DEKLARACJA (część A)

(1)

Strona 1 z 10 Załącznik nr 1 do uchwały nr XXII/442/12 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 17 grudnia 2012r.

WZÓR

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA (część A)

O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

SKŁADA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY LUB POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE POŁOŻONEJ NA TERENIE GMINY DĄBROWA GÓRNICZA

Właściciel nieruchomości zobowiązany do złożenia deklaracji składa jedną deklarację dla wszystkich nieruchomości będących w jego zasobach na terenie gminy Dąbrowa Górnicza.

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2012r., poz. 391).

Składający: Właściciel nieruchomości, współwłaściciel, użytkownik wieczysty, jednostka organizacyjna i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością.

Organ właściwy do

złożenia deklaracji: Prezydent Miasta Dąbrowy Górniczej, 41-300 Dąbrowa Górnicza ul. Graniczna 21.

Miejsce składania deklaracji:

1. Urząd Miejski, 41-300 Dąbrowa Górnicza ul. Graniczna 21 lub

2. Miejski Zakład Gospodarowania Odpadami, 41-303 Dąbrowa Górnicza Al. Piłsudskiego 34c lub 3. Gminny Punkt Zbiórki Odpadów Niebezpiecznych, 42-530 Dąbrowa Górnicza ul. Główna 144b lub 4. Gminne Centrum Zbiórki Odpadów, 42-520 Dąbrowa Górnicza Al. Zwycięstwa 27b lub

5. Gminne Centrum Zbiórki Odpadów, 41-303 Dąbrowa Górnicza Al. Piłsudskiego 28a lub 6. Gminne Centrum Zbiórki Odpadów, 42-530 Dąbrowa Górnicza ul. Szałasowizna 7.

Nun Numer deklaracji/Kod kreskowy A1. Data złożenia deklaracji (dzień – miesiąc – rok)

1 3 0 2 2 0 1 3

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

Okoliczność złożenia deklaracji

(zaznaczyć właściwy kwadrat)

x

A2. Pierwsza deklaracja



A3. Zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji

(

data zaistnienia zmian)

────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji



A4. Właściciel nieruchomości



A7. Jednostka organizacyjna

x

A5. Współwłaściciel



A8. Zarządca nieruchomości wspólnej



A6. Użytkownik wieczysty



A 9. Inny (podać jaki) ………..….………

A. Dane podmiotu składającego deklarację

Osoba fizyczna

A10. Nazwisko KOWALSKI

A11. Pierwsze imię JAN

A12. Drugie imię

A13. Data urodzenia (dzień – miesiąc – rok)

19 07 1950

A14. Imię ojca ADAM

A15. Imię matki MARIA

A16. PESEL

5 0 0 7 1 9 6 6 5 4 3

Podmiot A17. Pełna nazwa

Przedsiębiorstwo Handlowo- Usługowe „ABC”

Nr KRS: ………..

A18. REGON

2 4 2 4 2 4 2 4 2

A19. NIP

6 2 9 6 2 9 6 2 9 6

Osoby upoważnione do reprezentacji

A20.

………...………

………podstawa prawna ……….……….….…………..¹

……….………..………

……….... podstawa prawna………..……….………..¹

sposób reprezentacji² ………..……….

1Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu, numer dowodu osobistego osoby upoważnionej. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo.

Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową.

2 Należy wpisać czy pełnomocnik działa samodzielnie, czy też posiada pełnomocnictwo łączne.

(2)

Strona 2 z 10

B. Dane teleadresowe i kontaktowe

Dane teleadresowe podmiotu składającego deklarację A21. Województwo

ŚLĄSKIE

A22. Powiat

DĄBROWA GÓRNICZA

A23. Gmina

DĄBROWA GÓRNICZA A24. Ulica

PIŁSUDSKIEGO

A25. Nr domu 34C

A26. Nr lokalu

A27. Miejscowość DĄBROWA GÓRNICZA

A28. Kod pocztowy 41-300

A29. Poczta

DĄBROWA GÓRNICZA

A30. Nr telefonu stacjonarnego 32 322-22-22

A31. Nr telefonu komórkowego 444-444-444

A32. Adres e-mail wzór@poczta.pl

C. Dane do korespondencji

Dane kontaktowe wprowadza się jeśli są inne niż dane teleadresowe

A33. Województwo A34. Powiat A35. Gmina

A36. Ulica A37. Nr domu A38. Nr lokalu

A39. Miejscowość A40. Kod pocztowy A41. Poczta

A42. Nr telefonu stacjonarnego A43. Nr telefonu komórkowego A44. Adres e-mail

D. Dane dotyczące nieruchomości położonej na terenie gminy Dąbrowa Górnicza na której zamieszkują mieszkańcy lub powstają odpady komunalne

Dane adresowe nieruchomości (wypełnia właściciel jednej nieruchomości - w przypadku większej liczby nieruchomości należy:

- wypełnić załącznik B, a następnie część G1, G3, H oraz I deklaracji - w przypadku nieruchomości zamieszkałych,

- wypełnić załącznik C, a następnie część G2, G3, H oraz I deklaracji - w przypadku nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne,

- wypełnić załączniki B i C, a następnie część G1, G2, G3, H oraz I deklaracji - w przypadku nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne).

A45. Województwo A46. Powiat A47. Gmina

A48. Ulica A49. Nr domu A50. Nr lokalu

A51. Miejscowość A52. Kod pocztowy A53. Poczta

A54. Nr działki

Rodzaj nieruchomości wskazanej w części D (zaznaczyć właściwy kwadrat)



A55. Zamieszkała (nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy)

(właściciel takiej nieruchomości wypełnia część E, G1,G3, H oraz I)



A56. niezamieszkała (nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, wykorzystywana do prowadzenia np. działalności gospodarczej, obiekty użyteczności publicznej, szkoły, szpitale, hotele, ogródki działkowe, cmentarze,

targowiska, itp.)

(właściciel takiej nieruchomości wypełnia część F, G2, G3, H oraz I)



A57. nieruchomość która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne (nieruchomość, która w części stanowi nieruchomość, o której mowa w pkt. A55, a w części nieruchomość, o której mowa w pkt. A56)

(właściciel takiej nieruchomości wypełnia część E, F, G1, G2, G3, H oraz I)

E. Podstawa wyliczenia opłaty dla nieruchomości zamieszkałej

(wypełnia właściciel jednej nieruchomości, w przypadku większej liczby nieruchomości należy wypełnić załącznik B)

A58. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość

…………

Rodzaj pojemnika

Ilość sztuk Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza, itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy wyliczenia opłaty)

0,12m³

A59.

………...………

………..………

………...………

0,24m³ A60.

1,1m³ A61.

7m³ A62.

(3)

Strona 3 z 10

F. Podstawa wyliczenia opłaty dla nieruchomości niezamieszkałej

(wypełnia właściciel jednej nieruchomości, w przypadku większej liczby nieruchomości należy wypełnić załącznik C) Rodzaj

pojemnika

Ilość sztuk Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza, itp.

0,12m³ A64. A71.

………..……….………

………..……….…………

………..…….………

0,24m³ A65.

1,1m³ A66.

3m³ A67.

4m³ A68.

5m³ A69.

7m³ A70.

G. Oświadczenie o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

G1 Dla nieruchomości zamieszkałych

Liczba mieszkańców zamieszkująca nieruchomość (Należy przenieść ilość z pozycji A58 deklaracji lub z załącznika B ilość z pozycji B23)

Stawka za jedną osobę (PLN)³ Wysokość miesięcznej opłaty (PLN) (A72xA73)

A72.

7

……….………. osób A73.

10,00

……...……… zł/m-c A74.

70,00

….……….………..………...zł/m-c

G2 Dla nieruchomości niezamieszkałych

Wielkość pojemników na odpady

Ilość pojemników

(Należy przenieść ilość pojemników z pozycji od A64 do A70 deklaracji lub z pozycji od C25 do C31 załącznika C)

Stawka za pojemnik (PLN) ³ Wysokość miesięcznej opłaty (PLN)

(iloczyn kolumn b i c)

(a) (b) (c) (d)

0,12m³ A75. 1 A82. 24,10 A89. 24,10

0,24m³ A76. 1 A83. 31,92 A90. 31,92

1,1m³

A77. A84. A91.

3m³ A78. A85. A92.

4m³

A79. A86. A93.

5m³ A80. A87. A94.

7m³

A81. A88. A95.

A96. Razem 56,02

G3 CAŁKOWITA WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY

A97. Kwota do zapłaty (PLN)⁴

(A74+A96)………

126,02

………

A98. Słownie:

STODWADZIEŚCIASZEŚĆZŁOTYCHDWAGROSZE

3 Aktualna wysokość opłaty za odbiór lub odbiór i zagospodarowanie odpadów dostępna jest na stronie www.mzgodg.pl lub na stronie www.bip.dabrowa-gornicza.pl w zakładce „Uchwały Rady Miejskiej”: Uchwała w sprawie „Metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, ustalenia stawki opłaty oraz stawki za pojemnik o określonej pojemności”.

Właściciela nieruchomości obowiązuje NIŻSZA STAWKA OPŁATY, ponieważ zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku w gminie selektywne gromadzenie odpadów jest obowiązkowe.

4Opłatę za odbiór i zagospodarowanie odpadów uiszcza się miesięcznie do 15 dnia miesiąca następnego za miesiąc poprzedni.

(4)

Strona 4 z 10

H. zakres deklaracji

Niniejsza deklaracja obejmuje A99. Ilość nieruchomości zamieszkałych dla których składana jest deklaracja⁵

2

………

A100. Ilość nieruchomości niezamieszkałych dla których składana jest deklaracja⁵

2

………..

A101. Ilość nieruchomości która

w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne dla których składana jest deklaracja⁵

0

………...

A102. Liczba stron załączników B

3

………..…

A103. Liczba stron załączników C

3

………...

I. Oświadczenie i podpis osoby składającej deklarację:

Oświadczam, że zobowiązuję się do selektywnego gromadzenia odpadów zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku w gminie Dąbrowa Górnicza oraz zapisami Ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.

⁶

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.

Zgoda na przesyłanie korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu przepisów o świadczeniu usług drogą elektroniczną

A 104.

X wyrażam zgodę



nie wyrażam zgody

Potwierdzenie prawdziwości danych Pełnomocnictwo

A105. Data i czytelny podpis osoby składającej deklarację 13.02.2013 Kowalski Jan

A106. Data, imię i nazwisko pełnomocnika A107. Podpis pełnomocnika

Adnotacje organu.

POUCZENIE:

1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966r.

o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. z 2012r., poz. 1015).

2. Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie do 31.03.2013r.

3. Po upływie terminu określonego w punkcie 2 właściciel nieruchomości składa pierwszą deklarację w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych zgodnie z art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.

4. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany, zgodnie z art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.

5. W przypadku nie złożenia deklaracji w terminie określonym w pkt. 2, 3 i 4 lub uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstałych na nieruchomości o podobnym charakterze, zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.

INFORMACJE DODATKOWE:

1. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiszczać należy do 15 dnia miesiąca następnego za miesiąc poprzedni we wskazanych punktach kasowych lub wpłatą na indywidualny rachunek bankowy.

2. Indywidualny rachunek bankowy, na który należy uiszczać opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi zostanie nadany właścicielowi nieruchomości podczas zorganizowanej akcji dostarczania pierwszych deklaracji, w pierwszym kwartale 2013r. W przypadku gdy właściciel nieruchomości pierwszą deklarację nabędzie w inny sposób niż opisany powyżej, informacja o możliwości pobrania indywidualnego rachunku bankowego będzie dostępna zgodnie z zapisami pkt. 3.

3. Informacje o stawce i terminie uiszczania opłaty, sposobie pobrania indywidualnego rachunku bankowego na które należy dokonywać wpłat zgodnie ze złożoną deklaracją, formularz deklaracji, wzór wypełnionej deklaracji oraz inne informacje pomocne przy wypełnieniu deklaracji znajdują się na stronie internetowej www.mzgodg.pl, w Biurze Obsługi Interesanta Urzędu Miejskiego w Dąbrowie Górniczej ul. Graniczna 21 lub w Miejskim Zakładzie Gospodarowania Odpadami w Dąbrowie Górniczej Al. Piłsudskiego 34c.

5 Właściciel nieruchomości zobowiązany do złożenia deklaracji składa jedną deklarację dla wszystkich nieruchomości będących w jego zasobach na terenie gminy Dąbrowa Górnicza. W polach A99, A100, A101 należy wpisać łączną ilość nieruchomości z deklaracji i załączników B i C, dla których składana jest deklaracja.

6 Selektywne gromadzenie odpadów - rozumie się przez to zbieranie, w ramach którego dany strumień odpadów, w celu ułatwienia określonego sposobu przetwarzania, obejmuje jedynie rodzaje odpadów charakteryzujące się takimi samymi właściwościami i takim samym charakterem. Odpady komunalne powinny być gromadzone zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku w gminie. Poprawność segregacji odpadów będzie na bieżąco kontrolowana. W przypadku braku poprawności segregacji właściwy organ w drodze decyzji naliczy podstawową opłatę za odbiór i zagospodarowanie odpadów.

(5)

Strona 5 z 10 Załącznik nr 2 do uchwały nr XXII/442/12 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 17 grudnia 2012r.

WZÓR

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLREM

ZAŁĄCZNIK (część B)

DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych (WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL WIĘCEJ NIŻ JEDNEJ NIERUCHOMOŚCI)

Numer deklaracji/Kod kreskowy B1. Ilość stron załącznika B

3

Dane podmiotu składającego deklarację

Osoba fizyczna

B2. Imię/imiona JAN

B3. Nazwisko KOWALSKI

B4. PESEL

5 0 4 7 1 9 6 6 5 4 3

Podmiot B5. Nazwa B6. REGON

B7. NIP

Dane dotyczące nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy

Dane adresowe nieruchomości

(w polu B8 zaznaczyć właściwy kwadrat) B8.

X

Nieruchomość zamieszkała



Nieruchomość ,która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

B9. Numer kolejny nieruchomości 1

B10. Ulica PIŁSUDSKIEGO B11. Nr domu 34 B12. Nr lokalu

B13. Miejscowość DĄBROWA GÓRNICZA B14. Kod pocztowy 41-300 B15. Poczta DĄBROWA GÓRNICZA B16. Nr działki 346

Podstawa wyliczenia opłaty

B17. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość 4 Rodzaj

pojemnika

Ilość sztuk Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza, itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy wyliczenia opłaty)

0,12m³ B18. 1 B22. PRZY BRAMIE 0,24m³ B19.

1,1m³ B20.

7m³ B21.

Dane adresowe nieruchomości (w polu B8 zaznaczyć właściwy kwadrat)

B8.

X



Nieruchomość, która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

B9. Numer kolejny nieruchomości 2

B10. Ulica PIŁSUDSKIEGO

B11. Nr domu 3

B12. Nr lokalu

B13. Miejscowość DĄBROWA GÓRNICZA

B14. Kod pocztowy 41-300

B15. Poczta

DĄBROWA GÓRNICZA B16. Nr działki 556677

B17. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość 3 Rodzaj

pojemnika

Ilość sztuk Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy wyliczenia opłaty)

0,12m³ B18. B22.

W BOKSIE PRZY BRAMIE WJAZDOWEJ 0,24m³ B19.

2

1,1m³ B20.

7m³ B21.

(6)

Strona 6 z 10

Dane adresowe nieruchomości (w polu B8 zaznaczyć właściwy kwadrat)

B8



B9. Numer kolejny nieruchomości

B10. Ulica B11. Nr domu B12. Nr lokalu

B13. Miejscowość B14. Kod pocztowy B15. Poczta

B16. Nr działki

B17. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość

………

0,12m³ B18. B22.

………..………..………

0,24m³ B19.

1,1m³ B20.

7m³ B21.

B8.



B16. Nr działki

………

0,12m³ B18. B22.

………..………..………

………..……….………

………..……….……

0,24m³ B19.

1,1m³ B20.

7m³ B21.

B8.



B16. Nr działki

………

0,12m³ B18. B22.

………..……….………

………...………

0,24m³ B19.

1,1m³ B20.

7m³ B21.

(7)

Strona 7 z 10

Dane adresowe nieruchomości (w polu B8 zaznaczyć właściwy kwadrat)

B8.



Nieruchomość która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

B16. Nr działki

………

0,12m³ B18. B22.

………..………..………

………

0,24m³ B19.

1,1m³ B20.

7m³ B21.

B8.



B16. Nr działki

………

0,12m³ B18. B22.

………..……….………

………..….………

0,24m³ B19.

1,1m³ B20.

7m³ B21.

Łączne zestawienie danych załącznika B

Łączna liczba mieszkańców z załącznika B

(należy zsumować ilość z każdej pozycji B17 załącznika B, a sumę wpisać do pozycji B23)

B23. Ilość

7

……….………

(Ilość z poz. B23 należy przenieść do poz. A72 deklaracji)

Potwierdzenie prawdziwości danych Pełnomocnictwo B24. Data i czytelny podpis osoby składającej deklarację

13.02.2013 Kowalski Jan

B25. Data, imię i nazwisko pełnomocnika B26. Podpis pełnomocnika

(8)

Strona 8 z 10

Załącznik nr 3 do uchwały nr XXII/442/12 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 17 grudnia 2012r.

WZÓR

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLREM

ZAŁĄCZNIK (część C)

DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych (WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL WIĘCEJ NIŻ JEDNEJ NIERUCHOMOŚCI)

Numer deklaracji/Kod kreskowy

C1. Ilość stron załącznika C 3

Dane podmiotu składającego deklarację

Osoba fizyczna

C2. Imię/imiona C3. Nazwisko C4. PESEL

Podmiot C5. Nazwa

Przedsiębiorstwo Handlowo Usługowe „ABC”

C6. REGON

2 4 6 2 4 6 2 4 6

C7. NIP

6 2 9 6 2 9 6 2 9 6

Dane dotyczące nieruchomości, na której powstają odpady komunalne

Dane adresowe nieruchomości (w polu C8 zaznaczyć właściwy kwadrat)

C8.X

Nieruchomość niezamieszkała



C9. Numer kolejny nieruchomości 1

C10. Ulica PIŁSUDSKIEGO

C11. Nr domu 28A

C12. Nr lokalu

C13. Miejscowość DĄBROWA GÓRNICZA

C14. Kod pocztowy 41-300

C15. Poczta Dąbrowa Górnicza

C16. Nr działki 2046 Podstawa wyliczenia opłaty Rodzaj

pojemnika

0,12m³ C17.

1

C24 PRZY BRAMIE

0,24m³ C18.

1,1m³ C19.

3m³ C20.

4m³ C21.

5m³ C22.

7m³ C23.

(9)

Strona 9 z 10

Dane adresowe nieruchomości (w polu C8 zaznaczyć właściwy kwadrat)

C8.

X



C9. Numer kolejny nieruchomości 2

C10. Ulica ZWYCIĘSTWA

C11. Nr domu 27 b

C12. Nr lokalu

C13. Miejscowość DĄBROWA GÓRNICZA

C14. Kod pocztowy 41- 300

C15. Poczta

DĄBROWA GÓRNICZA

C16. Nr działki 458 Podstawa wyliczenia opłaty Rodzaj

pojemnika

0,12m³ C17. C24.

PRZY WJEŹDZIE 0,24m³ C18.

1

1,1m³ C19.

3m³ C20.

4m³ C21.

5m³ C22.

7m³ C23.

Dane adresowe nieruchomości (w polu C8 zaznaczyć właściwy kwadrat)

C8.



C9. Numer kolejny nieruchomości

C10. Ulica C11. Nr domu C12. Nr lokalu

C13. Miejscowość C14. Kod pocztowy C15. Poczta

C16. Nr działki

Podstawa wyliczenia opłaty Rodzaj

pojemnika

0,12m³ C17. C24.

………..………

……….………

………..………

……….………

0,24m³ C18.

1,1m³ C19.

3m³ C20.

4m³ C21.

5m³ C22.

7m³ C23.

(10)

Strona 10 z 10

Dane adresowe nieruchomości (w polu C8 zaznaczyć właściwy kwadrat)

C8.



Nieruchomość która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

C9. Numer kolejny nieruchomości

C10. Ulica C11. Nr domu C12. Nr lokalu

C13. Miejscowość C14. Kod pocztowy C15. Poczta

C16. Nr działki

Podstawa wyliczenia opłaty Rodzaj

pojemnika

0,12m³ C17. C24.

……….………

………..………

………..…………

0,24m³ C18.

1,1m³ C19.

3m³ C20.

4m³ C21.

5m³ C22.

7m³ C23.

Łączne zestawienie danych załącznika C

Wielkość pojemników na odpady

Łączna ilość pojemników

(należy zsumować ilość pojemników według podziału na pojemności z każdych pozycji od C17do C23 załącznika C, a sumy wpisać poniżej)

(a) (b)

(ilości z kolumny b należy przenieść do tabeli G2 deklaracji w polach od A75 do A81) 0,12m³ C25.

1

0,24m³ C26.

1

1,1m³ C27.

3m³ C28.

4m³ C29.

5m³

C30.

7m³

C31.

Potwierdzenie prawdziwości danych Pełnomocnictwo C32.Data i czytelny podpis osoby składającej deklarację

13.02.2013 Kowalski Jan

C33. Data, imię i nazwisko pełnomocnika C34. Podpis pełnomocnika