Szkolenie z zakresu komunikacji interpersonalnej w obsłudze pacjenta cierpiącego na zaburzenia
psychiczne lub rodziny pacjenta
Specyfika kontaktu z pacjentem psychiatrycznym
Materiały edukacyjne dla personelu medycznego/niemedycznego (dla grupy zawodowej – pielęgniarki/pielęgniarze)
ze szkolenia realizowanego w okresie styczeń-grudzień 2018 roku na terenie województwa małopolskiego i podkarpackiego
Zadanie finansowane ze środków Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020
Podstawowe zasady komunikacji
medycznej
Czym jest komunikowanie?
⚫ Komunikowanie jest transmisją (przekazem) informacji, idei, emocji etc. za pomocą symboli – słów, obrazów, znaków graficznych itp.
Cele komunikacji
⚫ Celem komunikacji interpersonalnej jest uzyskanie porozumienia między uczestniczącymi w niej osobami
⚫ Wyrażanie myśli, przekonań, pragnień, emocji
⚫ Wymiana informacji, uzgadnianie poglądów
⚫ Wydawanie poleceń, wykonywanie wspólnych zadań
⚫ Uzyskanie pomocy i pomaganie innym
⚫ Uczenie siebie i nauczanie innych
⚫ Zabawa, kreowanie siebie i otoczenia
Zasady aktywnego słuchania
⚫ Daj rozmówcy do
zrozumienia, że masz dla niego wystarczająco dużo czasu
⚫ Uświadom sobie własne nawyki
⚫ Podzielaj
odpowiedzialność za porozumiewanie się
⚫ Koncentruj się na rozmowie
⚫ Nie wykorzystuj czasu
wypowiedzi rozmówcy na przygotowanie odpowiedzi
⚫ Słuchaj tak, aby odebrać całość komunikatu
⚫ Nie oceniaj opisywanych przez rozmówcę zdarzeń
Zasady aktywnego słuchania
⚫ Nie przerywaj
⚫ Podtrzymuj kontakt przez gesty niewerbalne
⚫ Zachęcaj rozmówcę do mówienia przez
podtrzymujące komunikaty werbalne
⚫ Bądź empatyczny
⚫ Poproś o wyjaśnienia w odpowiedniej formie
⚫ Możesz podsumowywać w myślach główne punkty
wypowiedzi
⚫ Zwracaj uwagę na znaczenie zachowań niewerbalnych
⚫ Jeżeli to konieczne, zakończ komunikację podjęciem działania
Główne narzędzia skutecznego słuchania
⚫ Parafraza
⚫ Odzwierciedlanie
⚫ Prowadzenie
Sylwetka a ekspresja emocji
⚫ Wina i wstyd
⚫ Strach
⚫ Smutek
⚫ Złość
⚫ Zaskoczenie
Okazywanie emocji
⚫ Emocje regulują zachowanie
⚫ Emocje pełnią funkcję informacyjną
⚫ Należy zrozumieć powody, dla których drugiej osobie trudno jest się otworzyć. Mogą to być określone obawy, pytania, których nie chce zadaje
Teoria czteropłaszczyznowej
komunikacji Schultza von Thuna
Metoda komunikacji FUKO
⚫ FAKTY
⚫ UCZUCIA
⚫ KONSEKWENCJE
⚫ OCZEKIWANIA
Specyfika komunikacji pielęgniarskiej
• znaczenie obserwacji
• otwartość i gotowość do rozmowy
• umiejętność prowadzenia rozmowy z pacjentem -
strukturowanie, pytania otwarte („czy coś jeszcze?”),
sprawdzanie czy osoba zrozumiała/ zapamiętała przekazane informacje oraz umiejętność przekazania ważnych
informacji lekarzowi/innym osobom
• szacunek, empatia
• uważność i zaciekawienie
Zaburzenia psychotyczne
Objawy zaburzeń psychotycznych
⚫ Formalne zaburzenia myślenia
⚫ Zaburzenia treści myślenia
⚫ Zaburzenia spostrzegania
⚫ Zaburzenia ruchu i napędu
⚫ Zaburzenia w obrębie przeżywania
Przebieg zaburzeń psychotycznych-
⚫ Jednorazowy epizod
⚫ Nawracające epizody z okresami remisji objawowej
⚫ Przewlekłe występowanie objawów o zmiennym nasileniu
Objawy psychotyczne a zachowania gwałtowne
⚫ Pacjent, m.in. pod wpływem doznań wytwórczych, może prezentować zachowania agresywne lub/i autoagresywne
⚫ Zachowania dziwaczne, ekscentryczne są zwykle
objawem postaci chronicznej zaburzenia psychotycznego
Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego
⚫ Art. 21
⚫ Art. 22
⚫ Art. 23
⚫ Art. 24
⚫ Art. 29
Rola własnych poglądów i przekonań
⚫ Kim są osoby cierpiące na choroby psychiczne?
⚫ Jaka jest etiologia zaburzeń i chorób psychicznych?
⚫ Czy osoba chorująca psychicznie ma prawo i możliwość partycypowania w procesie leczenia?
Empatia, zrozumienie
⚫ Pacjent z objawami psychotycznymi znajduje się w ciągłym niepokoju
⚫ Pacjent jest osobą cierpiącą
⚫ Należy go zrozumieć, nie oceniając jego zachowania
Spokój, opanowanie
⚫ Sprzyja budowaniu zaufania
⚫ Ułatwia uporządkowanie myśli
⚫ Umieszcza lekarza poza spektrum podejrzeń i obaw
Szczerość oraz gotowość do rozmowy
⚫ Rozbieżność między zachowaniem a komunikatami werbalnymi
⚫ Umiejętność odniesienia się do chorobowych doznań pacjenta
Nie wchodzenie w dyskusję z objawami
⚫ Realność objawów jest dla pacjenta trudna do weryfikacji
⚫ Próba zmiany chorobowych przekonań zwykle prowadzi do zerwania kontaktu
Szacunek
⚫ Myśli i przeżycia pacjenta stanowią jego wewnętrzny świat
⚫ Niestandardowe zachowania i wypowiadane treści mogą wymagać wzmożonej kontroli i świadomości własnych reakcji (także tych niewerbalnych)
Granice
⚫ Choroba jest tylko elementem konstrukcji psychicznej pacjenta
⚫ Rozumienie jego objawów nie oznacza akceptowania niewłaściwych zachowań
Zaburzenia nastroju
Zaburzenia afektywne
⚫ Występowanie stanów depresji lub/oraz manii/hipomanii
⚫ Naprzemienne w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD)
Depresja
⚫ Objawy poznawcze, emocjonalne, motywacyjne
⚫ „Triada depresyjna”
⚫ Depresja maskowana
Ocena myśli i tendencji samobójczych
⚫ Myśli i tendencje suicydalne
⚫ Myśli rezygnacyjne
⚫ Nasilenie, czas trwania, wcześniejsze próby samobójcze, stopień konkretyzacji myśli i planów
Empatia
⚫ Gotowość na odbiór smutnych i pesymistycznych treści
⚫ Zrozumienie objawów
Cierpliwość, wyrozumiałość
⚫ Duża aktywność i zaangażowanie specjalisty
⚫ Konieczność zadawania pytań
⚫ Narzędzia przesiewowe
Otwartość, szacunek
⚫ Objawy depresyjne często poprzedzone są wydarzeniami trudnymi, także tymi o charakterze traumatycznym
⚫ Odnalezienie równowagi w dopytywaniu pacjenta o szczegóły jego przeżyć
Mania
⚫ Objawy poznawcze, emocjonalne, motywacyjne
⚫ Problem braku krytycyzmu do objawów
⚫ Objawy wytwórcze
Spokój, cierpliwość
⚫ Wielomówność, wielowątkowość
⚫ Nieadekwatne zachowania
⚫ Pobudzenie psychoruchowe
⚫ Tendencja do przekraczania granic innych osób
Empatia, szacunek
⚫ Opanowanie własnego zniecierpliwienia i irytacji
⚫ Zrozumienie cierpienia pacjenta
Wyznaczanie bezpiecznych granic
⚫ Skracanie dystansu
⚫ Nieprzyjemne, niekiedy wulgarne komentarze
⚫ Korektywny charakter jasno sprecyzowanych zasad komunikacji
Nie wchodzenie w dyskusję z objawami
⚫ Pacjenci maniakalni często w sposób aktywny próbują przekonań rozmówcę o racji swoich przekonań
⚫ Podobnie jak w przypadku zaburzeń z kręgu psychoz, próba korekty niewłaściwych przekonań w krótkotrwałym kontakcie zwykle jest nieefektywna i powoduje wzmożenie drażliwości i niechęci pacjenta
Psychogeriatria
Otępienie
⚫ Zespół objawów spowodowany chorobą mózgu, zwykle o przewlekłym lub postępującym przebiegu, przejawiających się zaburzeniem wyższych funkcji korowych
⚫ Objawy powinny utrzymywać się co najmniej przez 6 miesięcy
Otępienie
⚫ Zespół objawów spowodowany chorobą mózgu, zwykle o przewlekłym lub postępującym przebiegu, przejawiających się zaburzeniem wyższych funkcji korowych
⚫ Objawy powinny utrzymywać się co najmniej przez 6 miesięcy
Przyczyny otępienia
⚫ Choroby zwyrodnieniowe mózgu (np. choroba Alzheimera, Picka, Huntingtona)
⚫ Nabyte choroby mózgu (naczyniopochodne, pourazowe, w guzach mózgu, wodogłowiu, CJD)
⚫ Inne potencjalnie odwracalne choroby mózgu (w
zaburzeniach endokrynologicznych, metabolicznych, toksycznych, infekcyjnych)
⚫ u około 10% pacjentów otępienie spowodowane jest potencjalnie odwracalnymi przyczynami
Otępienie - objawy
⚫ POZNAWCZE – upośledzenie funkcji umysłowych (pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie,...)
⚫ POZAPOZNAWCZE (behawioralne i psychologiczne objawy otępienia BPSD):
− obserwowane w zachowaniu
− Obserwowane na podstawie badania i wywiadu
Czujność diagnostyczna w
zakresie funkcji poznawczych
⚫ Obserwacja zachowania, stopnia samodzielności, rozumienia
⚫ Zwracamy uwagę na mowę spontaniczną, trudności w znalezieniu słów, rozumienie języka, pamięć faktów z niedawnej i dawnej przeszłości, prawidłowe osadzenie tych zdarzeń w czasie, orientację pacjenta w czasie, miejscu, sytuacji i co do własnej osoby.
⚫ Badania testowe
Traktowanie zachowań jako potencjalnych objawów
⚫ drażliwość, sztywność przekonań, upór, wybuchowość mogą złościć lekarza
⚫ Dziwne zachowania chorego z otępieniem na ogół są przejawem choroby, nie celowym działaniem
Empatia
⚫ Mowa ciała
⚫ Spokojny ton wypowiedzi
⚫ Udzielanie prostych, przejrzystych wypowiedzi
⚫ Spokój, cierpliwość, wyrozumiałość
Podmiotowe traktowanie
⚫ Pacjenci zwykle, mimo objawów otępienia, są w stanie radzić sobie z wieloma czynnościami, a także
współuczestniczyć w procesie leczenia
⚫ Aktywizacja pacjenta nie wyklucza angażowania opiekuna w leczenie, rehabilitację i opiekę
Budowanie przymierza terapeutycznego
⚫ Podmiotowe traktowanie
⚫ Angażowanie w leczenie
⚫ Wspólne rozmowy o leczeniu i przyszłości
Diagnoza
⚫ Testy przesiewowe: Mini Mental State Examination, Test rysowania zegara, wywiady od pacjenta i opiekuna
(pomocne mogą być narzędzia oceniające funkcjonowanie pacjenta, np. ADL, IADL)
⚫ Błędy w testach diagnostycznych nie muszą świadczyć o otępieniu
⚫ Szczegółowa diagnostyka – Poradnia Zdrowia Psychicznego
Rola opiekunów
⚫ Dobrostan opiekuna
⚫ Rozeznanie trudności, na jakie napotyka
⚫ Dzielenie się obowiązkami z innymi bliskimi chorego
⚫ Rola instytucji
⚫ Ubezwłasnowolnienie
Depresja w wieku podeszłym
⚫ Często nierozpoznawana
⚫ Odmienny obraz kliniczny
⚫ Współwystępujące zaburzenia somatyczne
⚫ Ryzyko podejmowania prób samobójczych
⚫ Nasilenie niepełnosprawności
Czynniki ryzyka
⚫ Biologiczne: choroby somatyczne (m.in.. nowotwory, choroby tarczycy, cukrzyca), farmakoterapia (np.
klonidyna, ACE-I, leki przeciwparkinsonowskie).
⚫ Psychospołeczne: samotność, izolacja społeczna, zmiana środowiska, mniejsza aktywność, niepełnosprawność
Badania dodatkowe
⚫ Geriatryczna Skala Oceny Depresji (Geriatric Depression Scale – GDS)
⚫ Skala Depresji Becka (Beck Depression Inventory)
⚫ Skala Cornell (Cornell Scale for Depression in Dementia)
⚫ Skala Depresji Hamiltona (Hamilton Depression Rating Scale)
Nawiązanie kontaktu terapeutycznego
⚫ Zachęcanie do opowiadania o emocjach
⚫ Unikanie zbyt formalnych określeń
⚫ Stawianie pytań otwartych
Precyzyjne pytania
⚫ Starsi ludzie zwykle nie mówią wprost o swoim samopoczuciu psychicznym
⚫ Elastyczność – zdolność do używania zróżnicowanych określeń, synonimów itp..
Unikanie szybkich diagnoz
⚫ Duże ryzyko błędów
⚫ Etykiety jako potencjalne źródło błędów diagnostycznych:
„organiczny”, „histeryczny”, „otępiały”
Odmienność obrazu klinicznego
⚫ Drażliwość, nerwowość
⚫ Problemy z zasypianiem
⚫ Skargi hipochondryczne
⚫ Rzadziej: samo obniżenie nastroju
Uzależnienia
Substancja psychoaktywna (SPA)
⚫ każda substancja przyjmowana w celu uzyskania określonego efektu psychicznego
⚫ Alkohol, opiaty, kanabinole, leki o działaniu uspokajającym i nasennym, kokaina, inne substancje pobudzające,
substancje halucynogenne, lotne rozpuszczalniki, tytoń, steroidy androgenno-anaboliczne
Różnice definicyjne
⚫ Ryzykowne używanie substancji
⚫ Szkodliwe używanie
⚫ Zespół uzależnienia
Osiowe objawy uzależnienia od SPA
⚫ Silne pragnienie lub poczucie przymusu przyjęcia SPA
⚫ Upośledzona zdolność kontrolowania zachowań związanych z przyjmowaniem SPA
⚫ Fizjologiczne objawy zespołu abstynencyjnego
⚫ Zmieniona tolerancja na SPA
⚫ Uporczywe przyjmowanie SPA mimo oczywistych dowodów występowania szkodliwych następstw
Zespół abstynencyjny
⚫ Drżenie mięśniowe języka, powiek i wyciągniętych rąk
⚫ Pocenie się, nudności lub wymioty
⚫ Tachykardia lub/i podwyższone ciśnienie tętnicze
⚫ Ogólne złe samopoczucie, rozbicie, osłabienie
⚫ Bóle głowy, bezsenność
⚫ Pobudzenie psychoruchowe
⚫ Lęk, niepokój, nadwrażliwość na bodźce
⚫ Przemijające złudzenia albo omamy
Postępowanie diagnostyczne w POZ
⚫ Ocena stanu somatycznego
⚫ Ocena rozwoju zespołu abstynencyjnego
⚫ Wywiad
⚫ Skala CIWA-Ar
Uzależnienia behawioralne
⚫ Formy zaburzeń (nałogów) nie związanych z
przyjmowaniem substancji psychoaktywnych, a z
niekontrolowanym wykonywaniem pewnych czynności
⚫ Kryterium formalne i nieformalne
⚫ Odróżnienie od zachowań problemowych i ryzykownycyh (intensywność)
Najczęstsze uzależnienia behawioralne
⚫ Uzależnienie od hazardu
⚫ Seksoholizm
⚫ Uzależnienie od komputera, internetu, telefonu komórkowego
⚫ Uzależnienie od zakupów
Mechanizm iluzji i zaprzeczania
⚫ Proste zaprzeczanie
⚫ Minimalizowanie
⚫ Obwinianie
⚫ Racjonalizowanie
⚫ Odwracanie uwagi
⚫ Intelektualizowanie
⚫ Koloryzowanie wspomnień
⚫ Fantazjowanie
⚫ Marzeniowe planowanie
Nałogowe regulowanie uczuć
⚫ Regulacja emocji poprzez przyjmowanie SPA prowadzi do trudności lub nawet utraty zdolności regulowania stanów emocjonalnych w zdrowy, konstruktywny sposób
⚫ Utrudnia kontakt z pacjentem uzależnionym – konfrontacja z jego trudnościami może powodować reakcje gwałtowne (rozdrażnienie, opuszczenie gabinetu)
Konkretyzowanie przekazu
⚫ Jednoznaczne komunikaty
⚫ Rzeczowa rozmowa
⚫ Unikanie niedopowiedzeń
⚫ Traktowanie mechanizmów uzależnienia jako choroby
Zaburzenia osobowości
Osobowość
⚫ Zbiór cech psychicznych, które przejawiają się w sposobie funkcjonowania człowieka, określając jego zachowanie, myśli i emocje
⚫ Temperament + charakter
⚫ Cechy przystosowawcze vs. nieprzystosowawcze
Kryteria rozpoznania
Indywidualne cechy pacjenta muszą:
⚫ Wykraczać poza normę społeczną
⚫ Utrudniać funkcjonowanie
⚫ Być źródłem cierpienia dla pacjenta lub/i jego otoczenia
⚫ Być trwałe
⚫ Być wszechobecne
Etiologia i współwystępowanie
⚫ Model biopsychospołeczny
⚫ Współwystępowanie uzależnienia od SPA, zachowań
suicydalnych, zaburzeń lękowych i afektywnych, zachowań przestępczych
Rozpoznawanie
⚫ Osoby uprawnione: lekarze psychiatrzy, psycholodzy, psychoterapeuci
⚫ Wywiad i/lub badanie psychologiczne
⚫ Pomocne narzędzia: ustrukturalizowany wywiad do badania zaburzeń osobowości (SCID-II), testy
psychologiczne (kwestionariusze do badania osobowości, np. MMPI-2)
Klasyfikacja zaburzeń osobowości wg DSM-V
Klaster A (grupa dziwaczna):
⚫ osobowość schizoidalna
⚫ osobowość schizotypowa
⚫ Osobowość paranoiczna
Klasyfikacja zaburzeń osobowości wg DSM-V
Klaster B (grupa dramatyczna):
⚫ osobowość histrioniczna
⚫ osobowość narcystyczna
⚫ osobowość antyspołeczna
⚫ osobowość z pogranicza
Klasyfikacja zaburzeń osobowości wg DSM-V
Klaster C (grupa lękowa):
⚫ osobowość unikająca
⚫ osobowość zależna
⚫ osobowość obsesyjno-kompulsyjna
Leczenie
⚫ Motywacja własna a zniekształcone spostrzeganie rzeczywistości
⚫ Oczekiwania pacjenta – zmiana otoczenia
⚫ Cierpienie z powodu: nadużywania substancji, problemu w relacjach, przygnębienia, lęku, dolegliwości somatycznych
Leczenie
⚫ Podstawą leczenia zaburzeń osobowości jest psychoterapia
⚫ Leczenie farmakologiczne ma charakter objawowy i powinno być konsultowane z psychoterapeutą
⚫ Przeciwwskazanie dla podawania leków, które mają potencjał uzależniający
⚫ Hospitalizacja psychiatryczna – zwykle w przypadku dodatkowych czynników (próby samobójcze,
występowanie objawów wytwórczych)
Współpraca lekarz-terapeuta
⚫ Objawy somatyczne mogą być manifestacją problemów psychologicznych
⚫ Niestosowanie się przez pacjenta do zaleceń lekarskich dostarcza ważnych informacji na temat jego
funkcjonowania
Psychoterapia zaburzeń osobowości
⚫ m.in. psychoanalityczna, psychodynamiczna, oparta na mentalizacji, dialektyczno-behawioralna, schematu
⚫ Długoterminowa
⚫ Cierpienie jako czynnik motywujący do leczenia
Zaburzenie osobowości a kontakt - emocje
⚫ Pacjenci z zaburzeniami osobowości zwykle wywołują w innych silne emocje
⚫ Bardzo często jest to uczucie złości, irytacji, niechęci
⚫ Uświadomienie sobie tego mechanizmu pomaga
zapobiegać wypaleniu i nawiązywać skuteczny kontakt z pacjentem
Stawianie granic
⚫ Jasne wyrażanie swoich oczekiwań
⚫ Świadomość tendencji manipulacyjnych pacjentów
⚫ Stanowczość połączona z życzliwością i zainteresowaniem
Konsekwencja
⚫ Trzymanie się ustalonych zasad, pomimo prób ich negocjacji lub/i łamania przez pacjenta
⚫ Chociaż trzymanie się zasad i szanowanie postawionych granic może wywoływać u pacjentów z zaburzeniami
osobowości rozmaite reakcje, są to warunki, które działają korektywnie i dostarczają pacjentowi ważnych
doświadczeń nawiązywania relacji, która nie jest oparta na szeroko rozumianych nadużyciach i nierówności
KOMUNIKACJA Z AGRESYWNYM PACJENTEM /RODZINĄ PACJENTA
Komunikacja z pacjentem agresywnym
Ryzyko agresji
Demografia
Wywiad
Okoliczności
Ocena zagrożenia
Agresja przewidywalna
Agresja zagrażająca Agresja w toku
Kontakt z pacjentem agresywnym /rodziną agresywną
- podjęcie refleksji na temat przyczyn zachowania - opanowanie emocji
- używanie właściwego języka - komunikaty niewerbalne
- zachowanie dystansu
KONTAKT Z RODZINĄ PACJENTA
JAK DOBRZE SIĘ KONTAKTOWAĆ Z RODZINĄ PACJENTA …
Potrzeba informacji
- poczucie zagubienia w nowej sytuacji - sposób przekazywania informacji
- uwzględnienie sytuacji bytowej rodziny
Potrzeba wsparcia
- rodzina, przyjaciele
- grupy samopomocowe - stowarzyszenia, fundacje - Kościół
- świadomość i akceptacja choroby przez członków rodziny - sytuacja emocjonalna rodziny (w tym: poczucie winy)
Cechy rodziny
- stopień otwartości - struktura
- style komunikacji wg. V.Satir: styl zjednywacza, styl obwiniacza, styl komputerowo-racjonalny, styl mąciciela
Potrzeba terapii
- wsparcie informacyjne
- sposób przekazania informacji
www.kontaktwleczeniu.pl
Dziękujemy za uwagę
Zadanie finansowane ze środków Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020
