Kardiologia Polska 2009; 67: 9 Przeszczepienie płuca i serca lub
przeszczepienie płuc jest ostateczną opcją terapeutyczną u chorych z tętni- czym nadciśnieniem płucnym (TNP), u których inne metody okazały się nie- skuteczne, i w tegorocznych zalece- niach europejskich dotyczących diagno- styki i leczenia nadciśnienia płucnego uzyskało rekomendację IC [1]. Warto podkreślić, że wprowadzenie w ostatnich latach nowocze- snych farmakologicznych metod leczenia TNP spowodowa- ło istotne zmniejszenie liczby przeszczepień płuc w tej gru- pie chorych na świecie. Badania pokazują, że pomimo tego postępu nadal u ok. 25% chorych z TNP, nawet przy zasto- sowaniu odpowiedniego, złożonego nowoczesnego lecze- nia farmakologicznego, można nie uzyskać istotnej popra- wy klinicznej. Rokowanie w najcięższych przypadkach, u pacjentów pozostających w III lub IV klasie czynnościowej jest niestety złe, i jak wspomniałem – ostateczną opcją te- rapeutyczną dla tej grupy chorych jest przeszczepienie płuc i powinni oni zostać zgłoszeni do środka kwalifikującego do takiego leczenia [2, 3]. Warto pamiętać, że u chorych ze skrajną postacią TNP leczenie transplantacyjne nie tylko wy- dłuża przeżycie, ale również istotnie poprawia jakość życia oraz wydolność fizyczną.
W większości ośrodków u chorych z TNP preferowane jest obustronne przeszczepienie płuc (BLTx) lub przeszczep płuca i serca (HLTx). Przeszczep jednego płuca co prawda pozwala na zwiększenie puli dostępnych do przeszczepie- nia narządów, ale jego konsekwencją często jest niedopa- sowanie przepływu. Krew jest preferencyjnie kierowana do przeszczepionego płuca o mniejszym oporze, co może być przyczyną ostrego przekrwienia allograftu [2, 3]. Efek- tem bywa reperfuzyjny obrzęk płuc we wczesnym okresie pooperacyjnym. Częstość przeszczepiania pojedynczego płuca u chorych z TNP zmniejszyła się z powodu częstego występowania nasilonych zaburzeń przepływu w ich ob- rębie oraz gorszego rokowania. Wśród części chorych z wrodzonymi wadami serca i zespołem Eisenmengera, a szczególnie u pacjentów z pierwotnymi chorobami miąż- szu płuc, izolowane przeszczepienie pojedynczego płuca (wraz z ewentualną korektą wady serca) nierzadko jest możliwe. Warto wspomnieć, że wg niektórych autorów jednoczesne przeszczepienie płuc i serca u chorych z nad-
ciśnieniem płucnym powinno być preferowane, ponieważ zapewnia lepsze ukrwienie dróg oddechowych, a ponad- to jest prostsze technicznie. Ostateczny wybór pomiędzy BLTx i HLTx u chorych z TNP pozostaje nadal otwarty. Na- leży podkreślić, że dotychczas nie wykazano przewagi w uzyskaniu wydłużenia przeżycia pacjentów z TNP po HTLx w porównaniu z BLTx, a wykorzystanie organów dawcy dla jednego biorcy, a nie dla dwóch, przy znanym powszechnie niedoborze dawców mocno przemawia za wykonywaniem BLTx.
Okres pooperacyjny jest szczególnie trudny dla cho- rych po przeszczepieniu płuc [4]. Mimo że obciążenie na- stępcze prawej komory szybko się zmniejsza, to jej czyn- ność skurczowa oraz funkcja rozkurczowa lewej komory mogą nie ulegać szybkiej poprawie. Ponadto znacznie zwiększony przepływ krwi przez przeszczepione nowe płu- ca wraz ze zwiększeniem obciążenia wstępnego lewej ko- mory może się przyczyniać do wystąpienia niestabilności hemodynamicznej pacjenta oraz niewydolności przeszcze- pu we wczesnym okresie pooperacyjnym [4]. Te powikła- nia mogą być zminimalizowane poprzez wysoko specjali- styczną, profesjonalną opiekę pooperacyjną.
W przedstawionej pracy analizie poddano 20 chorych, u których przeszczepiono płuca w Śląskim Centrum Cho- rób Serca z różnych wskazań, m.in. z powodu zaawanso- wanych chorób płuc. U większości tych osób obecne było różnie nasilone nadciśnienie płucne przed zabiegiem, a u 2 rozpoznano TNP. Przeszczepienie obu płuc wykonano u 3 chorych, a pojedyncze płuco wykorzystano u 17 cho- rych. Warto podkreślić, że obecnie – w okresie wprowadza- nia i stosowania wielu zaleceń w różnych dziedzinach kar- diologii – nie ma powszechnie przyjętych wytycznych dotyczących okołoperacyjnego prowadzenia tej grupy cho- rych, poszczególne ośrodki opierają się przede wszystkim na własnym doświadczeniu [4]. Autorzy pracy podkreślają, że priorytetem w postępowaniu okołooperacyjnym jest uni- kanie hipoksji i destabilizacji układu krążenia. Precyzyjne monitorowane ciśnień płucnych, oporu płucnego, ocena obciążenia wstępnego i następczego zarówno prawej, jak i lewej komory ogrywają dużą rolę w zapewnieniu optymal- nego przebiegu. Podwyższone ciśnienie w tętnicy płucnej we wczesnym okresie pooperacyjnym może być objawem dysfunkcji narządu i potencjalnie łączy się z częstszym wy- stępowaniem powikłań okołozabiegowych.
Przeszczepienie płuc – opcja terapeutyczna w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego
p
prrooff.. ddrr hhaabb.. nn.. mmeedd.. PPiioottrr PPrruusszzcczzyykk
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
995
Komentarz redakcyjny
Kardiologia Polska 2009; 67: 9
Należy mocno podkreślić, że w ocenianej grupie nie od- notowano zgonu we wczesnym, 30-dniowym okresie po- operacyjnym. Było to możliwe dzięki wspólnej pracy chirurgów i całego interdyscyplinarnego zespołu aneste- zjologicznego, kardiologicznego i pulmonologicznego za- pewniającego bardzo troskliwą, profesjonalną opiekę po- operacyjną. Chciałem pogratulować całemu zabrzańskiemu zespołowi uzyskanych wyników i podziękować za wpro- wadzanie w Polsce nowoczesnych metod leczenia chorych, w tym również pacjentów wymagających tak złożonych zabiegów jak przeszczepienie płuc.
P
Piiśśmmiieennnniiccttwwoo
1. Galie` N, Hoeper MM, Humbert M, et al.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009; Aug 27 [Epub ahead of print].
2. Barst RJ, Gibbs JS, Ghofrani HA, et al. Updated evidence-based treatment algorithm in pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54 (Suppl. 1.): S78-84.
3. Keogh AM, Mayer E, Benza RL, et al. Interventional and surgical modalities of treatment in pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 30: 54.
4. Della Rocca G, Brondani A, Costa MG. Intraoperative hemodynamic monitoring during organ transplantation: what is new? Curr Opin Organ Transplant 2009; 14: 291-6.
996 Komentarz redakcyjny
