1
ANKIETA WSTĘPNEGO UDZIAŁU W PROJEKCIE
Szanowny Mieszkańcu Miasta i Gminy Połaniec NIE WYKLUCZAJ SWOICH SZANS NA AKTYWNOŚĆ SPOŁECZNĄ I ZAWODOWĄ
weź los w swoje ręce, to od CIEBIE zależy, w jaki sposób będziemy mogli Ci pomóc…
Gmina Połaniec/Ośrodek Pomocy Społecznej w Połańcu w październiku 2018r.
zamierza aplikować w naborze projektów pozakonkursowych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskie na lata 2014-2020
dla Europejskiego Funduszu Społecznego, Oś Priorytetowa 9. Włączenie społeczne i walka z ubóstwem.
Działanie 9.1 Aktywna integracja zwiększająca szanse na zatrudnienie
Niniejsza ankieta ma charakter badawczy, służy określeniu wielkości grupy docelowej, oraz zaplanowaniu odpowiedniego rodzaju wsparcia oferowanego w ramach w/w projektu, którego realizacja została wstępnie określona na styczeń 2019 r. Prosimy o kompletne i czytelne wypełnienie ankiety oraz pozaznaczanie odpowiedzi zakreślając X w odpowiednim okienku. Następnie wypełnioną ankietę należy złożyć w Ośrodku Pomocy Społecznej ul. Ruszczańska 27, 28-230 Połaniec pok. 115 w terminie do 28.09.2018r. Dziękujemy.
DANE KANDYDATA IMIE I NAZWISKO :
DATA URODZENIA :
PŁEĆ: Kobieta
Mężczyzna ADRES ZAMIESZKANIA:
Miejscowość:………..….
Gmina ………...Ulica:……….
nr. domu/nr mieszkania……….…….….……
TELEFON KONTAKTOWY:
WYKSZTAŁCENIE: Brak
Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Policealne
Wyższe WYUCZONY ZAWÓD:
2 INFORMACJE DODATKOWE (dane wrażliwe)
Czy jest Pan/Pani osobą lub członkiem rodziny korzystającej ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy
społecznej?
Tak Nie Czy kwalifikuje się Pan/Pani do objęcia wsparciem pomocy społecznej z powodu co najmniej jednej z przesłanek określonych w art. 7 ustawy o pomocy
społecznej?
ubóstwa;
sieroctwa;
bezdomności;
bezrobocia;
niepełnosprawności;
długotrwałej lub ciężkiej choroby;
przemocy w rodzinie;
1 Osoby bierne zawodowo – to osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne).
2 Osoby pracujące to osoby w wieku 15 lat i więcej, które wykonują pracę, za którą otrzymują wynagrodzenie, z której czerpią zyski lub korzyści rodzinne lub osoby posiadające zatrudnienie lub własną działalność, które jednak chwilowo nie pracowały ze względu na np.
chorobę, urlop, spór pracowniczy czy kształcenie się lub szkolenie.
STATUS NA RYNKU PRACY
Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodowo1 Tak
Nie Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną, niezarejestrowaną w ewidencji
urzędów pracy Tak
Nie Oświadczam, że jestem osobą bezrobotna zarejestrowaną w ewidencji
urzędów pracy Tak
Nie
Oświadczam, że jestem osobą pracującą2 Tak
Nie
3 potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności;
bezradności w sprawach opiekuńczo-
wychowawczych i prowadzenia
gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub
wielodzietnych;
trudności w integracji cudzoziemców trudności w
przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego;
alkoholizmu lub narkomanii;
zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej;
klęski żywiołowej lub ekologicznej.
Czy jest Pan/Pani osobą z orzeczeniem o niepełnosprawności ? Tak Nie Czy posiada Pan/Pani specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności?
Nie dotyczy
Przestrzeń dostosowana do niepełnosprawności ruchowych, jaka………..………
………..
Alternatywne formy materiałów, jakie……….……….…………..
Czy Pan/Pani lub członkowie gospodarstwa domowego sprawują opiekę nad osobą z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z nich nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad osobą z niepełnosprawnością;
Tak Nie Czy korzysta Pan/Pani z Programu Pomoc Żywnościowa 2014-2020 ? Tak Nie
4 POTRZEBY I PREFERENCJE KANDYDATA
PRZYKŁADOWY RODZAJ FORM WSPARCIA PREFEROWANY PRZEZ
KANDYDATA W PROJEKCIE:
(można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
kursy, szkolenia umożliwiające nabycie, podniesienie lub zmianę kwalifikacji i kompetencji zawodowych;
aktywizację zawodową poprzez: staże3, subsydiowane zatrudnienie4, poradnictwo zawodowe, pośrednictwo pracy, trener pracy;
poradnictwo indywidualne i grupowe (w tym psychologiczne i psychospołeczne) wspierające umiejętności społeczne i zawodowe umożliwiające powrót do życia społecznego, w tym aktywizację zawodową i powrót na rynek pracy;
wsparcie środowiskowe na rzecz integracji zawodowej i społecznej (m.in. działania związane z animacją lokalną, treningiem pracy).
PRZYKŁADOWE SZKOLENIA/KURSY ZAWODOWE:
(proszę wybrać zakres tematyczny szkolenia lub podać własną propozycję
szkolenia)
UWAGA !!!
W sytuacji kiedy kandydat uczestniczył już w kursie z danej kategorii należy
wybrać inny rodzaj kursu.
Pomoc kuchenna z elementami piekarnictwa.
Kelner z obsługą urządzań sterylizujących.
Sprzedawca - magazynier z obsługą wózków jezdniowych podnośnikowych z mechanicznym napędem podnoszenia.
Asystent fryzjera/Stylista paznokci obsługą urządzań sterylizujących.
Asystent/Opiekun osoby niepełnosprawnej obsługą urządzań sterylizujących.
Konserwator terenów zielonych/Ogrodnik z obsługą urządzeń elektrycznych.
Spawanie blach i rur spoinami pachwinowymi metodą MAG.
Komputerowa księgowość małych i średnich przedsiębiorstw.
3 Staż trwa nie dłużej niż 6 miesięcy kalendarzowych; UWAGA W okresie odbywania stażu stażyście przysługuje stypendium
stażowe, które miesięcznie wynosi 120% zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy , jeżeli miesięczna liczba godzin stażu wynosi nie mniej niż 160 godzin miesięcznie – w przypadku niższego miesięcznego.
4 Zatrudnienie subsydiowane – forma pomocy finansowej dla pracodawcy stanowiącą zachętę do zatrudnienia, zakładającą redukcję kosztów ponoszonych przez niego na zatrudnienie pracowników.
5 OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU
Oświadczam że, samodzielnie z własnej inicjatywy zgłaszam chęć uczestnictwa w projekcie;
Zostałem poinformowany, że niniejsza ankieta ma charakter badawczy, jej celem jest określenie wielkości i rodzaju grupy docelowej, oraz rodzaju wsparcia oferowanego w ramach projektu przewidzianego do realizacji na styczeń 2019r., tak by było ono jak najlepiej dostosowane do rodzaju, liczby i potrzeb Uczestników. Jej wypełnienie i złożenie w Ośrodku Pomocy Społecznej w Połańcu nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do projektu, gdyż rekrutacja nastąpi dopiero w trakcie realizacji projektu;
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (również tych wrażliwych) przez Gminę Połaniec/Ośrodek Pomocy Społecznej w Połańcu przy zachowaniu przepisów rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO), w celu stworzenie bazy danych Kandydatów na Uczestników projektu;
Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam że ww. dane zawarte w ANKIECIE WSTĘPNEGO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Miejscowość ……….………., data………..………
Czytelny podpis Kandydata ……….……….………..
