Załącznik nr 2 do SIWZ

(1)

Załącznik nr 2 do SIWZ

……….. ………..

pieczęć firmowa / miejscowość data/

OFERTA Nr ……….

/nr nanosi Zamawiający/

W odpowiedzi na ogłoszony przetarg nieograniczony na zadanie pn. „Kompleksowe ubezpieczenie Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o., w tym ubezpieczenie NNW dla uczestników projektu pn. „Inwestycja w kompetencje i kwalifikacje gwarancją zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 Oś priorytetowa V Wsparcie dla obszaru zdrowia Działanie 5.4 Kompetencje zawodowe i kwalifikacje kadr medycznych” (PZ/8/2020) opublikowany w Biuletynie Zamówień Publicznych pod nr ……….… z dnia

……….…., składamy niniejszą ofertę.

Nazwa i adres Wykonawcy (Ubezpieczyciela)

………

telefon………

mail ………

Wpis do ewidencji działalności gospodarczej/KRS ………..……... nr/nazwa urzędu

………

Sprawę w imieniu Wykonawcy będą prowadzić:

………

telefon………

mail ………

Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia na następujących zasadach:

(2)

PAKIET NR 1

Kompleksowe ubezpieczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą:

1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę:

W ramach niniejszego pakietu składamy ofertę ubezpieczenia w zakresie:

1. Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą.

2. Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności medycznej z włączeniem ubezpieczenia nadwyżkowego.

3. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem.

4. Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk.

5. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego.

2. Termin realizacji zamówienia

Termin realizacji zamówienia wynosi 36 miesięcy od 01.08.2020 r. do 31.07.2023 r., z podziałem na trzy 12-miesięczne okresy rozliczeniowe:

pierwszy okres rozliczeniowy - od 01.08.2020r. do 31.07.2021r.

drugi okres rozliczeniowy - od 01.08.2021r. do 31.07.2022r.

trzeci okres rozliczeniowy - od 01.08.2022r. do 31.07.2023r.

Polisy wystawiane w okresie 12 miesięcznym na każdy okres 12 miesięczny.

3. Płatność składki

Składka roczna będzie płatna w czterech ratach kwartalnych.

4. Przedmiot zamówienia dla pakietu nr 1 wykonamy w pełnym rzeczowym zakresie objętym Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na kwotę:

I. Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą

Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Warunki ubezpieczenia zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2019r.

poz. 866).

Składka na okres 12 m-cy wynosi zł. ………

II. Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności medycznej z włączeniem ubezpieczenia nadwyżkowego

Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie)

………..

(3)

III. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem

………..

IV. Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk

Wartość mienia do ubezpieczenia i stawka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia:

Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia

w zł. Stawka % Składka w PLN za rok

Środki trwałe budynki, budowle 47 761 026 Środki trwałe maszyny

urządzenia i wyposażenie

mienie osób trzecich 11 849 495

Wyposażenie środki niskocenne 200 000 Środki obrotowe leki, sprzęt

medyczny 200 000

Wartości pieniężne 30 000

Mienie pracownicze,

uczniowskie 214 800

Szyby i inne przedmioty

szklane 20 000

RAZEM Składka łączna dla ubezpieczenie od ognia i innych zdarzeń losowych:

Ubezpieczenie od kradzieży z włamaniem i rabunku Przedmiot ubezpieczenia

Suma ubezpieczenia w systemie pierwszego ryzyka w

zł

Stawka % Składka w PLN za rok

Środki trwałe, urządzenia,

wyposażenie 200 000

Środki obrotowe, 30 000

Mienie osób trzecich. 10 000

Mienie osób trzecich 10 000

Gotówka – od kradzieży z

włamaniem 30 000

Gotówka – rabunek w lokalu 30 000

Gotówka – kradzież w

transporcie 30 000

Koszty napraw zabezpieczeń 10 000

Kradzież zwykła 10 000

(4)

Składka łączna dla ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku:

V. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego

Wartość mienia do ubezpieczenia i stawka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia:

Przedmiot ubezpieczenia

Suma ubezpieczenia w

zł.

Stawka % Składka w PLN za rok

Sprzęt elektroniczny stacjonarny 1 333 695 Sprzęt elektroniczny przenośny 122 033 Sprzęt elektroniczny medyczny 9 404 341

Oprogramowanie 50 000

Koszty dodatkowe działalności 50 000,00

Kradzież zwykła 10 000,00

RAZEM

………..

5. Warunki dodatkowe – punktacja za zakres ubezpieczenia (klauzule dodatkowe)

LP .

Punktowane Kryterium warunki ubezpieczenia zastosowanie dodatkowych klauzul

Ilość punktów

Przyjęcie klauzuli TAK/NIE 1. Klauzula odstąpienia od odtworzenia mienia 15

2. Klauzula niezawiadomienia w terminie o szkodzie 10 3. Klauzula prolongaty zapłaty składki 5 4. Klauzula uproszczonej likwidacji szkód 20 5. Klauzula aktów terroryzmu/ sabotażu 10 6. Klauzula dedykowanego likwidatora 30

7. Klauzula kradzieży zwykłej 10

Osoby wyznaczone do realizacji klauzuli dedykowanego likwidatora – klauzula punktowana:

Lp .

Imię i nazwisko osób wyznaczonych do realizacji zamówienia

Zakres czynności

przy likwidacji

Adres e-mail

Telefon kontaktowy:

stacjonarny i/lub komórkowy 1.

2.

(5)

CENA ZAMÓWIENIA – odczytana na otwarciu ofert:

Cena za realizację zamówienia za okres 12 miesięcy wynosi: ……… PLN Słownie: ………

PAKIET NR 2

Ubezpieczenie członków władz spółki kapitałowej

1. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej władz spółki kapitałowej D&O 2. Termin realizacji zamówienia

Termin realizacji zamówienia wynosi 12 miesięcy 01.11.2020 do 31.10.2021r., z podziałem na okres rozliczeniowy:

okres rozliczeniowy - od 01.11.2020r. do 31.10.2021r.

Składka roczna będzie płatna jednorazowo.

………..

5. Punktacja za zakres ubezpieczenia – przyjęcie klauzuli fakultatywnej

LP. Nazwa klauzuli Ilość

punktów

Zaproponowanie klauzuli TAK/NIE 1. Klauzula kosztów wsparcia psychologicznego 40

2. Klauzula odpowiedzialności solidarnej 60

CENA ZAMÓWIENIA ZA OKRES – odczytana na otwarciu ofert:

(6)

PAKIET NR 3

Ubezpieczenie samochodu osobowego

1. Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadacza samochodu osobowego.

2. Ubezpieczenie AutoCasco.

3. Ubezpieczenie NNW komunikacyjne (kierowca i pasażerowie samochodu osobowego).

4. Ubezpieczenie Assistance.

2. Termin realizacji zamówienia:

Termin realizacji zamówienia wynosi 36 miesięcy 04.09.2020 do 03.09.2023r ., z podziałem na trzy 12-miesięczne okresy rozliczeniowe:

Polisy wystawiane w okresie 12 miesięcznym na każdy okres 12 miesięczny.

Składka dla okresu rocznego będzie płatna jednorazowo.

4. Do każdego pojazdu zostanie wystawione dodatkowe potwierdzenie zawarcia ubezpieczenia OC.

% sumy

ubezpieczenia Składka na rok

1. Ubezpieczenie OC pojazdu -

2. Ubezpieczenie AutoCasco 3. Ubezpieczenie NNW

komunikacyjne -

4. Ubezpieczenia Assistance -

Łącznie składka roczna

CENA ZAMÓWIENIA - odczytana na otwarciu ofert:

(7)

PAKIET NR 4

Ubezpieczenie uczestników projektu

1. Ubezpieczenie NNW uczestników projektu pn. „Inwestycja w kompetencje i kwalifikacje gwarancją zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży”

współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 Oś priorytetowa V Wsparcie dla obszaru zdrowia Działanie 5.4 Kompetencje zawodowe i kwalifikacje kadr medycznych.

2. Termin realizacji zamówienia:

Termin realizacji zamówienia wynosi 35 miesięcy od 01.08.2020r. do 30.06.2023r., z podziałem na trzy okresy rozliczeniowe:

Polisy wystawiane dla I i II okresu rozliczeniowego w okresie 12 miesięcznym na każdy okres 12 miesięczny, natomiast dla III okresu rozliczeniowego w okresie 11 miesięcy.

Składka dla okresu rozliczeniowego będzie jednorazowo.

Kurs terapii środowiskowej dzieci i młodzieży dla Psychologów 11 osób

Składka na rok dla jednego uczestnika kursu. ………..………..

Składka na rok dla 11 osób kursu………...….

Kurs Specjalizacja Psychoterapii Dzieci i Młodzieży dla lekarzy 24 osoby

Składka na rok dla jednego uczestnika kursu. ………..…………..

Składka na rok dla 24 osób kursu………...…….

Łączna składka na rok dla obu kursów………...

CENA ZAMÓWIENIA – odczytana na otwarciu ofert:

(8)

OŚWIADCZENIA

Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz spełniamy wszystkie jego warunki, oferujemy przedmiot zamówienia zgodny z wszystkimi jego zapisami, nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz oświadczamy, że zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania zamówienia.

Oświadczamy, że zawarty w SIWZ wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wybrania naszej oferty, do zawarcia umowy na wymienionych w niej warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą przez okres 30 dni licząc od ostatecznego terminu składania ofert.

Oświadczamy, że jeżeli załączone Ogólne Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w SIWZ, za wiążące uznajemy warunki określone w SIWZ.

Niżej podany zakres wykonywać będą w moim imieniu podwykonawcy, Nazwa podwykonawcy (podać zakres):

Lp

. Zakres, który będą wykonywać podwykonawcy, Nazwa podwykonawcy

1 ……….*

*jeżeli w realizacji zamówienia podwykonawcy nie będą brali udziału prosimy wpisać w tabeli ,,nie dotyczy”

Informujemy, że informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione.

Na potwierdzenie, iż wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy pisemne uzasadnienie stanowiące załącznik do niniejszej oferty:

…a. w przypadku ofert składanych papierowo: zawarte są na stronach od ……do ………

…b. w przypadku ofert składanych elektronicznie zawarte są w osobnym pliku wraz z jednoczesnym zaznaczeniem polecenia „Załącznik stanowiący tajemnicę przedsiębiorstwa”

(Uwaga: Nie ujawnia się w/w informacji jeżeli Wykonawca, nie później niż w terminie składania ofert zastrzegł je oraz wykazał, że wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. W sytuacji niedopełnienia w/w obowiązku przez Wykonawcę, Zamawiający uznaje informacje jako jawne).

Oświadczamy, iż jesteśmy / nie jesteśmy * małym lub średnim przedsiębiorcą (*niepotrzebne skreślić).

mikro przedsiębiorca:

zatrudnia <10 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa <2mln euro mały przedsiębiorca:

zatrudnia <50 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa <10mln euro

średni przedsiębiorca: nie jest mikro ani małym przedsiębiorcą, zatrudnia <250 osób, roczny obrót <50 mln euro lub roczna suma bilansowa <43mln euro

(9)

Jeżeli Zamawiającemu zostanie złożona oferta, której wybór prowadziłby do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, Zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie zakresie tymi przepisami. W związku z powyższym, Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.

Oświadczam (-y), że wybór naszej oferty: będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, w zakresie

……… (należy wskazać nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego), o wartości ………zł netto (należy wskazać wartość tego towaru lub usługi bez kwoty podatku)/nie będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług.

Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania kierować należy na poniższy adres:

………

tel ………..……….……….

e-mail ………

lub przy użyciu środków komunikacji elektronicznej (miniPortal, ePUAP).

Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z klauzulą dot. ochrony danych osobowych oraz oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

Oferta została złożona na ……….. stronach i kolejno ponumerowanych od nr ……… do nr

…………..

W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, iż załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny.

………,dn. ……….. ………

pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy