imię i nazwisko dziecka w Przedszkolu w Wilkowicach, do którego dziecko już uczęszczało w roku szkolnym 2021/2022.

Wilkowice, dnia………..

DEKLARACJA

o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w Zespole Szkolno-Przedszkolnym w Wilkowicach,

Przedszkole w Wilkowicach na rok szkolny 2021/2022

(Potwierdzenie woli wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka drukowanymi literami)

Stosownie do art. 20w ust. 2 Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz.U.

z 2015 r. poz. 2156 ze zm.)

deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego w roku szk. 2021/2022 przez:

………

imię i nazwisko dziecka

w Przedszkolu w Wilkowicach, do którego dziecko już uczęszczało w roku szkolnym 2021/2022.

Wstępnie deklaruję, że dziecko będzie korzystało z opieki i zajęć organizowanych w przedszkolu w wymiarze………….. godzin. Czas pobytu od godz. ………. do godz. ……… .

……… ………..

podpisy rodziców/opiekunów prawnych

AKTUALIZACJA DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

DANE OSOBOWE DZIECKA

Imię drugie imię

Nazwisko PESEL

data urodzenia miejsce urodzenia

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA

Ulica nr domu nr mieszkania

kod pocztowy miejscowość

Gmina powiat

ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA

Ulica nr domu nr mieszkania

kod pocztowy miejscowość

Gmina powiat

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/

OPIEKUNÓW PRAWNYCH

DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ

Imię nazwisko

ADRES ZAMIESZKANIA

Ulica nr domu nr mieszkania

kod pocztowy miejscowość

Gmina powiat

telefon komórkowy adres e-mail

DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO

Imię nazwisko

ADRES ZAMIESZKANIA

ulica nr domu nr mieszkania

kod pocztowy miejscowość

gmina powiat

telefon komórkowy adres e-mail

INFORMACJE O DZIECKU

Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu:

Pouczenia:

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……… ……….. ………

data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.).

Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 04 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jednolity Dz.U. z 2006 r. Nr 90, poz.631 z późn. zm.) wyrażam / nie wyrażam * zgodę/y na umieszczenie wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa, telewizja, internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności przedszkola. Oświadczenie jest prawomocne z chwilą przyjęcia dziecka do przedszkola.

* właściwe podkreślić

……… ……….. ………

data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego

UWAGA! Wypełniony i podpisany dokument - DEKLARACJI należy oddać w placówce preferowanej.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W WILKOWICACH NA ROK SZKOLNY 2021/2022

Stosownie do art. 20w ust. 2 Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 2156 ze zm.) (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami.)

Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola wg następującej kolejności:

(1 – oznacza placówkę najbardziej preferowaną; 3 – oznacza placówkę najmniej preferowaną)

Nazwa, adres oddziału (miejscowość) Deklarowana liczba godzin pobytu dziecka – zakreślić, godziny - wpisać

1.

5 6 8 9 w godz. ………..

2.

5 6

3.

5 6

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA

imię drugie imię

nazwisko PESEL data urodzenia

miejsce urodzenia

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA

ulica ulica

miejscowość miejscowość

kod pocztowy

kod pocztowy

gmina gmina

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/

OPIEKUNÓW PRAWNYCH DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ

imię nazwisko

ADRES ZAMIESZKANIA

ulica nr domu nr mieszkania

kod pocztowy miejscowość

gmina powiat

telefon komórkowy adres e-mail

DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO

imię nazwisko

ADRES ZAMIESZKANIA

ulica nr domu nr mieszkania

kod pocztowy miejscowość

gmina powiat

telefon komórkowy adres e-mail

KRYTERIA PRZYJĘĆ

(w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”) I ETAP POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO – kryteria naboru zostały określone zgodnie z:

Ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z dnia 3 stycznia 2014 r.)

1. Wielodzietność rodziny kandydata

załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata na wniosku o przyjęcie do przedszkola

2. Niepełnosprawność kandydata

załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.

rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.

rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.

rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy

z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

II ETAP POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO - Kryteria dodatkowe

1. Aktywność zawodowa rodziców, opiekunów prawnych kandydata: Matka/opiekunka prawna:

załącznik: oświadczenia o zatrudnieniu

Ojciec/opiekun prawny:

2. Rodzeństwo kandydata przyjęte do tego samego przedszkola na rok szkolny, na który prowadzona jest rekrutacja

załącznik: oświadczenie na wniosku o przyjęcie do przedszkola

3. Kandydat nie przyjęty w ubiegłym roku szkolnym do Przedszkola w Wilkowicach załącznik: oświadczenie na wniosku o przyjęcie do przedszkola

4. Zameldowanie na pobyt stały w Gminie Lipno rodziców, opiekunów prawnych kandydata załącznik: oświadczenie na wniosku o przyjęcie do przedszkola

5. Dziecko 5-letnie

Maksymalna liczba punktów:

INFORMACJE O DZIECKU

Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu:

Osoby upoważnione do odbioru dziecka z przedszkola (imię i nazwisko, numer i seria dowodu osobistego) 1. ………..

2. ………..

3. ………..

Pouczenia:

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……… ……….. ………

data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.).

Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 04 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jednolity Dz.U.

z 2006 r. Nr 90, poz.631 z późn, zm.) wyrażam / nie wyrażam * zgodę/y na umieszczenie wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa, telewizja, internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności przedszkola. Oświadczenie jest prawomocne z chwilą przyjęcia dziecka do przedszkola.

……… ……….. ………

data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego

* niewłaściwe skreślić

UWAGA! Wypełniony i podpisany wniosek o przyjęcie do przedszkola należy złożyć w przedszkolu – oddziale przedszkolnym.

Wilkowice, ………

data

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że rodzeństwo kandydata

………..

imię i nazwisko rodzeństwa

przyjęte jest do tego samego przedszkola na rok szkolny, na który prowadzona jest rekrutacja.

Jestem świadoma/y odpowiedzialności za założenie fałszywego oświadczenia.

……….

Podpis Wnioskodawcy

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że kandydat

………

imię i nazwisko kandydata nie został przyjęty do Przedszkola w Wilkowicach w ubiegłym roku szkolnym.

Jestem świadoma/y odpowiedzialności za założenie fałszywego oświadczenia.

……….

Podpis Wnioskodawcy

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że jestem zameldowana/y na pobyt stały w Gminie Lipno od dnia ………

pod adresem:

……….. . Jestem świadoma/y odpowiedzialności za założenie fałszywego oświadczenia.

………

Podpis Wnioskodawcy

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że dziecko (kandydat)

………

imię i nazwisko jest członkiem rodziny wielodzietnej.

Jestem świadoma/y odpowiedzialności za założenie fałszywego oświadczenia.

……….

Podpis Wnioskodawcy

Wilkowice, ………

data

………

imię i nazwisko Wnioskodawcy

………...

………...

………...

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko

………...

imię i nazwisko

kandydujące do Przedszkola w Wilkowicach oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

.

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……….

1) zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572 ze zm.) – samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

Wilkowice, ………

data

………

imię i nazwisko Wnioskodawcy

………...

………...

………...

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, iż ja niżej podpisana(y) ………..

imię i nazwisko

zamieszkała(y) ………..………, dokładny adres

jestem zatrudniona(y)

………

………

………

pełna nazwa i adres zakładu pracy

na stanowisku ……….

Od dnia ……… na podstawie umowy o pracę na czas ……… .

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

.

………

podpis Wnioskodawcy

Wilkowice, ………

data

………

imię i nazwisko Wnioskodawcy

………...

………...

………...

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, iż ja niżej podpisana(y) ………..

imię i nazwisko

zamieszkała(y) ………..………, dokładny adres

jestem zatrudniona(y)

………

………

………

pełna nazwa i adres zakładu pracy

na stanowisku ……….

Od dnia ……… na podstawie umowy o pracę na czas ……… .

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

.

………

podpis Wnioskodawcy

Do Dyrektora Zespołu Szkolno-Przedszkolnego

w Wilkowicach

OŚWIADCZENIE POTWIERDZENIA WOLI ZAKWALIFIKOWANIA

Potwierdzam wolę przyjęcia zakwalifikowania mojego dziecka

………

imię i nazwisko dziecka

na rok szkolny 2021/2022 do Przedszkola w Wilkowicach.

……… ……..……… ………..

data podpisy obydwu rodziców/opiekunów