Koronawirusy – znaczenie kliniczne

Zagrożenia

związane z nowym koronawirusem

SARS-CoV-2

Monika Bociąga-Jasik

Cele prezentacji

1. To nie jest wykład eksperta

2. Przedstawienie informacji na podstawie doniesień naukowych opublikowanych w trakcie trwania epidemii w czasopismach medycznych

3. Przedstawienie zasad postępowania z pacjentem podejrzanym o zakażenie SARS-CoV-2

4. Doświadczenia własne - lekarz chorób zakaźnych w obliczu epidemii

„Lekarze są prawdziwie szczęśliwymi ludźmi.

Szczęśliwymi w najszlachetniejszym tego słowa znaczeniu. Dzięki wiedzy,

doświadczeniu i oddaniu swemu zawodowi dysponują darem przychodzenia ze skuteczną pomocą człowiekowi w najważniejszej dla niego potrzebie: życia i zdrowia.”

Prof. Marian Stępień „Między literaturą a medycyną”

Epidemia - definicja

• Epidemię definiujemy jako wystąpienie w określonym czasie, w określonej populacji lub obszarze zachorowań, zdarzeń związanych ze zdrowiem lub zachowań, mogących mieć wpływ na zdrowie ludzi, w liczbie znacznie wyższej niż tego można było oczekiwać na podstawie obserwacji z lat ubiegłych

A. Zieliński. Prrzeg Epid, 1999

„Zamarł handel, w całkowitym zastoju znalazło się rzemiosło, stojące statki zgromadziły się na Tamizie, a rzesze marynarzy utraciły pracę. Domy, w których były przypadki choroby, zostały na mocy

parlamentowego dekretu zamknięte, a postawieni przy nich strażnicy pilnowali, by nikt się z nich nie wydostał i nikt do nich nie wchodził. Mnożyły się przypadki obłędu. Na ulicach gromadziły się zwłoki ludzkie, których nie nadążano grzebać w nocy, jak zobowiązywały przepisy.”

Koronawirusy

• Rodzina: Coronaviridae:

• Podrodziny:

• Coronavirinae (cztery rodzaje: alfa-, beta-, delta-, gamma-)

• Torovirinae

• Zakażenia obserwowane u ssaków, ptaków, gadów (zapalenie otrzewnej kotów, epidemiczna biegunka świń, zapalenie oskrzeli u ptactwa)

• Pierwszy ludzki koronawirus B818 został wyizolowany w 1962 r. od dziecka z objawami infekcji górnych dróg oddechowych

• Dalsze badania doprowadziły do pozyskania innych izolatów klinicznych (HCoV-229E, HCoV-OC43)

Koronawirusy – znaczenie kliniczne

• Najczęściej występujące CoVs: 229E, NL63, OC43, HKU1

• Odpowiedzialne za ok. 10-30% infekcji górnych dróg oddechowych:

• zapalenie gardła

• zapalenie oskrzeli

• zapalenie płuc

• Występują sezonowo w zimie

• Okres inkubacji 2-14 dni

• Droga zakażenia: bezpośredni kontakt z zakażonym materiałem biologicznym, droga kropelkowa

Koronawirusy

Wcześniejsze epidemie:

• SARS (ang. severe acute respiratory syndrome) – 2002 r.

• chińska prowincja Guandong

• pacjent „0” – 45 letni mężczyzna z miasta Foshan, u którego 16.11. 2002 r.

pojawiły się gorączka i objawy ze strony układu oddechowego SARS:

• wirus rozprzestrzenił się do 37 krajów

• stwierdzono 8273 przypadków

• 775 zgonów (śmiertelność ~10%)

• 5 lipca 2003 r. WHO ogłosiło koniec epidemii

Koronawirusy - SARS

Koronawirusy

ŁA

Łaskuny chińskie

(Pagum lavrata) Jenoty

(Nyctereutes procynoides)

Badania wykazały, że najbardziej prawdopodobnym naturalnym gospodarzem SARS-CoV były nietoperze.

U zwierząt tych zidentyfikowano wirusy prawie identyczne pod względem genetycznym do wirusa ludzkiego (RsSHC014 i Rs3367).

Koronawirusy

• Wcześniejsze epidemie

• MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome) - 2012 r.

• Pierwszy przypadek rozpoznano w Arabii Saudyjskiej

Do listopada 2014 r., zgodnie z informacjami WHO odnotowano 2494 przypadków zakażenia

858 zakończyło się zgonem (śmiertelność ~35%)

Koronawirusy – MERS-CoV

Camelius dromedarius

12 grudnia 2019 r. Komisja Zdrowia Wuhan (WMHC) zgłasza 27 przypadki zachorowania na zapalenie płuc o niejasnej etiologii.

7 pacjentów jest w stanie krytycznym.

Koronawirusy- SARS- CoV-2

• Rodzina: Coronaviridae

• Podrodzina: Coronavirinae

• Rodzaj: Betacoronavirus

• Podrodzaj: Sarbecovirus

• Gatunek: Severe acute respiratory

syndrome-related coronavirus 2 (SARS- CoV-2)

Pandemia SARS-CoV2 w dniu 15 marca 2020r.

• 151 363 przypadków na świecie

• Chiny - 80 995

• Inne rejony w których stwierdzono utrzymującą się transmisję COVID-19:

• Włochy – 17 750

• Iran – 12 729

• Korea Południowa – 8 162

• Japonia – 780

• Japonia (interantional conveyance) – 696

• Francja – 4 499

• Hiszpania – 5 753

• Niemcy – 3 795

• Singapur – 214

• Polska - 113

• > 4 617 zgonów na świecie (Chiny – 3172, Włochy – 827, Iran – 354, Korea Płd. – 66)

SARS-CoV-2

• Źródło zakażenia:

• Osoby zakażone SARS-CoV-2

• Osoby zakażone, bez objawów choroby mogą być źródłem zakażenia

• Drogi zakażenia:

• SARS-CoV-2 szerzy się droga kropelkową i przez bezpośredni kontakt z osobą zakażoną

• SARS-CoV-2 został stwierdzony w moczu i stolcu

Novel Coronavirus pneumonia. Diagnosis and Treatment plan 04.03.2020

SARS-CoV-2

17 lutego 2020 r. WHO podaje:

• 80% pacjentów z COVID-19 ma łagodny przebieg choroby i wyzdrowieje

• Śmiertelność ~2%

COVID-19 spowodowało więcej zgonów (4617) niż SARS i MERS łącznie (1632)

Przebieg bezobjawowy lub objawy o małym nasileniu

Przebieg ciężki

Przebieg bardzo ciężki

Pacjenci nie zgłaszają się do lekarza nie są rozpoznawani i diagnozowani

Munster V.J. NEJM, 20.02.2020

COVID-19– przebieg kliniczny

Analiza 44 000 potwierdzonych przypadków Covid-19 z Chin:

• 14% pts miało przebieg ciężki (zapalenie płuc)

• 5% pts miało przebieg bardzo ciężki:

• niewydolność oddechowa,

• wstrząs septyczny

• niewydolność wielonarządową

COVID-19 - charakterystyka kliniczna:

Analiza 1099 pts z laboratoryjnie potwierdzonym zakażeniem SARS- CoV-2 z 552 szpitali w Chinach, hospitalizowanych do 29.01.2020 r.:

• średni wiek pts – 47 lat , 0.9% stanowili pacjenci < 15 r.ż.

• mężczyźni - 56%, kobiety - 41.9%

• 3.5% stanowili pracownicy służby zdrowia

• 5.0% pts wymagało przyjęcia na OIT, 2.3% wymagali mechanicznej wentylacji

• 1.4% pts zmarło

W. Guan et al. NEJM 28.02.2020

COVID-19 - charakterystyka kliniczna

• Okres inkubacji wynosił średnio 4 dni (2 do 7 dni)

• Najczęstsze objawy:

• Gorączka (43.8% przy przyjęciu i 88.7% w trakcie hospitalizacji)

• Kaszel (67.8%)

• Biegunka (3.8%)

• Zmiany w TK (obraz mlecznej szyby) – 56.4%

• Brak zmian w TK: 17.9% z łagodnym przebiegiem choroby, 2.9% z ciężkim przebiegiem choroby

• Limfocytopenia – 83.2% pts w chwili przyjęcia

W. Guan et al. NEJM 28.02.2020

COVID-19 - charakterystyka kliniczna

• Najczęstsze powikłania w grupie pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby:

• wstrząs septyczny – 1.1%

• ARDS – 3.4%

• ONN – 0.5%

• DIC– 0.1%

• rabdomioliza – 0.2%

W. Guan et al. NEJM 28.02.2020

COVID-19 klasyfikacja na podstawie przebiegu

• Zakażenie o łagodnym przebiegu:

• objawy kliniczne o niewielkim nasileniu, brak zmian w RTG klatki piersiowej

• Zakażenie o typowym przebiegu:

• gorączka i objawy z układu oddechowego (kaszel), zmiany w RTG klatki piersiowej

Novel Coronavirus pneumonia. Diagnosis and Treatment plan 04.03.2020

COVID-19 klasyfikacja na podstawie przebiegu

• Zakażenie o ciężkim przebiegu:

Osoba dorosła, która spełnia jakiekolwiek z następujących kryteriów:

• Duszność, RR> 30/min.

• Sa0₂ < 93% w spoczynku

• Szybka (>50%) progresja zmian radiologiczny w płucach (w ciągu 24-48 godz.)

Novel Coronavirus pneumonia. Diagnosis and Treatment plan 04.03.2020

COVID-19 klasyfikacja na podstawie przebiegu

• Zakażenie o bardzo ciężkim przebiegu:

Osoba, która spełnia jakiekolwiek z następujących kryteriów:

• Niewydolność oddechowa wymagająca mechanicznej wentylacji

• Wstrząs

• Niewydolność wielonarządowa

Novel Coronavirus pneumonia. Diagnosis and Treatment plan 04.03.2020

Odchylenia w badaniach laboratoryjnych, które wiążą się z ryzykiem ciężkiego przebiegu

1. Postępujący spadek limfocytów 2. Wzrost IL-6 i CRP

3. Wzrost LDH

4. Szybka progresja zmian w płucach

Novel Coronavirus pneumonia. Diagnosis and Treatment plan 04.03.2020

Diagnostyka zakażenia SARS-CoV-2

• WHO zaleca żeby każda osoba z podejrzeniem COVID-19 została przebadana w tym kierunku

• Materiał do badania należy pobrać jak najszybciej do badania po wysunięciu podejrzenia COVID-19

• W diagnostyce wykorzystuje się techniki molekularne: PCR i RT-PCR:

• krew (jedynie w pierwszym tygodniu choroby)

• wymaz z nosogardzieli i gardła

• aspiraty przeztchawicze

• popłuczyny oskrzelikowo-pęcherzykowe (BAL)

Czułość metody PCR nie jest wysoka – możliwość testów fałszywie ujemnych

Opis przypadku

• 51 letni mężczyzna z Wuhan

• Uogólnione bóle mięśniowe, osłabienie od tygodnia

• Gorączka do 39.1^oC – 1 dzień przed przyjęciem

• Badania laboratoryjne:

• Prawidłowe WBC – 9.24x10⁹/l

• Obniżona liczba limfocytów – 0.47 x 10⁹/l

• CRP-170.91 mg/L

• prokalcytonina – 0.45 ng/mL

RTG klatki piersiowej i TK klatki

piersiowej pacjenta z COVID -19

42 letni mężczyzna z COVID-19, który wyzdrowiał po 31 dniach

Radiology 2020

COVID-19 Strategia terapeutyczne

Przypadki o łagodnym przebiegu:

• Leczenie objawowe

• Dobre nawodnienie

• Kontrolowanie saturacji

• Badania laboratoryjne w zależności od stanu pacjenta

• RTG kl. piersiowej

COVID-19 Strategie terapeutyczne

• Badania nad szczepionką (prawdopodobnie faza I badania rozpocznie się wczesną wiosną)

Leki p/wirusowe stosowane u pacjentów z COVID-19 w Chinach

• Lopinawir-ritonawir

• Interferon-alpha (nebulizacja 2 x dz.)

• Ribawiryna (rekomendowana w połączeniu z interferonem lub LPV/r)

• Remdesiwir

• Chlorochina

• Fawilawir

UWAGA: podane leki były stosowane eksperymentalnie, poza informacją znajdującą się w ChPL

Novel Coronavirus pneumonia. Diagnosis and Treatment plan 04.03.2020

SARS-CoV-2

• Wirus jest wrażliwy na promieniowanie ultrafioletowe i ciepło

• Środki, które inaktywują wirusa:

• temp 56^oC przez okres 30 min

• roztwory eteru

• 75% alkohol

• środki dezynfekujące zawierające chlor

• chloroform

UWAGA: chlorheksydyna nie inaktywuje wirusa

Novel Coronavirus pneumonia. Diagnosis and Treatment plan 04.03.2020

COVID-19 – wyzwania dla systemu ochrony

zdrowia

COVID-19 - wyzwanie dla OIT

• 15-20% pacjentów rozwija ciężką hipoksemię wymaga m.in. zastosowania nieinwazyjnej lub inwazyjnej wentylacji mechanicznej

Inne powikłania w przebiegu COVID-19:

• Wstrząs

• Ostra niewydolność nerek

• Krwawienie z przewodu pokarmowego

• Rabdomioliza

W Chinach 598 lekarzy anestezjologów i 2319 pielęgniarek anestezjologicznych została przeniesiona z innych miast do wyznaczonych dla pacjentów z COVID-19 szpitali w Wuhan

COVID-19 - wyzwanie dla OIT

WYMAGANIA PROBLEMY MOŻLIWE ROZWIĄZANIA

Przestrzeń Możliwość hospitalizowania pacjentów na salach 2 lub 3 łóżkowych z możliwością m.in. mechanicznej wentylacji

Brak wystarczającej liczby miejsc na OIT,

Oddziały zakaźne nie

przygotowane do prowadzenia pacjentów wymagających sztucznej wentylacji

Przystosowanie oddziałów ogólnych do hospitalizacji pacjentów z COVID-19

Sprzęt Monitory, respiratory, ECMO, aparaty do hemofiltracji, RTG,

PPE (maski N95, gogle, długie rękawice, kombinezony)

Brak doświadczenia personelu

na początku epidemii Planowanie i przewidywanie potrzeb przez osoby

odpowiedzialne za organizację systemu ochrony zdrowia

Personel Lekarze anestezjolodzy, chorób zakaźnych,

pulmonolodzy, radiolodzy, pielęgniarki

anestezjologiczne

Brak znajomości zasad zapobiegnia zakażeniu, stosowaniu PEE

Przemęczenie personelu Wypalenie

Szkolenia

Zmiany trwające maks. 6-8 godz.

Przygotowanie rezerwowych zespołów medycznych Wsparcie psychologiczne

How to face the novel coronavirus infection during the 2019-2020 epidemic: the experience of Sichuan Provincial People's Hospital.

Pan L¹, Wang L^2,3, Huang X⁴.

17 stycznia 2020 powstaje zespół odpowidzialny za postępowanie z przypadkami COVID-19:

• Lider zespołu – dyrektor Sichuan Provincial Peopels’s Hospital Skład zespołu lekarze:

• Oddziału Intensywnej Terapii

• Oddziału Chorób Zakażnych

• Oddziału Pulmonologii

• Oddziału Radiologii

• Oddziału kontroli zakażeń szpitalnych

• Zespół pielęgniarski

How to face the novel coronavirus infection during the 2019-2020 epidemic: the experience of Sichuan Provincial People's Hospital.

Pan L¹, Wang L^2,3, Huang X⁴.

• Powstają zespoły robocze:

• Zespół Ratunkowy

• Zespół do spraw profilaktyki i kontroli

• Zespół odpowiedzialny za zabezpiecznie materiałów

• Zespół odpowiedzialny za edukację

SARS-CoV-2 – ryzyko zakażenia dla pracowników służby zdrowia

• 29% potwierdzonych przypadków zakażenia w Chinach dotyczyło lekarzy pracujących z pacjentami zakażonych SARS-CoV-2

• 12.3% zakażeń dotyczyło pacjentów hospitalizowanych z innych przyczyn

• Ryzyko zakażenia wewnątrzszpitalnego oceniono na 41%

COVID-19 - PPE

Definicja przypadku podejrzanego o zakażenie SARS-CoV-2

• Osoby spełniające kryterium przypadku podejrzanego o COVID-19

OBJAWY KLINICZNE & Kryteria epidemiologiczne

(w okresie 14 dni przed wystąpieniem objawów)

1. Gorączka lub kaszel lub duszność oraz Bliski kontakt z osobą, u której stwierdzono zakażenie COVID-19

2. Gorączka lub kaszel lub duszność oraz Historia podróży w rejony z utrzymującą się transmisją COVID-19

3. Ciężka infekcja układu oddechowego wymagająca hospitalizacji bez tłumaczącego objawy rozpoznania (np.

grypa, RSV, pneumokoki, legionella).

Należy do ogniska wirusowego zapalenia płuc o nieznanej etiologii

BRAK

• Informacje o krajach/regionach z utrzymującą się transmisją SARS- CoV-2 znajdują się pod linkiem:

https://www.ecdc.europa.eu/en/areas-presumed-ongoing-community- transmission-2019-ncov

ECDC – zalecenia dotyczące z

osobami, które miały kontakt z zakażeniem

wirusem

powodującym COVID-19

• Osoba z kontaktu z przypadkiem COVID-19 to osoba, u której aktualnie nie występują objawy, a która

kontaktowała się z osobą zakażoną wirusem SARS-CoV-2

1. Narażenie dużego ryzyka:

• mieszkająca w tym samym gospodarstwie domowym

• mająca bezpośredni kontakty z osobą zakażoną (np. uścisk ręki)

• mająca bezpośredni kontakt z zakaźnymi wydzielinami osoby zakażonej

• osoba, która miała kontakt twarzą z twarz w odległości <2 m, przez okres 15 min

• osoba, która pozostawała w zamkniętym pomieszczeniu z osobą zakażoną SARS-CoV-2 przez >15 min i odległości < 2 m

• Pracownik ochrony zdrowia sprawujący opiekę nad osobą zakażoną SARS-CoV-2 lub pracownik laboratorium pracujący z próbkami

• Osoba, która podróżowała w samolocie siedząc w odległości do 2 miejsc ( w każdym kierunku).

• W przypadku ciężkich objawów chorobowych obserwacją można objąć wszystkich pasażerów

ECDC – zalecenia dotyczące z

osobami, które miały kontakt z zakażeniem

wirusem

powodującym COVID-19

1. Pracownicy ochrony zdrowia sprawujący opiekę nad pacjentami z COVID-19 powinni być

rejestrowani i monitorowani zgodnie z zasadami i procedurami w zakresie badań pracowniczych obowiązujących w państwie, w którym pracują.

2. Z uwagi na duże ryzyko zakażenia proponuje się następujące zasady:

1) Kontakt bez zabezpieczenia (narażenie dużego ryzyka):

• czynne monitorowanie przez 14

• zawieszenie z wykonywania obowiązków zawodowych przez okres 14 dni

2) Kontakt w zabezpieczeniu przy zastosowaniu zalecanych środków ochrony osobistej:

• samodzielne monitorowanie i samodzielna izolacja w razie wystąpienia objawów ze strony układu

oddechowego

• bez zawieszenia w wykonywaniu pracy

ECDC – zalecenia dotyczące z

osobami, które miały kontakt z zakażeniem

wirusem

powodującym COVID-19

Najważniejsze działania wobec osób z kontaktu:

1.Duże ryzyko:

• Czynne monitorowanie przez władze

odpowiedzialne za zdrowie publiczne przez 14 dni po narażeniu

• Codzienne monitorowanie pod kątem

objawów COVD-19, w tym gorączki, kaszlu lub trudności z oddychaniem

• Powstrzymywanie się od kontaktów z innymi osobami

• Powstrzymywanie się od podróży

• Zapewnienie władzom możliwości kontaktu w celu czynnego monitorowania

11.03.2020 WHO ogłasza, że epidemię koronawirusa należy określić mianem pandemii.

To nie jest słowo, którego używa się w sposób łatwy.

Dziękujemy za

uwagę