• Nie Znaleziono Wyników

Ankieta wstępnej kwalifikacji w celu potwierdzenia lub wykluczenia zakażenia wirusem COVID-19

N/A
N/A
Info
Pobierz
Protected

Academic year: 2021

Share "Ankieta wstępnej kwalifikacji w celu potwierdzenia lub wykluczenia zakażenia wirusem COVID-19"

Copied!
1
0
0

Ładowanie.... (Zobacz pełny tekst teraz)

Pobierz teraz ( 1 Stron )

Pełen tekst

(1)

Sosnowiec, dn. ……….

*ZAZNACZ WŁAŚCIWE

Ankieta wstępnej kwalifikacji w celu

potwierdzenia lub wykluczenia zakażenia

wirusem COVID-19

Imię i Nazwisko: ……….. Pesel: ……….. Adres zamieszkania:.………..

Numer telefonu: ………. 1. Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i), dziecko co najmniej jeden z wymienionych objawów ostrej infekcji układu oddechowego?:

- gorączka powyżej 38°C Tak Nie

- kaszel Tak Nie

- duszność Tak Nie

- bóle mięśni Tak Nie

- nadmierna potliwość Tak Nie

- inne objawy nietypowe np. zaburzenie smaku i węchu i inne, wymień jakie:

……….…… ………...

2. Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i), dziecko kontakt z osobą u której potwierdzono lub podejrzewa się zakażenie wirusem COVID-19?

Tak Nie

3. Czy w okresie 14 dni Pan(i), dziecko przebywał(a) lub powrócił(a) z obszaru, w którym występuje lokalna lub o małym stopniu rozpowszechnienia transmisja COVID-19?

Tak Nie

……… ………..

Cytaty

Pobierz teraz ( PDF - 1 Stron - 158.96 KB )

Powiązane dokumenty

podpis rodzica /opiekuna prawnego

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Administratorem przetwarzanych

Procedura postępowania na wypadek zakażenia koronawirusem lub zachorowania na COVID-19 obowiązująca

Celem niniejszej procedury jest ustalenie zasad postępowania z dziećmi potencjalnie chorymi oraz postępowania w przedszkolu w taki sposób, aby zdrowe dzieci nie

Data:... Podpis opiekuna/rodzica:. Podpis dziecka:..

Podanie danych osobowych jest dobrowolne, przy czym odmowa ich podania lub brak zgody na przetwarzanie danych już udostępnionych (co wiązać będzie się z

Miejscowość Data Podpis

(data i podpis osoby wnioskującej).. Niniejszy Regulamin Komisji Socjalnej, zwany dalej Regulaminem, określa zasady działania Komisji Socjalnej, zwanej dalej Komisją.

... data i podpis kierownika zamawiającego lub osoby upoważnionej

Za cenę oferty przyjmuje się łączną cenę (z podatkiem VAT) za wykonanie przedmiotu zamówienia. Podana cena oferty, do dwóch miejsc po przecinku, w złotych

Data sprzedaży:... Pieczęć i podpis sprzedawcy: Podpis Nabywcy:... Data i nr produkcji:...

a obowiązkiem Kupującego jest odebranie (od Sprzedającego) i przechowywanie ich przez okres gwarancji. W przypadku utraty Karty Gwarancyjnej nowa nie jest

Imię i nazwisko (dziecka, ucznia, studenta) : Podpis Ubezpieczonego/ opiekuna prawnego Ubezpieczonego:..

Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że przysługuje mi prawo składania skarg i zastrzeżeń dotyczących usług świadczonych przez InterRisk, zwanych dalej

PROCEDURA NA WYPADEK POJAWIENIA SIĘ ZAGROŻENIA BIOLOGICZNEGO ZAKAŻENIA /ZACHOROWANIA DZIECKA LUB PRACOWNIKA SPOWODOWANEGO WIRUSEM SARS

Jeśli masz łagodne objawy ze strony układu oddechowego i nie podróżowałeś do Chin Jeśli masz łagodne objawy ze strony układu oddechowego i nie podróżowałeś do Chin, pamiętaj