!
!
I"KRAJOWA"KONFERENCJA"EDUKACYJNA"
PŁYNOTERAPIA+W+PRAKTYCE++
NA+PODSTAWIE+PRZYPADKÓW+KLINICZNYCH+
+
WARSZAWA"24.10.2015"
!
MIEJSCE:
Hotel Mercure Warszawa Grand Ul. Krucza 28
Warszawa
ORGANIZATOR:
Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Sekcja Płynoterapii i Hemostazy
!
PROGRAM RAMOWY KONFERENCJI:
WYKŁAD"WPROWADZAJĄCY"""""""""""""""""""10.30<"11.15"
Okołooperacyjna terapia płynami- wytyczne polskich ekspertów.
Grażyna Durek
SESJA"I"""""""""""""""""""""""""""""""""11.15<"12.15"
Płyny infuzyjne w praktyce klinicznej u chorych w OIT – przypadki kliniczne.
• Przypadek I - Dariusz Maciejewski
• Przypadek II – Co zabiło Panią M ? Maria Wujtewicz /Anna Dylczyk –Sommer
• Przypadek III –Krzysztof Kusza
PRZERWA"LUNCHOWA"""""""""12.15"–"12.45"
Oddział Anestezjologii, Szpital Specjalistyczny im Świętej Rodziny SPZOZ, Warszawa Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii SPSK im. Prof. A. Grucy, Otwock
Szpital Kliniczny im.Ks.Anny Mazowiecjiej, WUM, Warszawa
dr n.med. Elżbieta Nowacka
PŁYNOTERAPIA W ZABURZENIACH KRZEPNIĘCIA CZYLI
JAK NIE POPSUĆ TEGO CO JUŻ POPSUTE
PŁYNOTERAPII
CEL
PRZESTRZEŃ
WEWNĄTRZNACZYNIOWA
PRZESTRZEŃ POZAKOMÓRKOWA
PRZESTRZEŃ
WEWNĄTRZKOMÓRKOWA
SKŁAD
OBJĘTOŚĆ
DOCELOWA PRZESTRZEŃ
PRZEDOPERACYJNY OKOŁOOPERACYJNY POOPERACYJNY
Plasma Proteins Other Solutes
Water
Platelets White Blood Cells
Red Blood Cells Plasma
Formed Elements 46–63%
37–54%
7%
1%
92%
< .1%
< .1%
99.9%
1:30
SOR
KLINIKA
GINEKOLOGII
8:15
UTRATA OBJĘTOŚCI
KRWI KRĄŻĄCEJ
WYDOLNOŚĆ NERKI TOLERANCJA
TERAPII
OBJĘTOŚCIOWEJ
PYTANIE
• Co należy zrobić:
– A/1 – Natychmiast zakwalifikować pacjentkę do laparotomii a preparaty krwi (ME i FFP) przetaczać w trakcie zabiegu bo już stracono kilka godzin.
– B/2 – Przetoczyć FFP w dawce 10-‐15 ml/kg, rozpocząć stabilizację hemodynamiczną płynami, monitorować stan pacjentki i krwawienie do jamy otrzewnowej a po normalizacji badań rozpocząć laparotomię.
– C/3 – Podać PCC w dawce 25-‐50j /kg mc i 20 minut po zakończeniu wlewu rozpocząć laparotomię.
– D/4 – Nie wiem co należy zrobić, nie mam doświadczenia.
ZABIEG OPERACYJNY U PACJENTA NA DOUSTNYCH LEKACH PRZECIWKRZEPLIWYCH
ZABIEG*OPERACYJNY*
*U*PACJENTA*NA*DOUSTNYCH*LEKACH*PRZECIWKRZEPLIWYCH*
*
KROK*
1*
• TRYB*ZABIEGU*
*
KROK**
2*
• LEK*
• BADANIA*
*
KROK**
3*
• POSTĘPOWANIE*
• PLANOWY*
1*
• PILNY*
2*
ANTAGONIŚCI**
WITAMINY*K*
*DABIGATRAN*
(PRADAXA)*
RIVAROXABAN*
(XARELTO)*
• SPECYFICZNE*
1*
• NIESPECYFICZNE*
2*
• WSPOMAGAJĄCE*
3*
INR* CZAS*EKARYNOWY*
CZAS*TT*
AKTYWNOŚĆ**
anty*Xa*
CZAS*PT*
ET*>*TT*>*aPTT*
PT#–#bez#znaczenia#
TT*=*n****i*****aPTT*=*n*
BRAK*EFEKTU*ANTYKOAGULACYJNEGO*
DABIGATRAN*
AKTYWNOŚĆ*anty*Xa*
*PT*/INR**>*aPTT*
* PT*>*N*i*aPTT*>*N**
OBECNOŚĆ*EFEKTU*ANTYKOAGULACYJNEGO**
RIVAROKSABAN*
INR – ZNORMALIZOWANY WSPÓŁCZYNIK TT – CZAS TROMBINOWY PT – CZAS PROTROMBINOWY aPTT – AKTYWOWANY CZAS PROTROMBINOWY
ZABIEG W TRYBIE PLANOWYM
DZIEŃ* WARFARYNA* INR* POSTĘPOWANIE* LMWH*
e*5* STOP* e*
e*4* STOP* e*
e3* STOP* e* LMWH*
e2* STOP* e* LMWH*
e1* STOP* INR* INR*>*1,6*
*vit*K*iv*
LMWH*
*24*GODZINY*PRZED*
PROCEDURĄ*
0* ZABIEG*OPERACYJNY*
+1* standardowa*DAWKA**
**
INR* 24*GODZINY**PO*ZABIEGU*LMWH**
+2* DAWKA* INR* DO*INR*>*2**LMWH**
+3* DAWKA** INR**
DO*WARTOŚCI*>*2* LMWH**
DO*INR*>*2*
ANTYWITAMINY K NOWE DOUSTNE ANTYKOAGULANTY
ZABIEG W TRYBIE PILNYM LUB KRWOTOK ZAGRAŻAJĄCY ŻYCIU
Piśmiennictwo:
1. Thromb Haemost 2013; 110: 515–522 2. B lood. 2012;120(15):2954-2962) 3. Anesthesiology 2013; 118:1466-74
PILNY*ZABIEG*OPERACYJNY*
%U%PACJENTA%NA%DOUSTNYCH%LEKACH%PRZECIWKRZEPLIWYCH%
LEK% • ANTYWITAMINY*K*
1% • STOP*
2% • PCC***25k50j/kg*iv*
%
% CEL%
20%min%
%
• Normalizacja*INR*
3% • Vit*K*10*mg*iv*
4%
• FFP*10k30*ml/kg*iv*
(brak%PCC)%
5% • EXACYL*1k2**g*iv*
6% • ME/CRIO*
LEK% • DABIGATRAN*
1% • STOP*
2% • AKTYWOWANY*WĘGIEL*po*
3% • DIALIZA*
4% • aPCC***50*k*80*j/kg*iv*
% CEL%
30%min%
• Normalizacja*TT*
5% • PCC***50j/kg*iv***************
(brak%aPCC)%
6% • EXACYL*1k*2*g*iv*
7% • ME/CRIO*
LEK% • RIVAROXABAN*
1% • STOP*
2% • AKTYWOWANY*WĘGIEL*po*
3% • PCC***25k50*j/kg*iv*
% CEL%
20%min%
• Normalizacja*PT*
4% • EXACYL*1k2*g*iv*
5% • ME/CRIO*
*%PCC%%(Octaplex,%Beriplex)%
**%aPCC%(FEIBA)%
ME%–%masa%erytrocytarna%
CRIO%–%krioprecypitat%
FFP%S%osocze%świeżo%mrożone%
Opracowanie:
dr n.med. Elżbieta Nowacka Sekcja Płynoterapii i Hemostazy PTAiIT
Oddział Anestezjologii, Szpital Specjalistyczny im Świętej Rodziny SPZOZ, Warszawa Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii SPSK im. Prof. A. Grucy, Otwock
DUŻE RYZYKO POWIKŁAŃ ZAKRZEPOWO-ZATOROWYCH MP związane z wadą zastawkową
CHADS2 > 5 Mechaniczna zastawka serca
Trombofilia ciężka Epizod zakrzepowo-zatorowy
< 3 miesięcy Udar niedokrwienny
< 6 miesięcy
TERAPIA*POMOSTOWA*
DUŻE*RYZYKO*KRWAWIENIA*I*POWIKŁAŃ*ZAKRZEPOWOkZATOROWYCH*
KLIRENS*KREATYNINY*<*50*ml/min*
OSTATNIA%
DAWKA%%
NOA*
PIERWSZA%
DAWKA%
%
%LMWH%
%% LMWH%
%% LMWH%
OSTATNIA%
DAWKA%
%%
LMWH% NOA*lub*LMWH*
k*5* k4* k3* k2* k1* 0* +1* +2*
NOA* NOA* NOA* OSTATNIA*DAWKA*
NOA*
PIERWSZA%%
DAWKA%
NOA* NOA*
BEZ*TERAPII*POMOSTOWEJ*
MAŁE*RYZYKO*POWIKŁAŃ*KRWOTOCZNYCH*I*ZAKRZEPOWOkZATOROWYCH*
KLIRENS*KREATYNINY**>*50*ml/min*
ODDZIAŁ GINEKOLOGII
8:30 – 8:50
PCC iv 1500 j
Vit K iv 10 mg
EXACYL iv 4 g
OIT
500 ml GELL Z SOR
PŁYNOTERAPIA CO-‐ILE-‐JAK SZYBKO
?
90/60 mmHg
100/ min
98%
PYTANIE
• Ile wynosi objętość krwi krążącej u pacjentki:
– A/1 – 5000 ml
– B/2 – 4200 ml
– C/3 – 6000 ml
– D/4 – nie wiem, ta informacja jest zbędna.
ODDZIAŁ GINEKOLOGII
AKTYWNE KRWAWIENIE BEZ TWORZENIA
SKRZEPU
LAPAROTOMIA
ZNIECZULENIE OGÓLNE
9:00 -‐ 10:30
PCC 1000 j
Fibrynogen 2,0
PYTANIE
• Proponowana śródoperacyjna terapia płynowa :
– A/1 -‐ Łączna podaż krystaloidów zbilansowanych zgodnie z utraconą objętością a przy nieskuteczności wlew zbilansowanych koloidów (HES, GELL).
– B/2 – Tylko wlew koloidów (HES i GELL), bo krystaloidy uciekają z krążenia i nie są skuteczne we wstrząsie krwotocznym.
– C/3 – Rodzaj i objętość podawanego płynu nie ma znaczenia, a o tym jaki płyn jest podawany decyduje moja pielęgniarka anestezjologiczna.
– D/4 – Tylko krystaloidy w objętości 3 x szacowana utrata, bo nie wolno
podawać HES-‐ów.
0 20 40 60 80 100 120 140
0 1 2 3 4 5 6
HR RRS RRR
BO LAPAROTOMIA
KONIEC 90 POOPOIT GELL 500 SOR
PWE 500 HES 500 PWE 500 HES 500 RIN 500 KR KO KR KO KR
KO
AKTYWNE KRWAWIENIE BEZ TWORZENIA SKRZEPU
PCC 1000 J FIB
2 g
13,3
10
6,6
8,8
0 2 4 6 8 10 12 14
SOR
SOR LAPAROT
POOP
-‐ 1.5 -‐ 5.3 + 0.5
BE
STĘŻENIE HGB i WATROŚĆ BE
SZACOWANA
UTRATA
2500 ML
BADANIA PRACOWNIANE
SOR BO GIN
LAPAROTOMIA
SW 24 h PO LAPAROTOMII
pH 7.36 7.32 7.35
BE -‐ 1.5 -‐ 5.3 + 0.5
HGB 10.1 6.6 8.8
FIB 2.2 2.0
KREATYNINA 1.4 1.8
Na:
90 -‐120 mmol/d
K
60 mmol/d
Cl
90 mmol/d
• PWE 1500 ml
POOP
1000 PWE + 500 RIN + 1000 HES + 500 GELL 4%
Cl
K Na
MATEMATYKA NA WESOŁO
RINGER
500 ml
Cl 78
K 2,0 Na
73,5
GELL 4%
500 ml
Cl
77
Na 77
1800 ml 100 mmol Na
90 mmol Cl
2500 ml 350 mmol Na 257,5 mmol Cl
4300 ml 450 mmol Na 347,5 mmol Cl
25-‐35 ml/kg
1500-‐2100 ml
UTRATA
PYTANIE
• Czy spodziewasz się wpływu zastosowanej płynoterapii na układ krzepnięcia?
– A/1 – Nie, płynoterapia nie wpływa na funkcję układu krzepnięcia.
– B/2 – Tak i zależy od rodzaju i ilości przetoczonych płynów.
– C/3 – Nie przykładam do tego uwagi.
– D/4 – Nie wiem.
WPŁYW NIESPECYFICZNY
WPŁYW SPECYFICZNY
1 • HEMODYLUCJA
2
• KWASICA
• Płyny niebuforowane
3 • HIPOTERMIA
3
• ELEMENTY
KOMÓRKOWE UKŁADU KRZEPNIĘCIA
1
• OSOCZOWE CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA
2 • ETAPY HEMOSTAZY
KOAGULOPATIA POKRWOTOCZNA DEFINICJA LABORATORYJNA
PT > 1,5 x N
50%
aktywności czynników krzepnięciaaPTT > 1,5 x N
50 %
aktywności czynników krzepnięciaPLT < 50 tys
FIBRYNOGEN < 1,0 g/l
PT> 1,8 x N aPTT> 1,8 x N
30%
AKTYWNOŚCI
CZYNNIKÓW KRZEPNIĘCIA
KOAGULOPATIA
UTRATA
HEMODYLUCJA
PCC 2500 J
FIB
2 G
WNIOSKI
KRYSTALOIDY
1 • HEMODYLUCJA
2
• < 40%
• NADKRZEPLIWOŚĆ
3 • > 40%
• NIEDOKRZEPLIWOŚĆ
KOLOIDY
1 • NIEDOKRZEPLIWOŚĆ
• HES
• GELL
TROMBOCYTOPATIA
GENERACJA TROMBINY FORMOWANIE SKRZEPU STABILIZACJA
FIBRYNOLIZA
POLSKIE WYTYCZNE
OKOŁOOPERACYJNEGO LECZENIA PŁYNAMI
7
Okres śródoperacyjny
Wybór właściwego monitorowania śródoperacyjnego w aspekcie planowanej płynoterapii stanowi kluczowy element bezpieczeństwa chorego. Rekomendowane przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologii (ASA) ciągłe monitorowanie czynności serca, nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi, wysycenie hemoglobiny tlenem, określenie stężenia końcowo-wydechowego CO2, temperatury ciała oraz diurezy godzinowej ma niewielką przydatność, zwłaszcza u chorych ASA III i ASA IV, lub chorych poddanych długotrwałym operacjom obarczonych ryzykiem hipowolemii [22-24]. Zakres i rodzaj monitorowania powinien przede wszystkim uwzględniać nie tylko stan kliniczny chorego, lecz także rodzaj operacji oraz ryzyko śródoperacyjnej istotnej utraty płynów, szczególnie krwi [11,22-25]. Wydaje się, że chorzy ASA I lub ASA II kwalifikowani do krótkotrwałych operacji obarczonych niewielkim ryzykiem śródoperacyjnej utraty krwi mogą być monitorowani z użyciem wymienionych wyżej technik [25,26]. Za krótkotrwałe przyjęto operacje trwające nie dłużej niż 180 min [26]. Szczególnie cennym jest obserwacja zmian średniego ciśnienia tętniczego w odniesieniu do częstości tętna.
Istotne obniżenie średniego ciśnienia tętniczego poniżej 65 mmHg połączone z tachykardią sugeruje ubytek objętości krwi krążącej
[8,24,25,27,28]. Dokładne określenie przyczyny wymaga jednak wnikliwej analizy śródoperacyjnej, gdyż utrata 20% objętości krwi może nie
powodować przyśpieszenia czynności serca oraz istotnej hipotensji [28,29].
PŁYNO TERAPIA
ZA C A S Z GU BIE CJ PA
EN T
UKIERUNKOWA NA NA CEL SV
DO2
CI in dicato
r-dilu tion CO
PAC
>180 min.
RYZYKA WYSO
KIEG O
RESTRYKCYJNA
PPV SVV
ScvO2
IBP
RY ZYKA
OP
DW Y
SZON EGO
pressure-p ulse CO
>180 m in.
LIBERALNA HR
SpO2 etCO2
DIU REZA NIBP RY
ZYKA WY SO
KIE
GO min.
<180
Ryc.3
Hemodynamiczne monitorowanie zależne od ryzyka chorego, typu zabiegu i jego czasu trwania – modyfikacja własna wg. Della Rocca i wsp [26]
