KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA DO MŁODZIEŻOWEJ RADY GMINY LUBIN UWAGA – KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI.
A. Dane kandydata na radnego (wypełnia kandydat):
1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Imiona rodziców 4 Data i miejsce urodzenia
5 Miejsce zamieszkania (miejscowość)
6 Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu i ewentualnie adres e-mail) 7 Dane szkoły/uczelni w której uczeń/student pobiera naukę
8 Klasa/rok kształcenia w danej szkole/uczelni
9 Motywy kandydowania na radnego
Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.
... ...
(miejscowość ) (data i czytelny podpis kandydata)
B. Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na radnego (wypełnia podmiot zgłaszający):
1 Nazwa podmiotu
2 Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji *
3 Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji
*W przypadku zgłoszenia kandydata na radnego przez samorząd szkolny rubrykę nr 2 wypełnia przewodniczący samorządu szkolnego.
Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.
... ...
(miejscowość) (data i czytelny podpis osoby reprezentującej podmiot)
POUCZENIE:
Zgłoszenie, które wpłynęło do Rady Gminy po upływie terminu określonego w kalendarzu wyborczym pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu.
W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian kandydat na radnego powinien je zgłosić do biura Rady Gminy Lubin.
(Lista osób zgłaszających kandydata jest ważna wraz z kartą zgłoszenia kandydata)
LISTA OSÓB POPIERAJĄCYCH KANDYDATA NA RADNEGO DO MŁODZIEŻOWEJ RADY GMINY LUBIN NA KADENCJĘ 2021-2023.
………...
(imię i nazwisko kandydata)
(Lista osób zgłaszających kandydata jest ważna wraz z kartą zgłoszenia kandydata)
Lp. Imię (imiona) Nazwisko Miejsce stałego zamieszkania Własnoręczny podpis 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Załącznik Nr 4 do zarządzenia Nr 1378/2021 Wójta Gminy Lubin
z dnia 23 września 2021 r.
Oświadczenie
o zamieszkaniu na terenie gminy Lubin*
Ja niżej podpisana / podpisany
………..
Imię i nazwisko
oświadczam, że zamieszkuję na terenie gminy Lubin w miejscowości
……….
... ...
(miejscowość) (data i czytelny podpis kandydata)
*WYPEŁNIAMY TYLKO W PRZYPADKU OSÓB PEŁNOLETNICH
Oświadczenie rodziców / opiekunów prawnych ucznia niepełnoletniego o zamieszkaniu na terenie gminy Lubin
Ja niżej podpisana / podpisany oświadczam, iż mój syn/córka
……….
imię i nazwisko zamieszkuje na terenie gminy Lubin w miejscowości
……….
………...………..……….………..
... ...
(miejscowość) (data i czytelny podpis rodziców / opiekunów prawnych)
Załącznik Nr 6 do zarządzenia Nr 1378/2021 Wójta Gminy Lubin
z dnia 23 września 2021 r.
Zgoda rodziców / opiekunów prawnych ucznia niepełnoletniego na jego kandydowanie oraz udział
w pracach Młodzieżowej Rady Gminy Lubin
Ja niżej podpisana / podpisany oświadczam, iż wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki
………..…………
Imię i nazwisko
w wyborach do Młodzieżowej Rady Gminy Lubin oraz na udział w jej pracach.
Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnianie i publikację danych osobowych mojego syna/córki zawartych w protokołach z posiedzeń Młodzieżowej Rady Gminy Lubin w materiałach informacyjnych Urzędu Gminy Lubin, w szczególności Biuletynie Informacji Publicznej, na platformie internetowej sesji, oficjalnych stronach Gminy Lubin oraz w publikacjach prasowych i wydawniczych Gminy Lubin.
Oświadczam, że zostałem poinformowany/na, że przysługuje mi prawo do wycofania powyższej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody nie wpływa jednak na zgodność z prawem przetwarzania danych, którego dokonano na podstawie tej zgody przed jej wycofaniem.
……… ……….………
Miejscowość (data i czytelny podpis rodziców / opiekunów prawnych) Zgoda rodziców / opiekunów prawnych ucznia niepełnoletniego
na przetwarzanie danych wizerunkowych
Ja niżej podpisana / podpisany oświadczam, iż wyrażam zgodę na rozpowszechnianie
wizerunku mojego syna / córki
………...
zawartego w nagraniach audio-wideo oraz w fotorelacjach z posiedzeń Młodzieżowej Rady Gminy Lubin w materiałach informacyjnych Urzędu Gminy Lubin, w szczególności Biuletynie Informacji Publicznej, na platformie internetowej sesji, oficjalnych stronach Gminy Lubin oraz w publikacjach prasowych i wydawniczych Gminy Lubin.
Oświadczam, że zostałem poinformowany/na, że przysługuje mi prawo do wycofania powyższej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody nie wpływa jednak na zgodność z prawem rozpowszechniania wizerunku, którego dokonano na podstawie tej zgody przed jej wycofaniem.
……… ……….………
Miejscowość (data i czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych)
Zgoda
na przetwarzanie danych wizerunkowych*
Ja niżej podpisana / podpisany
……….………
oświadczam, iż wyrażam zgodę na rozpowszechnianie mojego wizerunku zawartego w nagraniach audio-wideo oraz w fotorelacjach z posiedzeń Młodzieżowej Rady Gminy Lubin w materiałach informacyjnych Urzędy Gminy Lubin, w szczególności Biuletynie Informacji Publicznej, na platformie internetowej sesji, oficjalnych stronach Gminy Lubin oraz w publikacjach prasowych i wydawniczych Gminy Lubin.
Oświadczam, że zostałem poinformowany/na, że przysługuje mi prawo do wycofania powyższej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody nie wpływa jednak na zgodność z prawem rozpowszechniania wizerunku, którego dokonano na podstawie tej zgody przed jej wycofaniem.
……… ……….………
Miejscowość (data i czytelny podpis k andydata)
*WYPEŁNIAMY W PRZYPADKU OSÓB PEŁNOLETNICH
Załącznik Nr 8 do zarządzenia Nr 1378/2021 Wójta Gminy Lubin
z dnia 23 września 2021 r.
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych Kandydaci do Młodzieżowej Rady Gminy Lubin
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) ,informujemy że:
·Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Wójt Gminy Lubin, ul .Księcia Ludwika I 3, 59-300 Lubin, tel. 76 840 31 00.
·W sprawach związanych z Pani/Pana danymi osobowymi proszę kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych : e - mail: iod@ug.lubin.pl,
·Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procedury wyboru kandydata do Młodzieżowej Rady Gminy Lubin.
·Podstawą przetwarzania danych osobowych jest art.6 pkt.1 lit.a – zgoda oraz art. 6 pkt.1 lit. c RODO - przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze zgodnie z ustawą z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym oraz Zarządzeniem Wójta Gminy Lubin nr 493/2019 z dnia 28 listopada 2019 r.
·Odbiorca lub kategorie odbiorców: Podmioty upoważnione na podstawie zawartych umów powierzenia oraz uprawnione na mocy obowiązujących przepisów prawa.
·Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres trwania kadencji Rady lecz nie dłużej niż do dnia 31 grudnia roku, w którym wygasa kadencja Rady.
·Na każdym etapie przetwarzana danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo do:
- sprostowania (poprawienia) danych, - ograniczenia przetwarzania danych,
- dostępu do danych (w tym kopii tych danych),
-wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa,
·W związku z przetwarzaniem danych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO, nie przysługuje Pani/Panu prawo do:
- wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, na zasadach określonych w art. 21 RODO, - usunięcia danych,
- przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO.
·W związku z przetwarzaniem danych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO, ma Pani/Panu prawo do cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
·Pani/Pana dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu.
·Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich.
·Podanie danych jest wymogiem przepisu zarządzenia.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Id: 8EDCE5C1-BF34-45DC-B6CF-CAF7C063D1B4. Podpisany Strona 2
Załącznik Nr 9 do zarządzenia Nr 1378/2021 Wójta Gminy Lubin
z dnia 23 września 2021 r.
...
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE
potwierdzające wyniki osiągane w nauce, wyniki osiągane na olimpiadach przedmiotowych, wyniki osiągane na zawodach sportowych, udział w konkursach tematycznych, osiągnięcia artystyczne, działalność pozaszkolną na rzecz młodzieży lub środowiska lokalnego, wolontariat, udział w innych projektach związanych z parlamentaryzmem, np. w Sejmie Dzieci i Młodzieży lub innych organizacjach młodzieżowych.
1. Średnia ocen osiągnięta w roku szkolnym 2020/2021………
2. Udział w olimpiadach przedmiotowych.
………..
………...
(przedmiot olimpiady/stopień/osiągnięty wynik)
3. Osiągnięcia sportowe w latach 2018 - 2020.
………
………
(rodzaj zawodów/stopień/osiągnięty wynik)
4. Udział w konkursach tematycznych na szczeblu ponadszkolnym.
………
………...
(nazwa konkursu/stopień/osiągnięty wynik)
5. Osiągnięcia artystyczne na szczeblu powiatowym i wyższym.
………
………...
(nazwa konkursu/stopień/osiągnięty wynik)
6. Działalność pozaszkolna na rzecz młodzieży lub środowiska lokalnego.
………
………
………
………
………
………
………
………
8. Udział w projektach związanych z parlamentaryzmem, np. w Sejmie Dzieci i Młodzieży lub innych organizacjach młodzieżowych.
………
………
………
………
………
………
W załączeniu przedkładam:
• świadectwo ukończenia szkoły, bądź zaświadczenie wydane przez szkołę z wykazemocen
• indeks (z wpisem dziekana potwierdzającym zaliczenie semestru), bądź zaświadczenie z uczelni z wykazem ocen oraz potwierdzeniem zaliczenia semestru,
• dyplomy, bądź inne dokumenty potwierdzające osiągnięcia, wolontariat.
………...…. ………...
(miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)*
* wnioskodawca - rodzic/opiekun prawny/pełnoletni uczeń/student.**
