• Nie Znaleziono Wyników

Ankieta wstępnej kwalifikacji w celu potwierdzenia lub wykluczenia zakażenia wirusem COVID-19

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Ankieta wstępnej kwalifikacji w celu potwierdzenia lub wykluczenia zakażenia wirusem COVID-19"

Copied!
1
0
0

Pełen tekst

(1)

Sosnowiec, dn. ……….

*ZAZNACZ WŁAŚCIWE

Ankieta wstępnej kwalifikacji w celu

potwierdzenia lub wykluczenia zakażenia

wirusem COVID-19

Imię i Nazwisko: ……….. Pesel: ……….. Adres zamieszkania:.………..

Numer telefonu: ………. 1. Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i), dziecko co najmniej jeden z wymienionych objawów ostrej infekcji układu oddechowego?:

- gorączka powyżej 38°C Tak Nie

- kaszel Tak Nie

- duszność Tak Nie

- bóle mięśni Tak Nie

- nadmierna potliwość Tak Nie

- inne objawy nietypowe np. zaburzenie smaku i węchu i inne, wymień jakie:

……….…… ………...

2. Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i), dziecko kontakt z osobą u której potwierdzono lub podejrzewa się zakażenie wirusem COVID-19?

Tak Nie

3. Czy w okresie 14 dni Pan(i), dziecko przebywał(a) lub powrócił(a) z obszaru, w którym występuje lokalna lub o małym stopniu rozpowszechnienia transmisja COVID-19?

Tak Nie

……… ………..

Cytaty

Powiązane dokumenty

Celem niniejszej procedury jest ustalenie zasad postępowania z dziećmi potencjalnie chorymi oraz postępowania w przedszkolu w taki sposób, aby zdrowe dzieci nie

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Administratorem przetwarzanych

Jeśli masz łagodne objawy ze strony układu oddechowego i nie podróżowałeś do Chin Jeśli masz łagodne objawy ze strony układu oddechowego i nie podróżowałeś do Chin, pamiętaj

Podanie danych osobowych jest dobrowolne, przy czym odmowa ich podania lub brak zgody na przetwarzanie danych już udostępnionych (co wiązać będzie się z

(data i podpis osoby wnioskującej).. Niniejszy Regulamin Komisji Socjalnej, zwany dalej Regulaminem, określa zasady działania Komisji Socjalnej, zwanej dalej Komisją.

Za cenę oferty przyjmuje się łączną cenę (z podatkiem VAT) za wykonanie przedmiotu zamówienia. Podana cena oferty, do dwóch miejsc po przecinku, w złotych

a obowiązkiem Kupującego jest odebranie (od Sprzedającego) i przechowywanie ich przez okres gwarancji. W przypadku utraty Karty Gwarancyjnej nowa nie jest

Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że przysługuje mi prawo składania skarg i zastrzeżeń dotyczących usług świadczonych przez InterRisk, zwanych dalej