Rzadka wysypka związana z risperidonem we wstrzyknięciu o przedłużonym działaniu – opis przypadku

Psychiatria po Dyplomie • Tom 7, Nr 5, 2010 44

Wprowadzenie

Risperidon jest pochodną benzoizoksa- zolu i jest dostępny w postaci doustnej oraz domięśniowej. Risperidon we wstrzyk- nięciu o przedłużonym działaniu to połą- czenie mikrokapsułek o przedłużonym uwal- nianiu do wstrzyknięć i rozpuszczalnika do podania pozajelitowego. Formuła mikro- kapsułek o przedłużonym uwalnianiu to bia- ły do szaro-białego, sypki proszek. Risperidon jest zamknięty w mikrokapsułce polimer 7525 DL JN1-poli (D, 1-laktydo-ko-glikolid) w stężeniu 381 mg risperidonu na gram mi- krokapsułek. Jest podawany z rozpuszczalni- kiem do stosowania pozajelitowego, który jest przejrzystym, bezbarwnym roztworem.

Rozpuszczalnik składa się z polisorbatu 20, soli sodowej karboksymetylocelulozy, dwu- wodnego wodorofosforanu sodu, bezwod- nego kwasu cytrynowego, chlorku sodu, wo- dorotlenku sodu i wody do wstrzyknięć.

Mikrokapsułki rozpuszcza się w rozpuszczal- niku przed wstrzyknięciem.¹W różnych ba- daniach wykazano, że RLAI jest przydatny

w zaburzeniach ze spektrum schizofrenii przy braku współpracy i zasadniczo stosuje się go co dwa tygodnie.²Przedstawiono przy- padek 26-letniego mężczyzny, u którego po rozpoczęciu leczenia RLAI wystąpiła ru- mieniowa, plamisto-grudkowa wysypka skór- ną na obu ramionach.

Opis przypadku

A. to 26-letni mężczyzna z rocznym wy- wiadem psychozy, którego obserwowano w ambulatoryjnej klinice psychiatrycznej au- tora. Relacjonował, że słyszy głosy, które na- zywają go głupim i odpowiadał tym głosom.

Obserwowano również, że cierpi na urojenia paranoidalne oraz myśli, że „ludzie zamierza- ją coś zrobić” i chcą go skrzywdzić. Od ro- dziny pacjenta uzyskano informację o trud- nościach pacjenta z zachowaniem higieny i dbałością o siebie. Wcześniejszy wywiad psy- chiatryczny obejmował dwie hospitalizacje w poprzedzającym roku z powodu zespołu paranoidalnego i dezorganizacji myślenia. Le-

Rzadka wysypka związana z risperidonem

we wstrzyknięciu o przedłużonym działaniu – opis przypadku

Kanwaldeep Sidhu, MD, Harkirat Saggu, MD, Leonard Lachover, MD, John T. Dziuba, MD

Streszczenie

Producent wymienia wysypkę jako jedno z działań niepożądanych, które może być związane z risperidonem we wstrzyknięciu o przedłużonym działaniu (risperidone long-acting injection, RLAI). Wysypka rumieniowa jest opisywana jako rzadkie zjawisko.

Przedstawiono przypadek 26-letniego mężczyzny, u którego po rozpoczęciu leczenia RLAI wystąpiła rozsiana rumieniowa, plamisto-grudkowa wysypka skórna na obu ramionach.

Wcześniejsza ekspozycja na doustny risperidon nie była powikłana. Załączono zdjęcia przedstawiające tę wysypkę. Przerwano leczenie RLAI i włączono difenhydraminę. Te działania przyniosły skutek i wysypka ustąpiła całkowicie po 3 tygodniach. Ponowne zastosowanie doustnego risperidonu nie spowodowało wysypki i było skuteczne klinicznie.

Przegląd piśmiennictwa ujawnia niewiele przypadków wysypki po leczeniu RLAI i ani jednego, który obejmuje ponowne zastosowanie doustnego risperidonu bez powikłań.

Rozważanie etiologii musi obejmować reakcję na składnik w roztworze lub systemie dostarczania leku i staje się istotnym warunkiem klinicznym podczas planowania leczenia.

Dr Sidhu, staff psychiatrist, Department of Psychiatry, Community Health Network, Indianapolis, Indiana.

Dr Saggu, Child and Adolescent Psychiatry Fellow, Wayne State University/ Detroit Medical Center, Michigan.

Dr Lachover, clinical assistant professor, Department of Psychiatry and Behavioral Neuroscience, Wayne State University College of Medicine. Dr Dziuba, Chief of Psychiatry, Sinai Grace Hospital, assistant professor, Department of Psychiatry and Behavioral Neurosciences, Wayne State University College of Medicine.

Autorzy nie zgłaszają żadnych mogących powodować konflikt interesów zależności finansowych ani innych powiązań z organizacjami komercyjnymi.

Adres do korespondencji: Kanwaldeep Sidhu, MD, Staff Psychiatrist, Community Health Network, 7165 Clear Vista Way, Indianapolis, IN 46256, Stany Zjednoczone; e-mail: kansid@yahoo.com.

• Podawanie risperidonu

we wstrzyknięciu o przedłużonym działaniu (RLAI) to częsta terapia przeciwpsychotyczna stosowana w praktyce klinicznej

• Wysypka skórna jest działaniem niepożądanym RLAI

• Działania niepożądane mogą występować nie tylko podczas stosowania soli chemicznych leku, ale także innych składników w roztworze i systemie dostarczania.

• Należy zachować staranność podczas badania działań niepożądanych leków.

44_46_sidhu:Layout 1 2010-10-21 13:40 Page 44

Tom 7, Nr 5, 2010 • Psychiatria po Dyplomie 45

K. Sidhu, H. Saggu, L. Lachover, JT. Dziuba

czenie obejmowało terapię kwetiapiną i ha- loperidolem w innej klinice. Odnotowano niestosowanie się do zaleceń.

W trakcie badania stanu psychicznego A.

wyglądał zgodnie z ujawnianym wiekiem, przedstawiał zadowalający poziom zadbania oraz higieny i był ostrożny, ale współpracują- cy. Nie występowały nieprawidłowe ruchy lub drżenia. Chód i postawa były prawidłowe. Pa- cjent mówił monotonnym głosem i opisywał swój nastrój jako spokojny. Mimo że okazy- wał niedostosowany uśmiech, jego afekt był istotnie spłycony. Zaprzeczał występowaniu omamów, ale procesy myślowe były istotnie opóźnione bez dowodów jakichkolwiek tre- ści urojeniowych. Był świadomy i zoriento- wany co do czasu, miejsca i osoby. Uwaga, koncentracja, pamięć odległa, świeża i na- tychmiastowa były niezmienione, a myślenie abstrakcyjne, wgląd i osąd – zadowalające.

Podczas badania przeprowadzono ogólną ocenę zdrowia i nie zauważono żadnych ak- tywnych problemów medycznych. Pacjent aktualnie nie przyjmował leków ani nie zgła- szał żadnych wiadomych uczuleń na pokarm lub leki. Stwierdzono, że wskaźnik masy cia- ła oraz parametry życiowe pozostawały w gra- nicach normy. Zlecono zestaw badań lipido- wych i elektrolitowych, w tym stężenie glukozy we krwi na czczo, oraz wykazano, że są one również w granicach normy. Wynik testu na obecność narkotyków w moczu był ujemny. Postawiono rozpoznanie schizofre- nii typu przewlekłego, paranoidalnego.

Omówiono z chorym i jego rodziną szczegółowy plan leczenia, który obejmował stosowanie leków, indywidualną terapię pod- trzymującą, terapię grupową oraz zarządza- nie przypadkiem. Omówiono działania nie- pożądane leków i alternatywne sposoby leczenia. A. zgodził się na ten plan i włączo- no doustny risperidon, którego dawkę stopnio- wo zwiększano do 3 mg, dwa razy dziennie. Pa- cjent reagował na lek dobrze – zmniejszeniem objawów psychotycznych, ale w ciągu kilku miesięcy przestał przestrzegać terminów umówionych wizyt i przyjmowania leków.

Ponownie zaangażowano jego rodzinę i A.

wyraził zgodę na włączenie RLAI w celu za- pewnienia przestrzegania zaleceń. Ponownie omówiono działania niepożądane. Rozpoczę- to wstrzyknięcia domięśniowe RLAI 25 mg co 2 tygodnie. Dawkę zwiększono do 37,5 mg po 8 tygodniach (cztery wstrzyknięcia) z po- wodu zmniejszonych, ale nadal występują- cych objawów. Terapia okazała się skuteczna, a objawy psychotyczne zostały stłumione.

Po szóstej dawce u A. zaczęła rozwijać się uogólniona wysypka na obu ramionach, po- czątkowo łagodna i niezauważona przez cho- rego ani przez lekarza. Wysypka zwiększała się stopniowo w miarę kontynuacji leczenia, a jej obecność została stwierdzona w czasie dziesiątego zastrzyku. Zmieniła wygląd na ru-

mieniową, plamisto-grudkową i rozlaną, roz- przestrzeniała się obustronnie na dłoniach, przedramionach i ramionach, nie była zlo- kalizowana w miejscu podania. Zrobiono wówczas fotografie (rycina). Pacjent poinfor- mował, że na poprzednich wizytach nie wspo- minał o tych objawach fizykalnych, ponieważ wysypka go nie niepokoiła. Po jej rozwinięciu mówił, że powiększa się po każdym zastrzyku. U chorego nie występowały inne objawy so- matyczne. Przeprowadzono kolejną rozmowę z chorym na temat działań niepożądanych le- ku oraz możliwym powiązaniu wysypki z do- mięśniowym podanie leku. Odstawiono RLAI i włączono 25 mg difenhydraminy trzy razy dziennie. A. był regularnie monitorowany pod względem wysypki i objawów klinicznych. Leczenie zmieniono na haloperidol 2 mg dwa razy dziennie i stopniowo zwiększono do 5 mg dwa razy dziennie.

Po dwóch tygodniach rutynowej obserwa- cji wysypka zaczęła znikać. Całkowicie ustą- piła pod koniec trzeciego tygodnia, odstawio- no wtedy difenhydraminę.

Obserwacja i ponowna ekspozycja na doustny risperidon

Objawy psychotyczne podczas podawania haloperidolu nie powróciły, jednak wystąpiły

działania niepożądane leku w postaci spowol- nienia psychoruchowego, ślinotoku oraz dal- szego spłycenia afektu. Nastąpiło to w cią- gu 8 tygodni stosowania leku i sprawiło, że pacjent niechętnie kontynuował doustne przyjmowanie haloperidolu.

Ponownie omówiono z chorym propozy- cje terapeutyczne i podjęto decyzję, by znów zastosować doustny risperidon. Chorego po- informowano o ryzyku, korzyściach i poten- cjalnych działaniach niepożądanych. Dawkę risperidonu stopniowo zwiększano, przy czę- stym monitorowaniu pod kątem wystąpienia wysypki i objawów psychozy. Przez dwa tygo- dnie pacjent przyjmował doustnie risperidon w dawce 2 mg rano i 4 mg przed snem. W tym momencie przerwano podawanie ha- loperidolu.

A. relacjonował dalsze ustępowanie obja- wów pozytywnych schizofrenii i przejawiał wieksze zaangażowanie i spontaniczność. Nie zgłaszał działań niepożądanych i żadne z nich nie zostało odnotowane. Parametry życiowe pozostały prawidłowe, a wyniki laboratoryjne nie wykazały znaczącej zmiany profilu lipido- wego czy HbA_1C. Nastąpiło ożywienie afek- tu. Nie stwierdzono spowolnienia psychoru- chowego ani pobudzenia, podniósł się poziom motywacji. Po 16 tygodniach doust- nego leczenia risperidonem nie obserwowano wysypki. A. pojawiał się bardziej regularnie

Rycina

Plamisto-grudkowe wysypki skórne

Sidhu K, Saggu H, Lachover L, Dziuba JT. Primary Psychiatry. Vol 17, No 8. 2010.

44_46_sidhu:Layout 1 2010-10-21 13:40 Page 45

podyplomie.pl/psychiatriapodyplomie

Psychiatria po Dyplomie • Tom 7, Nr 5, 2010 44

Wprowadzenie

Risperidon jest pochodną benzoizoksa- zolu i jest dostępny w postaci doustnej oraz domięśniowej. Risperidon we wstrzyk- nięciu o przedłużonym działaniu to połą- czenie mikrokapsułek o przedłużonym uwal- nianiu do wstrzyknięć i rozpuszczalnika do podania pozajelitowego. Formuła mikro- kapsułek o przedłużonym uwalnianiu to bia- ły do szaro-białego, sypki proszek. Risperidon jest zamknięty w mikrokapsułce polimer 7525 DL JN1-poli (D, 1-laktydo-ko-glikolid) w stężeniu 381 mg risperidonu na gram mi- krokapsułek. Jest podawany z rozpuszczalni- kiem do stosowania pozajelitowego, który jest przejrzystym, bezbarwnym roztworem.

Rozpuszczalnik składa się z polisorbatu 20, soli sodowej karboksymetylocelulozy, dwu- wodnego wodorofosforanu sodu, bezwod- nego kwasu cytrynowego, chlorku sodu, wo- dorotlenku sodu i wody do wstrzyknięć.

Mikrokapsułki rozpuszcza się w rozpuszczal- niku przed wstrzyknięciem.¹W różnych ba- daniach wykazano, że RLAI jest przydatny

w zaburzeniach ze spektrum schizofrenii przy braku współpracy i zasadniczo stosuje się go co dwa tygodnie.²Przedstawiono przy- padek 26-letniego mężczyzny, u którego po rozpoczęciu leczenia RLAI wystąpiła ru- mieniowa, plamisto-grudkowa wysypka skór- ną na obu ramionach.

Opis przypadku

A. to 26-letni mężczyzna z rocznym wy- wiadem psychozy, którego obserwowano w ambulatoryjnej klinice psychiatrycznej au- tora. Relacjonował, że słyszy głosy, które na- zywają go głupim i odpowiadał tym głosom.

Obserwowano również, że cierpi na urojenia paranoidalne oraz myśli, że „ludzie zamierza- ją coś zrobić” i chcą go skrzywdzić. Od ro- dziny pacjenta uzyskano informację o trud- nościach pacjenta z zachowaniem higieny i dbałością o siebie. Wcześniejszy wywiad psy- chiatryczny obejmował dwie hospitalizacje w poprzedzającym roku z powodu zespołu paranoidalnego i dezorganizacji myślenia. Le-

Rzadka wysypka związana z risperidonem

we wstrzyknięciu o przedłużonym działaniu – opis przypadku

Kanwaldeep Sidhu, MD, Harkirat Saggu, MD, Leonard Lachover, MD, John T. Dziuba, MD

Streszczenie

Producent wymienia wysypkę jako jedno z działań niepożądanych, które może być związane z risperidonem we wstrzyknięciu o przedłużonym działaniu (risperidone long-acting injection, RLAI). Wysypka rumieniowa jest opisywana jako rzadkie zjawisko.

Przedstawiono przypadek 26-letniego mężczyzny, u którego po rozpoczęciu leczenia RLAI wystąpiła rozsiana rumieniowa, plamisto-grudkowa wysypka skórna na obu ramionach.

Wcześniejsza ekspozycja na doustny risperidon nie była powikłana. Załączono zdjęcia przedstawiające tę wysypkę. Przerwano leczenie RLAI i włączono difenhydraminę. Te działania przyniosły skutek i wysypka ustąpiła całkowicie po 3 tygodniach. Ponowne zastosowanie doustnego risperidonu nie spowodowało wysypki i było skuteczne klinicznie.

Przegląd piśmiennictwa ujawnia niewiele przypadków wysypki po leczeniu RLAI i ani jednego, który obejmuje ponowne zastosowanie doustnego risperidonu bez powikłań.

Rozważanie etiologii musi obejmować reakcję na składnik w roztworze lub systemie dostarczania leku i staje się istotnym warunkiem klinicznym podczas planowania leczenia.

Dr Sidhu, staff psychiatrist, Department of Psychiatry, Community Health Network, Indianapolis, Indiana.

Dr Saggu, Child and Adolescent Psychiatry Fellow, Wayne State University/ Detroit Medical Center, Michigan.

Dr Lachover, clinical assistant professor, Department of Psychiatry and Behavioral Neuroscience, Wayne State University College of Medicine. Dr Dziuba, Chief of Psychiatry, Sinai Grace Hospital, assistant professor, Department of Psychiatry and Behavioral Neurosciences, Wayne State University College of Medicine.

Autorzy nie zgłaszają żadnych mogących powodować konflikt interesów zależności finansowych ani innych powiązań z organizacjami komercyjnymi.

Adres do korespondencji: Kanwaldeep Sidhu, MD, Staff Psychiatrist, Community Health Network, 7165 Clear Vista Way, Indianapolis, IN 46256, Stany Zjednoczone; e-mail: kansid@yahoo.com.

• Podawanie risperidonu

we wstrzyknięciu o przedłużonym działaniu (RLAI) to częsta terapia przeciwpsychotyczna stosowana w praktyce klinicznej

• Wysypka skórna jest działaniem niepożądanym RLAI

• Działania niepożądane mogą występować nie tylko podczas stosowania soli chemicznych leku, ale także innych składników w roztworze i systemie dostarczania.

• Należy zachować staranność podczas badania działań niepożądanych leków.

44_46_sidhu:Layout 1 2010-10-21 13:40 Page 44

Tom 7, Nr 5, 2010 • Psychiatria po Dyplomie 45

K. Sidhu, H. Saggu, L. Lachover, JT. Dziuba

czenie obejmowało terapię kwetiapiną i ha- loperidolem w innej klinice. Odnotowano niestosowanie się do zaleceń.

W trakcie badania stanu psychicznego A.

wyglądał zgodnie z ujawnianym wiekiem, przedstawiał zadowalający poziom zadbania oraz higieny i był ostrożny, ale współpracują- cy. Nie występowały nieprawidłowe ruchy lub drżenia. Chód i postawa były prawidłowe. Pa- cjent mówił monotonnym głosem i opisywał swój nastrój jako spokojny. Mimo że okazy- wał niedostosowany uśmiech, jego afekt był istotnie spłycony. Zaprzeczał występowaniu omamów, ale procesy myślowe były istotnie opóźnione bez dowodów jakichkolwiek tre- ści urojeniowych. Był świadomy i zoriento- wany co do czasu, miejsca i osoby. Uwaga, koncentracja, pamięć odległa, świeża i na- tychmiastowa były niezmienione, a myślenie abstrakcyjne, wgląd i osąd – zadowalające.

Podczas badania przeprowadzono ogólną ocenę zdrowia i nie zauważono żadnych ak- tywnych problemów medycznych. Pacjent aktualnie nie przyjmował leków ani nie zgła- szał żadnych wiadomych uczuleń na pokarm lub leki. Stwierdzono, że wskaźnik masy cia- ła oraz parametry życiowe pozostawały w gra- nicach normy. Zlecono zestaw badań lipido- wych i elektrolitowych, w tym stężenie glukozy we krwi na czczo, oraz wykazano, że są one również w granicach normy. Wynik testu na obecność narkotyków w moczu był ujemny. Postawiono rozpoznanie schizofre- nii typu przewlekłego, paranoidalnego.

Omówiono z chorym i jego rodziną szczegółowy plan leczenia, który obejmował stosowanie leków, indywidualną terapię pod- trzymującą, terapię grupową oraz zarządza- nie przypadkiem. Omówiono działania nie- pożądane leków i alternatywne sposoby leczenia. A. zgodził się na ten plan i włączo- no doustny risperidon, którego dawkę stopnio- wo zwiększano do 3 mg, dwa razy dziennie. Pa- cjent reagował na lek dobrze – zmniejszeniem objawów psychotycznych, ale w ciągu kilku miesięcy przestał przestrzegać terminów umówionych wizyt i przyjmowania leków.

Ponownie zaangażowano jego rodzinę i A.

wyraził zgodę na włączenie RLAI w celu za- pewnienia przestrzegania zaleceń. Ponownie omówiono działania niepożądane. Rozpoczę- to wstrzyknięcia domięśniowe RLAI 25 mg co 2 tygodnie. Dawkę zwiększono do 37,5 mg po 8 tygodniach (cztery wstrzyknięcia) z po- wodu zmniejszonych, ale nadal występują- cych objawów. Terapia okazała się skuteczna, a objawy psychotyczne zostały stłumione.

Po szóstej dawce u A. zaczęła rozwijać się uogólniona wysypka na obu ramionach, po- czątkowo łagodna i niezauważona przez cho- rego ani przez lekarza. Wysypka zwiększała się stopniowo w miarę kontynuacji leczenia, a jej obecność została stwierdzona w czasie dziesiątego zastrzyku. Zmieniła wygląd na ru-

mieniową, plamisto-grudkową i rozlaną, roz- przestrzeniała się obustronnie na dłoniach, przedramionach i ramionach, nie była zlo- kalizowana w miejscu podania. Zrobiono wówczas fotografie (rycina). Pacjent poinfor- mował, że na poprzednich wizytach nie wspo- minał o tych objawach fizykalnych, ponieważ wysypka go nie niepokoiła. Po jej rozwinięciu mówił, że powiększa się po każdym zastrzyku.

U chorego nie występowały inne objawy so- matyczne. Przeprowadzono kolejną rozmowę z chorym na temat działań niepożądanych le- ku oraz możliwym powiązaniu wysypki z do- mięśniowym podanie leku. Odstawiono RLAI i włączono 25 mg difenhydraminy trzy razy dziennie. A. był regularnie monitorowany pod względem wysypki i objawów klinicznych.

Leczenie zmieniono na haloperidol 2 mg dwa razy dziennie i stopniowo zwiększono do 5 mg dwa razy dziennie.

Po dwóch tygodniach rutynowej obserwa- cji wysypka zaczęła znikać. Całkowicie ustą- piła pod koniec trzeciego tygodnia, odstawio- no wtedy difenhydraminę.

Obserwacja i ponowna ekspozycja na doustny risperidon

Objawy psychotyczne podczas podawania haloperidolu nie powróciły, jednak wystąpiły

działania niepożądane leku w postaci spowol- nienia psychoruchowego, ślinotoku oraz dal- szego spłycenia afektu. Nastąpiło to w cią- gu 8 tygodni stosowania leku i sprawiło, że pacjent niechętnie kontynuował doustne przyjmowanie haloperidolu.

Ponownie omówiono z chorym propozy- cje terapeutyczne i podjęto decyzję, by znów zastosować doustny risperidon. Chorego po- informowano o ryzyku, korzyściach i poten- cjalnych działaniach niepożądanych. Dawkę risperidonu stopniowo zwiększano, przy czę- stym monitorowaniu pod kątem wystąpienia wysypki i objawów psychozy. Przez dwa tygo- dnie pacjent przyjmował doustnie risperidon w dawce 2 mg rano i 4 mg przed snem.

W tym momencie przerwano podawanie ha- loperidolu.

A. relacjonował dalsze ustępowanie obja- wów pozytywnych schizofrenii i przejawiał wieksze zaangażowanie i spontaniczność. Nie zgłaszał działań niepożądanych i żadne z nich nie zostało odnotowane. Parametry życiowe pozostały prawidłowe, a wyniki laboratoryjne nie wykazały znaczącej zmiany profilu lipido- wego czy HbA_1C. Nastąpiło ożywienie afek- tu. Nie stwierdzono spowolnienia psychoru- chowego ani pobudzenia, podniósł się poziom motywacji. Po 16 tygodniach doust- nego leczenia risperidonem nie obserwowano wysypki. A. pojawiał się bardziej regularnie

Rycina

Plamisto-grudkowe wysypki skórne

Sidhu K, Saggu H, Lachover L, Dziuba JT. Primary Psychiatry. Vol 17, No 8. 2010.

44_46_sidhu:Layout 1 2010-10-21 13:40 Page 45

www.podyplomie.pl/psychiatriapodyplomie

Psychiatria po Dyplomie • Tom 7, Nr 5, 2010 46

Rzadka wysypka związana z risperidonem we wstrzyknięciu o przedłużonym działaniu

na spotkaniach terapii indywidualnej i gru- powej oraz rozpoczął naukę, aby uzyskać świadectwo ukończenia szkoły średniej.

Omówienie

U pana A. pojawiła się rumieniowa, pla- misto-grudkowa wysypka podczas leczenia RLAI, którą obserwowano na obu kończy- nach górnych i występującą w trakcie 12 ty- godni wstępnego leczenia. Wysypka była roz- lana i nie umiejscawiała się w miejscu iniekcji.

Stopniowo znikła, gdy wstrzymano leczenie i podano difenhydraminę. Całkowicie ustą- piła po 3 tygodniach. Kiedy ponownie zasto- sowano doustny preparat risperidonu, pa- cjent dobrze tolerował leczenie. Nie miał żadnej wysypki po 16 tygodniach od wzno- wienia leczenia.

Wiadomo, że leki przeciwpsychotyczne powodują niepożądane reakcje skórne u około 5% leczonych nimi chorych. Opisy- wane niepożądane reakcje skórne leków przeciwpsychotycznych obejmują: wykwity wypryskowe, zmiany pigmentacji skóry, uczulenie na światło, pokrzywkę i świąd.^3-5 Opisywano reakcje skórne po typowych le- kach przeciwpsychotycznych.^6-9Choć opisu- je się, że częstość reakcji skórnych po atypo- wych lekach przeciwpsychotycznych jest mniejsza niż po typowych lekach przeciw- psychotycznych,¹⁰pojawiają się nowsze opisy, które wiążą reakcje skórne z olanzapiną,^11-13 klozapiną^14-17 i innymi atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi. Ostatni opis przy- padku¹⁸wykazał, że doustny roztwór rispe- ridonu był odpowiedzialny za rumień skór- ny, wysypkę i złuszczanie skóry u pacjenta z zaburzeniem afektywnych dwubieguno- wym typu I. Wysypka skórna jest wymienia- na w informacji o leku jako jedno z działań niepożądanych związanych z iniekcją rispe- ridonu o przedłużonym działaniu. Z dru- giej strony skórna wysypka rumieniowa jest oceniana jako nieczęsta. W jednym bada- niu¹⁹opisywano wystąpienie bólu w miejscu

wstrzyknięcia i nieswoiste reakcje skórne związane z RLAI po wcześniejszym doust- nym stosowaniu risperidonu.²⁰

Podsumowanie

W przedstawionym opisie przypadku etio- logia plamisto-grudkowej wysypki nie jest określona. Poruszono jednak ważne kliniczne kwestie. Pojawienie się wysypki po rozpoczę- ciu leczenia RLAI sugeruje, że dalsze pytanie o związek przyczynowy jest uzasadnione.

Brak wysypki podczas doustnej terapii rispe- ridonem sugeruje rolę rozpuszczalnika lub systemu dystrybucji leku w tej reakcji. Po- nowne zastosowanie RLAI dostarczyłoby przydatnych informacji pod tym względem;

jednak kliniczne rozważania dotyczące korzy- ści-ryzyka oraz bezpieczeństwa spowodowa- łu zaniechanie takiej próby. Należy wziąć również pod uwagę inne wyjaśnienia pojawie- nia się wysypki. Obejmują one ekspozycję na środowiskowe czynniki drażniące, szam- pon, mydło lub środki piorące, albo nieroz- poznane choroby somatyczne. Wymagane są dodatkowe badania. Znajomość tego przy- padku powinna pomóc lekarzowi w plano- waniu terapii i ocenie wysypek skórnych u pacjentów otrzymujących RLAI. Uwydat- nia on też potrzebę ciągłego monitorowania działań niepożądanych w trakcie przyjmowa- nia leku przez pacjenta. Ważne jest również zwrócenie uwagi na to, że pacjent może ba- gatelizować, ignorować lub zaprzeczać obja- wom, które uważa za nieważne. Bezpośred- nie pytania i obserwacja są ważnymi narzędziami ukierunkowanymi na rozwiąza- nie tego problemu.

Piśmiennictwo

1. PDR Psychotropic Prescribing Guide. Montvale, NJ:

Physicians’ Desk Reference Inc; 2009:395-409.

2. Emsley R, Oosthuizen P, Koen L, Niehaus DJ, Medori R, Rabinowitz J. Remission in patients with first-episode schizophrenia receiving assured antipsychotic medication: a study with risperidone long-acting injection. Int Clin Psychopharmacol. 2008;23(6):325-331.

3. Kane JM, Eerdekens M, Lindenmayer JP, Keith SJ, Lesem M, Karcher K. Long-acting injectable risperidone: efficacy and safety of the first long-acting atypical antispsychotic. Am J Psychiatry. 2003;160(6):

1125-1132.

4. Chue P, Eerdekens M, Augustyns I, et al. Comparative efficacy and safety of long-acting risperidone and risperidone oral tablets. Eur Neuropsychopharmacol.

2005;15(1):111-117.

5. Warnock JK, Morris DW. Adverse cutaneous reactions to antipsychotics. Am J Clin Dermatol. 2002;3(9):629-636.

6. Garenfeld W, Wilting I. Oculotoxic and dermatotoxic side effects of phenothiazines. Tijdschr Psychiatr. 2007;

49(4):251-255.

7. Lepp U, Schlaak M, Schulz KH. Contact dermatitis to chlorprothixene. Allergy. 1998;53(7):718-719.

8. Lal S, Bloom D, Silver B, et al. Replacement of chlorpromazine with other neuroleptics: effect on abnormal skin pigmentation and ocular changes.

J Psychiatry Neurosci.1993;18(4):173-177.

9. Srebrnik A, Hes JP, Brenner S. Adverse cutaneous reactions to psychotropic drugs. Acta Derm Venereol.

1991;158(suppl):1-12.

10. Murak-Kozanecka E, Rabe-Jablonska J. Prevalence and type of dermatologic disorders in psychiatric patients treated with psychotropic drugs. Psychiatr Pol. 2004;

38(3):491-505.

11. Christen S, Gueissaz F, Anex R, Zullino DF. Acute generalized exanthematous pustulosis induced by olanzapine. Acta Medica (Hradec Kralove). 2006;49(1):75-76.

12. Raz A, Bergman R, Eilam O, Yungerman T, Hayek T.A case report of olanzapine-induced hypersensitivity syndrome. Am J Med Sci. 2001;321(2):156-158.

13. Jhirwal OP, Parsad D, Basu D. Skin hyperpigmentation induced by olanzapine, a novel antipsychotic agent. Int J Dermatol.2004;43(10):778-779.

14. Bhatti MA, Zander J, Reeve E. Clozapine-induced pericarditis, pericardial tamponade, polyserositis, and rash. J Clin Psychiatry. 2005;66(11):1490-1491.

15. Fong SY, Au Yeung KL, Tosh JM, Wing YK. Clozapine- induced toxic hepatitis with skin rash. J Psychopharmacol.

2005;19(1):107.

16. Stanislav SW, Gonzalez-Blanco M. Papular rash and bilateral pleural effusion associated with clozapine. Ann Pharmacother.1999;33(9):1008-1009.

17. Bosonnet S, Dandurand M, Moati L, Guillot B. Acute generalized exanthematic pustulosis after intake of clozapine (leponex): first case. Ann Dermatol Venereol.

1997;124(8):547-548.

18. Chae BJ, Kang BJ. Rash and desquamation associated with risperidone oral solution. Prim Care Companion J Clin Psychiatry.2008;10(5):414-415.

19. Lindenmayer JP, Jarboe K, Bossie CA, Zhu Y, Mehnert A, Lasser R. Minimal injection site pain and high patient satisfaction during treatment with long-acting risperidone. Int Clin Psychopharmacol. 2005;20(4):213-221.

20. Reeves RR, Mack JE. Allergic reaction to depot risperidone but not to oral risperidone. J Clin Psychiatry.

2005;66(7):949.

44_46_sidhu:Layout 1 2010-10-21 13:40 Page 46

Tom 7, Nr 5, 2010 • Psychiatria po Dyplomie 47

Wprowadzenie

W Stanach Zjednoczony tytoń pali 45 mi- lionów osób, z których rocznie z tego powo- du umiera prawie 440 000. Jest to 20% zgo- nów w Stanach Zjednoczonych.^1-2Cierpiący na choroby psychiczne częściej palą tytoń niż inni chorzy (59,0 vs 39,1%).³ Te dane uwydatniają potrzebę bezpiecznych i skutecz- nych metod wspomagających zaprzestanie palenia, zwłaszcza u chorych psychicznie. Próby zaprzestania palenia są częstsze, jeżeli są inspirowane przez lekarza i częściej kończą się sukcesem, gdy są wspomagane farmako- logicznie.^1,4-8Wareniklina, najnowszy zatwier- dzony przez FDA lek wspomagający zaprze- stanie palenia i pierwszy należący do klasy

częściowych agonistów acetylocholinergicznych receptorów nikotynowych (nAChR) α4β2, została wprowadzona na rynek w 2006 r.

Od czasu zatwierdzenia warenikliny przez FDA, w mediach pojawiały się doniesienia o związanych z nią samobójstwach i próbach samobójczych. Na temat bezpieczeństwa wa- renikliny opublikowano opisy przypadków, raport Institute for Safe Medication Practice (ISMP) oraz nowe ostrzeżenia FDA. Te nowe informacje mogą wywoływać obawy przed jej stosowaniem u osób z chorobą psychiczną w wywiadzie, mimo lepszej skuteczności i mniejszych kosztów w stosunku do po- przednich terapii. W tym artykule omówio- no niedawno ujawnione ryzyko leczenia wa-

Bezpieczeństwo stosowania warenikliny u chorych psychicznie

Raymond A. Lorenz, PharmD, BCPP, Heather P. Whitley, PharmD, BCPS, CDE, Emily K. McCoy, PharmD

Streszczenie

Artykuł jest przeglądem piśmiennictwa dotyczącego bezpieczeństwa stosowania u chorych psychicznie warenikliny, leku wspomagającego zaprzestanie palenia tytoniu.. Chociaż w badaniach klinicznych warenikliny wykazano poprawę skuteczności zaprzestania palenia tytoniu i stosunkowo małą częstość występowania zdarzeń niepożądanych, wiele opisów przypadków sugeruje zwiększone ryzyko psychicznych działań niepożądanych, szczególnie u osób z wyjściową chorobą psychiczną. Institute for Safe Medication Practices (ISMP) opublikował przegląd poważnych działań niepożądanych związanych z warenikliną, które uzyskał ze zgłoszeń składanych do Food and Drug Administration (FDA). Raport ISMP szczególnie podkreśla psychiczne działania niepożądane u chorych z obecnymi wcześniej zaburzeniami psychicznymi. Stosowanie warenikliny u osób bez zaburzeń psychicznych prawdopodobnie jest bezpieczne, jednak u chorych psychicznie jest kontrowersyjne, a brak danych uniemożliwia obecnie wyciągnięcie stanowczych wniosków. Podczas gdy dalsze badania prospektywne oceniające stosowanie warenikliny u chorych psychicznie mogą być niewskazane, na podstawie dostępnych informacji nie można w pełni wyjaśnić skutków działania warenikliny u chorych psychicznie. Dlatego uzasadniona jest ostrożność przy jej stosowaniu w tej populacji. Zaleca się przerwanie leczenia warenikliną u każdego pacjenta, który zgłasza wystąpienie nowych objawów psychicznych.

Dr Lorenz, assistant clinical professor, Department of Pharmacy Practice, Auburn University Harrison School of Pharmacy, Auburn, Alabama, adjunct assistant professor, Department of Psychiatry, University of South Alabama College of Medicine, Mobile. Dr Whitley, assistant clinical professor, Department of Pharmacy Practice, Auburn University Harrison School of Pharmacy, Department of Community and Rural Medicine, University of Alabama School of Medicine, Tuscaloosa. Dr McCoy, assistant clinical professor, Department of Pharmacy Practice, Auburn University Harrison School of Pharmacy.

Autorzy nie zgłaszają żadnych mogących powodować konflikt interesów zależności finansowych ani powiązań z organizacjami komercyjnymi.

W artykule omówiono stosowania warenikliny poza wskazaniami w terapii depresji i w celu poprawy funkcji poznawczych u chorych na depresję.

Autorzy dziękują Corze Wiggins, PharmD, która, gdy powstawał ten artykuł, była studentką czwartego roku farmacji, za pomoc w jego przygotowaniu.

Adres do korespondencji: Raymond Lorenz, PharmD, BCPP, University of South Alabama, Technology & Research Park Bldg. 3 Suite 2100, Mobile, AL 36688, Stany Zjednoczone; e-mail: lorenz@auburn.edu

• Artykuł jest przeglądem piśmiennictwa na temat bezpieczeństwa stosowania warenikliny, leku wspomagającego zaprzestanie palenia tytoniu, u chorych psychicznie.

• Chociaż związek między warenikliną a psychicznymi zdarzeniami niepożądanymi nie jest jasny, wydaje się, że prawdopodobieństwo ich wystąpienia jest większe u osób z wyjściową chorobą psychiczną.

• Wiele czynników zakłócających może przyczyniać się

do psychicznych zdarzeń niepożądanych wśród chorych psychicznie leczonych warenikliną.

• Rozważając zastosowanie warenikliny u chorego psychicznie, należy zachować ostrożność.

• Każdy chory leczony warenikliną, u którego pojawią się lub zaostrzą objawy psychiczne, powinien natychmiast przerwać leczenie.

47_53_lorenz:Layout 1 2010-10-21 13:40 Page 47

podyplomie.pl/psychiatriapodyplomie