Arterial stiffness as a risk factor for ischemic stroke

(1)

Adres do korespondencji: dr n. med. Agnieszka Rojek Zakład Nadciśnienia Tętniczego GUMed

ul. Dębinki 7 c, 80–952 Gdańsk e-mail: arojek@gumed.edu.pl

1Zakład Nadciśnienia Tętniczego, Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

2Katedra Neurologii Dorosłych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Sztywność naczyń tętniczych jako czynnik ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu

Arterial stiffness as a risk factor for ischemic stroke

Summary

Stroke is one of the most common complications of hypertension. There is a continuous relationship (in log-linear fashion) between level of blood pressure and the risk of the first and subsequent strokes. Lowering blood pressure is not a sole aim in hypertension treatment in stroke patients, moreover relative efficacy of used drugs groups in stroke prevention is different. There are discrepancies between level of systolic blood pressure measured on brachial artery and central (aortic) blood pressure. Cerebral vessels are especially sensitive to blood pressure fluctuations generated in ascending aorta. Arterial wall stiffness and early return of the reflected pulse wave increase the amplitude of central blood pressure causing increase in pulse pressure.

Measurement of central pulse pressure may provide addi- tional information in decision making and monitoring hypotensive therapy in post-stroke patients, especially that it can be done with simple not-invasive technique.

key words: arterial stiffness, hypertension, applanation tonometry, ischemic stroke

Arterial Hypertension 2010, vol. 14, no 6, pages 474–479.

Wstęp

Udar mózgu jest jednym z najczęstszych powi- kłań nadciśnienia tętniczego. Stanowi, obok choroby Alzheimera, główną przyczynę trwałego inwalidz-

twa i zespołu otępiennego; wiąże się z dużą śmier- telnością. Oszacowano, że skumulowane ryzyko po- nownego udaru w ciągu pierwszych 5 lat wynosi 30–

–40% (10–12% w pierwszym roku), przy czym po- nad 3% dotyczy 30 dni bezpośrednio po incydencie.

Wykazano liniową korelację między wysokością ci- śnienia tętniczego a ryzykiem pierwszego i kolejnego incydentu udarowego. W świetle ostatnich badań centralne ciśnienie tętna i jego pochodne — jako parametry istotne w przewidywaniu naczyniowych incydentów mózgowych — mają szansę dołączyć do standardu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego.

Kontrola ciśnienia tętniczego

a prewencja pierwotna udaru mózgu

Nadrzędnym celem prewencji pierwotnej udaru mózgu jest skuteczne wykrywanie, leczenie i dalsze monitorowanie chorób prowadzących do zwiększo- nej zapadalności na udar mózgu. Jedną z tych cho- rób jest nadciśnienie tętnicze. Wysokość ciśnienia tętniczego jest silniejszym wskaźnikiem predykcyj- nym incydentu mózgowego niż choroby wieńcowej.

Mimo że zasadniczym wskazaniem do interwencji farmakologicznej w nadciśnieniu tętniczym jest globalne ryzyko sercowo-naczyniowe, to istotnym wskaź- nikiem jest też sama wysokość ciśnienia tętniczego.

U osób bez współistniejących chorób sercowo-naczyniowych należy dążyć do obniżenia ciśnienia tętniczego poniżej wartości 140/90 mm Hg. Wciąż jednak poło- wa osób z nadciśnieniem tętniczym nie jest świadoma swojej choroby, połowa chorych z rozpoznanym nad- ciśnieniem tętniczym nie poddaje się regularnemu le- czeniu, zaś połowa chorych leczonych nie osiąga ce- lów terapeutycznych [1]. Redukcja skurczowego ciś- nienia tętniczego o około 10 mm Hg, a rozkurczo-

(2)

wego o 5 mm Hg pozwala zmniejszyć liczbę udarów o blisko 38%. Zatem obniżając ciśnienie u chorych z nadciśnieniem 2 stopnia o 20/10 mm Hg, można zredukować ryzyko udaru o blisko 50% [2].

Kontrola ciśnienia tętniczego a prewencja wtórna udaru mózgu

Udar niedokrwienny mózgu jest chorobą dyna- miczną, naruszającą w swym przebiegu homeostazę całego organizmu, w tym regulację układu sercowo- -naczyniowego. Podwyższone wartości ciśnienia tęt- niczego występują u większości (70–82%) chorych we wczesnej fazie udaru niedokrwiennego mózgu, niezależnie od wcześniejszej obecności nadciśnienia tętniczego utrwalonego. Kwestią sporną pozostaje optymalny moment wdrożenia oraz rodzaj stosowa- nej farmakoterapii przeciwnadciśnieniowej. Wątpli- wości budzi zwłaszcza dalsze postępowanie wobec chorych z prawidłowym lub nieznacznie tylko podwyż- szonym ciśnieniem tętniczym, czyli pacjentów, których mimo obecnie wysokiego globalnego ryzyka sercowo- naczyniowego do niedawna nie kwalifikowano do terapii hipotensyjnej. Napotykane trudności wynikają ze złożonych mechanizmów regulujących ciśnienie tętni- cze. Niebezpieczeństwo zbyt gwałtownej reakcji hipotensyjnej jest największe w ciągu pierwszych godzin udaru niedokrwiennego mózgu. Samo pojęcie „ostrej fazy udaru” nie definiuje ścisłych granic czasowych.

Określa go stan zanikania strefy względnego niedo- krwienia (strefy zagrożonej zawałem — tissue at risk) i dokonywania się zawału mózgu. Szybkość zachodzą- cych zmian jest uwarunkowana wydolnością (poten- cjalną i funkcjonalną) metabolizmu tkanki i perfuzji.

Wiele innych czynników wpływa na powstawanie za- wału mózgu. Istnieje duża indywidualizacja progu nie- dokrwienia mózgu. Przedział czasowy jest więc zmien- ny osobniczo. Przeważnie obejmuje 6–24 godzin, rzadziej dotyczy kilku dni. Zbyt intensywna terapia prze- ciwnadciśnieniowa zagraża właściwej perfuzji mózgu, a w konsekwencji może doprowadzić do kolejnych uda- rów, w tym niemych klinicznie. Obecnie, pełne leczenie hipotensyjne rozpoczyna się, gdy stan kliniczny chorego ustabilizuje się, zwykle około piątej doby po dokonanym incydencie.

U chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego zaleca się uzyskanie właściwej kontroli ciśnie- nia tętniczego w ciągu pierwszego miesiąca od roz- poczęcia terapii (VALUE [The Valsartan Antihyper- tensive Long-Term Use Evaluation]) [3]. Charakter ciągły zależności między wysokością ciśnienia tętni- czego a ryzykiem sercowo-naczyniowym, w tym ryzykiem udaru mózgu powoduje, że wszelkie dotych-

czasowe klasyfikacje nadciśnienia tętniczego są arbi- tralne. Leczenie przeciwnadciśnieniowe przynosi niekwestionowane korzyści u chorych z przebytym udarem niedokrwiennym mózgu (PATS [The Post- stroke Antihypertensive Treatment Study], PROGRESS [Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Stu- dy], MOSES [Morbidity and mortality after stroke, eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention]), zaś spodziewany korzystny efekt powi- nien być proporcjonalny do stopnia obniżenia ciśnie- nia [3–6]. Jednak dowody na temat korzyści płyną- cych z obniżenia skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 130 mm Hg są niewystarczające (PROFESS, Prevention Regimen For Effectively Avoiding Second Strokes) [3]. Uwzględniając dodatkowo zjawisko krzy- wej J, w najnowszym dokumencie European Society of Hypertension w 2009 roku uważa się przedział 130–

–s139/80–85 mm Hg za preferowane docelowe warto- ści ciśnienia u chorych po udarze [3].

Patofizjologia zmian ciśnienia centralnego

Kontrola ciśnienia tętniczego przy zastosowaniu tra- dycyjnej metody pomiaru nie odzwierciedla w sposób dostateczny rzeczywistych wartości ciśnienia panujące- go w aorcie wstępującej. Temu ostatniemu parametro- wi przypisuje się zasadniczy wpływ na globalne ryzyko sercowo-naczyniowe, w tym częstość udarów mózgu zakończonych zgonem u osób z nadciśnieniem tętni- czym [7, 8]. Dotychczas pomiar centralnego ciśnienia tętna był związany z koniecznością cewnikowania układu tętniczego. Szybkie tempo rozwoju nowych technik diagnostycznych umożliwiło wykorzystanie to- nometrii aplanacyjnej, jako nieinwazyjnej, stosunkowo prostej i powtarzalnej metody szacowania ośrodkowych parametrów hemodynamicznych (tab. I) [9].

Tabela I. Parametry sztywności aorty. Tonometria apla- nacyjna

Table I. Arterial stiffness parameters. Aplanation tonometry

Parametry opisujące sztywność aorty

Analiza propagacji fali tętna na odcinku szyjno-udowym:

• prędkość fali tętna w aorcie Analiza kształtu fali tętna:

• ciśnienie wzmocnienia

• ciśnienie tętna

• skurczowe ciśnienie tętnicze

• współczynnik wzmocnienia

• wzmocnienie ciśnienia tętna

(3)

Sztywność tętnic i zjawisko odbicia fali tętna uważane są za główne determinanty centralnego skurczowego ciśnienia tętniczego (cSBP, central systolic blood pressure) i ciśnienia tętna (cPP, cen- tral pulse pressure). Pomiaru dokonuje się na pod- stawie analizy zmiany kształtu rozchodzącej i odbitej fali tętna, zarejestrowanej na wysokości tęt- nicy szyjnej wspólnej bądź tętnicy promieniowej przy użyciu funkcji przejścia (transfer function) z jednoczesnym tradycyjnym pomiarem ciśnienia tęt- niczego (ryc. 1). Fizjologicznie, aorta jest elastycz- nym naczyniem o dużych właściwościach kompen- sacyjnych, dlatego w zdrowej populacji różnica obwodowego ciśnienia tętna i cPP może wynosić od kilku do kilkunastu minimetrów słupa rtęci (wzmocnienie ciśnienia tętna — pulse pressure am- plification [PPA]) [10]. Aorta i duże tętnice pełnią bowiem rolę bufora wahań ciśnienia między ser- cem a mikrokrążeniem (funkcja przewodząca i amortyzująca). Należy podkreślić, że morfologicz- nie poszczególne elementy drzewa tętniczego cha- rakteryzuje duża różnorodność. Kształt fali tętna jest uwarunkowany nie tylko właściwościami samej aorty, ale także rzeczywistym obciążeniem lewej komory mięśnia sercowego (jej kurczliwością i chronotropią), stopniem wazokonstrykcji układu

naczyń oporowych, kalcyfikacją ścian oraz lokali- zacją rozwidleń łożyska naczyniowego.

U osób z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego prędkość propagacji fali tętna (PWV, pulse wave velocity) jest na tyle wolna, że fala odbi- ta dociera do aorty wstępującej w okresie rozkurczu lewej komory mięśnia sercowego, tym samym zwiększając ciśnienie rozkurczowe i warunkując prawidłowe ciśnienie perfuzji narządów. Mimo zmian systemowych ciśnienia tętniczego, autoregulacja krążenia mózgowego warunkuje stały prze- pływ mózgowy krwi (ok. 750 ml/min) (ryc. 2). Za- uważalna redukcja przepływu mózgowego nastę- puje dopiero przy obniżeniu średniego ciśnienia tęt- niczego poniżej progu 60 mm Hg.

W grupie chorych ze zwiększoną sztywnością naczyń PWV wzrasta, fala odbita ulega przyspie- szeniu i, nakładając się na szczyt fali napływu (sy- stolicznej), wzmacnia cSBP, natomiast ciśnienie rozkurczowe ulega obniżeniu. Zjawisko to dosko- nale odzwierciedlają wartości cPP i jego pochodna

— współczynnik wzmocnienia ciśnienia (Alx, aug- mentation index). Na tej podstawie przypuszcza się, że cSBP reaguje szybciej na remodeling głów- nych naczyń tętniczych niż ciśnienie tętnicze obwodowe.

Rycina 1. Zapis fali tętna w aorcie wstępującej u pacjenta po udarze niedokrwiennym mózgu (tonometr aplanacyjny — Sphigmocor, AtCor Medical); A analiza fali tętna w aorcie wstępującej — tętnica szyjna wspólna; B analiza fali tętna — tętnica promieniowa, symula- cja fali ciśnienia centralnego (funkcja przejścia)

Figure 1. Pulse wave analysis in aorta ascendens in patient with ischemic stroke (aplanation tonometry — Sphigmocor, AtCor Medical);

A central pulse wave analysis – common carotid artery; B central pulse wave analysis — radial artery, central wave analysis (transfer function)

(4)

Rola sztywności tętnic oraz ciśnienia centralnego w udarze mózgu

Naczynia mózgowe są szczególnie wrażliwe na fluktuacje ciśnienia tętniczego generowane w aorcie i jej głównych odgałęzieniach. Zwiększona sztyw- ność i obniżona podatność ścian aorty w okresie skur- czu lewej komory, a także wczesny powrót fali odbitej zwiększający SBP w aorcie wstępującej przyczy- niają się do wzrostu PP. Ciągła ekspozycja na wyso- kie PP i związana z nim duża zmienność przepływu predysponuje zarówno do pierwszego, jak i następ- nych incydentów mózgowo-naczyniowych [11]. Co więcej, u pacjentów z dużym cPP, farmakologiczne obniżenie DBP o kolejne 5 mm Hg wiąże się z pod- wyższonym ryzykiem udaru mózgu (SHEP, Systolic Hypertension in the Elderly) [12, 13]. Zmiany zacho- dzące w aorcie przyczyniają się także do przebudo- wy na poziomie naczyń zewnątrz- i wewnątrzczasz- kowych — pogrubienia kompleksu intima–media, rozwoju stenozy i blaszek miażdżycowych. Central- ne ciśnienie tętna jest niezależnym czynnikiem ryzyka owrzodzenia blaszek miażdżycowych, co przy udziale cyklicznych sił ścinających oraz podwyższo- nego napięcia w obrębie śródbłonka zwiększa praw- dopodobieństwo pęknięcia blaszki i organizacji zmian zakrzepowo-zatorowych na jej powierz- chni [12, 14–16]. Wydaje się, że sztywność aorty ma większą wartość prognostyczną dla udarów mózgu niż każdy z klasycznych czynników ryzyka osob- no [17]. Konsekwencją zmian adaptacyjnych struktu- ry naczyń mózgowych (pogrubienie, redukcja świa- tła przepływu, upośledzenie rozkurczu) jest przesu- nięcie w prawo granic ciśnienia tętniczego dla auto- regulacji mózgowej, co w następstwie sprzyja uszko- dzeniom w obrębie istoty białej mózgu. Obecnie przyjętym standardem oceny właściwości elastycz- nych aorty i jej dużych odgałęzień jest pomiar szyjno-udowej PWV. Wzrost PWV o 1 m/s u pacjenta z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym jest parametrem niekorzystnym rokowniczo i zwiększa

śmiertelność o 39% [18–22]. Dotychczasowe do- świadczenie w tym względzie jest oparte przede wszystkim na roli PWV, rzadziej ciśnienia centralnego w prewencji pierwotnej. Jak wykazano w bada- niu Conduit Artery Function Evaluation (CAFE), rów- nież cSBP oraz cPP mogą być czynnikami predykcyj- nymi dla incydentów sercowo-naczyniowych w populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym. Analiza da- nych badania Strong Heart Study potwierdziła dużą wartość prognostyczną cPP u pacjentów w trakcie po- lifarmakoterapii, podczas gdy w tej samej grupie chorych obwodowe PP pozostało bez znaczenia dla dal- szego ryzyka sercowo-naczyniowego [23].

Wybór terapii

Aktualne zalecenia dotyczące zarówno prewencji pierwotnej, jak i wtórnej udaru mózgu pozostawiają klinicystom dużą swobodę wyboru leku, pod warun- kiem efektywnego obniżenia ciśnienia tętniczego.

Wyniki dużych badań klinicznych oceniających leki hipotensyjne dowodzą jednak, że efekt hipotensyjny nie stanowi jedynego celu terapii nadciśnienia tętni- czego u pacjentów po incydencie mózgowo-naczyniowym, a względna skuteczność poszczególnych le- ków w prewencji wtórnej udaru mózgu jest różna [24, 25]. Ich wpływ na zachowanie się centralnej fali tętna jest również zróżnicowany. W badaniach po- równawczych, mimo zadawalającej kontroli ciśnie- nia tętniczego obwodowego, wykazano różnice w wysokości ciśnienia tętniczego ośrodkowego. Pierw- szym dużym badaniem klinicznym zaprojektowanym w celu oceny różnicy oddziaływania leków hipotensyjnych na ośrodkowe parametry hemodynamiczne było badanie CAFE. Podane leki (amlodipina ± pe- rindopril v. atenolol ± diuretyk tiazydowy) miały istot- nie różny wpływ na ciśnienie centralne, mimo analo- gicznego efektu hipotensyjnego ocenianego obwodo- wo. Korzystny wpływ antagonisty wapnia i inhibitora konwertazy angiotensyny tłumaczono właściwościa- mi wazodylatacyjnymi na poziomie tętnic i tętniczek oporowych, co skutkowało opóźnieniem fali odbitej.

Przedmiotem coraz większej uwagi są badania mające na celu ustalenie optymalnej terapii hipotensyjnej w prewencji kolejnych zdarzeń mózgowo-naczyniowych [26]. W niedawno przeprowadzonych badaniach wykazano, że inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści receptora AT1 oraz antago- niści wapnia zmniejszają zarówno amplitudę pierwotnej fali tętna jak i jej odbicie. Te ostatnie szcze- gólnie skutecznie redukują ryzyko udaru mózgu u osób z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym.

Trudno jednak nie zauważyć różnic skuteczności le-

Rycina 2. Autoregulacja całkowitego przepływu mózgowego krwi Figure 2. Cerebral blood flow autoregulation

(5)

ków hipotensyjnych w prewencji pierwotnej i wtór- nej udaru mózgu. W prewencji pierwotnej pozytyw- ne działanie ramiprilu potwierdzono w badaniu The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) i w niedawno zakończonym badaniu ONgoing Tel- misartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) [3]. Wyniki badań dotyczących prewencji wtórnej udaru mózgu (MOSES) sugerowały szczególną przydatność anta- gonistów receptora angiotensyny (hipoteza Fournie- ra), co nie zostało jednak potwierdzone w badaniu PROFESS. Stosunkowo najmniej skuteczną i naj- bardziej zróżnicowaną klasą leków hipotensyjnych w prewencji udarów mózgu są beta-adrenolityki [2, 3, 10, 17, 25, 26]. Pozostaje kwestią otwartą, jaki jest wpływ zwolnienia akcji serca na rokowanie chorych po incydencie mózgowo-naczyniowym. Uzyskana przez zastosowanie beta-adrenolityków wolniejsza akcja serca sprzyja niekorzystnemu zsumowaniu się fali odbitej i wychodzącej (skurczowej), tym samym zwiększając cSBP, w konsekwencji obciążenie na- rządów docelowych, w tym mózgu. Redukcja akcji serca o 10 uderzeń/minutę zwiększa AI o 4%, co stanowi potencjalne ryzyko kolejnych udarów niedokrwien- nych mózgu [10]. Należy podkreślić, że obecny stan wiedzy dotyczy głównie atenololu. Niewykluczone, że beta-adrenolityki III generacji o właściwościach naczy- niorozszerzających mogą mieć korzystne działanie. Co ciekawe, zalecane w prewencji wtórnej z uwagi na wyniki dużych badań klinicznych leki moczopędne (PATS, PROGRESS) nie wykazują szczególnie ko- rzystnego wpływu na ciśnienie centralne i zjawisko odbicia fali [26]. Przypuszczalnie istnieją różnice między poszczególnymi grupami leków hipotensyjnych w zakresie odwracania zmian strukturalnych w tętniczkach oporowych. Najbliższe lata pokażą, czy strategia lecze- nia, której celem będzie normalizacja sztywności tętnic i całkowitego oporu obwodowego, uzupełni standar- dową terapię hipotensyjną.

Podsumowanie

Z praktycznego punku widzenia najprostszym do oznaczenia wskaźnikiem pośrednim sztywności tęt- nic jest PP na tętnicy ramiennej. Z punktu widzenia patofizjologii, ciśnienie centralne znacznie lepiej w porównaniu z obwodowym koreluje z obciążeniem lewej komory mięśnia sercowego, naczyń wieńco- wych i mózgowych [27–29]. Podwyższone cPP wią- że się (niezależnie od obecności innych czynników ryzyka) ze wzrostem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych 15%, w tym udaru mózgu, podczas gdy obwodowe PP zwiększa to ryzyko o 10% [23, 27].

Wydaje się, że ciśnienie centralne jest lepszym punk- tem odniesienia w diagnostyce oraz stratyfikacji ryzyka u pacjentów w prewencji pierwotnej i wtórnej incydentów sercowo-naczyniowych. Niewykluczone, że pomoże wyselekcjonować chorych z nieprawidło- wo dużą sztywnością naczyń i zakwalifikować ich do grupy bardzo wysokiego ryzyka nawracających udarów mózgu. Aktualne doświadczenie w tym względzie dotyczy głównie prewencji pierwotnej [30–32], gdzie PWV jest wyznacznikiem subklinicz- nych zmian narządowych. Próba usystematyzowa- nia wiedzy w zakresie wpływu leków obniżających ciśnienie tętnicze na podatność aorty jest utrudniona ze względu na różny dobór badanej populacji, czas okres obserwacji i brak porównywalnej grupy kontrol- nej. Stąd istnieje konieczność dalszych badań doty- czących znaczenia sztywności naczyń, szczególnie w profilaktyce wtórnej incydentów mózgowo-naczyniowych. Pomiar ciśnienia ośrodkowego może się okazać przydatnym parametrem w doborze i monito- rowaniu skuteczności terapii u pacjenta z przebytym udarem mózgu, zwłaszcza że jest on możliwy do osią- gnięcia za pomocą prostych technik nieinwazyjnych.

Streszczenie

Udar niedokrwienny mózgu jest jednym z najczęst- szych powikłań nadciśnienia tętniczego. Wykazano liniową korelację między wysokością ciśnienia tętni- czego a ryzykiem pierwszego i kolejnego incydentu mózgowo-naczyniowego. Efekt hipotensyjny nie stanowi jedynego celu terapii nadciśnienia tętniczego u pacjentów po incydencie mózgowo-naczyniowym, a względna skuteczność poszczególnych leków hipotensyjnych w prewencji udaru mózgu jest różna.

Istnieją rozbieżności między pomiarem skurczowego ciśnienia tętniczego na poziomie tętnicy ramiennej a wartością ciśnienia centralnego w aorcie. Naczynia mózgowe są szczególnie wrażliwe na fluktuacje ciś- nienia tętniczego generowanego w aorcie wstępują- cej. Sztywność ścian tętnic oraz wczesny powrót fali odbitej zwiększają amplitudę centralnego ciśnienia tętniczego, przyczyniając się do wzrostu ciśnienia tętna. Pomiar centralnego ciśnienia tętna może się okazać przydatnym parametrem w doborze i moni- torowaniu terapii hipotensyjnej u pacjenta z przebytym udarem mózgu, zwłaszcza że można go wyko- nać za pomocą prostych technik nieinwazyjnych.

słowa kluczowe: sztywność naczyń, nadciśnienie tętnicze, tonometria aplanacyjna, udar

niedokrwienny mózgu

Nadciśnienie Tętnicze 2010, tom 14, nr 6, strony 474–479.

(6)

Piśmiennictwo

1. Chobanian A.V. Schattuck Lecture: the hypertension para- dox — more uncontrolled disease despite improved therapy.

N. Engl. J. Med. 2009; 361: 878–887.

2. Hedner T., Kjeldsen S., Narkiewicz K. Nadciśnienie tętni- cze. Via Medica, Gdańsk 2009.

3. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. i wsp. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a Eu- ropean Society Hypertension Task Force document. J. Hy- pertens. 2009; 27.

4. PATS Collaborative Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. Chin. Med. J. 1995; 108: 710–717.

5. PROGRESS Collaborative Study Group. Randomised trial of perindopril based blood-pressure-lowering regiment among 6108 individuals with previous stroke or transient ischaemic heart attack. Lancet 2001; 358: 1033–1041.

6. Arima H., Chalmers J., Woodward M. i wsp. PROGRESS Collaborative Group. Lower target blood pressures are safe and effective for the prevention of recurrent stroke: the PROGRESS trial. J. Hypertens. 2006; 24: 1201–1208.

7. McEniery C.M., Yasmin, McDonnell B. i wsp. Central pressure: variability and impact of cardiovascular risk factors: the Anglo-Cardiff Collaborative Trial II. Hypertension 2008; 51:

1476–1482.

8. Kubalski P., Manitius J. Sztywność tętnic, ciśnienie centralne, współczynnik wzmocnienia — kompendium nie tylko dla hipertensjologa. Choroby Serca i Naczyń 2008; 5 (2): 61–67.

9. O’Rourke M.F., Adji A. Basis for use of central blood pressure measurement in office clinical practice. J. Am. Soc. Hy- pertens. 2008; 2: 28–38.

10. Avolio A.P., Van Bortel L.M., Boutouyrie P. i wsp. Role of pulse pressure amplification in arterial hypertension.

Experts Opinion and Review of the data. Hypertension 2009;

54: 375–383.

11. O’Rourke M.F., Safar M.E. Relationship between aortic stiffening and microvascular disease in brain and kidney: cause and logic of therapy. Hypertension 2005; 46: 200–204.

12. McEniery C.M., Cockroft J.R. Pathogenesis of cardiovascular events in response to high central blood pressure. Cen- tral aortic blood pressure. Laurent S., Cockroft J. (red.). Else- vier 2008; 55–60.

13. Shorr R.I., Somes G.W. Can diastolic blood pressure be excessively lowered in the treatment of isolated systolic hypertension? J. Clin. Hypertens. 2000; 2: 134–137.

14. Dao H.H., Essalihi R., Bouvet C., Moreau P. Evolution and modulation of age-related medial elastocalcinosis: impact on large artery stiffness and isolated systolic hypertension.

Cardiovasc. Res. 2005; 66: 307–317.

15. Boutouyrie P., Bussy C., Lacolley P. i wsp. Association between local pulse pressure, mean blood pressure, and large- -artery remodeling. Circulation 1999; 100: 1387–1393.

16. Waddell T.K., Dart A.M., Medley T.L., Cameron J.D., Kingwell B.A. Carotid pressure is a better predictor of coronary artery disease severity than brachial pressure. Hypertension 2001; 38: 927–931.

17. Laurent S. Nadciśnienie tętnicze i choroba dużych naczyń.

Choroby Serca i Naczyń 2007; 4 (3): 133–116.

18. Blacher J., Guerin A., Marchais S.J., Safar M., London G.

Impact of aortic stiffness on survival in end-stage renal disease. Circulation 1999; 99: 2434–2439.

19. Laurent S., Boutouyrie P., Asmar R. i wsp. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension 2002; 37: 1236.

20. Laurent S., Katsahian S., Fassot C. i wsp. Aortic stiffness is an independent predictor of fatal stroke in essential hypertension. Stroke 2003; 34 (5): 1203–1206.

21. Sutton-Tyrrell K., Najjar S.S., Boudreau R.M. i wsp. Ele- vated aortic pulse wave velocity, a marker of arterial stiffness, predicts cardiovascular events in well-functioning older adults.

Circulation 2005; 111 (25): 3384–3390.

22. Mattace-Raso F., van der Cammen T., Hofman A. i wsp.

Arterial stiffness and risk of coronary heart disease and stroke:

the Rotterdam Study. Circulation 2006; 113: 657–663.

23. Roman M.J., Devereux R.B., Kizer J.R. i wsp. Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial pressure: the Strong Heart Study. Hypertension 2007; 50: 197–203.

24. Schrader J., Luders S., Kulschewski A. i wsp. MOSES study group. Morbidity and mortality after stroke. Eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke 2005; 36: 1218–1226.

25. The CAFE Investigators, on behalf of the Anglo-Scandi- navian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Investigators. Dif- ferential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes. Principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFÉ) study. Circula- tion 2006; 113: 1213–1225.

26. Kostka-Jeziorny K., Tykarski A. Odrębności terapii hipotensyjnej w prewencji pierwotnej i wtórnej udaru mózgu. Med.

Dypl. 2010; 19 (2): 31–33.

27. Roman M.J., Devereux R.B., Kizer J.R. i wsp. High central pulse pressure is independently associated with adverse cardiovascular outcome. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54 (18): 1730–1734.

28. Filipovsky J. Predictive value of central blood pressure and arterial stiffness for cardiovascular events. Central aortic blood pressure. Laurent S., Cockroft J. (red.). Elsevier 2008; 61–67.

29. Pini R., Cavallini M.C., Palmieri V. i wsp. Central but not brachial blood pressure predicts cardiovascular events in an unselected geriatric population: the ICARe Dicomano Study.

J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 51: 2432–2439.

30. Sechestedt T., Jeppesen J., Hensen T.W. i wsp. Which markers of subclinical organ damage to measure in individuals with high normal blood pressure? J. Hypertens. 2009; 27:

1165–1171.

31. Inoue M., Maeda R., Kawakami H. i wsp. Aortic pulse wave velocity predicts cardiovascular mortality in middle-aged and elderly Japanese men. Circ. J. 2009; 73: 549–553.

32. Wang K.L., Cheng H.M., Chuang S.Y. i wsp. Central or peripheral systolic or pulse pressure: which best relates to target organs and future mortality? J. Hypertens. 2009; 27: 461–467.