...
...dnia...(piecz firmowa zakładu pracy)
POWIATOWY URZ D PRACY W MALBORKU
WNIOSEK
O ZORGANIZOWANIE PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO U PRACODAWCY
I. DANE DOTYCZ CE PRACODAWCY:1.Nazwa i adres pracodawcy...
2. Miejsce prowadzenia działalno ci: ...
3. REGON: ...PKD ...
4. NIP: ...
5. Osoby upowa nione do reprezentacji zakładu pracy i składania o wiadcze w zakresie praw i obowi zków maj tkowych………
II. OFERTA ZATRUDNIENIA:
1. Zgłaszam gotowo przyj cia na przygotowanie zawodowe ... bezrobotnych.
Lp. Nazwa zawodu (zgodnie z
klasyfikacj zawodów i specjalno ci) Kod zawodu Ilo
osób Wymagania dot. predyspozycji psychofizycznych, poziomu wykształcenia oraz innych niezb dnych kwalifikacji
2.Opiek nad osobami odbywaj cymi przygotowanie zawodowe sprawowa b dzie:
...
( imi i nazwisko, stanowisko oraz wykształcenie opiekuna bezrobotnego)
3.Proponowany okres odbywania przygotowania zawodowego (nie krócej ni 3 miesi ce) od dnia ... do dnia ... w wymiarze czasu pracy obowi zuj cym pracownika zatrudnionego na danym stanowisku.
III.DANE DOTYCZ CE ORGANIZACJI MIEJSC ODBYWANIA PRZYGOTOWANIA ZAWODO0WEGO:
1. Skierowane przez Powiatowy Urz d Pracy poszczególne osoby bezrobotne b d wykonywa czynno ci lub zadania na nast puj cych stanowiskach:
a) ...
b) ...
2. Miejsce odbywania przygotowania zawodowego:...
...
3. Po zako czeniu przygotowania zawodowego przewiduj / nie przewiduj ...
zatrudnienie osób bezrobotnych.
4. Imi , nazwisko, adres osoby bezrobotnej, któr planuje Pan/Pani przyj na przygotowanie zawodowe………
...
(piecz tka i podpis pracodawcy) Zał czniki:
1. Uwierzytelniona kserokopia dokumentu po wiadczaj cego form prawn istnienia firmy.
2. Uwierzytelnione kserokopie za wiadcze REGON i NIP.
3. O wiadczenie o nie zaleganiu w opłatach składek na ubezpieczenie społeczne oraz nie zaleganiu z opłatami z tytułu zobowi za podatkowych – zał cznik nr 3 do wniosku.
4. Informacja o zakładzie pracy ubiegaj cym si o organizacj programu.
5. Inne dokumenty na danie Powiatowego Urz du Pracy.
POUCZENIE
Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niepełne, podpisane przez nieupowa nion osob , nie zawieraj ce kompletu zał czników nie b d rozpatrywane.
*niepotrzebne skre li
Zał cznik nr 1 do wniosku INFORMACJA
o zakładzie pracy ubiegaj cym si o zawarcie umowy na organizacj programów rynku pracy Pełna nazwa zakładu pracy ...
...
Telefon: ... Fax : ... E-mail: ...
Nazwa banku i nr konta bankowego: ...
Data rozpocz cia działalno ci gospodarczej: ...
1.FORMA PRAWNA DZIAŁALNO CI (wła ciwe zaznaczy X):
przedsi biorstwo pa stwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Pa stwa
Spółka, w której jednostka samorz du terytorialnego posiada 100% akcji lub udziałów Spółka akcyjna albo spółka z ograniczon odpowiedzialno ci , w stosunku do których Skarb Pa stwa, jednostka samorz du terytorialnego oraz pa stwa lub komunalna jednostka
organizacyjna s podmiotami dominuj cymi w rozumieniu przepisów z dnia 21.08.1997r. – Prawo o obrocie o publicznym obrocie papierami warto ciowymi.
Przedsi biorca prywatny, w tym wspólnik spółki cywilnej, osoba fizyczna prowadz ca działalno gospodarcz oraz przedsi biorca nie nale cy do wy ej wymienionych.
Inny (poda jaki) ...
2.RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNO CI (podstawowej): ...
...
3.FORMA OPODATKOWANIA (wła ciwe zaznaczy X):
Karta podatkowa Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych Podatek od osób prawnych (pełna ksi gowo ) Zasady ogólne (ksi ga przychodów i rozchodów) Podatek liniowy
4.WIELKO PRZEDSI BIORCY
Mikroprzedsi biorca – w rozumieniu art.104 ustawy z 02.07.2004r. o swobodzie działalno ci gospodarczej (Dz.U.Nr 155 poz.1095 z pó n. zm.)
Przedsi biorca mały - w rozumieniu art.105 ustawy z 02.07.2004r. o swobodzie działalno ci gospodarczej (Dz.U.Nr 155 poz.1095 z po n. zm.)
Przedsi biorca redni w rozumieniu art.106 ustawy z 02.07.2004r. o swobodzie działalno ci gospodarczej (Dz.U.Nr 155 poz.1095 z pó n. zm.)
Pracodawcy nie b d cy przedsi biorc w rozumieniu ustawy z 02.07.2004r. o swobodzie działalno ci gospodarczej(Dz.U.Nr 155 poz.1095 z pó n. zm. )
5.INFORMACJA O SYTUACJI EKONOMICZNEJ ZAKŁADU PRACY:
a) Czy s zobowi zania wobec Zakładu Ubezpiecze Społecznych (niewła ciwe skre li ) TAK / NIE b) Czy s zobowi zania wobec Urz du Skarbowego (niewła ciwe skre li ) TAK / NIE
6. Wysoko stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe: ...
7.WSPÓŁPRACA Z POWIATOWYM URZ DEM PRACY:
a) Czy zakład pracy w okresie 3 lat poprzedzaj cych dzie zło enia wniosku korzystał ze rodków Funduszu Pracy (niewła ciwe skre li ) TAK /NIE
b) Je eli tak? to z jakich form (wła ciwe zaznaczy X):
prace interwencyjne umowa absolwencka po yczka na dodatkowe miejsce pracy lub refundacja kosztów wyposa enia lub doposa enia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego roboty publiczne sta / przygotowanie
zawodowe po yczka na rozpocz cie działalno ci
gospodarczej
8.INFORMACJA O STANIE ZATRUDNIENIA:
Aktualna liczba pracowników (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy) ...
Stan zatrudnienia w zakładzie pracy w okresie 12 miesi cy poprzedzaj cych zło enie wniosku w przeliczeniu na pełne etaty:
Liczba zatrudnionych osób w poszczególnych miesi cach ostatniego roku poprzedzaj cego zło enie wniosku Rodzaj umowy
o prac
m-c ... m-c ... m-c
... m-c ... m-c
... m-c ... m-c
... m-c ... m-c
... m-c ... m-c
... m-c ...
1. Umowa na czas nieokre lony 2. Umowa na czas
okre lony 3. Umowa zlecenie Ogółem zatrudnienie*)
*) z wył czeniem pracowników młodocianych zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego
W przypadku spadku zatrudnienia w/w okresie prosimy o podanie przyczyn:
...
...
9.Jednocze nie o wiadczam , e:
a) deklaracja przyj cia osoby bezrobotnej na przygotowanie zawodowe w miejscu pracy nie wi e si w aden sposób ze zmniejszeniem zatrudnienia,
b) przedsi biorstwo nie znajduje si w stanie likwidacji ani upadło ci,
c) znane s mi przepisy ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. nr 99, poz. 1001 z pó n. zm.) oraz rozporz dzenie MGiP. z dnia 24 sierpnia 2004r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania sta u ( Dz.U.nr.185 poz.1912 z pó n. zm.) Uprzedzony o odpowiedzialno ci karnej wynikaj cej z art. 233 Kodeksu karnego
prawdziwo danych potwierdzam własnor cznym podpisem.
... ...
(miejscowo i data) (podpis i piecz tka pracodawcy)
Zał cznik nr 2 do wniosku
PROGRAM PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO
I. Nazwa zawodu lub specjalno ci, której program dotyczy : ...
...
1.Przeszkolenie bezrobotnego w zakresie bezpiecze stwa i higieny pracy i przepisów przeciwpo arowych,
2. zapoznacie z obowi zuj cym regulaminem pracy,
3. ...
II. Zakres zada wykonywanych przez bezrobotnego:
...
...
...
...
III. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiej tno ci zawodowych:
...
...
IV. Sposobem potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiej tno ci zawodowych b dzie opinia pracodawcy
V. Opiekun osoby obj tej programem przygotowania zawodowego:
...
(imi , nazwisko, stanowisko oraz wykształcenie opiekuna bezrobotnego)
... ...
(podpis i piecz pracodawcy) (Za Urz d)
INFORMACJA DLA PRACODAWCY
Art. 233 § 1 Kodeksu karnego stanowi, e „Kto, składaj c zeznanie słu ce za dowód w post powaniu s dowym lub w innym post powaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawd lub zataja prawd , podlega karze pozbawienia wolno ci do lat 3”
Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 poz. 1001 z pó n. zm.) starosta na wniosek lub za zgod tego bezrobotnego mo e skierowa do odbycia u pracodawcy przygotowania zawodowego przez okres do 6 miesi cy.
Na przygotowanie zawodowe mog zosta skierowane:
osoby bezrobotne do 25 roku ycia,
osoby bezrobotne długotrwale lub kobiety, które nie podj ły zatrudnienia po urodzeniu dziecka, osoby bezrobotne powy ej 50 roku ycia,
osoby bezrobotne bez kwalifikacji zawodowych, bez do wiadczenia zawodowego lub bez wykształcenia redniego,
osoby bezrobotne samotnie wychowuj ce co najmniej jedno dziecko do 18 roku ycia, osoby bezrobotne, które po odbyciu kary pozbawienia wolno ci nie podj ły zatrudnienia, osoby bezrobotne niepełnosprawne.
Przygotowanie zawodowe w miejscu pracy odbywa si na podstawie umowy zawartej przez starost z pracodawc , według programu okre lonego w umowie. Przy ustalaniu programu powinny by uwzgl dnione predyspozycje psycho-fizyczne i zdrowotne, poziom wykształcenia oraz dotychczasowe kwalifikacje zawodowe bezrobotnego. Program powinien okre la :
1. nazw zawodu lub specjalno ci, której program dotyczy;
2. zakres zada wykonywanych przez bezrobotnego;
3. rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiej tno ci zawodowych;
4. sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiej tno ci zawodowych;
5. opiekuna osoby obj tej programem przygotowania zawodowego.
Na wniosek bezrobotnego odbywaj cego przygotowanie zawodowe w miejscu pracy pracodawca jest obowi zany do udzielenia dni wolnych w wymiarze 2 dni za ka de 30 dni kalendarzowych odbywania przygotowania zawodowego.
Ilekro jest mowa o:
- przygotowaniu zawodowym w miejscu pracy – oznacza to zdobywanie nowych kwalifikacji lub umiej tno ci zawodowych poprzez praktyczne wykonywanie zada zawodowych na stanowisku pracy według ustalonego programu uzgodnionego pomi dzy starost , pracodawc i bezrobotnym.
Uwaga:
1 Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niepełne, podpisane przez nieupowa nion osob , nie zawieraj ce pełnej informacji o wolnym miejscu pracy, b d kompletu zał czników nie b d rozpatrywane;
2.Po zło eniu i pozytywnym zaakceptowaniu wniosku w sprawie zawarcia umowy w sprawie organizacji przygotowania zawodowego w miejscu pracy dla osób bezrobotnych działaj cy w imieniu Starosty powiatu Malborskiego Dyrektor Powiatowego Urz du Pracy w Malborku zawiera z pracodawc umow okre laj c zasady wzajemnej współpracy oraz zasady i warunki odbywania u pracodawcy przygotowania zawodowego w miejscu pracy przez bezrobotnego.
Przyj łem (am) do wiadomo ci:
... ...
(miejscowo , data) (piecz tka i podpis pracodawcy)
Zał cznik nr 3 do wniosku
………. ……….
Piecz zakładu pracy ( Miejscowo , data)
O WIADCZENIE
W zwi zku ze składanym wnioskiem o zawarcie umowy o zorganizowanie przygotowania zawodowego dla osób bezrobotnych o wiadczam, e:
1. Nie zalegam na dzie składania wniosku z wypłaceniem w terminie wynagrodze pracownikom.
2. Nie zalegam na dzie składnia wniosku z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych
wiadcze Pracowniczych.
3. Nie zalegam na dzie składania wniosku z opłacaniem podatków dot.
zatrudnionych pracowników.
Niniejsze o wiadczenie składam pod odpowiedzialno ci karn wynikaj c z art. 233 § 1 k.k., który stanowi: „Kto, składaj c zeznanie maj ce słu y za dowód w post powaniu s dowym lub innym post powaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd , podlega karze pozbawienia wolno ci do lat 3.”
……...………
(podpis i piecz tka pracodawcy )
