Ubezpieczenia w rolnictwie

(1)

(2)

Ubezpieczenia w rolnictwie

Materiały i Studia

KASA ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO WARSZAWA 2017

(3)

MATERIAŁY I STUDIA

Kwartalnik Nr 64 z 2017 r.

ISSN 1507-4757

Zgodnie z komunikatem Ministra Nauki i Szkodnictwa Wyższego z 18 grudnia 2015 r., Kwartalnik uzyskał liczbę 5 punktów w parametrycznej ocenie czasopism naukowych i został wpisany do części B wykazu.

Kwartalnik przeszedł pozytywnie proces ewaluacji IC Journals Master List 2016, uzyskując wskaźnik ICV (Index Copernicus Value) w wysokości 47,58.

Kwartalnik jest wydawany w trybie „early birds”.

Wersja online dostępna jest na www.krus.gov.pl.

Rada Programowa Przewodniczący:

prof. dr hab. Marian Podstawka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie Członkowie Rady:

prof. dr hab. Paweł Czechowski, Uniwersytet Warszawski w Warszawie prof. dr hab. Andrzej Czyżewski, Uniwersytet Ekonomiczny w Poznaniu dr Ryszard Droba, prof. WSAS, Wyższa Szkoła Administracyjno-Społeczna w Warszawie mgr Marek Jarosław Hołubicki, Radca Prezesa, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

dr hab. Beata Jeżyńska, prof. UMCS, Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie prof. dr hab. Irena Jędrzejczyk, Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej dr Erich Koch, Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau, Kassel, Niemcy dr n. med. Andrzej Kosiniak-Kamysz, Dyrektor Specjalistycznego Szpitala im. Dietla w Krakowie

prof. dr hab. Andrzej Kowalski, Instytut Ekonomiki Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej – PIB prof. dr hab. Wanda Sułkowska, Uniwersytet Ekonomiczny w Krakowie

dr hab. n. med. Anna Wilmowska-Pietruszyńska, prof. UR, Uniwersytet Rzeszowski w Rzeszowie dr hab. n. med. Andrzej Wojtyła, prof. PWSZ, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Kaliszu

prof. dr hab. Maciej Żukowski, Uniwersytet Ekonomiczny w Poznaniu Redakcja

dr Wojciech Nagel (redaktor naczelny)

Monika Przygucka-Gawlik (zastępca redaktora naczelnego) Magdalena Wachnicka-Witzke (sekretarz redakcji) Urszula Straszak-Jakovljević (redaktor techniczny)

Redaktorzy tematyczni

ekonomia: prof. dr hab. Andrzej Czyżewski, prof. dr hab. Andrzej Kowalski, prof. dr hab. Marian Podstawka

ubezpieczenia: prof. dr hab. Wanda Sułkowska, prof. dr hab. Maciej Żukowski, dr Wojciech Nagel statystyka: prof. dr hab. Bolesław Borkowski

prawo: prof. dr hab. Paweł Czechowski, dr hab. Beata Jeżyńska, prof. UMCS ochrona zdrowia i rehabilitacja: dr hab. n. med. Anna Wilmowska-Pietruszyńska, prof. UR

dr hab. n. med. Andrzej Wojtyła, prof. PWSZ redaktor językowy: (j. polski) Urszula Straszak-Jakovljević

redaktor techniczny: Urszula Straszak-Jakovljević DTP: Igor Zalewski

Adres redakcji

Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego – Centrala 00-608 Warszawa, al. Niepodległości 190 tel. 22 592-66-88, 22 592-66-86, 22 592-64-07

e-mail: kwartalnik@krus.gov.pl

(4)

Od redakcji

Wstęp do wydania

5

Ochrona zdrowia i rehabilitacja

Choroby odzwierzęce w Polsce (2017): zwalczone – nadal występujące, i – nierozpoznane

Zoonotic diseases in Poland (2017): eradicated – still present, and – unrecognized Józef Knap

7

Rola szczepień ochronnych w zapobieganiu chorobom zakaźnym osób pracujących na wsi

The role of preventive vaccination in the prevention of infectious diseases of people working in the countryside

Izabela Kucharska, Aleksandra Czyrznikowska, Marek Posobkiewicz, Leszek Markuszewski

48

Kleszcze jako wektory chorób transmisyjnych zagrażających zdrowiu w środowisku wiejskim

Ticks as vectors of transmission diseases that endanger health in the rural environment

Joanna Stańczak

69

(5)

Radosław Śpiewak

100

Występowanie chorób odzwierzęcych (zoonoz) w Europie The occurrence of zoonoses in Europe

Tadeusz Wijaszka

118

Choroby zawodowe osób ubezpieczonych w KRUS

Occupational diseases of persons insured in the Agricultural Social Insurance Fund (KRUS)

Biuro Prewencji Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

131

(6)

Od Redakcji

Szanowni Czytelnicy!

Oddajemy do Państwa rąk kolejny numer naszego Kwartalnika naukowego poświęconego chorobom zawodowym rolników. Kontynuujemy w nim publi- kację materiałów zaprezentowanych przez wybitnych ekspertów i naukowców na konferencji naukowo-szkoleniowej KRUS pt. Choroby zawodowe rolników związane z czynnikami biologicznymi.

W związku z tym, że czynniki biologiczne stanowią główną przyczynę chorób zawodowych w rolnictwie i leśnictwie, zdecydowaliśmy, za zgodą refe- rentów konferencji, o opublikowaniu materiałów konferencyjnych. Wszystkie artykuły zostały napisane dla naszego periodyku przez ekspertów na podstawie tez zaprezentowanych przez nich na konferencji. Mamy nadzieję, że przybliżą one Państwu wiedzę na temat zagrożeń i ryzyk związanych z pracą w rolnictwie, ich konsekwencji w postaci chorób zawodowych oraz efektyw- nego ich zwalczania.

W artykule Choroby odzwierzęce w Polsce (2017): zwalczone – nadal wy- stępujące, i – nierozpoznane przedstawiono obszerny zarys chorób odzwierzę- cych (zoonoz) w kraju. Omówiono najważniejsze z nich w aspekcie realnego zagrożenia, jakie stanowią dla ludzi i zwierząt. Ukazano również choroby potencjalnie zagrażające – przywlekane i już przywleczone do kraju zza granicy, głównie z innych stref klimatycznych. Sformułowano najważniejsze postulaty odnośnie interdyscyplinarnego usprawnienia diagnostyki, profilaktyki i zwalczania zoonoz.

Kolejna publikacja koncentruje się na roli szczepień ochronnych w zapobieganiu chorobom zakaźnym osób pracujących na wsi. W artykule omówiono jedynie wybrane schorzenia, które uznano za specyficzne zagrożenie dla osób wykonujących prace w gospodarstwach rolnych z uwzględnieniem dróg prze- noszenia, danych dotyczących występowania oraz dostępnej profilaktyki.

Kleszcze jako wektory chorób transmisyjnych zagrażających zdrowiu w środowisku wiejskim to artykuł, w którym przedstawiono choroby odklesz- czowe ludzi będące transmisyjnymi zoonozami. Zapadalność na nie wzrosła znacząco w ciągu ostatnich dwóch dekad, co więcej, przewiduje się, że ry- zyko zachorowania będzie nadal wzrastać. Stanowią one poważny problem epidemiologiczny, zwłaszcza w leśnictwie i rolnictwie, gdzie uznawane są za choroby zawodowe. W pracy krótko omówiono także dwa gatunki kleszczy o największym znaczeniu medycznym, które występują w Polsce, tj. Ixodes ricinus i Dermacentor reticulatus.

(7)

dane epidemiologiczne, czynniki ryzyka oraz typowe przyczyny zawodowych chorób skóry u rolników, a także potrzeby i możliwości ich prewencji i sku- tecznego wykrywania.

Artykuł Występowanie chorób odzwierzęcych (zoonoz) w Europie wyja- śnia przyczyny szybkiego pojawiania się chorób odzwierzęcych (zoonoz) na świecie. Scharakteryzowano w nim również role wektorów (żywicieli pośred- nich) oraz nieprzemyślaną działalność człowieka, która zmienia istniejący ekosystem.

Dodatkowo w bieżącym numerze zamieściliśmy materiał przygotowany przez Biuro Prewencji – poświęcony chorobom zawodowym osób ubezpieczonych w KRUS. Przytoczono w nim definicję i procedurę stwierdzania wystą- pienia rolniczej choroby zawodowej na podstawie obowiązujących przepisów.

Przedstawiono również wielokierunkową działalność prewencyjną Kasy na rzecz zapobiegania wypadkom przy pracy rolniczej i chorobom zawodowym rolników.

Życzymy interesującej lektury!

Wojciech Nagel redaktor naczelny

(8)

Józef Knap*

Choroby odzwierzęce w Polsce (2017):

zwalczone – nadal występujące, i – nierozpoznane

Streszczenie

W artykule przedstawiono obszerny zarys sytuacji chorób odzwierzęcych (zoonoz) w kraju. Ukazano je głównie w aspekcie epidemiologicznym, diagnostycznym, klinicznym, ekonomicznym, jako problem zdrowia publicznego. Omó- wiono najważniejsze z nich w aspekcie realnego zagrożenia, jakie stanowią dla ludzi i zwierząt żyjących i pracujących w najszerzej rozumianym gospodarstwie wiejskim, leśnictwie oraz przemyśle rolno-spożywczym i drzewnym. Podzielono je na trzy grupy: (1) zwalczone dzięki wieloletniej współpracy między medycyną ludzi a medycyną zwierząt, (2) nadal istniejące (na różnym etapie ich występo- wania: zanikające, utrzymujące się od lat na podobnym poziomie i narastają- ce – rozszerzające się, inaczej „zagrażające” «ang. emerging»), (3) oraz bliżej nierozpoznane (zarówno nowo pojawiające się, jak i „zaniedbane” z różnych po- wodów «ang. neglected»). Ukazano również choroby potencjalnie zagrażające przywlekaniem do kraju zza granicy (głównie z innych stref klimatycznych), jak i już przywleczone. Odnośnie poszczególnych jednostek chorobowych podano także możliwości uchronienia się przed nimi (np. profilaktyka drogą szczepień), oraz ich zwalczanie u ludzi i u zwierząt. Sformułowano najważniejsze postulaty odnośnie interdyscyplinarnego usprawnienia diagnostyki, profilaktyki i zwalczania zoonoz.

Słowa kluczowe: obecna sytuacja w Polsce , zapobieganie, zoonozy.

* Józef Knap – prof. dr hab. n. med., Warszawski Uniwersytet Medyczny.

(9)

Wstęp

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 1959 r. (i jej ważnymi modyfikacjami) zoonozy – to zakażenia przenoszące się w sposób bezpośredni lub pośredni (wektory, środowisko) pomiędzy zwierzętami krę- gowymi i człowiekiem¹.

To poszerzenie, i niejako otwarcie na przyszłość, definicji zoonoz wskazuje dowodnie, że grupa ta wymaga redefinicji nie tylko z uwagi na postęp wiedzy, lecz także w takt dokonującej się wciąż ewolucji². W ewolucyjnym układzie:

ludzie, zwierzęta, zarazki i zmieniające się środowisko, czyli wszystkie ele- menty tego układu zmieniają się (Kassur, 1974) i wchodzą we wciąż nowe, nie zawsze jeszcze poznane interakcje. Stąd pojawiają się nowe zoonozy, zmie- niające się czynniki biologiczne (zarazki) powodują zaś nowy obraz kliniczny i patologiczny (określany pojęciem: patomorfozy³) oraz nowe cechy epidemiologii, nawet znanych od dawna chorób.

Spośród niemal 1 500 znanych biologicznych czynników chorobotwórczych dla człowieka około 60% ma charakter zoonotyczny⁴. Co więcej, dosłownie wszystkie nowo poznane w ostatniej dekadzie choroby zakaźne, to choroby odzwierzęce. Kilka z nich bezpośrednio zagraża Polsce (np. chikungunya, gorączka Krwotoczna Krym-Kongo, baylisaskarioza)⁵, a niektóre już nawet

1 Waterborne Zoonoses. Identification, Causes and Control, ed. J.A. Cotruvo, A. Dufo- ur, G. Rees et al., Geneva, World Health Organization & IWA Publishing, 2004; A. Chróst, K. Gielarowiec, S. Kałużewski et al., Występowanie zachorowań wywołanych przez Francisel- la tularensis u ludzi w Polsce oraz laboratoryjna diagnostyka tularemii, „Medycyna Doświad- czalna i Mikrobiologia” 2017, nr 69 (1), s. 55–63.

2 Waterborne Zoonoses. Identification, Causes and Control, ed. J.A. Cotruvo, A. Dufour, G. Rees et al., Geneva, World Health Organization & IWA Publishing, 2004; P. Ewald, Evo- lution of Infectious Diseases, New York, Oxford University Press, 1994; W.B. Karesh, R.A.

Cook, The human-animal risk, „Foreign Affairs” 2005, Vol. 84 (4), s. 38–50; J.P. Knap, Zagro- żenia nowopoznanymi, powracającymi i niedostatecznie poznanymi chorobami odzwierzęcymi w Polsce [w:] red. N. Stojek, L. Solecki, Zagrożenie czynnikami biologicznymi w rolnictwie – dotychczasowe i nowe problemy, Lublin, Wydawnictwo IMW, 2011, s. 135–148; D. Waltner- -Toews, Caught in the causal web. Analytical problems in the epidemiology of zoonoses, „Acta Veterinaria Scandinavica” 1988, Vol. 84, s. 296–298.

3 Pod pojęciem patamorfozy rozumiemy wyraźną zmianę kliniki i patologii danej choroby, dokonującą się pod wpływem zmieniających się, szeroko rozpowszechnionych, czynników środowiskowych oraz spowodowanych działalnością człowieka: (1) świadomą i celową (wpływ leków: np. antybiotyków, cytostatyków, hormonów, szczepień ochronnych, jodowania pożywienia itp.) lub (2) nieświadomą/pośrednią (urbanizacja, antropopresja, zmiany stylu życia, migracje ludzi oraz patogenów itp.).

4 J. Brownlie, C. Peckham, J. Waage et al., Infectious diseases: preparing for the future, London, Office of Science and Innovation, 2006.

5 A. Okulewicz, K. Buńkowska, Baylisaskarioza – nowa niebezpieczna zoonoza, „Wiado- mości parazytologiczne” 2009, nr 4, s. 329–334.

(10)

dotarły do niej: dirofilarioza, gorączka Zachodniego Nilu, choroba Zika, leiszmanioza psów⁶, sparganoza⁷.

Nawet przy tak synoptycznym, jak to poniżej przedstawiono, ujęciu pro- blematyki zoonoz, uwidacznia się wielki problem ich uwarunkowań środowi- skowych (zarówno komponentów biotycznych, jak i abiotycznych środowiska), który tu może być jedynie wzmiankowany. Dotyczy on głównie chorób wek- torowych (transmisyjnych), a więc przenoszonych przez wektory⁸, przede wszystkim stawonogi – zwłaszcza hematofagiczne (krwiopijne, tj. kleszcze, owady, roztocza, skorupiaki), rzadko także mięczaki, ryby, oraz drobne gry- zonie⁹. Zwierzęta te są często nie tylko przenosicielami (wektorami), lecz także rezerwuarem zarazków (pierwotniaków, bakterii, wirusów należą- cych do grup ekologicznych – nie systematycznych – takich jak arbowirusy i rodowirusy). Otaczające środowisko (pył, kurz, gleba, muł denny, wody powierzchniowe) może być zarówno źródłem, jak i rezerwuarem szeregu czynników zoonotycznych należących do różnych grup taksonomicznych (wi- rusów, laseczek tężca, botulizmu i zgorzeli gazowej, krętków leptospiry, bakterii różycy, gorączki Q, brucelozy, melioidozy i nekrobacilozy, wolnożyjących pełzaków glebowych, geohelmintów), które mogą być przenoszone zarówno poprzez kontakt bezpośredni (np. zakażenia przyranne, transmisję przez nie- uszkodzoną skórę, np. leptospirozę), jak i drogą wziewną (hantawirusy, LCMV, wirusy kleszczowego zapalenia mózgu, wirusy wścieklizny) lub pokarmową.

Podział zoonoz, najpowszechniej dziś przyjęty (oprócz podziału etiologiczne- go) i niejako najbardziej „naturalny”, jest oparty na kryterium cyklu życio- wego zarazka (typu cyklu zakażenia). Na tej podstawie wyróżniamy¹⁰:

6 J. Madany, S. Winiarczyk, J.L. Gundłach et al., Podkliniczne postaci leiszmaniozy psów – obserwacje własne, „Medycyna Weterynaryjna” 2004, nr 60, s. 1071–1074; M. Sapieżyński, Canine leishmaniosis, „Polish Journal of Veterinary Sciences” 2008, Vol. 11 (2), s. 151–158.

7 M. Kołodziej-Sobocińska, M. Miniuk, I. Ruczyńska et al., Sparganosis in wild bear (Sus strofa) – implications for veterinarians, hunters and consumer, „Veterinary Parasitology” 2016, Vol. 227, s. 115–117; M. Król, P. Woźniewska, A case of subcutaneous sparganosis in a patient from Poland, Warsaw International Medical Congress for Young Scientists, Abstract Book, Poland, 11–14.05.2017, s. 99.

8 Pojęcie wektora zostało w 2001 r. precyzyjnie zdefiniowane i omówione w szerokim znaczeniu klinicznym, środowiskowym i epidemiologicznym przez zespół Ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia, WHO, Vectors of disease, „Weekly Epidemiological Record” 2001, Vol.

76 (25), s. 151–158; „Weekly Epidemiological Record” 2001, Vol. 76 (26), s. 201–203.

9 WHO, Vectors of disease, „Weekly Epidemiological Record” 2001, Vol. 76 (25), s. 151–

158; „Weekly Epidemiological Record” 2001, Vol. 76 (26), s. 201–203.

10 Z. Gliński, K. Kostro, J. Buczek, Zoonozy, Warszawa, PWRiL, 2008; J. Kita, Choro- by odzwierzęce, „Życie Weterynaryjne” 1981, nr 56, s. 301–306; Rukovodstwo po zoonozam, red. W.I. Pokrovskij, Leningrad, Medicina, 1983; D. Waltner-Toews, Caught in the causal web.

Analytical problems in the epidemiology of zoonoses, „Acta Veterinaria Scandinavica” 1988, Vol. 84, s. 296–298.

(11)

1. Zoonozy bezpośrednie – ich zarazek wymaga dla swego rozwoju tylko jednego kręgowca. Zoonozy bezpośrednie podzielono na trzy typy, z któ- rych wymienimy tylko jeden – amifeksonozę (np. streptokokozę).

2. Cyklozoonozy – to choroby, które dla swego szerzenia się wymagają wię- cej niż jednego gospodarza kręgowca. Większość cyklozoonoz to tasiemczyce.

3. Metazoonozy – choroby tej grupy szerzą się za pomocą przenosicieli (wektorów), którymi są głównie żywe bezkręgowce (wymagają więc dwu gospodarzy). Metazoonozy dzieli się na cztery podtypy (I–IV).

4. Saprozoonozy – choroby szerzące się poprzez kręgowce oraz środowisko (np. glebę, paszę, nawóz). Do tej rozległej grupy należą np. różyca, botulizm, tężec, grzybice antropofilne, histoplazmoza, nokardioza, węgorczyca, geohelmintozy. Ich zarazki wymagają do swego rozwoju gospodarza spo- śród kręgowców, a ich cykl rozwojowy musi odbywać się poprzez rezerwu- ar środowiskowy.

5. Ksenozoonozy – to zoonozy przenoszone drogą przeszczepów obcogatun- kowych; odmianą tego typu może też być przeszczepianie czynników zoonotycznych poprzez zakażonego człowieka – dawcę narządów na człowieka – biorcę przeszczepu. Przypadki dotyczyły głównie przeniesienia prionowej choroby Jakoba-Creutzfelda oraz wścieklizny poprzez wszczepienie rogó- wek od zakażonych zmarłych, oraz wirusów LCM, wścieklizny i KZM, a także listeriozy – z przeszczepionymi narządami. Spowodowały one ra- dykalne przewartościowanie poglądów na temat patogenezy tych chorób, problemów transplantologii i naszego spojrzenia na zoonozy.

Coraz szersze uznanie¹¹ zyskuje klasyfikacja zoonoz (Van der Giessen i wsp., 2004) opracowana na podstawie łącznej oceny dwóch czynników, tj. pierwotnego rezerwuaru oraz rodzaju (sposobu) transmisji.

Wyróżnia ona cztery główne grupy tych chorób:

1) zoonozy przenoszone przez wektory (ang. vector-borne),

2) zoonozy przenoszone poprzez bezpośredni lub pośredni kontakt z dzikimi zwierzętami,

3) zoonozy przenoszone przez bezpośredni lub pośredni kontakt ze zwierzęta- mi domowymi i hodowlanymi (ang. agricultural animals),

4) zoonozy przenoszone przez zanieczyszczenia środowiskowe i odpady (w szerokim rozumieniu angielskiego słowa pets).

Ponadto zakres pojęciowy chorób odzwierzęcych należy poszerzyć o dużą, heterogenną i stale poszerzającą się listę biologicznych czynników zagro- żenia zawodowego, wykraczającą poza listę zoonoz. W ugruntowaniu się

11 Combating the threat of zoonotic infections, European Academies Science Advisory Co- uncil (EASAC) Report (Chairman: V. ter Meulen), London, The Royal Society, 2008.

(12)

tego pojęcia i wprowadzeniu go na stałe do piśmiennictwa międzynarodowego (ang. occupational biohazard), kluczowy wkład miały prace profesora Jacka Dutkiewicza z Instytutu Medycyny Wsi w Lublinie oraz Jego szkoły¹². Zacy- tujmy ich zwięzłe resume tego zagadnienia: „pojęciem «biologicznych czynni- ków zagrożenia zawodowego» lub «biologicznych czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy» określamy takie mikro- i makro- organizmy oraz wytwarzane przez nie struktury i substancje, które wywierają niekorzystny wpływ na człowieka w procesie pracy i mogą być przyczyną do- legliwości i chorób pochodzenia zawodowego.

W myśl tej szerokiej, nowoczesnej definicji, biologiczne czynniki zagro- żenia zawodowego obejmują nie tylko znane od dawna czynniki zakaźne, ale również czynniki o działaniu alergizującym i toksycznym, które w wielu grupach zawodowych są główną przyczyną zachorowań”.

Niektóre zoonozy spełniają kryteria przynależności do różnych grup kla- syfikacji, np. gorączka Q może być zarówno zoonozą bezpośrednią, meta- zoonozą, jak i saprozoonozą¹³. Aspekty ekologiczne środowisk, tak istotne w przypadku szeregu grup zoonoz, znalazły swój wyraz w koncepcji „ogni- ska przyrodniczego” (ang. natural focus, natural nidality), stworzonej przed kilkudziesięciu laty przez E. N. Pawłowskiego (1884–1965), wielkiej miary rosyjskiego parazytologa i epidemiologa. Koncepcja ta była wynikiem jego syberyjskich badań nad kleszczowym zapaleniem mózgu w latach 1938–1939.

Wychodziła z założenia, że w urozmaiconych biotopach występuje krążenie bardzo wielu bakterii, wirusów i pasożytów, z których wiele wykazuje poten- cjalną patogenność dla zwierząt i ludzi. Tworzą one naturalny (i wchodzący ze sobą w przemożne interakcje) element ekosystemu, krążą – na przykład za po- mocą wektorów – pomiędzy różnymi gatunkami zwierząt, a w sprzyjających warunkach także wśród ludzi, przez co tworzą właśnie ognisko przyrodnicze.

Według uproszczonej, lecz trafnej definicji jest to „obszar występowania za- każenia w przyrodzie, gdzie zarazek krąży przez długie lata”, zaś po wnik- nięciu go w dany ekosystem usunięcie go jest bardzo trudne, jeśli nie wręcz niemożliwe. Pełna definicja, podana przez twórcę pojęcia, jest bardziej złożo- na: „ognisko przyrodnicze zakażeń stanowi część terytorium geograficznego z biotopami, gdzie w przebiegu ewolucji rozwinęły się określone wzajemne zależności między drobnoustrojami i ich przenosicielami (wektorami). Wek-

12 J. Dutkiewicz, L. Jabłoński, S.A. Olenchock, Occupational biohazards. A review, „Ame- rican Journal of Industrial Medicine” 1988, Vol. 14, s. 605–623; J. Dutkiewicz, R.L. Górny, Biologiczne czynniki szkodliwe dla zdrowia – klasyfikacja i kryteria oceny narażenia, „Me- dycyna Pracy” 2002, nr 53 (1), s. 29–39; J. Dutkiewicz, R. Śpiewak, L. Jabłoński et al., Biolo- giczne czynniki zagrożenia zawodowego. Klasyfikacja, narażone grupy zawodowe, pomiary, profilaktyka. Lublin, Wydawnictwo Ad Punctum, 2007, s. 1–160.

13 J.P. Knap, Gorączka Q w Polsce – pomijane zagrożenie (artykuł dyskusyjny), „Medycyna Ogólna” 2009, nr 15 (XLIV), s. 202–217.

(13)

tory przenoszą czynnik chorobotwórczy od zwierząt – dawców zakażeń – na zwierzęta będące biorcami zakażeń, przy sprzyjających warunkach środowi- ska otaczającego, stanowiącego określone biocenozy”¹⁴. Typowe ogniska przyrodnicze tworzą takie zoonozy, jak: dżuma, tularemia, gorączka Q, kleszczowe zapalenie mózgu, HFRS, LCM, bąblowice i inne.

Choroby odzwierzęce są w skali świata przedmiotem nie tylko bardzo in- tensywnych badań tyczących na przykład ich ewolucji, pojawiania się nowych jednostek nozologicznych czy potencjału bioterrorystycznego szeregu zoonoz itd., lecz także nowych koncepcji teoretycznych pogłębiających nasze rozu- mienie zoonoz w medycynie ludzkiej i weterynaryjnej¹⁵. Do takich należy np. unitarystyczna (a wypracowana wspólnie i interdyscyplinarnie w ramach WHO, FAO, OIE i Banku Światowego; FAO/OIE, 2008) koncepcja: „one he- alth, one world”¹⁶, podkreślająca ekologiczną jedność zjawisk patologicznych ludzi i zwierząt, ich wzajemne przenikanie się i niejako dopełnianie w pew- nej „pojemności” systemu świata. Nie jest ona odkrywcza, ma coś ze sloganu i uwypukla jedynie fakty znane przedstawicielom obu medycyn od dziesiątków lat. Podkreślana jest natomiast pewna chwiejna równowaga (mało stabilne zbi- lansowanie zdrowia ludzi i zwierząt w danym środowisku), której zachwianie – często z udziałem człowieka, prowadzi do powstania nowo zagrażających (ang. emerging) lub powrotu „starych” często w innej, groźniejszej (np. w wy- niku lekooporności lub uzjadliwiania zarazka) formie¹⁷. Przejawem docenienia problemu zoonoz, jako istotnego wyzwania dla współczesności, jest dogłębne

14 E.N. Pavlovskij, Prirodnaja ochagovost’ transmissivnyh boleznej v svjazi s landshaftnoj jepidemiologiej zooantroponozov, Moskwa – Leningrad, Nauka, 1964; E.N. Pavlovskij, Na- tural nidality of transmissible diseases, with special reference to landscape epidemiology of zooanthroponoses, Urbana, University of Illinois Press, 1966.

15 J. Brownlie, C. Peckham, J. Waage et al., Infectious diseases: preparing for the future, London, Office of Science and Innovation, 2006; The Emergence of Zoonotic Diseases. Under- standing the Impact on Animal and Human Health, ed. T. Burroughs, S. Knobler, J. Lederberg, Institute of Medicine, Washington (D.C.), National Academy Press, 2002, s. 1–123; Contributing to One World, One Health. A Strategic Framework for Reducing Risks of Infectious Diseases at the Animal-Human-Ecosystems Interface, Consultation Document, FAO/OiE/WHO/UN System Influenza Coordination/ UNICEF/ The World Bank, 14.10.2008, s. 1–68; Waterborne Zoonoses.

Identification, Causes and Control, ed. J.A. Cotruvo, A. Dufour, G. Rees et al., Geneva, World Health Organization & IWA Publishing, 2004; Combating the threat of zoonotic infections, Eu- ropean Academies Science Advisory Council (EASAC) Report (Chairman: V. ter Meulen), Lon- don, The Royal Society, 2008; P. Ewald, Evolution of Infectious Diseases, New York, Oxford University Press, 1994; Z. Gliński, K. Kostro, J. Buczek, Zoonozy, Warszawa, PWRiL, 2008;

M. Thrusfield, Changing perspectives in veterinary epidemiology, „Polish Journal of Veterinary Sciences” 2001, Vol. 4 (1), s. 19–25; T. Wijaszka, Zagrożenie zdrowia człowieka ze strony drob- noustrojów zoonotycznych, „Nauka” 2010, nr 4, s. 61–67.

16 M. Enserink, Human, Animals – It’s One Health. Or is it ?, „Science” 2010, Vol. 327, s. 266–267.

17 W.B. Karesh, R.A. Cook, The human-animal risk, „Foreign Affairs” 2005, Vol. 84 (4), s. 38–50.

(14)

przedstawienie omawianego zagadnienia przez najwybitniejszych znawców tematu na łamach jednego z najbardziej wpływowych pism politologicznych świata, jakim jest „Foreign Affairs”¹⁸.

Przedstawiona praca jest dość obszerna. Uczyniono tak z następujących powodów:

1. Po pierwsze jest ona częścią interdyscyplinarnej konferencji, w której za- grożenia biologiczne występujące w (szeroko rozumianym) środowisku wiejskim, przedstawione zostają zbiorczo po raz pierwszy od wielu lat i przez czołowych w kraju znawców tych zagadnień; zapewne będą stano- wić materiał dla praktyków, naukowców, ale i decydentów.

2. Po wtóre więc, materiały mogą okazać się przydatne zarówno dla lekarzy medycyny podstawowej opieki zdrowotnej mających kontakt z chorymi ze środowiska wiejskiego, dla lekarzy orzeczników KRUS-u i ZUS-u oraz Państwowych Wojewódzkich Inspektorów Sanitarnych wydających orze- czenia o chorobie zawodowej, dla decyzyjnych pracowników KRUS-u, ZUS-u i Państwowych Inspektoratów Sanitarnych szczebla centralnego i wojewódzkiego, jak i dla lekarzy weterynarii oraz decydentów Minister- stwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi, a także dla samych samorządowców – rol- ników. W niniejszym opracowaniu choroby odzwierzęce w Polsce ukazano głównie w aspekcie diagnostycznym, klinicznym i orzeczniczym, z pod- kreśleniem ich znaczenia epidemiologicznego i społeczno-ekonomicznego według stanu na 2017 r. Poniżej omówiono choroby o największym, aktu- alnym znaczeniu na tle dynamicznie zmieniającej się oraz wysoce zróżni- cowanej sytuacji epidemiologicznej i epizootycznej dot. najważniejszych zoonoz w kraju, które zostały ukazane synoptycznie w tabeli 1. Choroby nowo poznane, powracające (ang. re-emerging) i niedostatecznie poznane omówiłem szeroko przed kilku laty w artykule, do którego odsyłam¹⁹. 3. Po trzecie nie można zrozumieć zoonoz, a więc i podejmować racjonal-

nych działań odnośnie ich profilaktyki, leczenia i zwalczania bez lepszego poznania tych chorób oraz ich uwarunkowań środowiskowych. Ostatnia – znakomita – monografia im poświęcona ukazała się w 2008 roku²⁰.

18 Ibidem.

19 J.P. Knap, Zagrożenia nowopoznanymi, powracającymi i niedostatecznie poznanymi cho- robami odzwierzęcymi w Polsce [w:] red. N. Stojek, L. Solecki, Zagrożenie czynnikami biolo- gicznymi w rolnictwie – dotychczasowe i nowe problemy, Lublin, Wydawnictwo IMW, 2011, s. 135–148.

20 Z. Gliński, K. Kostro, J. Buczek, Zoonozy, Warszawa, PWRiL, 2008.

(15)

Tabela 1. Choroby odzwierzęce w Polsce, 2018 r. (oryginalne)

Zlikwidowane lub

o przerwanej transmisji Nadal występujące

(O = ograniczone) Narastające

(ang. emerging) Nierozpoznane (N), lub słabo rozpoznane Nosacizna (1957)

Gruźlica zwierząt Bruceloza Pryszczyca Tasiemiec uzbrojony (Taenia solium) i Wągrzyca Zakażenia prionowe Wąglik

Ospa krowia, orf i parawakcynia

Salmonelozy Kampylobakterioza Gorączka Q Włośnica (O) Wścieklizna (O) Różyca

Inf. Hantawirusowa Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM) Grypa ptaków Chlamydioza Dermatomykozy Jersynioza Leptospiroza Listerioza Motylica wątrobowa Pastereloza Tasiemczyce Tularemia Toksoplazmoza Geohelmintozy (O) Botulizm Tężec (O)

Borelioza z Lyme Toksokaroza

Bąblowica wielojamowa (alweokokoza)

Difylobotrioza Dirofilarioza Baylisaskarioza Escherichia coli grup EHEC i VTEC Y. enterocolitica 08 Streptococcus Sparganoza

Alarioza (N) Alweokokoza Anaplazmoza Babesioza Baylisaskarioza (N) Choriomeningitis (N) Dirofilarioza Gorączka Q Hepatitis E Kryptosporydioza Leptospiroza Nekrobaciloza Nokardioza Pastereloza Promienica Riketsjozy grupy SFGR (TIBOLA) Toksokaroza

Przywlekane Gorączka Zachodnie- go Nilu (WNF) Gorączka krwotoczna Krym-Kongo (CCHF) Chikungunya Baylisaskarioza Dirofilarioza Leiszmanioza Melioidoza Sparganoza Źródło: Opracowanie własne.

Zoonozy występujące w Polsce można podzielić (na podstawie ich realnego występowania) na trzy grupy: (1) zlikwidowane lub o przerwanej transmisji; (2) nadal występujące – w dwóch wariantach, tj. ograniczone w swym rozprzestrzenieniu oraz stale obecne lub nawet narastające; (3) bliżej nierozpoznane (w tym realnie zagrażające lub przekraczające granice Polski).

Omówmy je bliżej z zaakcentowaniem ich znaczenia dla zdrowia publicznego, dla klinicystów i orzeczników oraz z podkreśleniem kosztów ekonomicznych, jakimi obciążają budżet państwa. Należy jednak pamiętać, że nawet w przypadku zoonoz podlegających ustawowemu obowiązkowi rejestracji i zgłosze- nia do Państwowej Inspekcji Sanitarnej, są one rozpoznawane zbyt rzadko, a zgłaszane sporadycznie (zjawiska „niedodiagnozowania” i „niedoszacowania” epidemiologicznego), co prowadzi do typowego zjawiska „góry lodowej”

(16)

(ang. iceberg phenomenon). Nieprzypadkowo więc te same choroby mogły zostać umieszczone w różnych grupach tabeli 1. W tabeli 2 przedstawiono czę- stość występowania najważniejszych chorób odzwierzęcych w Polsce, według oficjalnych zgłoszeń.

Tabela 2. Najważniejsze zoonozy w Polsce w latach 2014–2016 (wielkość niedoszacowania oryginalna)

Choroba Lata

Niedoszacowanie

2014 2015 2016

Borelioza z Lyme 13 866 (36,01) 13 625 (35,43) 21 220 (55,22) ? Bruceloza (nowe) 1 (0,003) 4 (0,01) 3 (0,01) nieznaczne

Gorączka Q 1 (0,003) – – 99% (!)

Hantawirusowa 54 (0,14) 6 (0,02) 8 (0,02) bardzo duże Jersynioza jelit. 216 (0,56) 172 (0,45) 173 (0,45) ? Jersynioza pozaj. 28 (0,07) 33 (0,09) 42 (0,11) bardzo duże Kampylobakterioza 670 (1,43) 653 (1,7) 790 (2,06) bardzo duże KZM 196 (0,51) 149 (0,39) 284 (0,74) nieznaczne Leptospiroza 25 (0,06) 4 (0,01) 4 (0,01) ponad 95% (!) Listerioza 81 (0,26) 69 (0,18) 99 (0,26) bardzo duże Salmonelozy 8 404 (21,38) 8 652 (22,5) 10 016 (26,07) znaczne Szczepienia przeciwko

wściekliźnie 8 652 (22,4) 8 157 (21,2) 7 978 (20,76) nie występuje Tężec – 12 (0,03) 12 (0,03) nie występuje Tularemia 11 (0,03) 9 (0,02) 17 (0,04) ? Zespół hemolityczno-

-mocznicowy (ZHM) 4 (0,02) 2 (0,01) 7 (0,02) nieznaczne

* W nawiasach podano zapadalność na 100 000 ludności.

Źródło: Na podstawie oficjalnych danych Głównego Inspektoratu Sanitarnego w Warszawie oraz Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie.

(17)

Zoonozy zlikwidowane lub o przerwanej transmisji

Nosacizna Nosacizna (malleus; ang. glanders) – bardzo groźna, u ludzi obciążona wciąż wysoką śmiertelnością, choroba nieparzystokopytnych, głównie z rodziny koniowatych (konie, osły, muły), wywołana przez pałeczkę Burkholderia mallei.

W Polsce została wyeliminowana dzięki wielkiemu wysiłkowi służb weteryna- ryjnych (ostatnie dwa przypadki stwierdzono u koni w 1956 r.). W 1957 r. nasz kraj uznano, zgodnie z przepisami międzynarodowymi, za wolny od choroby.

Eliminacja nie oznacza jednak eradykacji (wykorzenienia) zarazka ze środo- wiska. Dowodem tego jest odnotowany przypadek nosacizny u konia w 2015 r.

(po 60 latach od ostatniego przypadku stwierdzonego w Niemczech) oraz nie- oczekiwany i unikalny przypadek u człowieka w Polsce. Nosaciznę rozpoznano w 1971 r. u 39-letniej mieszkanki wsi ówczesnego woj. bialsko-podlaskiego, która nigdy nie opuszczała kraju. Choroba miała przebieg pierwotnie przewle- kły, wystąpiły ropnie skóry, z których sączyła się krwisto-ropna wydzielina²¹. Pacjentka hodowała różne gatunki zwierząt, jednak nie udało się ustalić źródła choroby. Izolację B. mallei potwierdzono w ośrodku referencyjnym. Pacjent- ka została wyleczona antybiotykami w warszawskiej klinice. Był to pierwszy przypadek nosacizny człowieka w Polsce od 1948 r.

Konie importowane lub eksportowane poddawane są obowiązkowym ba- daniom serologicznym lub próbie maleinowej. Dzięki temu w 2015 r. wykryto nosaciznę u konia sprowadzonego do Polski.

Wągrzyca Wągrzyca (cysticercosis) to tkankowa parazytoza człowieka (mózgu, mięśni, serca, wątroby, innych narządów) wywołana przez postaci larwalne (wągry) tasiemca uzbrojonego (Taenia solium). Człowiek może być zarówno żywicielem ostatecznym tego tasiemca (pasożytującego wówczas w jelitach), jak i żywicielem pośrednim w następstwie inwazji postaci larwalnych. Wągry powodują niezwykle groźną wągrzycę w następstwie spożycia surowego (np.

tzw. tatara) lub niedogotowanego mięsa wieprzowego. Po II wojnie światowej

21 Z. Anusz, Zapobieganie i zwalczanie zawodowych chorób odzwierzęcych, Olsztyn, Wy- dawnictwo, 1995.

(18)

wągrzyca była istotnym problemem w Polsce, czego dowodem były liczne przypadki mózgowe (neurocysticercosis) u ludzi²². Likwidacja inwazji tasiemca uzbrojonego na trzodę chlewną doprowadziła do eliminacji wągrzycy jako choroby ludzi. Po kilkuletniej przerwie, tj. w 2013 r. zgłoszono trzy przypadki u ludzi, jednak biorąc pod uwagę długi okres rozwoju choroby do postaci obja- wowej i trudności diagnostyczne, moment zarażenia należy odnieść do okresu sprzed co najmniej kilku lat.

Gruźlica zwierząt Gruźlica była i jest wspólnym problemem dla medycyny ludzi i zwierząt.

W Polsce co najmniej od lat 80-tych XIX wieku wiemy, że głównym źródłem gruźlicy odzwierzęcej zarówno dla innych zwierząt, jak i dla ludzi były bydło i ptaki grzebiące. Źródłem zakażenia było bydło prątkujące bądź z gruźlicą wymienia, co powodowało zakażenia mleka (stąd wymóg pasteryzacji mleka wprowadzony w 1886 r., a obecnie zastąpiony przez techniki UHT lub mikro- filatracji – ESL). U ludzi, także w Polsce, gruźlica wywołana prątkiem by- dlęcym (Mycobacterium bovis) występowała najczęściej pod postacią gruźlicy pozapłucnej.

Od 1975 r. Polska – dzięki wieloletniej akcji kierowanej przez mikrobiolo- ga i epidemiologa weterynaryjnego, prof. Juliusza Brilla (1901–1981) – została uznana oficjalnie za wolną od gruźlicy bydła, co oznacza, że odsetek zwierząt chorych lub podejrzanych o TB jest poniżej 0,5%. Zniknęło więc odzwierzęce źródło zakażenia ludzi. Pojawiały się natomiast, choć sporadycznie, przypadki zarażenia bydła prątkiem ludzkim, np. od prątkującego gospodarza lub zaka- żenie zwierząt od chorego człowieka w warszawskim ZOO. Wraz z postępem eliminacji chorych sztuk bydła zmniejszał się również odsetek prątków bydlę- cych wśród szczepów izolowanych od ludzi w Polsce.

Bruceloza Bruceloza przez dziesiątki lat stanowiła główny czynnik ryzyka zakażenia zawodowego dla lekarzy i techników weterynarii oraz dla rolników hodują- cych bydło. Stała się więc polem wzorowej i wysoce efektywnej współpra- cy między medycyną ludzką i medycyną weterynaryjną, która jest tu tylko wzmiankowana. Równolegle prowadzone w całym kraju – akcja zwalczania

22 L. Stępień, Cerebral cysticercosis in Poland, „Journal of Neurosurgery” 1962, Vol. 19, s. 505–512.

(19)

brucelozy bydła (jako głównego rezerwuaru zarazka i zarazem jego siewcy do populacji ludzkiej) oraz równie masowa wieloletnia akcja przesiewowej diagnostyki choroby w narażonych grupach populacji ludzi – dały nadzwyczajne efekty²³. Przez wiele lat słuszne było gorzkie twierdzenie, iż „służba weterynaryjna zna każdy przypadek brucelozy bydła, zaś medycyna ludzka zna problem jedynie szacunkowo” (obecnie można go niestety odnieść do gorączki Q).

W 1980 r. Polskę uznano za kraj wolny od brucelozy zwierząt, co ozna- czało, że odsetek sztuk reagujących dodatnio w badaniach serologicznych nie przekracza 0,5%, odsetek stad wolnych od brucelozy jest natomiast wyższy niż 99,8%. Polska, już jako kraj członkowski UE, została uznana za wolny od brucelozy przez Komisję Europejską w 2009 roku²⁴. W 1984 r. ograniczono skalę badań serologicznych ludzi do przypadków uzasadniających możliwość nabycia choroby od zwierząt i produktów zwierzęcych. W 1986 r. wprowa- dzono zmiany w systemie rejestracji przypadków brucelozy u ludzi, tj. roz- dzielono zakażenia świeże od zakażeń dawnych – rozpoznanych po latach (np. bruceloza przewlekła). Znawczynie chorób odzwierzęcych z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie (NIZP-PZH) uważają tę – niewątpliwie korzystną – zmianę w rejestracji brucelozy ludzi za spóźnioną: „metoda prowadzonej analizy epidemiologicznej brucelozy w Polsce spowodowała, że przeoczono moment, w którym ocena zapadalności na brucelozę ustąpiła miejsca ocenie chorobowości, wiążącej się z odległymi następstwami zdrowotnymi przebytej kiedyś brucelozy i z do- chodzeniem praw przysługujących chorobie zawodowej” ²⁵. Cytowane zdanie przypomina także ważne ogólniejsze rozróżnienie między zapadalnością (zachorowalnością), oddającą dynamikę w populacji ostrych chorób zakaź-

23 Z. Anusz, Sytuacja epizootiologiczna chorób odzwierzęcych w Polsce, „Acta Academiae Agriculturae ac Technicae Olstenensis. Veterinaria” 1992, nr 20, s.11–34; Z. Anusz, Zapobie- ganie i zwalczanie zawodowych chorób odzwierzęcych, Olsztyn, Wydawnictwo, 1995; Cho- roby odzwierzęce przenoszone drogą pokarmową, red. A. Boroń-Kaczmarska, A.J. Furowicz, Warszawa, PZWL, 1999; Z. Dziubek, Choroby odzwierzęce – aktualna sytuacja w Polsce [w:]

red. W. Bareja, J. Kita, Zakażenia wspólne dla ludzi i zwierząt, Warszawa, Wyd. SGGW, 1997, s. 20–27; E.M. Galińska, Badania serologiczne brucelozy ludzi w latach 1987–2010 na tle jej sy- tuacji epidemiologicznej w Polsce. Próba analizy, Rozprawa doktorska (promotor: J. Zagórski), Lublin, Instytut Medycyny Wsi, 2012; J.P. Knap, Zagrożenia nowopoznanymi, powracającymi i niedostatecznie poznanymi chorobami odzwierzęcymi w Polsce [w:] red. N. Stojek, L. Solecki, Zagrożenie czynnikami biologicznymi w rolnictwie – dotychczasowe i nowe problemy, Lublin, Wydawnictwo IMW, 2011, s. 135–148; D. Seroka, A. Przybylska, Bruceloza [w:] red. J. Kostrzew- ski, W. Magdzik, D. Naruszewicz-Lesiuk, Choroby zakaźne i ich zwalczanie na ziemiach pol- skich w XX wieku, Warszawa, PZWL, 2001, s. 160–165; Z. Teter, A. Śliwczyński, M. Brzozowska et al., Wskaźniki chorobowości brucelozy ludzi w Polsce w latach 2008–2012, In press.

24 Dz. UE, L204, 5.08.2009.

25 D. Seroka, A. Przybylska, Bruceloza [w:] red. J. Kostrzewski, W. Magdzik, D. Narusze- wicz-Lesiuk, Choroby zakaźne i ich zwalczanie na ziemiach polskich w XX wieku, Warszawa, PZWL, 2001, s. 160–165.

(20)

nych, a pojęciem chorobowości (ang. morbidity), które lepiej odzwierciedla rozpowszechnienie przewlekłych chorób zakaźnych, takich jak bruceloza przewlekła, przewlekła gorączka Q, gruźlica, bąblowice czy zakażenie wiru- sem hepatitis C, etc. Miarą chorobowości są wszystkie przypadki danej cho- roby, które występują wśród ludności danego terenu w określonym czasie, np.

jednego roku²⁶ (rycina 1). Ponadto bruceloza przewlekła wymaga odmiennego zestawu testów diagnostycznych (nie jednego, a kilku), co potwierdziła praca omawiająca największy na świecie materiał dotyczący kompleksowej diagnostyki serologicznej brucelozy u ludzi (52 408 testów u 18 004 chorych) za okres kilkudziesięciu lat, wykonany w referencyjnym ośrodku diagnostyki brucelozy w Instytucie Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie (IMW)²⁷. Ostatnio jednak w ośrodku tym zaprzestano, odgórną decyzją, kompleksowej diagnostyki brucelozy i pozostano – w błędnym przeświadczeniu o racjonal- ności takiego postępowania – jedynie przy testach ELISA IgG i IgM.

Rycina 1. Relacja między zapadalnością a chorobowością

Źródło: W. Jędrychowski, Epidemiologia w medycynie klinicznej i zdrowiu publicznym, Kraków, Wydaw- nictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2010.

26 W. Jędrychowski, Epidemiologia w medycynie klinicznej i zdrowiu publicznym, Kraków, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2010.

27 E.M. Galińska, Badania serologiczne brucelozy ludzi w latach 1987–2010 na tle jej sytu- acji epidemiologicznej w Polsce. Próba analizy, Rozprawa doktorska (promotor: J. Zagórski), Lublin, Instytut Medycyny Wsi, 2012.

(21)

Świeże zachorowania ludzi na rodzimą brucelozę wywołaną przez Brucella abortus stały się coraz rzadsze, sporadyczne (np. trzy w 2016 r.), co więcej do- tyczą one głównie przypadków przywlekanych. W ostatnim dwudziestoleciu pojawiły się ponownie przypadki ostrej brucelozy u ludzi (tzw. gorączki mal- tańskiej). Przypadki te były jednak importowane z basenu Morza Śródziem- nego (gł. Hiszpanii, Włoch, Malty), przywlekane przez ludzi zajmujących się strzyżeniem owiec i pracami przy hodowli, a wywołane przez najbardziej pa- togenną pałeczkę maltańską – Brucella melitensis. W latach 1997–2010 odno- towano 22 udokumentowane serologicznie przypadki brucelozy importowanej (w tym trzy przypadki łącznego zakażenia brucelozą i gorączką Q)²⁸. Brucelo- za pozostaje nadal ważnym, choć ostatnio całkiem zapomnianym problemem zdrowia publicznego. Dokonano analizy wszystkich hospitalizowanych w kraju w latach 2008–2012, ujętych w sieci informatycznej Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), którzy w swym rozpoznaniu mieli jeden z kodów brucelozy wg ICD-10²⁹. Wyniki przedstawia tabela 3.

Tabela 3. Liczba pacjentów chorujących na brucelozę w Polsce w latach 2008–2012 (w podziale na płeć i regiony)

Płeć i regiony 2008 2009 2010 2011 2012

Brak danych 1 2 2 1

Miejskie 293 377 252 235 180

Kobiety 123 171 100 92 91

Mężczyźni 170 206 152 143 89

Wiejskie 146 197 130 139 120

Kobiety 62 84 56 63 49

Mężczyźni 84 113 74 76 71

Polska 439 575 384 376 301

Stosunek kobiet/mężczyzn (regiony miejskie) 0,72 0,83 0,658 0,64 1,02 Stosunek kobiet/mężczyzn (regiony wiejskie) 0,74 0,743 0,757 0,83 0,69 Źródło: Z. Teter, A. Śliwczyński, M. Brzozowska et al., Wskaźniki chorobowości brucelozy ludzi w Polsce w latach 2008–2012, In press.

28 E.M. Galińska, Badania serologiczne brucelozy ludzi w latach 1987–2010 na tle jej sytu- acji epidemiologicznej w Polsce. Próba analizy, Rozprawa doktorska (promotor: J. Zagórski), Lublin, Instytut Medycyny Wsi, 2012; J.P. Knap, Zagrożenia nowopoznanymi, powracającymi i niedostatecznie poznanymi chorobami odzwierzęcymi w Polsce [w:] red. N. Stojek, L. Solecki, Zagrożenie czynnikami biologicznymi w rolnictwie – dotychczasowe i nowe problemy, Lublin, Wydawnictwo IMW, 2011, s. 135–148.

29 Z. Teter, A. Śliwczyński, M. Brzozowska et al., Wskaźniki chorobowości brucelozy ludzi w Polsce w latach 2008–2012, In press.

(22)

Okazuje się, że liczba chorych na brucelozę (głównie przewlekłą) była kil- kaset razy wyższa niż podawały to oficjalne statystyki jej zgłoszeń, nawet po rozdziale zachorowań dawnych od świeżych oraz wprowadzeniu pojęcia chorobowości. Liczbę tę należało ponadto zróżnicować pod względem roz- mieszczenia w kraju. Nie jest przypadkiem (rycina 2), że najwyższa średnia chorobowość ujawniła się w województwach zachodnich (zwłaszcza lubuskim, będącym ostatnim, uznanym za wolne od brucelozy), w których istniały liczne, tzw. izolatory bangowe dla zarażonego bydła, będące wtórnym źródłem zakażenia ludzi. Jak wynika z tabeli 2 i ryciny 2, odsetek chorych na brucelozę przewlekłą i pochodzących z miast we wszystkich latach przewyższał liczbę chorych mieszkających na wsi. Znajduje to również potwierdzenie w faktach, znanych piszącemu z opieki nad chorymi na brucelozę. W miarę upływu lat i utraty sił chorzy rolnicy przekazywali ziemię państwu i przenosili się do miast, zazwyczaj do rodzin lub z ich pomocą. Koszty hospitalizacji tych chorych wahały się, w różnych latach, od 22 230 zł do 62 774 zł.

Rycina 2. Chorobowość na brucelozę w miastach (na 100 tys.)

Źródło: Z. Teter, A. Śliwczyński, M. Brzozowska et al., Wskaźniki chorobowości brucelozy ludzi w Polsce w latach 2008–2012, In press.

(23)

Pryszczyca – zaraza pyska i racic (FMD) Pryszczyca – zaraza pyska i racic (aphtae epizooticeae – FMD) – ciężka wi- rusowa (Picornavirus – RNA) choroba zwierząt, głównie przeżuwaczy; zwal- czana z urzędu. Człowiek jest dość odporny na zarażenie pryszczycą, dlatego zakażenie człowieka występuje bardzo rzadko i przebiega zazwyczaj łagodnie lub nawet jako zakażenie bezobjawowe, co było powodem błędnych doniesień zagranicznych, że człowiek nie choruje na pryszczycę. Serokonwersję wykaza- no u zdrowych pracowników Zakładu Pryszczycy PIWET w Zduńskiej Woli³⁰. W okresie powojennym rozpoznano jedynie nieliczne przypadki udokumento- wanej pryszczycy, potwierdzonej serologicznie, w tym dwa o ciężkim przebiegu u dzieci. Do tej pory udokumentowano ponad 40 przypadków pryszczycy u człowieka³¹. W 2006 r. wielka epidemia pryszczycy bydła w Wielkiej Bry- tanii spowodowała katastrofalne skutki dla rolnictwa i budżetu państwa (m.in.

załamanie się turystyki), jej koszty oszacowano na 8,5 mld funtów, zlikwido- wano też 6,5–10 mln zwierząt. Dzięki współpracy obu służb sanitarnych, nie dotarła do Polski.

Zakażenia prionowe – encefalopatia gąbczasta bydła (BSE) Zakażenia prionowe – encefalopatia gąbczasta bydła (BSE), także owiec i kóz, wystąpiła epizootycznie w Wielkiej Brytanii w 1986 r. W Polsce pierwszy przypadek u bydła odnotowano w 2002 r. Udowodniono, że BSE może przenosić się na człowieka i powodować tzw. wariant choroby Creutzfeldta-Ja- koba (vCJD). W Polsce nie opisano dotąd przypadku vCJD u człowieka, od lat rejestruje się natomiast corocznie tzw. sporadyczne przypadki CJD. W maju 2017 r. Polska uzyskała status kraju o znikomym ryzyku wystąpienia BSE u bydła.

Wąglik Wąglik czyli „czarna krosta” (anthrax) to jedna z najgroźniejszych zoonoz.

Od kilkudziesięciu lat występują w Polsce jedynie sporadyczne zachorowania u zwierząt (ostatni przypadek zaobserwowano w 2001 r.) i ludzi. Jednak

30 J. Wiśniewski, J. Jankowska, Bezobjawowe zakażenie ludzi wirusem pryszczycy, „Prze- gląd Epidemiologiczny” 1969, nr 23 (2), s. 263–267.

31 W. Niedbalski, A. Kęsy, A. Erkiert-Polguj et al., Pryszczyca jako zoonoza, „Medycyna Weterynaryjna” 2006, nr 62 (4), s. 374–376.

(24)

z uwagi na niezwykłą wytrzymałość przetrwalników laseczek wąglika na czynniki zewnętrzne (np. przetrwanie przez setki lat sporów w kościach grzebanych zwierząt, co skaziło glebę, tzw. „przeklęte pola”) oraz występowanie znanych w Polsce grzebowisk z XVIII–XIX wieku (np. w podlaskim, kujawsko-pomor- skim, świętokrzyskim), choroba nadal stanowi realne zagrożenie. Owe krajowe grzebowiska sprzed wielu lat były przedmiotem badań zarówno epidemiologicz- nych, jak i genetyki molekularnej³². W jednym z nich, w południowej Polsce, zespół autorki wyizolował z zęba szkieletu krowy, padłej przed około 200 laty, swoiste sekwencje DNA Bacillus anthracis³³. Ponadto wąglik stanowi jeden z głównych patogenów potencjalnego bioterroru. Opisano (potwierdzony w ośrodku referencyjnym w Wielkiej Brytanii) przypadek wąglika u konserwatora mebli, który zakłuł się w palec gwoździem (tzw. hufnalem). Gwóźdź ten został wyciągnięty z siedzenia krzesła pochodzącego z XIV–XV wieku z Hiszpanii lub Włoch, wy- konanego ze skóry uzyskanej prawdopodobnie z osła lub muła (tzw. kurdybana)³⁴. W 1995 r. wjechał do Polski wagon z 47 tonami odpadów skór bydlęcych, któ- re były zakażone wąglikiem. Wagon poddano trudnej sterylizacji radiacyjnej w Oleśnicy i po wyjałowieniu opuścił Polskę, otoczenie poddano natomiast do- datkowej dekontaminacji niszczącej zarodniki³⁵.

Zakażenia wywołane wirusem ospy wietrznej, ospy rzekomej i niesztowica

Zakażenia wywołane: wirusem ospy krowiej (vaccinia, ang. cowpox), ospy rzekomej krów (paravaccinia) i niesztowica = orf (ecthyma). Są to zoonozy wywołane przez DNA – wirusy z rodzaju Ortopoxviridae, pokrewne wiruso- wi ospy prawdziwej, wykorzenionej już ze świata, jednej z najgroźniejszych chorób człowieka. Zakażenia zoonotyczne są jednak łagodne, np. wirus para-

32 A. Bielawska-Drózd, Wykrywanie i identyfikacja Bacillus anthracis w próbkach środowi- skowych, Rozprawa doktorska (promotor: M. Bartoszcze), WIHE, Warszawa 2006; A. Bielaw- ska-Drózd, M. Niemcewicz, M. Bartoszcze, The evaluation of method for detection of Bacillus anthracis spores in artificially contaminated soil samples, „Polish Journal of Environmental Studies” 2008, Vol. 17 (2), s. 510–514.

33 A. Bielawska-Drózd, M. Niemcewicz, M. Bartoszcze, The evaluation of method for detec- tion of Bacillus anthracis spores in artificially contaminated soil samples, „Polish Journal of Environmental Studies” 2008, Vol. 17 (2), s. 510–514.

34 M. Przybyszewska, Z. Matras, J. Knap et. al., Case of dermal anthrax having host likely an extraordinary portal of infection (coast Feather – „cordovan” from XV century), „Salisbury Medical Bulletin” 1996, Vol. 87, International Workshop of Anthrax, Special Supplement Pro- ceedings, s. 21–70.

35 J. Odonicz-Czarnecki, Wąglik w Oleśnicy (groźba zażegnana przez Sanepid), „Gazeta Le- karska” 1996, nr 7 (8), s.14–15.

(25)

wakcinii wywołuje tzw. guzki dojarek (ang. milker’s nodules). Zakażenia te są rejestrowane obecnie bardzo rzadko u ludzi, są jednak sporadyczne, udokumentowane molekularnie (PCR) przypadki ospy krowiej u ludzi są obecnie spotykane w kraju³⁶. Niejako odwrotną sytuację, tj. przeniesienie wirusa krowianki – pochodzącego z ludzkiej szczepionki przeciw ospie prawdziwej – na bydło, odnotowano przed laty. Gdy w 1963 r., w związku z epidemią (tzw.

„wrocławską”) ospy prawdziwej, w Polsce zaszczepiono niemal 8,3 mln ludzi krowianką, to na ospę wywołaną przez wirus krowianki a przeniesioną przez człowieka, zachorowało (łagodnie) bydło w 283 zagrodach w 25 powiatach.

Zoonozy nadal występujące

Omówiono tylko te, które – według epidemiologicznego i klinicznego do- świadczenia piszącego – stanowią wciąż niemal codzienny problem dla klini- cysty, epidemiologa i orzecznika.

Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM) Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM), encephalitis ixodica, jest od kilku- dziesięciu lat jedną z najpoważniejszych zoonoz w Europie i w Polsce. Zacho- rowalność utrzymuje się od lat na zbliżonym poziomie, nieprzekraczającym 300 przypadków rocznie, z zaznaczonymi amplitudami rocznymi. Zakażenie KZM następuje głównie poprzez kleszcze, ale opisano w Polsce kilka epidemii, które wybuchły poprzez spożycie mleka zakażonych krów i kóz (np. w Busku – 1965 r., na Mazurach – 1974 r.). Wobec ciężkości przebiegu i braku leczenia przyczynowego bardzo ważna jest profilaktyka drogą szczepień ochronnych o znakomitej wartości profilaktycznej. Szczepienia te traktujemy jako zaleca- ne w grupach narażenia, natomiast w pewnych grupach szczególnego ryzyka zawodowego, np. u funkcjonariuszy Państwowej Straży Pożarnej (PSP) i Stra- ży Granicznej (SG), pracowników Lasów Państwowych są one obligatoryjne i finansowane ze środków pracodawcy. Poza grupami funkcjonariuszy zaszczepiono 27 849 osób w kraju w 2015 r., zaś w SG – 873 osoby w 2016 r. W Polsce opisano ostatnio³⁷ pierwszy na świecie przypadek przeniesienia na trzech biorców

36 K. Szczepaniak, J. Król, Rare case of cowpox in 11-year old female, Warsaw International Medical Congress, Post WIMC Book, Warsaw 2017, s. 80.

37 D. Lipowski, M. Popiel, K. Perlejewski et al., A Cluster of Fatal Tick-Borne Encephalitis Virus Infection in Organ Transplant Setting, „Journal Of Infectious Diseases” 2017, Vol. 215 (6), s. 896–901.

(26)

narządów wirusa kleszczowego zapalenia mózgu (KZM). Czterdziestoczteroletni mężczyzna pochodzący z województwa podlaskiego, który zginął w wypadku drogowym, stał się dawcą trzech narządów, tj. dwóch nerek dla biorców – męż- czyzn w wieku 27 i 48 lat oraz wątroby dla 54-letniego chorego. Objawy zapalenia mózgu pojawiły się w okresie 17–49 dni po przeszczepie. Trzydziestego szóstego dnia po transplantacji umiarł 27-letni biorca, w 69 dniu po przeszczepie odszedł biorca wątroby, zgon trzeciego biorcy nastąpił w 83 dobie po transplantacji.

Salmonelozy Salmonelozy (salmonellosis) są najczęstszą przyczyną etiologicznie rozpo- znanych zatruć pokarmowych i drugą co do częstości (po BL) zoonozą dia- gnozowaną w Polsce. W większości przypadków serotypem jest Salmonella Enteritidis. Prócz postaci jelitowych, salmonelozy mogą występować jako posocznice z zajęciem wielu narządów. Obecnie zaniepokojenie EFSA budzi wielolekooporny szczep S. Enteritidis DT-104.

Kampylobakterioza Kampylobakterioza (campylobacteriosis) w nomenklaturze weterynaryjnej zwana także wibriozą, dawniej „choroba mętwikowa”. W krajach UE jest najczę- ściej rozpoznawaną zoonozą i główną przyczyną bakteryjnych zatruć pokarmowych oraz biegunek bakteryjnych, przez co przewyższa częstością występowania u ludzi – salmonelozy. Mogą również występować ciężkie objawy pozajelitowe jak zespół Guillaina-Barrégo. Z racji znaczenia epidemiologicznego i klinicznego choroby, decyzją Komisji Europejskiej EU 2007/516/EC5, wszystkie kraje Wspólnoty zobowiązane są do zgłaszania przypadków choroby oraz badań nad występowa- niem i lekoopornością tej choroby w stadach brojlerów.

W Polsce jest odmiennie. Salmonelozy nadal dominują jako przyczyna bakteryjnych zatruć pokarmowych i biegunek, a wykrywanie kampylobakte- riozy u ludzi jest wyraźnie niedoszacowane, mimo wzrastającej od dekady liczby rejestrowanych przypadków. Wykazały to dowodnie badania dzieci do lat czterech z powiatu bielskiego i miasta Bielsko-Biała³⁸. Wszystkie Woje- wódzkie Stacje Sanitarno-Epidemiologiczne (WSSE) w kraju mają możliwości

38 W. Waksmańska, J. Rutkiewicz, M. Mikulska, Kampylobakterioza u dzieci do lat 4 za- mieszkujących powiat bielski i miasto Bielsko-Biała, „Problemy Higieny i Epidemiologii”

2014, nr 95 (1), s. 149–154; S. Wardak, U. Duda, J. Szych, Epidemiologiczna analiza zakażeń wywołanych przez pałeczki Campylobacter sp. wykrytych przez Stację Sanitarno-Epidemiolo- giczną w Bielsku-Białej, „Przegląd Epidemiologiczny” 2007, nr 61, s. 417–424.

(27)

efektywnej hodowli tych bakterii (agar MCDC), a brak rozpoznawania liczby przypadków, zbliżonej do rzeczywistej częstości ich występowania, zależy od szeregu innych czynników.

Leptospiroza Leptospiroza to jedna z najbardziej „niedocenionych” u ludzi, a w istocie najczęściej występujących chorób odzwierzęcych w kraju³⁹, co zilustrowa- no powyżej przy omawianiu niedoszacowania chorób. Sytuacja odnośnie jej zbyt rzadkiego rozpoznawania i zgłaszania utrzymuje się nadal. Ta bakteryjna krętkowica o bardzo zróżnicowanym obrazie klinicznym (od ciężkiej żółtacz- kowo-krwotocznej z niewydolnością nerek do grypopodobnej), wywoływana przez około 250 serowarów rodzaju Leptospira, jest jedną z najczęstszych zoo- noz powszechnych na całym świecie. Wszędzie występuje zbyt rzadkie jej roz- poznawanie. W Polsce sytuacja w zakresie rejestracji choroby ludzi jest wręcz krytyczna⁴⁰, a sporadyczne przypadki zgłaszane u ludzi w ostatnich latach (25 chorych w 2014 r., czterech – w 2015 r. i czterech – w 2016 r.) nie mają żadnego odniesienia do rzeczywistości. Dla ilustracji, województwo lubelskie, w któ- rym już w latach 40-tych i 50-tych XX wieku wykrywano i zwalczano wiel- kie epidemie leptospirozy u ludzi (Leptospirosis grippotyphosa – gorączka błotna), od lat jest pod tym względem „białą”, a raczej „czarną plamą” naszej niewiedzy. Ostatni, pojedynczy przypadek u ludzi został zgłoszony w woje- wództwie lubelskim w 1986 r. Wektorem leptospirozy, co wykazały badania IMW, mogą być również kleszcze⁴¹.

Listerioza Listerioza (listeriosis) to zoonoza, wywołana powszechnie występującą w środowisku bakterią, rejestrowana jest osobno dla postaci wrodzonej i naby- tej. Krążenie jej zarazka w przyrodzie ukazuje rycina 3. W 2005 r. wystąpiła duża pokarmowa epidemia listeriozy w sanatorium w Inowrocławiu; zachoro-

39 U. Litarska, J. Knap, J. Zięba, Pracownia Leptospir WSSE we Wrocławiu (1947–2005).

Próba oceny jej działalności, „Przegląd Epidemiologiczny” 2006, nr 60, s. 213–224.

40 Ibidem.

41 J. Dutkiewicz, A. Wójcik-Fatla, J.P. Knap et al., Ocena narażenia populacji wiejskiej Lubelszczyzny na zakażenie krętkami z rodzaju Leptospira ze szczególnym uwzględnieniem terenów popowodziowych, „Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu” 2015, nr 21 (1), s. 65–70.

(28)

wało 107 osób, dwóch chorych zmarło. Listerioza jest poważnym zagrożeniem dla ludzi z upośledzeniem odporności o różnej etiologii⁴². WHO zaleca tym osobom szereg profilaktycznych ograniczeń pokarmowych, m.in. unikanie spożywania serów dojrzewających („Brie”, „Camembert”). Choroba ta jest w Polsce w wysokim stopniu niedoceniona i zbyt rzadko diagnozowana (tabela 2), co podkreślał już przed 20 laty prof. Zdzisław Dziubek. Jego uwagi po- zostają niestety aktualne: „u ludzi, podobnie jak u wielu gatunków zwierząt, zarówno domowych, jak i dzikich, pałeczka Listeria monocytogenes wywołuje bardzo różne schorzenia, od banalnych zmian skórnych do ciężkich posocznic czy zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych z niepewnym rokowaniem. Z osobi- stego doświadczenia wiem, że tylko nieliczne i to bardzo nieliczne placówki medyczne pamiętają o tym patogenie i są w stanie wykazać jego obecność w płynach czy tkankach ustrojowych.(...) przede wszystkim placówki położ- nicze i patologii noworodków powinny pamiętać, iż L. monocytogenes potrafi wikłać przebieg ciąży, uszkodzić płód wewnątrzmacicznie lub spowodować jego obumarcie. (...) u niektórych kobiet występuje bezobjawowe nosicielstwo tej pałeczki, mogące w ciąży spowodować nieodwracalne szkody. Tymczasem wczesne rozpoznanie i zastosowanie prostego leczenia, które niemal zawsze likwiduje infekcję, zapobiegłoby późniejszym powikłaniom”⁴³.

Rycina 3. Krążenie pałeczki Listeria monocytogenes w przyrodzie

Źródło: Z. Anusz, Zapobieganie i zwalczanie zawodowych chorób odzwierzęcych, Olsztyn, Wydawnic- two, 1995.

42 Obserwowaliśmy gwałtownie przebiegające i zakończone zgonem listeriozowe zapalenie opon i mózgu u będącego w bardzo dobrym stanie chorego po przeszczepie serca, który przyj- mował leki immunosupresyjne.

43 Z. Dziubek, Choroby odzwierzęce – aktualna sytuacja w Polsce [w:] red. W. Bareja, J. Kita, Zakażenia wspólne dla ludzi i zwierząt, Warszawa, Wyd. SGGW, 1997, s. 20–27.