UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. z dnia r.

(1)

w sprawie: wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.

Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt.15, i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz.1591. z późn. zm.) oraz art. 6m i 6n ustawy z dnia 13 września 1996r.

o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz.U. z 2012r. poz. 391), po przeprowadzeniu konsultacji z organizacjami pozarządowymi i podmiotami, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jednolity Dz.U. z 2010r. Nr 234, poz. 1536 z późń.

zm.) na wniosek Prezydenta Miasta

Rada Miejska w Dąbrowie Górniczej uchwala:

§ 1. Określa się wzory deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w gminie Dąbrowa Górnicza, składanej przez właściciela nieruchomości, zgodnie z załącznikami nr 1-3 do niniejszej uchwały.

§ 2. Deklarację, o której mowa w § 1, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć w jednym z niżej określonych miejsc:

1. Urzędzie Miejskim, 41- 300 Dąbrowa Górnicza ul. Graniczna 21 lub

2. Miejskim Zakładzie Gospodarowania Odpadami, 41-303 Dąbrowa Górnicza Al. Piłsudskiego 34c lub 3. Gminym Punkcie Zbiórki Odpadów Niebezpiecznych, 42-530 Dąbrowa Górnicza ul. Główna 144b lub 4. Gminnym Centrum Zbiórki Odpadów, 42-520 Dąbrowa Górnicza Al. Zwycięstwa 27b lub

5. Gminnym Centrum Zbiórki Odpadów, 41-303 Dąbrowa Górnicza Al. Piłsudskiego 28a lub 6. Gminnym Centrum Zbiórki Odpadów, 42-530 Dąbrowa Górnicza ul. Szałasowizna 7.

§ 3. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć pierwszą deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie do 28.02.2013r.

§ 4. Po upływie terminu określonego w § 3 właściciel nieruchomości składa deklarację zgodnie z art. 6m ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996r.o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012r.

poz. 391)

§ 5. Określa się wykaz dokumentów które, można zażądać w celu potwierdzenia danych zawartych w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi :

1. w odniesieniu do właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy - dokument potwierdzający zamieszkanie w innej gminie, kraju lub innym niż miejsce zameldowania lokalu na terenie gminy, w szczególności dokument wystawiony przez:

1) dom spokojnej starości, 2) dom samotnej matki, 3) dom dziecka,

4) placówkę opiekuńczo-wychowawczą, 5) zakład karny,

6) jednostkę wojskową,

7) uczelnie wyższą w przypadku studentów uczących się w trybie dziennym, zamieszkujących poza gminą, 8) urząd gminy potwierdzający objęcie opłatą za odbiór odpadów komunalnych w innej gminie,

2. w przypadku osób przebywających na stałe poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej dopuszcza się inne dokumenty potwierdzające ich nieobecność,

Strona 1 Id: 773F3F25-E7BA-496D-90A9-BBF025F098D8. Projekt

———————————————————————————————————————————————————

(2)

3. w odniesieniu do właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy a powstają odpady komunalne dokument potwierdzający sezonowe prowadzenie działalności, likwidację lub zawieszenie prowadzenia działalności itp.

4. kopii dokumentu potwierdzającego zużycie wody na danej nieruchomości.

§ 6. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Dąbrowa Górnicza.

§ 7. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego.

Przewodnicząca Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej Agnieszka Pasternak

Id: 773F3F25-E7BA-496D-90A9-BBF025F098D8. Projekt

———————————————————————————————————————————————————

Strona 2

(3)

Załącznik nr 1 do uchwały nr ……….….

Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia ………

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA (część A)

O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

SKŁADA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY LUB POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE POŁOŻONEJ NA TERENIE GMINY DĄBROWA GÓRNICZA

Właściciel nieruchomości zobowiązany do złożenia deklaracji składa jedną deklarację dla wszystkich nieruchomości będących w jego zasobach na terenie gminy Dąbrowa Górnicza.

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2012r., poz. 391).

Składający: Właściciel nieruchomości, współwłaściciel, użytkownik wieczysty, jednostka organizacyjna i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością.

Organ właściwy do

złożenia deklaracji: Prezydent Miasta Dąbrowy Górniczej, 41-300 Dąbrowa Górnicza ul. Graniczna 21.

Miejsce składania deklaracji:

1. Urząd Miejski, 41-300 Dąbrowa Górnicza ul. Graniczna 21 lub

2. Miejski Zakład Gospodarowania Odpadami, 41-303 Dąbrowa Górnicza Al. Piłsudskiego 34c lub 3. Gminny Punkt Zbiórki Odpadów Niebezpiecznych, 42-530 Dąbrowa Górnicza ul. Główna 144b lub 4. Gminne Centrum Zbiórki Odpadów, 42-520 Dąbrowa Górnicza Al. Zwycięstwa 27b lub

5. Gminne Centrum Zbiórki Odpadów, 41-303 Dąbrowa Górnicza Al. Piłsudskiego 28a lub 6. Gminne Centrum Zbiórki Odpadów, 42-530 Dąbrowa Górnicza ul. Szałasowizna 7.

Nun Numer deklaracji/Kod kreskowy A1. Data złożenia deklaracji (dzień – miesiąc – rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

Okoliczność złożenia deklaracji

(zaznaczyć właściwy kwadrat)



A2. Pierwsza deklaracja



A3. Zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji

(

data zaistnienia zmian)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji



A4. Właściciel nieruchomości



A7. Jednostka organizacyjna



A5. Współwłaściciel



A8. Zarządca nieruchomości wspólnej



A6. Użytkownik wieczysty



A 9. Inny (podać jaki) ……….………

A. Dane podmiotu składającego deklarację

Osoba fizyczna

A10. Nazwisko A11. Pierwsze imię A12. Drugie imię

A13. Data urodzenia (dzień – miesiąc – rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

A14. Imię ojca A15. Imię matki A16. PESEL

Podmiot A17. Pełna nazwa

Nr KRS: ………..

A18. REGON

A19. NIP

Strona 3

———————————————————————————————————————————————————

Id: 773F3F25-E7BA-496D-90A9-BBF025F098D8. Projekt

(4)

Osoby upoważnione do reprezentacji

A20.

………

………podstawa prawna ……….………..¹

……….………

……….... podstawa prawna………..………..¹ sposób reprezentacji² ……….

B. Dane teleadresowe i kontaktowe

Dane teleadresowe podmiotu składającego deklarację

A21. Województwo A22. Powiat A23. Gmina

A24. Ulica A25. Nr domu A26. Nr lokalu

A27. Miejscowość A28. Kod pocztowy A29. Poczta

A30. Nr telefonu stacjonarnego A31. Nr telefonu komórkowego A32. Adres e-mail

C. Dane do korespondencji

Dane kontaktowe wprowadza się jeśli są inne niż dane teleadresowe

A42. Nr telefonu stacjonarnego A43. Nr telefonu komórkowego A44. Adres e-mail

D. Dane dotyczące nieruchomości położonej na terenie gminy Dąbrowa Górnicza na której zamieszkują mieszkańcy lub powstają odpady komunalne

Dane adresowe nieruchomości (wypełnia właściciel jednej nieruchomości - w przypadku większej liczby nieruchomości należy:

- wypełnić załącznik B, a następnie część G1, G3, H oraz I deklaracji - w przypadku nieruchomości zamieszkałych,

- wypełnić załącznik C, a następnie część G2, G3, H oraz I deklaracji - w przypadku nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, - wypełnić załączniki B i C, a następnie część G1, G2, G3, H oraz I deklaracji - w przypadku nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne).

A54. Nr działki

Rodzaj nieruchomości wskazanej w części D (zaznaczyć właściwy kwadrat)



A55. zamieszkała

(nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy)

(właściciel takiej nieruchomości wypełnia część E, G1,G3, H oraz I)



A56. niezamieszkała

(nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, wykorzystywana do prowadzenia np. działalności gospodarczej, obiekty użyteczności publicznej, szkoły, szpitale, hotele, ogródki działkowe, cmentarze, targowiska, itp.)

(właściciel takiej nieruchomości wypełnia część F, G2, G3, H oraz I)



A57. nieruchomość która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

(nieruchomość, która w części stanowi nieruchomość, o której mowa w pkt. A55, a w części nieruchomość, o której mowa w pkt. A56)

(właściciel takiej nieruchomości wypełnia część E, F, G1, G2, G3, H oraz I)

1 Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu, numer dowodu osobistego osoby upoważnionej. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową.

2 Należy wpisać czy pełnomocnik działa samodzielnie, czy też posiada pełnomocnictwo łączne.

Id: 773F3F25-E7BA-496D-90A9-BBF025F098D8. Projekt Strona 4

———————————————————————————————————————————————————

(5)

E. Podstawa wyliczenia opłaty dla nieruchomości zamieszkałej

(wypełnia właściciel jednej nieruchomości, w przypadku większej liczby nieruchomości należy wypełnić załącznik B)

A58. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość

………

Rodzaj pojemnika

Ilość sztuk Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza, itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy wyliczenia opłaty)

0,12m³ A59. A63.

………

0,24m³ A60.

1,1m³ A61.

7m³ A62.

F. Podstawa wyliczenia opłaty dla nieruchomości niezamieszkałej

(wypełnia właściciel jednej nieruchomości, w przypadku większej liczby nieruchomości należy wypełnić załącznik C) Rodzaj

pojemnika

Ilość sztuk Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza, itp.

0,12m³ A64. A71.

………

0,24m³ A65.

1,1m³ A66.

3m³ A67.

4m³ A68.

5m³ A69.

7m³ A70.

G. Oświadczenie o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

G1 Dla nieruchomości zamieszkałych

Liczba mieszkańców zamieszkująca nieruchomość (Należy przenieść ilość z pozycji A58 deklaracji lub z załącznika B ilość z pozycji B23)

Stawka za jedną osobę (PLN)³ Wysokość miesięcznej opłaty (PLN) (A72xA73)

A72.

……….………. osób A73.

……...……… zł/m-c A74.

….………..………...zł/m-c

G2 Dla nieruchomości niezamieszkałych

Wielkość pojemników na odpady

Ilość pojemników

(Należy przenieść ilość pojemników z pozycji od A64 do A70 deklaracji lub z pozycji od C25 do C31 załącznika C)

Stawka za pojemnik (PLN) ³ Wysokość miesięcznej opłaty (PLN)

(iloczyn kolumn b i c)

(a) (b) (c) (d)

0,12m³ A75. A82. A89.

0,24m³ A76. A83. A90.

3 Aktualna wysokość opłaty za odbiór lub odbiór i zagospodarowanie odpadów dostępna jest na stronie www.mzgodg.pl lub na stronie www.bip.dabrowa-gornicza.pl w zakładce „Uchwały Rady Miejskiej”: Uchwała w sprawie „Metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, ustalenia stawki opłaty oraz stawki za pojemnik o określonej pojemności”. Właściciela nieruchomości obowiązuje NIŻSZA STAWKA OPŁATY, ponieważ zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku w gminie selektywne gromadzenie odpadów jest obowiązkowe.

Strona 5 Id: 773F3F25-E7BA-496D-90A9-BBF025F098D8. Projekt

———————————————————————————————————————————————————

(6)

1,1m³ A77. A84. A91.

3m³ A78. A85. A92.

4m³ A79. A86. A93.

5m³ A80. A87. A94.

7m³ A81. A88. A95.

A96. Razem

G3 CAŁKOWITA WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY

A97. Kwota do zapłaty (PLN)⁴ (A74+A96)

………

A98. Słownie:

………

H. Zakres deklaracji

Niniejsza deklaracja obejmuje A99. Ilość nieruchomości zamieszkałych dla których składana jest deklaracja⁵

………

A100. Ilość nieruchomości niezamieszkałych dla których składana jest deklaracja⁵

………..

A101. Ilość nieruchomości która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne dla których składana jest deklaracja⁵

………...

A102. Liczba stron załączników B

……….…

A103. Liczba stron załączników C

………...

I. Oświadczenie i podpis osoby składającej deklarację:

Oświadczam, że zobowiązuję się do selektywnego gromadzenia odpadów zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku w gminie Dąbrowa Górnicza oraz zapisami Ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.

⁶

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.

Zgoda na przesyłanie korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu przepisów o świadczeniu usług drogą elektroniczną

A 104.



wyrażam zgodę



nie wyrażam zgody

Potwierdzenie prawdziwości danych Pełnomocnictwo

A105. Data i czytelny podpis osoby składającej deklarację A106. Data, imię i nazwisko pełnomocnika A107. Podpis pełnomocnika

Adnotacje organu.

4 Opłatę za odbiór i zagospodarowanie odpadów uiszcza się miesięcznie do 15 dnia miesiąca następnego za miesiąc poprzedni.

5 Właściciel nieruchomości zobowiązany do złożenia deklaracji składa jedną deklarację dla wszystkich nieruchomości będących w jego zasobach na terenie gminy Dąbrowa Górnicza. W polach A99, A100, A101 należy wpisać łączną ilość nieruchomości z deklaracji i załączników B i C, dla których składana jest deklaracja.

6 Selektywne gromadzenie odpadów - rozumie się przez to zbieranie, w ramach którego dany strumień odpadów, w celu ułatwienia określonego sposobu przetwarzania, obejmuje jedynie rodzaje odpadów charakteryzujące się takimi samymi właściwościami i takim samym charakterem. Odpady komunalne powinny być gromadzone zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku w gminie. Poprawność segregacji odpadów będzie na bieżąco kontrolowana. W przypadku braku poprawności segregacji właściwy organ w drodze decyzji naliczy podstawową opłatę za odbiór i zagospodarowanie odpadów.

———————————————————————————————————————————————————

Strona 6

Id: 773F3F25-E7BA-496D-90A9-BBF025F098D8. Projekt

(7)

POUCZENIE:

1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966r.

o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. z 2012r., poz. 1015)

2. Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie do 28.02.2013r.

3. Po upływie terminu określonego w punkcie 2 właściciel nieruchomości składa pierwszą deklarację w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych zgodnie z art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.

4. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany, zgodnie z art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.

5. W przypadku nie złożenia deklaracji w terminie określonym w pkt. 2, 3 i 4 lub uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstałych na nieruchomości o podobnym charakterze, zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.

INFORMACJE DODATKOWE:

1. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiszczać należy do 15 dnia miesiąca następnego za miesiąc poprzedni we wskazanych punktach kasowych lub wpłatą na indywidualny rachunek bankowy.

2. Indywidualny rachunek bankowy, na który należy uiszczać opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi zostanie nadany właścicielowi nieruchomości podczas zorganizowanej akcji dostarczania pierwszych deklaracji, w pierwszym kwartale 2013r. W przypadku gdy właściciel nieruchomości pierwszą deklarację nabędzie w inny sposób niż opisany powyżej, informacja o możliwości pobrania indywidualnego rachunku bankowego będzie dostępna zgodnie z zapisami pkt. 3.

3. Informacje o stawce i terminie uiszczania opłaty, sposobie pobrania indywidualnego rachunku bankowego na które należy dokonywać wpłat zgodnie ze złożoną deklaracją, formularz deklaracji, wzór wypełnionej deklaracji oraz inne informacje pomocne przy wypełnieniu deklaracji znajdują się na stronie internetowej www.mzgodg.pl, w Biurze Obsługi Interesanta Urzędu Miejskiego w Dąbrowie Górniczej ul. Graniczna 21 lub w Miejskim Zakładzie Gospodarowania Odpadami w Dąbrowie Górniczej Al. Piłsudskiego 34c.

Id: 773F3F25-E7BA-496D-90A9-BBF025F098D8. Projekt Strona 7

———————————————————————————————————————————————————

(8)

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI

LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLREM

ZAŁĄCZNIK (część B)

DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych (WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL WIĘCEJ NIŻ JEDNEJ NIERUCHOMOŚCI)

Numer deklaracji/Kod kreskowy B1. Ilość stron załącznika B

Dane podmiotu składającego deklarację

Osoba fizyczna B2. Imię/imiona B3. Nazwisko B4. PESEL

Podmiot B5. Nazwa B6. REGON

B7. NIP

Dane dotyczące nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy

Dane adresowe nieruchomości (w polu B8 zaznaczyć właściwy kwadrat)

B8.



Nieruchomość zamieszkała



Nieruchomość ,która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

B9. Numer kolejny nieruchomości

B10. Ulica B11. Nr domu B12. Nr lokalu

B13. Miejscowość B14. Kod pocztowy B15. Poczta

B16. Nr działki

Podstawa wyliczenia opłaty

B17. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość

………

Rodzaj pojemnika Ilość sztuk Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza, itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy wyliczenia opłaty)

0,12m³ B18. B22.

………..………

0,24m³ B19.

1,1m³ B20.

7m³ B21.

B8.



Nieruchomość, która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

B16. Nr działki

………

Rodzaj pojemnika Ilość sztuk Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza itp. (dane informacyjne nie

Id: 773F3F25-E7BA-496D-90A9-BBF025F098D8. Projekt

———————————————————————————————————————————————————

Strona 8

(9)

………

1,1m³ B20.

7m³ B21.

Dane adresowe nieruchomości (w polu B8 zaznaczyć właściwy kwadrat)

B8



B16. Nr działki

………

0,12m³ B18. B22.

………..………

………

0,24m³ B19.

1,1m³ B20.

7m³ B21.

B8.



B16. Nr działki

………

0,12m³ B18. B22.

………..………

………

0,24m³ B19.

1,1m³ B20.

7m³ B21.

B8.



———————————————————————————————————————————————————

Strona 9

Id: 773F3F25-E7BA-496D-90A9-BBF025F098D8. Projekt

(10)

B13. Miejscowość B14. Kod pocztowy B15. Poczta B16. Nr działki

………

0,12m³ B18. B22.

………..………

………

0,24m³ B19.

1,1m³ B20.

7m³ B21.

Dane adresowe nieruchomości (w polu B8 zaznaczyć właściwy kwadrat)

B8.



Nieruchomość która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

B16. Nr działki

………

0,12m³ B18. B22.

………..………

………

0,24m³ B19.

1,1m³ B20.

7m³ B21.

B8.



B16. Nr działki

………

0,12m³ B18. B22.

………..………

………

0,24m³ B19.

1,1m³ B20.

7m³ B21.

Id: 773F3F25-E7BA-496D-90A9-BBF025F098D8. Projekt

———————————————————————————————————————————————————

Strona 10

(11)

(należy zsumować ilość z każdej pozycji B17 załącznika B, a sumę wpisać do pozycji B23)

………

(Ilość z poz. B23 należy przenieść do poz. A72 deklaracji)

B24. Data i czytelny podpis osoby składającej deklarację B25. Data, imię i nazwisko pełnomocnika B26. Podpis pełnomocnika

Strona 11 Id: 773F3F25-E7BA-496D-90A9-BBF025F098D8. Projekt

———————————————————————————————————————————————————

(12)

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLREM

ZAŁĄCZNIK (część C)

DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych (WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL WIĘCEJ NIŻ JEDNEJ NIERUCHOMOŚCI)

Numer deklaracji/Kod kreskowy

C1. Ilość stron załącznika C

Dane podmiotu składającego deklarację

Osoba fizyczna

C2. Imię/imiona C3. Nazwisko C4. PESEL

Podmiot C5. Nazwa C6. REGON

C7. NIP

Dane dotyczące nieruchomości, na której powstają odpady komunalne

Dane adresowe nieruchomości (w polu C8 zaznaczyć właściwy kwadrat)

C8.



Nieruchomość niezamieszkała



C9. Numer kolejny nieruchomości

C10. Ulica C11. Nr domu C12. Nr lokalu

C13. Miejscowość C14. Kod pocztowy C15. Poczta

C16. Nr działki

Podstawa wyliczenia opłaty Rodzaj

pojemnika

0,12m³ C17. C24.

………

0,24m³ C18.

1,1m³ C19.

3m³ C20.

4m³ C21.

5m³ C22.

7m³ C23.

Id: 773F3F25-E7BA-496D-90A9-BBF025F098D8. Projekt

———————————————————————————————————————————————————

Strona 12

(13)

C16. Nr działki

pojemnika

0,12m³ C17. C24.

………

0,24m³ C18.

1,1m³ C19.

3m³ C20.

4m³ C21.

5m³ C22.

7m³ C23.

Dane adresowe nieruchomości (w polu C8 zaznaczyć właściwy kwadrat)

C8.



C16. Nr działki

pojemnika

0,12m³ C17. C24.

………

0,24m³ C18.

1,1m³ C19.

3m³ C20.

4m³ C21.

5m³ C22.

7m³ C23.

Strona 13 Id: 773F3F25-E7BA-496D-90A9-BBF025F098D8. Projekt

———————————————————————————————————————————————————

(14)

Dane adresowe nieruchomości (w polu C8 zaznaczyć właściwy kwadrat)

C8.



Nieruchomość która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

C16. Nr działki

pojemnika

0,12m³ C17. C24.

………

0,24m³ C18.

1,1m³ C19.

3m³ C20.

4m³ C21.

5m³ C22.

7m³ C23.

Łączne zestawienie danych załącznika C

Wielkość pojemników na odpady

Łączna ilość pojemników

(należy zsumować ilość pojemników według podziału na pojemności z każdych pozycji od C17do C23 załącznika C, a sumy wpisać poniżej)

(a) (b)

(ilości z kolumny b należy przenieść do tabeli G2 deklaracji w polach od A75 do A81)

0,12m³ C25.

0,24m³ C26.

1,1m³

C27.

3m³ C28.

4m³ C29.

5m³ C30.

7m³

C31.

C32.Data i czytelny podpis osoby składającej deklarację C33. Data, imię i nazwisko pełnomocnika C34. Podpis pełnomocnika