MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE
WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ
WP-VIII.9612.9.45.2015
Protokół
kontroli problemowej przeprowadzonej 23 listopada 2015 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy działający pod firmą Beata Witowska, 33-311 Wielogłowy 45, przedsiębiorstwie Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "WIELOMED"
Podstawowa Opieka Zdrowotna, 33-311 Wielogłowy 45.
Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie:
inspektor wojewódzki – Katarzyna Gruca, inspektor wojewódzki - Anita Dębowska,
na podstawie upoważnienia nr 286/15 z dnia 12 listopada 2015 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego.
Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o:
1. Podmiocie – należy przez to rozumieć, podmiot leczniczy: Beata Witowska.
2. Przedsiębiorstwie – należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego:
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "WIELOMED" Podstawowa Opieka Zdrowotna.
Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej, położniczej i medycyny szkolnej oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej.
Okres kontroli: od 1 stycznia 2014 r. do dnia kontroli.
Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 23 listopada 2015 r.
W toku kontroli materiały udostępniały i informacji udzielały:
Pani Anna Nowak-Kryczka – upoważniona przez Właściciela podmiotu (dowód akta kontroli strona nr 1)
Pani Maria Zaranek – Pielęgniarka Koordynująca, środowiskowo-rodzinna, Pani Marzena Basta – Pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania, Pani Anna Dominik – Położna środowiskowo-rodzinna.
W toku kontroli ustalono, co następuje:
Ustalenia wstępne:
1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.).
2. Podmiot został wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego 21 stycznia 2002 r., pod numerem 000000006831.
3. Podmiot wpisany jest do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej.
Ustalenia szczegółowe:
1. Świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej udzielane są w 2 jednostkach organizacyjnych tj.:
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "WIELOMED", 33-311 Wielogłowy 45, w skład której wchodzą m.in. komórki organizacyjne pn.: Gabinet lekarza internisty,
Gabinet lekarza pediatry, Gabinet pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, Gabinet zabiegowy, Punkt szczepień, Gabinet medycyny szkolnej, Gabinet położnej środowiskowo-rodzinnej, które zostały poddane kontroli,
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "WIELOMED"- IWKOWA, 32-862 Porąbka Iwkowska 109, w skład której wchodzą komórki organizacyjne pn.: Gabinet lekarza POZ, Gabinet zabiegowy.
2. Podmiot nie posiada regulaminu organizacyjnego, w trakcie kontroli przedstawiono regulamin porządkowy opracowany na podstawie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.
3. Podmiot przedstawił umowę ubezpieczenia OC zawartą z firmą ubezpieczeniową na okres od 1 stycznia 2015 r. do 31 grudnia 2015 r. Przedmiotowa umowa została złożona do organu rejestrowego. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności składania w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą kolejnych umów ubezpieczenia OC w terminie 7 dni od ich zawarcia.
4. Podmiot posiada umowy najmu lokali użytkowych, zawarte na czas nieokreślony (dotyczą pomieszczeń w miejscowościach: Wielogłowy 45 i Porąbka Iwkowska 109).
5. W trakcie kontroli przedstawiono:
Postanowienie nr 38/SZ/10 Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Sączu z dnia 19 maja 2010 r., znak: PSE.NNZ.421-199/10 stwierdzające, że pomieszczenia i urządzenia przedsiębiorstwa zlokalizowane w miejscowości Wielogłowy 45, spełniają wymagania określone Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej /Dz. U. nr 213 poz. 1568 z późn. zm./,
Postanowienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Brzesku z dnia 27 kwietnia 2011 r., znak: NZ-420-41/11 stwierdzające, że pomieszczenia i urządzenia
przedsiębiorstwa zlokalizowane w miejscowości Porąbka Iwkowska 109, spełniają wymagania określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r.
w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej /Dz. U. nr 31 poz. 158/.
6. Podmiot posiada umowę Nr 063/200259/POZ/03/2013 o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zawartą z NFZ - Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim w Krakowie 28 grudnia 2012 r., wraz z aneksami.
7. Podmiot posiada aktualne umowy z podwykonawcami na wykonywanie świadczeń m. in. w zakresie badań laboratoryjnych, mikrobiologicznych, RTG, USG. Szczegółowy wykaz podwykonawców, z którymi podmiot zawarł umowy stanowi załącznik nr 3 do listy kontrolnej.
8. Transport sanitarny zapewnia Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Sądeckie Pogotowie Ratunkowe oraz Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Brzesku, na podstawie oświadczeń na realizację świadczeń transportu sanitarnego w POZ dla populacji pacjentów zadeklarowanych do podmiotu.
9. Przedstawiono paszporty techniczne potwierdzające dokonywanie okresowych przeglądów i sprawność techniczną sprzętu i aparatury medycznej (USG, 2 aparaty EKG, ciśnieniomierz, spirometr, ssak elektryczny) oraz świadectwa legalizacji ponownej 2 wag nieautomatycznych elektronicznych ważne do 31 sierpnia 2016 r.
10. Świadczenia w podstawowej opiece zdrowotnej udzielane są przez:
- 1 lekarza specjalistę medycyny rodzinnej, posiadającego Io specjalizacji w zakresie pediatrii,
- 1 doktora nauk medycznych, specjalistę w dziedzinie diabetologii, posiadającego Io specjalizacji z chorób wewnętrznych,
- 1 lekarza specjalistę w dziedzinie chorób wewnętrznych, - 1 lekarza specjalistę w dziedzinie medycyny rodzinnej, - 1 lekarza specjalistę w dziedzinie położnictwa i ginekologii, - 1 lekarza medycyny,
- 6 pielęgniarek, - 1 położną.
Skontrolowano akta osobowe trzech lekarzy, trzech pielęgniarek oraz położnej – akta nie zawierały wszystkich dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe osób udzielających świadczeń zdrowotnych, stwierdzono brak dyplomów u dwóch lekarzy oraz praw wykonywania zawodu u dwóch pielęgniarek i położnej. Do dnia podpisania protokołu przez Kierownika przedsiębiorstwa, przedłożono osobom kontrolującym brakujące dokumenty. W aktach pracowników zatrudnionych na podstawie umów o pracę znajdowały się aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanych stanowiskach. Pielęgniarki pracujące w Punkcie szczepień ukończyły kursy specjalistyczne w zakresie szczepień ochronnych. Położna i pielęgniarki środowiskowo-rodzinne posiadają ukończone kursy kwalifikacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, pielęgniarka szkolna ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa środowiska nauczania i wychowania.
11. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych w kontrolowanych komórkach.
Pomieszczenia, w których udzielane są świadczenia zdrowotne zlokalizowane są na parterze budynku. W skład pomieszczeń wchodzą m.in.: rejestracja z poczekalnią, 2 gabinety lekarskie (w tym 1 pediatryczny), punkt szczepień, gabinet zabiegowy/pielęgniarki i położnej środowiskowo-rodzinnej/pielęgniarki szkolnej.
W miejscu ogólnodostępnym znajdują się informacje dotyczące m.in. harmonogramów pracy osób udzielających świadczeń zdrowotnych, opieki całodobowej, karty praw pacjenta, numerów telefonów alarmowych oraz trybu składania skarg i wniosków.
Gabinet zabiegowy czynny jest od poniedziałku do piątku, w godzinach 8.00 do 18.00.
Rejestracja pacjentów odbywa się osobiście, telefonicznie, za pośrednictwem osób trzecich od poniedziałku do piątku, w godzinach od 8.00 do 18.00. Szczepienia dzieci zdrowych odbywają się w godzinach przyjęć dzieci zdrowych przez lekarza tj.
w poniedziałki i piątki od 17.00 do 18.00, środy od 9.00 do 10.00 oraz czwartki od 16.30 do 17.30. Szczepienia osób dorosłych wykonywane są w godzinach pracy gabinetu zabiegowego. Dni i godziny funkcjonowania poszczególnych komórek organizacyjnych wykazane są w załączniku nr 1 do listy kontrolnej.
Z informacji uzyskanej od Kierownika przedsiębiorstwa wynika, że do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej zadeklarowało się 7386 osób, w tym 2088 osób w wieku od 0 do 18 roku życia. Osoby zadeklarowane pochodzą z miejscowości: Wielogłowy, Wielopole, Ubiad, Klimkówka, Nowy Sącz, Tęgoborze, Łososina Dolna, Byszyce, Wola Kurowska, Świdnik. Do pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych zadeklarowało się 3617 osób. Opiekę położniczą nad 1754 osobami, które złożyły deklaracje wyboru pełni położna środowiskowo-rodzinna. W roku szkolnym 2015/2016 pielęgniarka szkolna obejmuje opieką 669 uczniów uczęszczających do 3 szkół: podstawowej, gimnazjum, zasadniczej szkoły zawodowej.
12. Wyposażenie w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze.
W trakcie wizytacji pomieszczeń stwierdzono, że gabinety, w których udzielane są świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej w części spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze.
Podczas kontroli stwierdzono, że przenośna apteczka pierwszej pomocy nie zawierała:
tabletek przeciwbólowych i rozkurczowych, neospasminy, szyn Kramer, stanowiących wyposażenie Gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej według
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2013 r., poz. 1248 z późn. zm.). Natomiast skontrolowane nesesery używane przez pielęgniarkę i położną do pracy w środowisku pacjenta – zawierały wyposażenie zgodne z wymogami prawnymi.
Wykaz wyposażenia stanowi załącznik nr 4, 4a, 4b i 4c do listy kontrolnej.
13. Dokumentacja medyczna w komórkach organizacyjnych przedsiębiorstwa prowadzona jest w formie papierowej i elektronicznej (program mMedica). W zakresie indywidualnej dokumentacji medycznej przedstawiono: historie choroby, karty zdrowia dzieci, karty uodpornienia, karty zdrowia uczniów wraz kartami profilaktycznego badania lekarskiego, zlecenia na zabiegi oraz karty wizyt patronażowych i karty indywidualnej opieki prowadzone przez położną i pielęgniarki środowiskowo-rodzinne. Skontrolowano 20 historii zdrowia i choroby dorosłych i dzieci, zawierających dane identyfikujące pacjenta oraz informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia i problemów zdrowotnych pacjenta, a także informacje o udzielonych poradach lekarskich i wizytach patronażowych. Wizyty patronażowe położnej środowiskowo-rodzinnej wykonane u noworodków i niemowląt wpisane zostały do kart wizyt patronażowych (które dołączono do historii). Wpisy w dokumentacji sporządzone chronologicznie, zawierały oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotne, na stronach dokumentacji umieszczono dane pacjenta. Do dokumentacji dołączone były wyniki badań, karty leczenia szpitalnego, karty informacyjne. W dokumentacji medycznej (historie dorosłych) zamieszczono oświadczenia pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o ich stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz do uzyskiwania dokumentacji w przypadku śmierci, co jest niezgodne z treścią § 8 punkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, zapis „w przypadku śmierci” jest zapisem na podstawie nieaktualnych przepisów. W artykule 26 ust.2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta widnieje zapis, że po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Ponadto, niektóre oświadczenia nie zawierały danych umożliwiających kontakt z osobą upoważnioną przez pacjenta. Podczas kontroli zwrócono uwagę na konieczność weryfikacji oświadczeń składanych przez pacjentów, przez osoby przyjmujące w celu poprawnego ich wypełniania. W Punkcie szczepień sprawdzono 10 kart uodpornienia dzieci - wpisy z wykonanych szczepień ochronnych nie zawierały pełnego oznaczenia osoby wykonującej świadczenia zdrowotne, zgodnie z § 10 ust.1 pkt 3 wyżej wymienionego rozporządzenia Ministra Zdrowia. W zakresie medycyny szkolnej stwierdzono, że wpisy zawarte w kartach zdrowia uczniów (sprawdzono 15 kart) zawierały dane ucznia, informacje o przebytych chorobach i problemach zdrowotnych ucznia oraz wyniki przeprowadzonych testów przesiewowych pielęgniarskich, karty posiadały pieczęć Gabinetu lekarza internisty zamiast Gabinetu medycyny szkolnej.
W kartach profilaktycznego badania lekarskiego znajdowały się wpisy z wykonanych badań bilansowych. Skontrolowano dokumentację Gabinetu położnej środowiskowo- rodzinnej, tj.: karty indywidualnej opieki prowadzonej nad: kobietą ciężarną, położnicą, noworodkiem i niemowlęciem (sprawdzono 20 kart), stwierdzono, że wpisy nie zawierają pełnego oznaczenia pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt.1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tj. daty urodzenia. Ponadto nie wszystkie wpisy były opatrzone oznaczeniem położnej udzielającej świadczeń zdrowotnych. W dokumentacji położnej zawarte były adnotacje dotyczące: wywiadu środowiskowego i położniczego stanu zdrowia i problemów zdrowotnych pacjenta, opisu udzielonych świadczeń zdrowotnych. Oznaczenie podmiotu (pieczęć) w powyższej dokumentacji nie zawierało:
nazwy podmiotu, nazwy komórki organizacyjnej i kodów resortowych. Sprawdzono
dokumentację pielęgniarską środowiskową i stwierdzono, że karty wizyt patronażowych i karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej (do których dołączono zlecenia na zabiegi) zawierały wywiad środowiskowy oraz daty przeprowadzonych wizyt wraz z opisem stanu zdrowia pacjenta i udzielonych świadczeń zdrowotnych. W zakresie danych identyfikujących pacjenta stwierdzono brak daty urodzenia i oznaczenia płci, w jednym przypadku brakowało również numeru PESEL pacjenta, strony dokumentacji nie były ponumerowane. W dokumentacji pielęgniarskiej umieszczono niewłaściwe oznaczenie podmiotu (pieczęć), tj. Gabinetu lekarza internisty z kodem 001.
W zakresie dokumentacji medycznej zbiorczej prowadzone są: Księga przyjęć (wydruki), Księga zabiegów, Książka ewidencji noworodków i badań profilaktycznych dzieci, dokumentacja medyczna zbiorcza położnej środowiskowo-rodzinnej (Zeszyt), Listy klasowe odnoszące się do uczniów uczęszczających do jednej klasy uczniów, Dziennik pracy pielęgniarki szkolnej oraz Książka pracy pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej.
W Księdze przyjęć brakowało pełnego oznaczenia lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych (umieszczono tylko imię i nazwisko) i oznaczenia osoby dokonującej wpisu w księdze oraz rodzaju udzielonego świadczenia zdrowotnego. Księga zabiegów nie zawierała numeru PESEL pacjenta oraz pełnego oznaczenia lekarza zlecającego zabieg, które obejmowało jedynie numer prawa wykonywania zawodu. W listach brakowało oznaczenia pielęgniarki szkolnej. Stwierdzono niepełne dane identyfikujące pacjenta w Książce pracy pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej - w kilku przypadkach brak numeru PESEL pacjenta. Zbiorcza dokumentacja medyczna (Zeszyt) prowadzona przez położną obejmuje rejestr pacjentek objętych opieką środowiskową – w dokumentacji wpisy nie obejmowały: oznaczenia położnej udzielającej świadczeń zdrowotnych, numeru PESEL pacjenta i daty dokonania wpisu (rejestr położnic i noworodków) oznaczenia położnej udzielającej świadczeń zdrowotnych (rejestr kobiet ciężarnych).
W trakcie kontroli poinformowano o konieczności umieszczenia w dokumentacji medycznej oznaczenia podmiotu o treści zgodnej z §10 ust.1 pkt.1wyżej wymienionego rozporządzenia Ministra Zdrowia.
14. Z informacji uzyskanej podczas kontroli wynika, że w okresie objętym kontrolą do podmiotu nie wpłynęła żadna skarga dotycząca podstawowej opieki zdrowotnej.
15. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art.
107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.).
Lista kontrolna wypełniona przez Właściciela podmiotu stanowi załącznik do protokołu.
W wyniku przeprowadzonej kontroli stwierdzono nieprawidłowości w zakresie:
1. Braku regulaminu organizacyjnego.
2. Prowadzenia dokumentacji medycznej.
3. Niewystarczającego wyposażenia przenośnej apteczki pierwszej pomocy.
Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej Podmiotu.
Inne zagadnienia:
W Książce Kontroli pod datą 23 listopada 2015 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej.
Pouczenie
Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r.
poz. 618 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu.
Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Właścicielowi, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę.
Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia.*
Podpis i pieczątka Właściciela Podpisy osób kontrolujących jednostki kontrolowanej
NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ „WIELOMED”
KIEROWNIK (-) Beata Witowska
Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej
Beata Witowska
NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ
„WIELOMED”
PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA 33-311 Wielogłowy 45 tel./fax 18 443 25 10 NIP 7342465303 REGON 492738687-00032 Księga rej. nr 000000006831 063/200259
Wielogłowy, dnia 4 grudnia 2015 r.
* niepotrzebne skreślić
Inspektor Wojewódzki (-) mgr Katarzyna Gruca Inspektor Wojewódzki (-) mgr Anita Dębowska
