ZARZĄDZENIE NR 1378/2021
WÓJTA GMINY LUBIN z dnia 23 września 2021 r.
w sprawie zarządzenia wyborów do Młodzieżowej Rady Gminy Lubin na II kadencję.
Na podstawie art.30 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2021 r., poz. 1372) oraz na podstawie § 20 uchwały nr XII/140/2019 Rady Gminy z dnia 28 października 2019 r. (Dz.
Urz. Woj. Doln. z 2019 r., poz. 6552) w sprawie powołania Młodzieżowej Rady Gminy Lubin, zarządza się co następuje:
§ 1.
Zarządza się na dzień 9 listopada 2021 r. przeprowadzenie wyborów do Młodzieżowej Rady Gminy Lubin na II kadencję.
§ 2.
Terminy czynności wyborczych określa kalendarz wyborczy dla wyborów do Młodzieżowej Rady Gminy Lubin, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia.
§ 3.
W wyborach do Młodzieżowej Rady Gminy Lubin ustala się następujące formularze:
1) formularz zgłoszenia kandydata do Młodzieżowej Rady Gminy Lubin, stanowiący załącznik nr 2 do niniejszego zarządzenia,
2) lista poparcia kandydata na radnego Młodzieżowej Rady Gminy Lubin stanowiąca załącznik nr 3 do niniejszego zarządzenia,
3) formularz oświadczenia o zamieszkaniu na terenie gminy Lubin pełnoletniego kandydata na radnego Młodzieżowej Rady Gminy Lubin stanowiący załącznik nr 4 do niniejszego zarządzenia,
4) formularz oświadczenia o zamieszkaniu na terenie gminy Lubin niepełnoletniego kandydata na radnego Młodzieżowej Rady Gminy Lubin stanowiący załącznik nr 5 do niniejszego zarządzenia,
5) formularz oświadczenia o wyrażeniu zgody rodzica/opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego na kandydowanie i udział w pracach Młodzieżowej Rady Gminy, oraz wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych wizerunkowych stanowiący załącznik nr 6 do niniejszego zarządzenia,
6) formularz oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych wizerunkowych pełnoletniego kandydata na radnego Młodzieżowej Rady Gminy Lubin stanowiący załącznik nr 7 do niniejszego zarządzenia,
7) informacja o przetwarzaniu danych osobowych stanowiąca załącznik nr 8 do niniejszego zarządzenia, 8) formularz oświadczenia potwierdzający:
§ 4.
Przeprowadzenie wyborów powierza się Komisji Wyborczej do przeprowadzenia wyborów do Młodzieżowej Rady Gminy Lubin.
§ 5.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.
Wójt Gminy Lubin
Tadeusz Kielan
Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 1378/2021 Wójta Gminy Lubin
z dnia 23 września 2021 r.
KALENDARZ WYBORCZY DLA WYBORÓW DO MŁODZIEŻOWEJ RADY GMINY LUBIN
Data wykonania czynności
wyborczych Treść czynności
23 września 2021 r. Podanie do publicznej wiadomości informacji o terminie wyborów i kalendarzu wyborczym
23 września 2021 r. Powołanie Komisji do przeprowadzenia wyborów
od 23 września 2021 r.
do 29 października 2021 r. Zgłaszanie kandydatów do Młodzieżowej Rady Gminy
3 listopada 2021 r. Podanie do publicznej wiadomości informacji o kandydatach zgłoszonych do Młodzieżowej Rady Gminy Lubin z podziałem na okręgi wyborcze
9 listopada 2021 r. Przeprowadzenie wyborów przez powołaną Komisję
12 listopada 2021 r. Podanie do publicznej wiadomości wyników wyborów do Młodzieżowej Rady Gminy Lubin
Wójt Gminy Lubin
Tadeusz Kielan
KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA DO MŁODZIEŻOWEJ RADY GMINY LUBIN UWAGA – KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI.
A. Dane kandydata na radnego (wypełnia kandydat):
1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Imiona rodziców 4 Data i miejsce urodzenia
5 Miejsce zamieszkania (miejscowość)
6 Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu i ewentualnie adres e-mail) 7 Dane szkoły/uczelni w której uczeń/student pobiera naukę
8 Klasa/rok kształcenia w danej szkole/uczelni
9 Motywy kandydowania na radnego
Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.
... ...
(miejscowość ) (data i czytelny podpis kandydata)
B. Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na radnego (wypełnia podmiot zgłaszający):
1 Nazwa podmiotu
2 Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji *
3 Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji
*W przypadku zgłoszenia kandydata na radnego przez samorząd szkolny rubrykę nr 2 wypełnia przewodniczący samorządu szkolnego.
Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.
... ...
(miejscowość) (data i czytelny podpis osoby reprezentującej podmiot)
POUCZENIE:
Zgłoszenie, które wpłynęło do Rady Gminy po upływie terminu określonego w kalendarzu wyborczym pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu.
W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian kandydat na radnego powinien je zgłosić do biura Rady Gminy Lubin.
Wójt Gminy Lubin
Tadeusz Kielan
(Lista osób zgłaszających kandydata jest ważna wraz z kartą zgłoszenia kandydata)
LISTA OSÓB POPIERAJĄCYCH KANDYDATA NA RADNEGO DO MŁODZIEŻOWEJ RADY GMINY LUBIN NA KADENCJĘ 2021-2023.
………...
(imię i nazwisko kandydata)
(Lista osób zgłaszających kandydata jest ważna wraz z kartą zgłoszenia kandydata)
Lp. Imię (imiona) Nazwisko Miejsce stałego zamieszkania Własnoręczny podpis 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Wójt Gminy Lubin
Tadeusz Kielan
Załącznik Nr 4 do zarządzenia Nr 1378/2021 Wójta Gminy Lubin
z dnia 23 września 2021 r.
Oświadczenie
o zamieszkaniu na terenie gminy Lubin*
Ja niżej podpisana / podpisany
………..
Imię i nazwisko
oświadczam, że zamieszkuję na terenie gminy Lubin w miejscowości
……….
... ...
(miejscowość) (data i czytelny podpis kandydata)
*WYPEŁNIAMY TYLKO W PRZYPADKU OSÓB PEŁNOLETNICH
Wójt Gminy Lubin
Tadeusz Kielan
Oświadczenie rodziców / opiekunów prawnych ucznia niepełnoletniego o zamieszkaniu na terenie gminy Lubin
Ja niżej podpisana / podpisany oświadczam, iż mój syn/córka
……….
imię i nazwisko zamieszkuje na terenie gminy Lubin w miejscowości
……….
………...………..……….………..
... ...
(miejscowość) (data i czytelny podpis rodziców / opiekunów prawnych)
Wójt Gminy Lubin
Tadeusz Kielan
Załącznik Nr 6 do zarządzenia Nr 1378/2021 Wójta Gminy Lubin
z dnia 23 września 2021 r.
Zgoda rodziców / opiekunów prawnych ucznia niepełnoletniego na jego kandydowanie oraz udział
w pracach Młodzieżowej Rady Gminy Lubin
Ja niżej podpisana / podpisany oświadczam, iż wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki
………..…………
Imię i nazwisko
w wyborach do Młodzieżowej Rady Gminy Lubin oraz na udział w jej pracach.
Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnianie i publikację danych osobowych mojego syna/córki zawartych w protokołach z posiedzeń Młodzieżowej Rady Gminy Lubin w materiałach informacyjnych Urzędu Gminy Lubin, w szczególności Biuletynie Informacji Publicznej, na platformie internetowej sesji, oficjalnych stronach Gminy Lubin oraz w publikacjach prasowych i wydawniczych Gminy Lubin.
Oświadczam, że zostałem poinformowany/na, że przysługuje mi prawo do wycofania powyższej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody nie wpływa jednak na zgodność z prawem przetwarzania danych, którego dokonano na podstawie tej zgody przed jej wycofaniem.
……… ……….………
Miejscowość (data i czytelny podpis rodziców / opiekunów prawnych) Zgoda rodziców / opiekunów prawnych ucznia niepełnoletniego
na przetwarzanie danych wizerunkowych
Ja niżej podpisana / podpisany oświadczam, iż wyrażam zgodę na rozpowszechnianie
wizerunku mojego syna / córki
………...
zawartego w nagraniach audio-wideo oraz w fotorelacjach z posiedzeń Młodzieżowej Rady Gminy Lubin w materiałach informacyjnych Urzędu Gminy Lubin, w szczególności Biuletynie Informacji Publicznej, na platformie internetowej sesji, oficjalnych stronach Gminy Lubin oraz w publikacjach prasowych i wydawniczych Gminy Lubin.
Oświadczam, że zostałem poinformowany/na, że przysługuje mi prawo do wycofania powyższej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody nie wpływa jednak na zgodność z prawem rozpowszechniania wizerunku, którego dokonano na podstawie tej zgody przed jej wycofaniem.
……… ……….………
Miejscowość (data i czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych)
Zgoda
na przetwarzanie danych wizerunkowych*
Ja niżej podpisana / podpisany
……….………
oświadczam, iż wyrażam zgodę na rozpowszechnianie mojego wizerunku zawartego w nagraniach audio-wideo oraz w fotorelacjach z posiedzeń Młodzieżowej Rady Gminy Lubin w materiałach informacyjnych Urzędy Gminy Lubin, w szczególności Biuletynie Informacji Publicznej, na platformie internetowej sesji, oficjalnych stronach Gminy Lubin oraz w publikacjach prasowych i wydawniczych Gminy Lubin.
Oświadczam, że zostałem poinformowany/na, że przysługuje mi prawo do wycofania powyższej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody nie wpływa jednak na zgodność z prawem rozpowszechniania wizerunku, którego dokonano na podstawie tej zgody przed jej wycofaniem.
……… ……….………
Miejscowość (data i czytelny podpis kandydata)
*WYPEŁNIAMY W PRZYPADKU OSÓB PEŁNOLETNICH
Wójt Gminy Lubin
Tadeusz Kielan
Załącznik Nr 8 do zarządzenia Nr 1378/2021 Wójta Gminy Lubin
z dnia 23 września 2021 r.
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Kandydaci do Młodzieżowej Rady Gminy Lubin
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) ,informujemy że:
·Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Wójt Gminy Lubin, ul .Księcia Ludwika I 3, 59-300 Lubin, tel. 76 840 31 00.
·W sprawach związanych z Pani/Pana danymi osobowymi proszę kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych : e - mail: iod@ug.lubin.pl,
·Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procedury wyboru kandydata do Młodzieżowej Rady Gminy Lubin.
·Podstawą przetwarzania danych osobowych jest art.6 pkt.1 lit.a – zgoda oraz art. 6 pkt.1 lit. c RODO - przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze zgodnie z ustawą z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym oraz Zarządzeniem Wójta Gminy Lubin nr 493/2019 z dnia 28 listopada 2019 r.
·Odbiorca lub kategorie odbiorców: Podmioty upoważnione na podstawie zawartych umów powierzenia oraz uprawnione na mocy obowiązujących przepisów prawa.
·Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres trwania kadencji Rady lecz nie dłużej niż do dnia 31 grudnia roku, w którym wygasa kadencja Rady.
·Na każdym etapie przetwarzana danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo do:
- sprostowania (poprawienia) danych, - ograniczenia przetwarzania danych,
- dostępu do danych (w tym kopii tych danych),
-wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa,
·W związku z przetwarzaniem danych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO, nie przysługuje Pani/Panu prawo do:
- wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, na zasadach określonych w art. 21 RODO, - usunięcia danych,
- przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO.
·W związku z przetwarzaniem danych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO, ma Pani/Panu prawo do cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
Wójt Gminy Lubin
Tadeusz Kielan
Załącznik Nr 9 do zarządzenia Nr 1378/2021 Wójta Gminy Lubin
z dnia 23 września 2021 r.
...
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE
potwierdzające wyniki osiągane w nauce, wyniki osiągane na olimpiadach przedmiotowych, wyniki osiągane na zawodach sportowych, udział w konkursach tematycznych, osiągnięcia artystyczne, działalność pozaszkolną na rzecz młodzieży lub środowiska lokalnego, wolontariat, udział w innych projektach związanych z parlamentaryzmem, np. w Sejmie Dzieci i Młodzieży lub innych organizacjach młodzieżowych.
1. Średnia ocen osiągnięta w roku szkolnym 2020/2021………
2. Udział w olimpiadach przedmiotowych.
………..
………...
(przedmiot olimpiady/stopień/osiągnięty wynik)
3. Osiągnięcia sportowe w latach 2018 - 2020.
………
………
(rodzaj zawodów/stopień/osiągnięty wynik)
4. Udział w konkursach tematycznych na szczeblu ponadszkolnym.
………
………...
(nazwa konkursu/stopień/osiągnięty wynik)
5. Osiągnięcia artystyczne na szczeblu powiatowym i wyższym.
………
………
………
………
………
………
8. Udział w projektach związanych z parlamentaryzmem, np. w Sejmie Dzieci i Młodzieży lub innych organizacjach młodzieżowych.
………
………
………
………
………
………
W załączeniu przedkładam:
• świadectwo ukończenia szkoły, bądź zaświadczenie wydane przez szkołę z wykazem ocen
• indeks (z wpisem dziekana potwierdzającym zaliczenie semestru), bądź zaświadczenie z uczelni z wykazem ocen oraz potwierdzeniem zaliczenia semestru,
• dyplomy, bądź inne dokumenty potwierdzające osiągnięcia, wolontariat.
………...…. ………...
(miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)*
* wnioskodawca - rodzic/opiekun prawny/pełnoletni uczeń/student.**
Wójt Gminy Lubin
Tadeusz Kielan
