202
Neuropatia cukrzycowa u dzieci i doros³ych z cukrzyc¹ typu I
– diagnostyka, leczenie
Diabetic neuropathy in children and adult with type I diabetes
– diagnosis and management
Poradnia Diabetologiczna, Górnoœl¹skie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach
Adres do korespondencji: Lek. med. Joanna Stañczyk, Poradnia Diabetologiczna GCZDiM, ul. Medyków 16, 40-752 Katowice, tel.: 032 207 16 54, faks: 032 207 16 53, e-mail: asiadok@tlen.pl
Praca finansowana ze œrodków w³asnych
JJo
oaan
nn
naa S
Sttaañ
ñcczzyykk
S
Sttrreesszzcczzeen
niiee
Neuropatia cukrzycowa jest jednym z najczêœciej wystêpuj¹cych powa¿nych powik³añ w cukrzycy zarówno typu I, jak i typu II. W cukrzycy typu I zwykle wystêpuj¹ obwodowa symetryczna polineuropatia (DPN) i/lub cukrzycowa neuropatia autonomiczna (DAN). Inne formy, takie jak ostra czuciowa neuropatia, neuropatia czaszkowa, radikulopatia tu³owia, neuropatia ruchowa proksymalna, u pacjentów z cukrzyc¹ typu I wystê-puj¹ rzadziej. Uszkodzenie w³ókien w przebiegu cukrzycy prowadzi do wyst¹pienia neuropatii. Wysuwane s¹ trzy hipotezy dotycz¹ce mechanizmów prowadz¹cych do neuropatii cukrzycowej: metaboliczna, naczynio-wa i immunologiczna. U wielu chorych wystêpuj¹ nieprawid³owoœci w funkcjononaczynio-waniu uk³adu autonomicz-nego bez wyraŸnych klinicznych objawów choroby. Wykonywanie testów czynnoœci uk³adu autonomiczautonomicz-nego i testów oceniaj¹cych przewodnictwo w nerwach obwodowych jest wa¿ne dla oceny stanu neurologicznego i dla decyzji terapeutycznych w przypadku powik³añ cukrzycowych. Kontrola hiperglikemii jest podstaw¹ adekwatnego leczenia neuropatii cukrzycowej. Kwasα-liponowy jest stosowany w zwi¹zku z uzasadniony-mi sugestiauzasadniony-mi udzia³u wolnych rodników tlenowych w patogenezie neuropatii cukrzycowej. Leki przeciw-drgawkowe i antydepresyjne hamuj¹ce zwrotny wychwyt noradrenaliny lub serotoniny s¹ stosowane dla ³a-godzenia dolegliwoœci bólowych.
S
S££OOWWAA KKLLUUCCZZOOWWEE:: ccuukkrrzzyyccaa ttyyppuu II,, nneeuurrooppaattiiaa ccuukkrrzzyyccoowwaa,, nneeuurrooppaattiiaa oobbwwooddoowwaa,, nneeuurrooppaattiiaa aauutto o--n
noommiicczznnaa,, rroozzppoozznnaawwaanniiee nneeuurrooppaattiiii,, lleecczzeenniiee nneeuurrooppaattiiii
S
Su
um
mm
maarryy
Diabetic neuropathy is one of the most common and serious complications of diabetes both type I and ty-pe II. In tyty-pe I diabetes mellitus neuropathy usually assumes form of a distal symmetric polyneuropathy (DPN) and/or a diabetic autonomic neuropathy (DAN). Other forms as acute sensory neuropathy, cranial neuropathy, truncal radiculoneuropathy or proximal motor neuropathy are present sporadically in patients with type I diabetes. Damage to nerves in the abnormal environment of diabetes mellitus leads to diabetic neuropathy. There are three hypotheses that explain the pathogenetic mechanism of polyneuropathy: meta-bolic, vascular and immunological. Many diabetic patients have demonstrable abnormalities of autonomic function without any evidence of clinical disease. Tests of autonomic function and tests of conduction
velo-R Reecceeiivveedd:: 24.08.2007 A Acccceepptteedd:: 06.09.2007 P Puubblliisshheedd:: 14.12.2007
CHOROBY NACZYNIOWE
203
P
rzewlek³e powik³ania cukrzycy s¹ g³ównym pro-blemem wspó³czesnej diabetologii. Czêstym po-wik³aniem cukrzycy jest neuropatia(1-15). Zgodniez definicj¹ ustalon¹ na konferencji Amerykañskiego To-warzystwa Diabetologicznego i Amerykañskiej Akade-mii Neurologii w San Antonio w 1988 roku i obowi¹-zuj¹c¹ nadal pod tym pojêciem rozumiemy chorobê wystêpuj¹c¹ w przebiegu cukrzycy, bez zwi¹zku z inny-mi mo¿liwyinny-mi przyczynainny-mi neuropatii, przebiegaj¹c¹ subklinicznie lub manifestuj¹c¹ siê objawami kliniczny-mi wynikaj¹cykliniczny-mi z zajêcia somatycznego i autonokliniczny-micz- autonomicz-nego obwodowego uk³adu nerwowego.
Uczestnicy konferencji zaproponowali podzia³ polineu-ropatii cukrzycowej na dwie klasy:
(1) neuropatiê klinicznie jawn¹, w której stwierdza siê wystêpowanie objawów klinicznych subiektywnych i obiektywnych;
(2) neuropatiê subkliniczn¹, bezobjawow¹, wykrywan¹ czu³ymi testami diagnostycznymi.
Przyczyny powstawania neuropatii cukrzycowej nie s¹ w pe³ni poznane, a w rozwa¿aniach pod uwagê brane s¹ ró¿ne hipotezy(4,7,8,12,15-20). Hiperglikemia jest
g³ów-n¹ przyczyg³ów-n¹ zaburzeñ czynnoœci uk³adu nerwowego. Mechanizmy prowadz¹ce do uszkodzenia komórek nerwowych to:
– nieenzymatycznej glikacji bia³ek;
– nagromadzenia sorbitolu i niedoboru mioinozytolu w komórce poprzez aktywacjê szlaku poliolowego; – aktywacji kinazy bia³kowej C;
– aktywacji szlaku heksozaminy.
W patogenezie neuropatii du¿¹ rolê odgrywaj¹ stres oksy-dacyjny, upoœledzenie ukrwienia nerwów, reakcje auto-immunologiczne oraz niedobór czynników neurotroficz-nych. Trudno okreœliæ czêstoœæ wystêpowania neuropatii z powodu braku dok³adnej definicji neuropatii cukrzyco-wej oraz niejednolitych grup badanych (cukrzyca typu I i typu II). Czêstoœæ neuropatii jest ró¿na w zale¿noœci od rodzaju badania, jeœli diagnoza jest oparta na zwolnieniu przewodzenia w nerwach obwodowych(2,21,22).
Czynnikami ryzyka rozwoju neuropatii obwodowej s¹: hiperglikemia, czas trwania cukrzycy, wiek (u dzie-ci okres dojrzewania), wzrost, BMI, p³eæ mêska, epi-zody hipoglikemii, zaburzenia lipidowe (podwy¿szo-ne stê¿enie cholesterolu i triglicerydów), nadciœnienie têtnicze, ró¿ne toksyny (miêdzy innymi tytoñ, alkohol, narkotyki). Hiperglikemia i czas trwania choroby s¹
najwa¿niejszymi czynnikami ryzyka rozwoju neuropa-tii obwodowej(1,2,7-10,16,17,23,24).
Badania DCCT wykaza³y korzystny wp³yw intensywnej insulinoterapii na zapobieganie rozwojowi neuropatii(22).
Istnieje szereg proponowanych podzia³ów neuropa-tii(1-12,14,16,19,21,25,26).
Neuropatiê mo¿emy podzieliæ na neuropatiê czaszko-w¹ i obwodoczaszko-w¹, jeœli uwzglêdnimy rodzaj zajêtych ner-wów. Neuropatia nerwów czaszkowych przebiega g³ów-nie jako mononeuropatia, a obwodowa dotyczy nerwów wychodz¹cych z rdzenia krêgowego.
Neuropatiê mo¿emy te¿ podzieliæ na neuropatiê czu-ciow¹, ruchow¹ i autonomiczn¹ w zale¿noœci od g³ów-nych objawów, ale najczêœciej wystêpuje forma miesza-na – czuciowo-ruchowa.
Obecnie najczêœciej stosowany jest podzia³: A. uogólnione symetryczne polineuropatie:
1. ostra bolesna neuropatia;
2. przewlek³a czuciowo-ruchowa neuropatia; 3. neuropatia autonomiczna;
B. neuropatie ogniskowe i wieloogniskowe: 1. neuropatia czaszkowa;
2. radikulopatia tu³owia;
3. mononeuropatie izespo³y uciskowe.
Bior¹c pod uwagê rodzaje uszkodzonych nerwów, ele-menty patomorfologiczne i patofizjologiczne zmian, neuropatiê cukrzycow¹ mo¿emy sklasyfikowaæ jeszcze inaczej, dziel¹c j¹ na:
1. symetryczn¹ polineuropatiê dystaln¹; 2. asymetryczn¹ neuropatiê proksymaln¹;
3. ostr¹ bólow¹ neuropatiê – kacheksjê cukrzycow¹; 4. przewlek³¹ zapaln¹ polineuropatiê demielinizuj¹c¹. Najczêstsz¹ postaci¹ ssyymmeettrryycczznneejj ppoolliinneeuurrooppaattiiii jest d
dyyssttaallnnaa ssyymmeettrryycczznnaa ppoolliinneeuurrooppaattiiaa charakteryzuj¹ca siê nocnymi bolesnymi parestezjami obejmuj¹cymi sy-metrycznie dalsze odcinki koñczyn, wystêpuje drêtwie-nie rozpoczynaj¹ce siê od palców, a póŸdrêtwie-niej do³¹cza siê os³abienie miêœni koñczyn dolnych i os³abienie odru-chów œciêgnistych skokowych i kolanowych.
N
Neeuurrooppaattiiaa cciieennkkiicchh ww³³óókkiieenn wystêpuje rzadziej; uszko-dzenie dotyczy g³ównie w³ókien czuciowych. Wiod¹cymi objawami s¹ bolesne parestezje o charakterze k³ucia, palenia, bólu, nasilaj¹ce siê w nocy. Wystêpuje zaburze-nie czucia bólu i temperatury, natomiast odruchy œciêg-niste i czucie proprioceptywne nie s¹ zaburzone. W tym typie neuropatii dochodzi do zaburzenia czynnoœci
auto-city in peripheral nerves are assumed to be a measure of neurological state and may be important methods of assessing therapy of diabetic complications. Control of hyperglycaemia is the basis of the adequate mana-gement.α-liponic acid is used due to some evidences suggesting the role of free radicals in pathogenesis dia-betic neuropathy. Antiepileptics and antidepressants inhibiting selective norepinephrine and serotonin reup-take are administered for pain control in symptomatic management.
K
KEEYY WWOORRDDSS:: ttyyppee II ddiiaabbeetteess mmeelllliittuuss,, ddiiaabbeettiicc nneeuurrooppaatthhyy,, ppeerriipphheerraall nneeuurrooppaatthhyy,, aauuttoonnoommiicc nneeuurrooppaatthhyy,, d
204
nomicznych – wystêpuj¹ mniejsza potliwoœæ, suchoœæ skóry, zimne stopy, zaburzenia naczynioruchowe. W ba-daniach elektrofizjologicznych nie stwierdza siê istot-nych odchyleñ. Ten rodzaj neuropatii jest najczêstszy u osób z cukrzyc¹ typu I.
N
Neeuurrooppaattiiaa ggrruubbyycchh ww³³óókkiieenn wystêpuje rzadziej, czêsto pierwszym objawem jest zaburzenie czucia wibracji i czu-cia u³o¿enia. Grube w³ókna nerwowe s¹ zmielinizowane, wiêc ich czynnoœæ mo¿na oceniæ za pomoc¹ elektromio-grafii, ³atwo wykrywaj¹c nawet utajone zaburzenia. Cha-rakterystyczny jest ubytek czucia o typie „rêkawiczek i skarpetek”. Na wczesnych etapach neuropatii mo¿na równie¿ stwierdziæ wieloogniskowe ubytki czucia. U nie-których chorych ubytkom czucia mo¿e towarzyszyæ znaczne os³abienie dystalnych grup miêœni uniemo¿liwia-j¹ce stanie na palcach stóp lub piêtach(2,9,10,12).
P
Prrzzeewwlleekk³³aa zzaappaallnnaa ppoolliinneeuurrooppaattiiaa ddeemmiieelliinniizzuujj¹¹ccaa wy-stêpuje rzadko, najczêœciej u osób z cukrzyc¹ typu I. Mo¿e mieæ zwi¹zek z chorobami autoimmunologicz-nymi(5,7,9,10,21,27).
N
Neeuurrooppaattiiaa BBiieemmoonnddaa ((nneeuurrooppaattiiaa nneerrwwuu uuddoowweeggoo)) po-woduje os³abienie zginania uda i niemo¿noœæ prosto-wania podudzia. W obrazie klinicznym przewa¿aj¹ ob-jawy pora¿enia miêœnia czworog³owego. Czynnoœæ miêœnia lêdŸwiowo-biodrowego jest mniej upoœledzo-na, gdy¿ miêsieñ ten ma dodatkowe w³ókna ruchowe ze splotu lêdŸwiowego. Utrudniony jest chód, a zw³aszcza chodzenie po schodach oraz wstawanie z krzes³a, po-niewa¿ nie mo¿na prostowaæ koñczyny zgiêtej w kola-nie. Le¿¹c na plecach, nie mo¿na unieœæ wyprostowa-nej koñczyny, gdy¿ zginanie jej w stawie biodrowym (zale¿ne od miêœnia lêdŸwiowo-biodrowego) jest upo-œledzone. Dochodzi do zaniku miêœnia czworog³owego oraz zniesienia lub os³abienia odruchu kolanowego. Wykazano zwi¹zek neuropatii nerwu udowego z cu-krzyc¹ oraz nieprawid³ow¹ tolerancj¹ glukozy; nadal ten problem dyskutowany jest przez wielu badaczy. In-ne przyczyny In-neuropatii In-nerwu udowego to guzy mied-nicy, ucisk korzonka L3 lub L4 na skutek wypadniêcia tarczy miêdzykrêgowej(28-30).
Inne postaci polineuropatii obwodowych u m³odych chorych z cukrzyc¹ typu I wystêpuj¹ rzadko. Stosunkowo wczeœnie, w tych grupach chorych, wystê-puje neuropatia uk³adu autonomicznego.
C
Cuukkrrzzyyccoowwaa nneeuurrooppaattiiaa aauuttoonnoommiicczznnaa dotyczyæ mo¿e uk³adów sercowo-naczyniowego, pokarmowego, moczo-wo-p³ciowego, endokrynnego, narz¹du wzroku, gruczo-³ów potowych(1,2,7,9,10,12,17,18,23-25,31-34).
O
OBBRRAAZZ KKLLIINNIICCZZNNYY N
NEEUURROOPPAATTIIII AAUUTTOONNOOMMIICCZZNNEEJJ
Przewód pokarmowy enteropatia prze³yku atonia ¿o³¹dka
zaburzenia motoryki jelit (biegunki, zaparcia)
Uk³ad moczowo-p³ciowy
atonia pêcherza moczowego (zaleganie moczu) upoœledzenie erekcji i wsteczna ejakulacja u mê¿czyzn upoœledzenie wydzielania œluzu w pochwie u kobiet Obwodowe
zaburzenia wydzielania potu zaburzenia ruchomoœci Ÿrenic zaburzenia naczynioruchowe obrzêki
Metaboliczne i endokrynne
zaburzenie kontrregulacji hipoglikemii hipoglikemia nieuœwiadomiona
upoœledzenie nerkowego mechanizmu oszczêdza-nia sodu
Uk³ad sercowo-naczyniowy tachykardia w spoczynku hipotonia ortostatyczna „niemy” zawa³ serca
upoœledzenie tolerancji wysi³ku fizycznego wzrost czêstoœci wystêpowania nag³ych zgonów
N
NEEUURROOPPAATTIIAA AAUUTTOONNOOMMIICCZZNNAA P
PRRZZEEWWOODDUU PPOOKKAARRMMOOWWEEGGOO
[[GGAASSTTRROOIINNTTEESSTTIINNAALL ((GGII)) NNEEUURROOPPAATTHHYY]]
Manifestacja ze strony uk³adu pokarmowego to zabu-rzenia motoryki prze³yku, gastropareza, biegunki, za-parcia, nietrzymanie stolca(1,2,7,9-12,18,21,26,35). Gastropareza,
nawet niewielkiego stopnia, mo¿e byæ przyczyn¹ bar-dzo du¿ych wahañ stê¿enia glukozy we krwi z niesdziewanymi epizodami poposi³kowej hipoglikemii i po-wodowaæ znaczn¹ chwiejnoœæ cukrzycy (tzw. brittle diabetes) na skutek rozmijania siê poposi³kowego wzro-stu stê¿enia glukozy we krwi ze szczytem dzia³ania eg-zogennej insuliny.
N
NEEUURROOPPAATTIIAA AAUUTTOONNOOMMIICCZZNNAA U
UKK££AADDUU MMOOCCZZOOWWOO--PP££CCIIOOWWEEGGOO
Neuropatia uk³adu moczowego to przede wszystkim pêcherz moczowy neurogenny(2,5,7,12,18,25-27).
Autonomiczna dysfunkcja pêcherza najwczeœniej ma-nifestuje siê os³abieniem impulsów czuciowych, w wy-niku czego dochodzi do wzrostu objêtoœci koniecznej dla inicjacji bodŸca mikcji, nastêpuje asymptomatyczny wzrost pojemnoœci pêcherza i retencja moczu. Nastêp-nie dochodzi do zaburzeñ oddawania moczu, który wyp³ywa w¹skim strumieniem lub kroplami.
To prowadzi do niekompletnego opró¿niania pêcherza i wzrostu zalegania moczu. Kolejnym etapem jest nie-trzymanie moczu jako wynik odnerwienia wewnêtrzne-go i zewnêtrznewewnêtrzne-go zwieracza. Iloœæ moczu zalegaj¹cewewnêtrzne-go po opró¿nieniu pêcherza przekraczaj¹ca 150 ml jest wskaŸnikiem diagnostycznym dla pêcherza neuro-gennego. Neurogenny pêcherz to ryzyko infekcji uk³a-du moczowego.
205
Autonomiczna neuropatia narz¹dów p³ciowych umê¿-czyzn objawia siê g³ównie upoœledzeniem erekcji i wsteczn¹ ejakulacj¹, u kobiet objawem jest upoœledze-nie wydzielania œluzu w pochwie(7,9,10,12,14,17,18,27,36,37).
O
OBBJJAAWWYY NNEEUURROOPPAATTIIII AAUUTTOONNOOMMIICCZZNNEEJJ Z
ZWWII¥¥ZZAANNEEJJ ZZ DDYYSSFFUUNNKKCCJJ¥¥ U
UKK££AADDUU EENNDDOOKKRRYYNNNNEEGGOO II NNAARRZZ¥¥DDÓÓWW ZZMMYYSS££UU
Objawy neuropatii autonomicznej dotycz¹ce innych narz¹dów to: zaburzenia smaku, pocenie siê, obrzêki, nieodczuwanie hipoglikemii, nietolerancja ciep³a, zabu-rzenia reakcji Ÿrenic – upoœledzenie rozszerzania siê Ÿrenic w ciemnoœci(2,7,11,12,16,18,22,38,39). N NEEUURROOPPAATTIIAA AAUUTTOONNOOMMIICCZZNNAA S SEERRCCOOWWOO--NNAACCZZYYNNIIOOWWAA ((CCAARRDDIIOOVVAASSCCUULLAARR AAUUTTOONNOOMMIICC N NEEUURROOPPAATTHHYY,, CCAANN))
To najwa¿niejsza postaæ cukrzycowej neuropatii auto-nomicznej(40). Wed³ug ró¿nych Ÿróde³ wystêpuje u oko³o
20% chorych na cukrzycê(7). Badanie EURODIAB IDDM
Complications Study by³o jednym z najwiêkszych ba-dañ poœwiêconych wystêpowaniu neuropatii, obejmo-wa³o 3007 chorych z cukrzyc¹ typu I; u 36% badanych stwierdzono neuropatiê autonomiczn¹(20).
Objawy neuropatii autonomicznej uk³adu sercowo-na-czyniowego ujawniaj¹ siê u chorych na cukrzycê o d³ugim czasie trwania, ale ostatnio wykazano, ¿e subkliniczna cukrzycowa sercowa neuropatia autonomiczna (cardiac autonomic neuropathy, CAN) mo¿e rozwijaæ siê wczeœnie w przebiegu cukrzycy, gdy inne powik³ania jeszcze nie wy-stêpuj¹. Wystêpowanie neuropatii uk³adu sercowo-na-czyniowego jest mo¿liwe równie¿ u chorych na cukrzycê w wieku rozwojowym, poniewa¿ okres pokwitania stano-wi czynnik ryzyka dla jej rozwoju(7,11,18,33,41-43). Stwierdzono,
¿e subkliniczna CAN mo¿e byæ czynnikiem przepowia-daj¹cym zwiêkszon¹ œmiertelnoœæ spowodowan¹ zabu-rzeniami rytmu serca, zw³aszcza niemiarowoœciami ko-morowymi. Dlatego wskazane jest przeprowadzenie badañ w kierunku wykrycia CAN u chorych na cukrzycê równie¿ w wieku rozwojowym, zw³aszcza, gdy cukrzyca trwa wiele lat i wystêpuj¹ zaburzenia rytmu serca. Upo-œledzenie adaptacji pracy serca do ró¿nych bodŸców, ta-kich jak umiarkowany wysi³ek fizyczny, zmiana pozycji cia³a, stres psychogenny, mo¿e wskazywaæ na zespó³ od-nerwienia serca. Wyd³u¿enie za³amka QT jest cech¹ cha-rakterystyczn¹ dla neuropatii serca, mo¿e byæ przyczyn¹ pojawienia siê groŸnej arytmii komorowej i staæ siê przy-czyn¹ œmierci sercowej. Jednak nie wszyscy autorzy wi¹-¿¹ to wyd³u¿enie z neuropati¹.
Nieme niedokrwienie serca czêœciej wystêpuje u pacjen-tów z autonomiczn¹ neuropati¹ cukrzycow¹ ni¿ u pa-cjentów bez neuropatii (38% w stosunku do 5%).
Hipotonia ortostatyczna jest charakterystycznym obja-wem neuropatii autonomicznej.
Wskazuje na ni¹ obni¿enie ciœnienia skurczowego krwi po 2 minutach pionizacji o 30 mm Hg, a rozkurczowe-go – o wiêcej ni¿ 10 mm Hg.
D
DIIAAGGNNOOSSTTYYKKAA NNEEUURROOPPAATTIIII
Diagnostyka neuropatii polega na zebraniu wywiadu z pacjentem, badaniu przedmiotowym obejmuj¹cym tak¿e badanie neurologiczne z iloœciow¹ ocen¹ zaburzeñ czucia, wykonaniu badania elektrofizjologicznego, te-stów oceniaj¹cych zaburzenia czynnoœci uk³adu autono-micznego, a w wybranych przypadkach wykonuje siê równie¿ badania biochemiczne i morfologiczne nerwów. W bbaaddaanniiuu ppooddmmiioottoowwyymm nale¿y zwróciæ uwagê na wystêpowanie subiektywnych wra¿eñ czuciowych, do których nale¿¹ parestezje (mrowienie, drêtwienie), nad-wra¿liwoœæ dotykowa, przeczulica, odczuwanie bólu. Uczucie k³uj¹cego, piek¹cego bólu, obejmuj¹ce podeszwy stóp, przednie powierzchnie podudzi, jest najczêœciej wystêpuj¹cym objawem. Innymi objawami s¹ zaburze-nia równowagi, os³abienie si³y miêœniowej a nawet po-ra¿enie miêœni. Chorzy mog¹ te¿ skar¿yæ siê na dolegli-woœci ze strony uk³adu wegetatywnego: zawroty g³owy, omdlenia, tachykardiê w spoczynku, biegunki, zaparcia, zaburzenia oddawania moczu, stolca.
B
Baaddaanniiee pprrzzeeddmmiioottoowwee polega na dok³adnym obejrzeniu skóry celem wykrycia na przyk³ad zmian zanikowych, troficznych, na badaniu czucia (dotyku, bólu, ciep³a, zimna, wibracji, czucia g³êbokiego). Badanie powinno obejmowaæ równie¿ ocenê si³y miêœniowej, badanie od-ruchów œciêgnistych oraz badanie nerwów czaszkowych. B
Baaddaanniiee cczzuucciiaa ddoottyykkuu wykonuje siê monofilamentem Semmes-Weinsteina 5.07/10 g. Wartoœæ 10 g oznacza, ¿e tak¹ si³ê nacisku wywiera przyrz¹d w badanym punkcie. Wartoœæ progu czucia dotyku 10 g jest zwi¹zana najbar-dziej ze stopniem ryzyka powstania owrzodzeñ neuropa-tycznych stóp. Badanie mo¿na te¿ wykonaæ, u¿ywaj¹c k³êbka waty, i jest to najprostsza metoda przesiewowa. Badanie wykonuje siê na obu stopach w wielu punk-tach, na opuszce palucha, na grzbietowej powierzchni stopy miêdzy paluchem a II palcem oraz na podeszwie na g³owie I i V koœci œródstopia.
B
Baaddaanniiee cczzuucciiaa bbóólluu wykonywane jest jednorazow¹ ig³¹ w podobnych miejscach jak czucie dotyku.
B
Baaddaanniiee cczzuucciiaa wwiibbrraaccjjii – do badania u¿ywa siê kalibro-wanego stroika (kamertonu) 128 Hz, a badane miejsca to okolica grzbietu palucha i V palca, kostki bocznej i przyœrodkowej, górnej czêœci piszczeli. Biotezjometr umo¿liwia dok³adn¹ iloœciow¹ ocenê progu czucia wi-bracji. Miejsca badania s¹ takie same jak w badaniu z u¿yciem kamertonu.
B
Baaddaanniiee cczzuucciiaa tteemmppeerraattuurryy – do badania potrzebne s¹ 2 probówki wype³nione wod¹ o ró¿nej temperaturze. Jest to metoda tylko orientacyjna.
206
BBaaddaanniiee ooddrruucchhóóww œœcciiêêggnniissttyycchh wykonuje siê za pomoc¹ m³otka neurologicznego. Polega ono na wywo³aniu od-ruchów miêœni koñczyn górnych i dolnych. Oceniamy stopieñ ich os³abienia i asymetriê.
B
Baaddaanniiaa eelleekkttrrooffiizzjjoollooggiicczznnee s¹ nieinwazyjne, pozwala-j¹ na powtarzaln¹ ocenê ró¿nych nerwów i monitoro-wanie zmian ich czynnoœci.
Najbardziej podatne na uszkodzenia w przebiegu cu-krzycy s¹ grube zmielinizowane w³ókna ruchowe. Liczni neurofizjolodzy zalecaj¹ badaæ przewodnictwo czucio-we w nerwie ³ydkowym, strza³kowym i poœrodkowym w celu diagnostyki neuropatii cukrzycowej.
Najczulszym wskaŸnikiem zmian jest obni¿enie ampli-tudy potencja³u czuciowego. Najwczeœniej powstaj¹ce zmiany w amplitudzie potencja³u dotycz¹ nerwu ³ydko-wego. Potem zmniejsza siê szybkoœæ przewodzenia bodŸ-ca czuciowego w tym nerwie i w koñcu dochodzi do ob-ni¿enia amplitudy i szybkoœci przewodzenia w nerwach ruchowych: strza³kowym i poœrodkowym.
B
Baaddaanniiee eelleekkttrroommiiooggrraaffiicczznnee polega na rejestracji czynno-œciowych potencja³ów miêœniowych w spoczynku i w skur-czu. U pacjentów z neuropati¹ wystêpuj¹, nieobecne fi-zjologicznie, potencja³y odnerwienia, które w skurczu maj¹ obni¿on¹ amplitudê.
B
Baaddaanniiaa eelleekkttrroonneeuurrooggrraaffiicczznnee s³u¿¹ do oceny szybkoœci przewodzenia bodŸca, amplitudy i latencji dystalnej. Neuropatia cukrzycowa charakteryzuje siê zmianami aksonalnymi oraz zmianami o charakterze odcinkowej demielinizacji. W zapisie elektroneurograficznym jest to widoczne jako obni¿enie amplitudy potencja³u oraz spadek szybkoœci przewodzenia bodŸca.
W
W ddiiaaggnnoossttyyccee nneeuurrooppaattiiii aauuttoonnoommiicczznneejj sseerrccoowwoo--n naa--cczzyynniioowweejj ssttoossoowwaannee ss¹¹ nnaassttêêppuujj¹¹ccee mmeettooddyy::
1. testy sercowo-naczyniowe; 2. analiza zmiennoœci rytmu serca;
3. ocena pobudliwoœci odruchu z baroreceptorów têtniczych;
4. obrazowanie unerwienia wspó³czulnego serca; 5. ocena skorygowanego odstêpu QT krzywej EKG. D
Doo tteessttóóww sseerrccoowwoo--nnaacczzyynniioowwyycchh zzaalliicczzaannee ss¹¹:: •
• TTeesstt gg³³êêbbookkiicchh ooddddeecchhóóww
Test ten polega na ocenie czêstoœci akcji serca podczas oddychania. Prawid³owo podczas wdechu nastêpuje przyspieszenie czynnoœci serca, a w czasie wydechu – jej zwolnienie.
W czasie 5-10 ocenianych cyklów oddechowych doko-nuje siê pomiaru ró¿nicy pomiêdzy maksymaln¹ a mi-nimaln¹ czêstoœci¹ akcji serca (HR maks. – HR min.), a tak¿e oceny wskaŸnika maksymalnego i minimalnego odstêpu RR (RR maks./RR min.)(7,44).
•
• PPrróóbbaa VVaallssaallvvyy
Polega na wykonaniu przez pacjenta nasilonego wyde-chu przy zamkniêtej g³oœni (przez 15 sekund) przeciw oporowi manometru ustawionego na opór 40 mmHg. W tym czasie rejestruje siê krzyw¹ EKG. Uzyskan¹ od-powiedŸ dzieli siê na 4 fazy(7,12,44):
– faza 1. to przejœciowy wzrost ciœnienia krwi i spadek rytmu serca na skutek zwiêkszenia nap³ywu krwi do kr¹¿enia obwodowego;
– faza 2. to spadek ciœnienia têtniczego krwi, a na-stêpnie jego normalizacja, czemu towarzyszy przy-spieszenie czynnoœci serca;
– faza 3. to dalszy spadek ciœnienia i przyspieszenie czynnoœci serca;
– faza 4. to wzrost ciœnienia têtniczego krwi powy¿ej wartoœci stwierdzanych przed testem z nastêpow¹ bradykardi¹.
Podczas wykonywania nasilonego wydechu przy zam-kniêtej g³oœni w wyniku spadku ciœnienia têtniczego do-chodzi do zale¿nego od baroreceptorów zahamowania uk³adu przywspó³czulnego.
Bezpoœrednio po zakoñczeniu manewru oceniana jest aktywnoœæ przywspó³czulna. Po wykonaniu próby obli-cza siê tak zwany wspó³czynnik Valsalvy. Jest to iloraz maksymalnego odstêpu R-R krzywej EKG w fazie 4. do minimalnego odstêpu R-R w fazie 2.-3. [RR maks. (4.)/ RR min. (2.-3.)].
Przeciwwskazaniem do wykonania tego badania jest re-tinopatia proliferacyjna.
•
• TTeesstt ppiioonniizzaaccjjii
Po przyjêciu pozycji pionowej wystêpuj¹ przyspieszenie czynnoœci serca i spadek ciœnienia têtniczego. Prawid³o-wo ciœnienie skurczowe krwi obni¿a siê <10 mm Hg w ci¹gu 30 sekund, ale u chorych z neuropati¹ auto-nomiczn¹ dochodzi do zaburzenia mechanizmów re-gulacji a ciœnienie skurczowe po 2 minutach pionizacji obni¿a siê o 30 mm Hg, natomiast rozkurczowe – o po-nad 10 mm Hg.
Dla rozpoznania hipotonii ortostatycznej przyjmuje siê obni¿enie ciœnienia skurczowego – 20 mm Hg a rozkurczowego ≥10 mm Hg przy obecnoœci obja-wów. Wystêpowanie hipotonii ortostatycznej, bêd¹cej u chorych na cukrzycê objawem upoœledzenia funkcji sympatycznego uk³adu nerwowego, œwiadczy o ist-nieniu objawowej, zaawansowanej neuropatii serco-wo-naczyniowej.
WskaŸnik pionizacji (30:15) ocenia siê jako iloraz maksymalnego odstêpu RR oko³o 30. (zwykle 21.-45. uderzenie) uderzenia serca do minimalnego odstê-pu RR oko³o 15. (zwykle 5.-25. uderzenie) uderze-nia serca po pionizacji [RR maks. (21.-45.)/RR min. (5.-25.)](4,5,7,9-12,16-18,23,26,31,34,41,44,45).
•
• AAnnaalliizzaa zzmmiieennnnooœœccii rryyttmmuu sseerrccaa ((HHRRVV))
Jest nieinwazyjn¹ metod¹ oceny wp³ywu uk³adu autono-micznego na czynnoœæ serca, pozwala oceniæ rytm zato-kowy(7,12,17,23,38,39,41). Badania Larsena i wsp.(23), prowadzone
przez okres 18 lat w grupie 39 pacjentów z cukrzyc¹ ty-pu I, wykaza³y wp³yw metabolicznego wyrównania wy-ra¿onego stê¿eniem HbA1c na funkcjê autonomicz-n¹ serca. Autorzy stwierdzili wystêpowanie dysfunkcji u chorych ze œrednim stê¿eniem HbA1c≥8,4%.
207
•• OOcceennaa zzmmiieennnnooœœccii cciiœœnniieenniiaa rroozzkkuurrcczzoowweeggoo ww ood d--p
poowwiieeddzzii nnaa iizzoommeettrryycczznnyy sskkuurrcczz mmiiêꜜnnii dd³³oonnii Izometryczny skurcz miêœni przedramienia na skutek œciskania dynamometru powoduje wzrost ciœnienia skur-czowego i rozkurskur-czowego krwi oraz przyspieszenie czyn-noœci serca.
Przy u¿yciu dynamometru wykonywany jest izome-tryczny 3-5 minutowy skurcz miêœni powoduj¹cy zwiêk-szenie wartoœci ciœnienia rozkurczowego w warunkach prawid³owych >16 mmHg. Wartoœæ <10 mmHg uzna-je siê za nieprawid³ow¹(44).
IInnnnee mmeettooddyy bbaaddaaññ sseerrccoowwoo--nnaacczzyynniioowweeggoo uukk³³aadduu aau u--ttoonnoommiicczznneeggoo::
•
• OObbrraazzoowwaanniiee uunneerrwwiieenniiaa wwssppóó³³cczzuullnneeggoo sseerrccaa Bezpoœredni¹ metod¹ takiego obrazowania jest scynty-grafia. Mo¿na u¿yæ techniki tomografii komputerowej po-jedynczej emisji fotonowej lub emisji pozytronowej(17,41,44).
D
DIIAAGGNNOOSSTTYYKKAA OOBBJJAAWWÓÓWW A
AUUTTOONNOOMMIICCZZNNYYCCHH IINNNNYYCCHH UUKK££AADDÓÓWW
Diagnostyka neuropatii uk³adu pokarmowego polega na wykonaniu scyntygrafii, manometrii, elektrogastro-grafii, USG i RTG, wykorzystywane s¹ tak¿e takie tech-niki jak tomografia czy rezonans magnetyczny. Nieprawid³owoœci dotycz¹ce uk³adu moczowo-p³ciowe-go diagnozowaæ mo¿emy dziêki badaniu USG (ocena wype³nienia pêcherza moczowego przed i po mikcji), elek-tromiografii zwieracza pêcherza, cystometrografii(2,7,18,26).
Do diagnostyki impotencji erekcyjnej wykorzystujemy ró¿ne kwestionariusze, badania hormonalne, naczynio-we i czynnoœcionaczynio-we(9,14).
Zaburzenia potliwoœci wykrywamy przy pomocy pa-sków testowych nas¹czonych substancjami zmieniaj¹-cymi kolor pod wp³ywem wilgoci, np. testera z chlor-kiem kobaltu(9,14).
•
• BBaaddaanniiee oocczzuu
W diagnostyce neuropatii u osób m³odych przydatny jest test oceny Ÿrenicy zaadaptowanej do ciemnoœci po blokadzie uk³adu wspó³czulnego (pupilometria). •
• OOcceennaa ffuunnkkccjjoonnaallnnyycchh aauuttoonnoommiicczznnyycchh zzaabbuurrzzeeññ eennddookkrryynnnnyycchh
Testy obejmuj¹ ocenê progu glikemii przy u¿yciu pêtli hipoglikemicznej i ocenê sekrecji hormonów kontrregu-lacyjnych w odpowiedzi na hipoglikemiê(38).
L
LEECCZZEENNIIEE NNEEUURROOPPAATTIIII
Po rozpoznaniu neuropatii trzeba wdro¿yæ leczenie zmniejszaj¹ce dolegliwoœci oraz zapobiegaj¹ce dalsze-mu postêpowi uszkodzenia nerwów(46,47).
Najwiêksze znaczenie ma leczenie przyczynowe i tylko takie stosujemy u dzieci. Jego najwa¿niejszym elemen-tem jest poprawa wyrównania metabolicznego cukrzy-cy, gdy¿ tylko dziêki temu mo¿na przerwaæ niekorzyst-ne dzia³anie hiperglikemii(11,17,26,47).
Badania DCCT dla cukrzycy typu I wykaza³y nieko-rzystne dzia³anie hiperglikemii, zaœ korzystny wp³yw poprawy kontroli metabolicznej cukrzycy na przewlek³e powik³ania, w tym tak¿e neuropatii(22).
Stres oksydacyjny jest g³ównym zjawiskiem w patogene-zie przewlek³ych powik³añ cukrzycy, wiêc jego redukcja ma korzystny wp³yw na uszkodzenie obwodowego uk³a-du nerwowego. Kwasα-liponowy jest silnym antyoksy-dantem oraz naturalnym kofaktorem kompleksu de-hydrogenazy pirogronianowej(5,14). Benfotiamina jest
pochodn¹ witaminy B o du¿ej biodostêpnoœci, stosowa-na w du¿ych dawkach (400 mg stosowa-na dobê) potrafi odwró-ciæ kierunek reakcji katalizowanych przez transketolazê, w tym utylizacjê produktów glikolizy w alternatywnych przemianach metabolicznych. ACE-inhibitory popra-wiaj¹ perfuzjê przez vasa nervorum i dziêki temu mog¹ usprawniæ funkcjê w³ókien nerwowych. Kwas γ-linoleno-wy, jako wa¿ny sk³adnik fosfolipidów b³ony komórkowej neuronów oraz substrat do wytwarzania prostaglandy-ny E odgrywaj¹cej rolê w zapewnieniu odpowiedniego przep³ywu krwi przez naczynia od¿ywcze nerwów, mo¿e byæ stosowany w leczeniu neuropatii(45,46). Badania nad
zastosowaniem L-karnityny i jej analogów wskazuj¹ na ich przydatnoœæ w leczeniu polineuropatii(48,49). W
obwo-dowej neuropatii cukrzycowej zwi¹zanej z autoimmuni-zacj¹ przeciwko komórkom nerwowym stosuje siê do¿yl-nie ludzkie immunoglobuliny.
Leczenie neurotropowe rekombinowanym ludzkim czynnikiem wzrostu nerwów (rNGF) pozostaje w sfe-rze badañ(9,10,14).
Leczenie bólu jest jednym z najtrudniejszych proble-mów w leczeniu neuropatii cukrzycowej(2,4,26,50-54). Ból
pochodz¹cy ze wspó³czulnych w³ókien typu C mo¿na z³agodziæ, stosuj¹c klonidynê (agonistê receptorów ad-renergicznychα2) lub fentolaminê, a w razie braku
sku-tecznoœci mo¿na spróbowaæ leczenia meksyletyn¹ – le-kiem znieczulaj¹cym miejscowo. Silnie dzia³aj¹cymi analgetykami s¹ tramadol i dekstrometorfan. Karba-mazepina jest szczególnie przydatna w leczeniu bólu o typie neuralgii. Gabapentyna to lek skutecznie ³ago-dz¹cy dolegliwoœci bólowe i zwi¹zane z nimi zaburze-nia snu u chorych z obwodow¹ neuropati¹ cukrzyco-w¹. Leki te s¹ zaliczane do leków przeciwdrgawkowych. U chorych z dystaln¹ neuropati¹ czuciow¹ zastosowa-nie znajduj¹ leki przeciwdepresyjne hamuj¹ce zwrotny wychwyt noradrenaliny i serotoniny – paroksetyna, cita-lopram. Leki te dzia³aj¹ addycyjnie ze zwyk³ymi lekami przeciwbólowymi. W leczeniu przeciwbólowym wa¿ne jest, aby pamiêtaæ o powolnym zwiêkszaniu dawki tych leków i o mo¿liwych objawach niepo¿¹danych w czasie ich stosowania. Leki dzia³aj¹ce miejscowo to kapsaicy-na i nitroglicerykapsaicy-na. W leczeniu ma te¿ zastosowanie trening fizyczny i fizykoterapia(9,10,14,54).
Leczenie neuropatii sercowo-naczyniowej polega na stosowaniu leków kontroluj¹cych wartoœci ciœnienia
208
têtniczego krwi oraz zaburzenia rytmu serca – inhibito-ry ACE a tak¿e β-blokeinhibito-ry bez wewnêtrznej aktywnoœci. W celu zwalczania hipotonii ortostatycznej stosuje siê mineralokortykoidy – fludrokortyzon (przeciwwskazany w niewydolnoœci kr¹¿enia), sympatykomimetyki – mido-drynê, klonidynê, analogi somatostatyny, np. oktreotyd. W leczeniu neuropatii uk³adu pokarmowego stosuje siê w gastroparezie modyfikacjê diety – czêste, ma³e posi³ki, dietê pó³p³ynn¹, p³ynn¹, leki propulsywne – metoklo-pramid, cisapryd, erytromycynê, leki hamuj¹ce wydziela-nie ¿o³¹dkowe – H2-blokery, IPP, leki przeciwwymiotne, a nawet leczenie chirurgiczne. W zaburzeniach czynnoœci jelit wa¿na jest równie¿ modyfikacja dietetyczna – do rozwa¿enia dieta bezglutenowa, leki: cholestyramina, klo-nidyna, oktreotyd, loperamid, enzymy trzustkowe(7,12,14,18).
W przypadku nieprawid³owej czynnoœci pêcherza mo-czowego nale¿y unikaæ zalegania moczu, stosowaæ ago-nistów receptorów cholinergicznych (betanechol), zasto-sowaæ zewnêtrzny masa¿ pêcherza moczowego przed mikcj¹. Czasem pacjenci wymagaj¹ doraŸnego a nawet sta³ego cewnikowania pêcherza moczowego.
W zaburzeniach czynnoœci seksualnych mê¿czyzn sto-sujemy inhibitory fosfodiesterazy cGMP (na przyk³ad sildenafil). Natomiast w zaburzeniach potliwoœci u¿y-wa siê stosou¿y-wanych miejscowo agonistów receptorów cholinergicznych, leków rozszerzaj¹cych naczynia, kre-mów nawil¿aj¹cych(9,10,14).
Podsumowuj¹c, neuropatia cukrzycowa jest jednym z przewlek³ych powik³añ cukrzycy, powoduje znaczne dolegliwoœci i staje siê przyczyn¹ niepe³nosprawno-œci chorych.
Wczesne rozpoznanie rozpoczynaj¹cej siê neuropatii, zarówno autonomicznej, jak i somatycznej, ma du¿e znaczenie dla dalszych losów chorego. Pozwala na po-wstrzymanie lub przynajmniej spowolnienie jej rozwoju dziêki zastosowaniu w³aœciwego leczenia przyczynowe-go oraz objawoweprzyczynowe-go. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e warunkiem powodzenia tych dzia³añ jest maksymalne metaboliczne wyrównanie cukrzycy.
PIŒMIENNICTWO: BIBLIOGRAPHY: 1
1.. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes – 2006. Diabetes Care 2006; 29 (supl.): S4-42.
2
2.. Boulton A.J., Vinik A.I., Arezzo J.C. i wsp.: Diabetic neu-ropathies: a statement by the American Diabetes Asso-ciation. Diabetes Care 2005; 28: 956-962.
3
3.. Cornblath D.R., Vinik A., Feldman E. i wsp.: Surgical decompression for diabetic sensorimotor polyneuropa-thy. Diabetes Care 2007; 30: 421-422.
4
4.. Duby J.J., Campbell R.K., Setter S.M. i wsp.: Diabetic neuropathy: an intensive review. Am. J. Health Syst. Pharm. 2004; 61: 160-173.
5
5.. Jasik M., Karnafel W.: Rozpoznanie i terapia przyczyno-wa neuropatii cukrzycowej. Diabetologia Pol. 2004; 11: 135-141.
6
6.. Little A.A., Edwards J.L., Feldman E.L.: Diabetic neu-ropathies. Pract. Neurol. 2007; 7: 82-92.
7
7.. Otto-Buczkowska E.: Neuropatia cukrzycowa – auto-nomiczna i obwodowa. W: Otto-Buczkowska E. (red.): Cukrzyca typu I. Cornetis, Wroc³aw 2006: 338-350. 8
8.. Said G.: Diabetic neuropathy – a review. Nat. Clin. Pract. Neurol. 2007; 3: 331-340.
9
9.. Sieradzki J.: Neuropatia cukrzycowa. W: Sieradzki J. (red).: Cukrzyca. Via Medica, Gdañsk 2006: 825-871. 1
100.. Strojek K. (red).: Diabetologia. Praktyczny poradnik. Ter-media, Poznañ 2007: 27-36, 120-128, 141-147.
1
111.. Trotta D., Verrotti A., Salladini C., Chiarelli F.: Diabetic neuropathy in children and adolescents. Pediatr. Dia-betes 2004; 5: 44-57.
1
122.. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman R.: Dia-betic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003; 26: 1553-1579.
1
133.. Vinik A.I., Kong X., Megerian J.T., Gozani S.N.: Diabet-ic nerve conduction abnormalities in the primary care set-ting. Diabetes Technol. Ther. 2006; 8: 654-662. 1
144.. Zalecenia kliniczne dotycz¹ce postêpowania u chorych na cukrzycê 2007. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Dia-betologicznego. Diabetologia Praktyczna 2007; 8 (supl. A): 31-34.
1
155.. Ziegler D., Sohr C.G., Nourooz-Zadeh J.: Oxidative stress and antioxidant defense in relation to the severity of diabetic polyneuropathy and cardiovascular autonomic neuropathy. Diabetes Care 2004; 27: 2178-2183. 1
166.. Sinnreich M., Taylor B.V., Dyck P.J.: Diabetic neu-ropathies. Classification, clinical features, and patho-physiological basis. Neurologist 2005; 11: 63-79. 1
177.. Witek P., Sieradzki J.: Zwi¹zek miêdzy wyrównaniem cukrzycy typu I a przebiegiem neuropatii autonomicznej uk³adu sercowo-naczyniowego podczas 2-letniej obser-wacji. Diabetologia Praktyczna 2006; 7: 366-372. 1
188.. Otto-Buczkowska E.: Neuropatia cukrzycowa – autono-miczna i obwodowa. Polska Medycyna Rodzinna 2003; 5: 112-118.
1
199.. Urban M., Peczyñska J., Kowalewski M., G³owiñska-Olszewska B.: Czy autonomiczna neuropatia cukrzycowa wp³ywa na reaktywnoœæ mikrokr¹¿enia u m³odzie¿y z cukrzyc¹ typu I? Endokrynol. Diabetol. Chor. Przemia-ny Materii Wieku Rozw. 2007; 13: 23-26.
2
200.. Kempler P., Tesfaye S., Chaturvedi N. i wsp.: Autonomic neuropathy is associated with increased cardiovascular risk factors: the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabet. Med. 2002; 19: 900-909.
2
211.. Wysocka-Mincewicz M., Piontek E.: Neuropatia cukrzy-cowa u dzieci – epidemiologia, klasyfikacja i patofizjolo-gia. Klinika Pediatr. 2006; 14: 47-52.
2
222.. DCCT Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on measures of autonomic nervous system func-tion in the Diabetes Control and Complicafunc-tions Trial (DCCT). Diabetologia 1998; 41: 416-423.
2
233.. Larsen J.R., Sjoholm H., Berg T.J. i wsp.: Eighteen years of fair glycemic control preserves cardiac autonomic function in type I diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 963-966.
2
244.. Witte D.R., Tesfaye S., Chaturvedi N. i wsp.: Risk factors for cardiac autonomic neuropathy in type I diabetes mel-litus. Diabetologia 2005; 48: 164-171.
2
255.. Gryz E.A., Szermer P., Galicka-Lata³a D. i wsp.: Metody rozpoznawania i oceny neuropatii cukrzycowej. Przegl¹d piœmiennictwa oraz doœwiadczenia w³asne. Przegl. Lek. 2004; 61: 25-29.
209
2266.. Pierzcha³a K.: Przewlek³e powik³ania cukrzycy dotycz¹ce uk³adu nerwowego. W: Otto-Buczkowska E. (red.): Cho-ry na cukrzycê w podstawowej opiece zdrowotnej. Pro-gram edukacyjny PTD. Via Medica, Gdañsk 2004; 8: 4-7. 2
277.. Wysocka-Mincewicz M., Piontek E.: Diagnostyka neu-ropatii cukrzycowej. Klinika Pediatr. 2006; 14: 55-59. 2
288.. Jakimowicz W.: Najpospolitsze choroby uk³adu nerwo-wego. W: Jakimowicz W.(red): Neurologia kliniczna w za-rysie. PZWL, Warszawa 1981: 211.
2
299.. Simmat G., Alcalay M., Bontoux D.: Femoral neuralgia and diabetes. Method of clinical approach. Sem. Hop. 1983; 59: 2957-2961.
3
300.. Compagnoni L., Lanzetti A., Laterza A., Nappo A.: Prob-lems of etiology in femoral neuropathies. Ital. J. Neurol. Sci. 1985; 6: 37-41.
3
311.. Kamiñska A., Bronisz A., Tafil-Klawe M., Junik R.: Neu-ropatia autonomiczna sercowo-naczyniowa u chorych na cukrzycê – patogeneza, epidemiologia, obraz kliniczny. Diabetologia Pol. 2004; 11: 142-146.
3
322.. Maser R.E., Mitchell B.D., Vinik A.I., Freeman R.: The association between cardiovascular autonomic neuropa-thy and mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2003; 26: 1895-1901.
3
333.. Wühl E., Witte K., Soergel M. i wsp.: Distribution of 24-h ambulatory blood pressure in children: normalized refer-ence values and role of body dimensions. J. Hypertens. 2002; 20: 1995-2007.
3
344.. Tatoñ J.: Neuropatia autonomiczna serca i naczyñ. W: Czech A., Tatoñ J. (red.): Cukrzyca a choroby serca. α-me-dica press, Warszawa 2000: 315-323.
3
355.. Lacy B.E., Crowell M.D., Schettler-Duncan A. i wsp.: The treatment of diabetic gastroparesis with botulinum toxin injection of the pylorus. Diabetes Care 2004; 27: 2341-2347.
3
366.. Benduch M., Otto-Buczkowska E.: Zaburzenia seksualne u kobiet chorych na cukrzycê. Ginekol. Prakt. 2003; 11: 32-33.
3
377.. Enzlin P., Mathieu C., Van den Bruel A. i wsp.: Prevalence and predictors of sexual dysfunction in patients with type I diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 409-414. 3
388.. Cryer P.E.: Hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2001; 281: E1115-E1121.
3
399.. Várkonyi T.T., Börcsök E., Tóth F. i wsp.: Severity of auto-nomic and sensory neuropathy and the impairment of visual- and auditory-evoked potentials in type I diabetes: is there a relationship? Diabetes Care 2006; 29: 2325-2326. 4
400.. Vinik A.I., Ziegler D.: Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circulation 2007; 115: 387-397.
4
411.. Wadwa R.P., Rewers M.: Cardiovascular disease in dia-betes: noninvasive detection. Curr. Opin. Endocrinol. Dia-betes 2004; 11: 70-74.
4
422.. Chessa M., Butera G., Lanza G.A. i wsp.: Role of heart rate variability in the early diagnosis of diabetic autonom-ic neuropathy in children. Herz 2002; 27: 785-790. 4
433.. Vinik A.: Neuropathies in children and adolescents with diabetes: the tip of the iceberg. Pediatr. Diabetes 2006; 7: 301-304.
4
444.. Kamiñska A., Bronisz A., Tafil-Klawe M., Junik R.: Neu-ropatia autonomiczna sercowo-naczyniowa u chorych na cukrzycê – diagnostyka, rokowanie, leczenie. Diabetolo-gia Pol. 2004; 11: 147-152.
4
455.. Istenes I., Keresztes K., Tündik A. i wsp.: Blood pressure response to standing in the diagnosis of autonomic neu-ropathy: are initial (supine) values of importance. Diabet. Med. 2007; 24: 325-327.
4
466.. Heubeck E.: New treatment options for diabetic neu-ropathy. DOC News 2006; 3: 8-9.
4
477.. Várkonyi T., Kempler P.: Diabetic neuropathy: new strate-gies for treatment. Diabetes Obes. Metab. 2007. 4
488.. Uzun N., Sarikaya S., Uluduz D., Aydin A.: Peripheric and automatic neuropathy in children with type I dia-betes mellitus: the effect of L-carnitine treatment on the peripheral and autonomic nervous system. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 2005; 45: 343-351.
4
499.. Sima A.A., Calvani M., Mehra M. i wsp.: Acetyl-L-carni-tine improves pain, nerve regeneration, and vibratory per-ception in patients with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two randomized placebo-controlled trials. Dia-betes Care 2005; 28: 89-94.
5
500.. Chong M.S., Hester J.: Diabetic painful neuropathy: current and future treatment options. Drugs 2007; 67: 569-585. 5
511.. Freeman R., Raskin P., Hewitt D.J. i wsp.: Randomized study of tramadol/acetaminophen versus placebo in painful diabetic peripheral neuropathy. Curr. Med. Res. Opin. 2007; 23: 147-161.
5
522.. Rauck R.L., Shaibani A., Biton V. i wsp.: Lacosamide in painful diabetic peripheral neuropathy: a phase 2 double-blind placebo-controlled study. Clin. J. Pain 2007; 23: 150-158.
5
533.. Wong M.C., Chung J.W., Wong T.K.: Effects of treat-ments for symptoms of painful diabetic neuropathy: sys-tematic review. BMJ 2007; 335: 87.
5
544.. Sieroñ A., Biniszkiewicz T.: Zastosowanie wybranych me-tod fizykalnych w leczeniu chorych na cukrzycê. Chory na cukrzycê w podstawowej opiece zdrowotnej. W: Otto-Buczkowska E. (red.): Program edukacyjny PTD. Via Me-dica, Gdañsk 2004; 8: 8-11.
S
Szzaan
no
ow
wn
nii P
Prreen
nu
um
meerraatto
orrzzyy!!
Uprzejmie przypominamy, ¿e zgodnie z rozporz¹dzeniem Ministra Zdrowia z dn. 2 paŸdziernika 2004 roku w sprawie sposobów dope³nienia obowi¹zku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów prenumerata czasopisma „AKTUALNOŒCI NEUROLOGICZNE” – indeksowanego w Index Copernicus
– umo¿liwia doliczenie 5 punktów edukacyjnych do ewidencji doskonalenia zawodowego. Podstaw¹ weryfikacji jest dowód op³acenia prenumeraty lub zaœwiadczenie wydane przez Wydawcê.
