PŁYNOTERAPIA W POŁOŻNICTWIE CZYLI
WSZYSTKO INACZEJ
Oddział Anestezjologii, Szpital Specjalistyczny im Świętej Rodziny SPZOZ, Warszawa Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii SPSK im. Prof. A. Grucy, Otwock
Szpital Kliniczny im.Ks.Anny Mazowiecjiej, WUM, Warszawa
!
!
I"KRAJOWA"KONFERENCJA"EDUKACYJNA"
PŁYNOTERAPIA+W+PRAKTYCE++
NA+PODSTAWIE+PRZYPADKÓW+KLINICZNYCH+
+
WARSZAWA"24.10.2015"
!
MIEJSCE:
Hotel Mercure Warszawa Grand Ul. Krucza 28
Warszawa
ORGANIZATOR:
Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Sekcja Płynoterapii i Hemostazy
!
PROGRAM RAMOWY KONFERENCJI:
WYKŁAD"WPROWADZAJĄCY"""""""""""""""""""10.30<"11.15"
Okołooperacyjna terapia płynami- wytyczne polskich ekspertów.
Grażyna Durek
SESJA"I"""""""""""""""""""""""""""""""""11.15<"12.15"
Płyny infuzyjne w praktyce klinicznej u chorych w OIT – przypadki kliniczne.
• Przypadek I - Dariusz Maciejewski
• Przypadek II – Co zabiło Panią M ? Maria Wujtewicz /Anna Dylczyk –Sommer
• Przypadek III –Krzysztof Kusza
PRZERWA"LUNCHOWA"""""""""12.15"–"12.45"
dr n.med. Elżbieta Nowacka
FIZJOLOGICZNA ADAPTACJA UKŁADU KRĄŻENIA
DO CIĄŻY
Całkowita woda ustroju ↑
Objętość krwi krążącej ↑ 30 -‐ 35% -‐ 100 ml/kgmc
Całkowita zawartość Na ↑ 0,5 g/d
Stężenia sodu w osoczu ↓ o 4 mmol/l do 135 mmol/l
Osmolarność osocza ↓ o 6-‐10 mosm/l do 275 mosm/l
Synteza aldosteronu ↑ kilkunastokrotnie
Synteza ADH i ANP w odpowiedzi
na przewodnienie ↓
PYTANIE
Homeostaza przestrzeni wodnych ciężarnej charakteryzuję się:
• A/1 - Obniżonym systemowym i płucnym oporem naczyniowym.
• B/2 - Retencją sodu i zmienioną regulacją równowagi wodno-elekrtolitowej.
• C/3 - Izohydrią.
• D/4 - Wszystkie odpowiedzi są prawdziwe.
IZOHYDRIA
ZAPOTRZEBOWANIE DOBOWE
WOLNA WODA 1,5 ml/kg/h
SÓD 1,5 mmol/kg
POTAS 1 mmol/kg
CHLOR 1 -‐1,5 mmol/kg
FOSFOR 0,2-‐0,5 mmol/kg
WAPŃ 0,1-‐0,2 mmol/kg
MAGNEZ 0,1-‐0,2 mmol.kg
ENERGIA 145 kJ/kg
MAŁE PRZYPOMNIENIE
PYTANIE
Ciężarna, lat 28, wzrost 156, masa ciała 70 kg, C2, P2, PROM;
czynność skurczowa, przyjęta do PSN
Zapotrzebowanie na wolną wodę, sód i chlor u tej pacjentki wynosi:
• A/1 -‐ 150 ml/h wolnej wody i ok 120-‐140 mmol Na/d i 105-‐110 mmol Cl/d
• B/2 – 250 ml/h wolnej wody i 200 mEq Na i Cl/d.
• C/3 -‐ 250 ml/h wolnej wody i 70 mEq Na i Cl/d.
• D/4 -‐ 300 ml/h wolnej wody i 300 mEq/Na i Cl/d.
ZAPOTRZEBOWANIE DOBOWE
PAROWANIE ZAPOTRZEBOWANIE
= STRATY
/kg/h/
porodu
PORÓD 10 godzin WOLNA
WODA 1,5 ml/kg/h 0,5 /ml/kg/h 2 ml/kg/h 140 ml/h 1500 ml SÓD 1,5 – 2
mmol/kg 2 mmol/kg 140 mmol
POTAS 1 mmol/kg 70 mmol
CHLOR 1,5 mmol/kg 1,5 mmol/kg 105 mmol
FOSFOR 0,2-‐0,5 mmol/kg WAPŃ 0,1-‐0,2
mmol/kg MAGNEZ 0,1-‐0,2
mmol.kg ENERGIA 145 kJ/kg
GR 1 HBD 38 MC 70 kg / PSN 10 H
ILE PODAJEMY JAK ZLECAMY:
0,9% NaCl Płyn Ringera
Opplyte
SÓD
140 154 231
CHLOR
105 154 231
GR 1 HBD 38 MC 70 kg / PSN 10 H
0,9% NaCl
Na/Cl
FIZJOLOGIA
PŁYN
1,28-‐1,45:1 1:1
SÓD
140 147 220,5
POTAS
70 4,0 6
CHLOR
105 156 234
GR 1 HBD 38 MC 70 kg / PSN 10 H
ROZTWÓR RINGERA
Na/Cl
FIZJOLOGIA
PŁYN
1,28-‐1,45:1 0,94:1
SÓD
140 141 211,5
POTAS
70 5 7,5
CHLOR
105 109 163,5
GR 1 HBD 38 MC 70 kg / PSN 10 H OPTILYTE (PWE)
Na/Cl
FIZJOLOGIA
PŁYN
1,28-‐1,45:1 1,29:1
13
PYTANIE
Ciężarna, lat 35, wzrost 167 cm, masa ciała 76kg, C6, P2, 38 Hbd, położenie miednicowe płodu, stan po cc, cukrzyca ciężarnych typu GDMG1, PPH,
przyjęta do planowego CC o godz 9:00 (ostatni posiłek 22:00, piła szklankę wody o północy).
Ile płynów podajesz przed wykonaniem znieczulenia pp.
– A/1 – 1000 ml krystaloidów.
– B/2 – 1500 ml krystaloidów.
– C/3 – Podaż krystaloidów rozpoczynam w warunkach bloku tuż przed lub równocześnie z rozpoczęciem
znieczulenia pp.
– D/4 – Nie mam zdania i nie zwracam uwagi na
objętość przetoczonych płynów.
PREWENCYJNE NAWODNIENIE
1500 ml krystaloidów
Pomiar RR – punkt „0”
BLOKADA CENTRALNA
POMIAR RR
co 2-‐ 3 min
KRYSTALOIDY
Hipotensja > 20%
Hipotensja do 20%
KRYSTALOIDY
Przyspieszony wlew krystaloidów
Efedryna 5 – 10 mg iv
RR – hipotensja >20%
Efedryna 2-‐ 3 x > d wstępna
KOLOIDY
RR – HIPOTENSJA > 20%
PYTANIE
Wysokoobjętościowy prewencyjny wlew płynu infuzyjnego.
– A/1 – Jest najskuteczniejszym sposobem prewencji hipotensji towarzyszącej blokadom centralnym.
– B/2 – Powoduje sekrecję przedsionkowego peptydu nafuretycznego a w konsekwencji nafurezę, obniżenie systemowego oporu naczyniowego i hipotensję.
– C/3 – Wyrównuje niedobory wynikające z przedoperacyjnego głodzenia.
– D/4 – powinien być rutynowo stosowany przed każdym
zabiegiem operacyjnym niezależnie od rodzaju znieczulenia.
Utrata 500 ml
C 6 P 2; POŁOŻENIE MIEDNICOWE, STAN PO CC ; OBCIĄŻONY WYWIAD POŁOŻNICZY; GDMG1; NT
500 NaCl SP + 500 HES BO
WSTĘPNA PŁYNOTERAPIA PRZED ZNIECZULENIEM
REGIONALNYM
SÓD 154
CHLOR
154
REGULACJA HOMEOSTAZY PRZESTRZENI WODNYCH
WAZOKONSTRYKCJA RETENCJA SODU
WAZODYLATACJA UTRATA SODU
Wazopresyna.
Układ R-‐A-‐A.
Endotelina.
Progesteron (kompensacja nerkowa zasadowicy oddechowej
– retencja sodu).
Przedsionkowy peptyd natriuretyczny
Adrenomedulina.
<
NIECIĘŻARNE CIĘŻARNE
PŁYN
wlew prewencyjny iv
↑ Preload
↑ANP ↓E
↓ COP
NIEWIELKA SKUTECZNOŚĆ
HIPOTENSJA
OBRZĘK PŁUC
DYSKUSYJNA ZASADNOŚĆ PRELOAD
↓COP
↑CVP
↑ ANP
WAZODYLATACJA
↓ RR
↓ SYNTEZY ENDOTELINY
WAZODYLATACJA
↓ RR
NATIUREZA
↑ ANP
KRYSTALOID KOLOID
IV
21
Anesth Analg 1996;83:299-‐303
PRELOAD -‐ krystaloidy
MAP
CI
COP !!!
SVRI !!!
C 6 P 2; POŁOŻENIE MIEDNICOWE, STAN PO CC ; OBCIĄŻONY WYWIAD POŁOŻNICZY; GDMG1; NT
PŁYNOTERAPIA
4500 ml Na – 557
Cl – 477
1000 ml NaCl Przed CC
154 Na 154 Cl
1000 ml PWE
CC 141 Na
109 Cl
1500 ml PWEP 211,5 Na
163,5 Cl
1000 ml GLU/NaCl 2:1
51,3 Na 51,3 Cl
KRYSTALOID
BLOKADA CENRTALNA
E5-‐10 E5-‐10 E10-‐20
BO
KRYSTALOID
1500 ml KOLOID
NA 80%
αβ 20%
NA 80%
αβ
20% αβ
20%
↓RR
RRconstans
KRYSTALOID 1000 – 1500 ml
• KONWENCJONALNA PŁYNOTERAPIA WIĄŻE SIĘ:
– z większą częstością i nasileniem hipotensji,
– koniecznością użycia większych dawek efedryny i lub fenylefryny,
– większą łączną objętością przetoczonych płynów,
– słabszym efektem hipertensyjnym.
• NAJKORZYSTNIEJSZY EFEKT – STABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA MATKI:
– Przetaczanie krystaloidów zbilansowanych
• bezpośrednio przed lub równocześnie z wykonaniem znieczulenia;
• frakcjonowane dawki efedryny i /lub fenylefryny bezpośrednio po wykonaniu blokady.
POLSKIE WYTYCZNE OKOŁOOPERACYJNEGO LECZENIA PŁYNAMI
4
Wstęp
Organizm człowieka zawiera około 60-70% wody, której utrata istotnie zaburza podstawowe funkcje metaboliczne.
Podstawowe zapotrzebowanie na wodę w warunkach fizjologicznych wynosi około 2,5 litra na dobę i zależy w znacznej mierze od stanu klinicznego a także temperatury i wilgotności otoczenia. Wiele czynników zaburza jednak równowagę wodną ustroju prowadząc do ukrytych lub jawnych objawów odwodnienia. Jednym z nich jest bez wątpienia operacja i znieczulenie. W okresie okołooperacyjnym dorosły chory wymaga substytucji płynów dla zapewnienia prawidłowej objętości wewnątrznaczyniowej, poprawy perfuzji narządowej i dostarczenia tlenu do komórek oraz zapewnienia równowagi wodno-elektrolitowej. Prawidłowe leczenie płynami istotnie poprawia przebieg pooperacyjny i zmniejszenia liczbę pooperacyjnych powikłań [1-5]. Z kolei nadmierna podaż płynów w okresie okołooperacyjnym zwiększa ryzyko powikłań oraz przedłuża czas leczenia [4-8]. Niełatwo jest jednak prawidłowo oszacować zaburzenia wodne w okresie okołooperacyjnym. W olbrzymiej większości przypadków płynoterapia stanowi podstawową metodę wyrównania zaburzeń hemodynamicznych spowodowanych indukcją znieczulenia lub urazem chirurgicznym. Szybki wlew płynów zwiększa objętość wewnątrznaczyniową, poprawia perfuzję obwodową oraz ciśnienie tętnicze. Działanie to nie jest jednak obojętne dla organizmu. Znaczące zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej w okresie okołooperacyjnym sprzyja pozanaczyniowemu gromadzeniu wody prowadząc do obrzęków oraz wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego [9,10]. Dlatego też w każdym przypadku podawany płyn należy traktować jako lek z zależnymi od dawki objawami niepożądanymi. Optymalna objętość, skład i szybkość podawania płynów infuzyjnych powinna być zatem oparta na ocenie indywidualnych potrzeb chorego uwzględniającej trzy zasadnicze zasady: 1 – płynoterapia stosowana jest jedynie do korekcji ubytku objętości wewnątrznaczyniowej i zaburzeń dostarczenia tlenu, 2 – środki naczynio-skurczowe oraz naczynio- relaksacyjne powinny być stosowane w każdym przypadku wymagającym korekty napięcia naczyń tętniczych, 3 – leki o działaniu inotropowym powinny być stosowane w każdym przypadku wymagającym korekty pracy mięśnia sercowego po wcześniejszym uzupełnieniu objętości naczyniowej [11].
ŚMIERTELOŚĆ
OBJĘTOŚĆ PODAWANYCH PŁYNÓW
WŁAŚCIWE NAWODNIENIE
ZWIĘKSZONE RYZYKO:
hypoperfuzji, SIRS, zakażenia, MOF
ZWIĘKSZONE RYZYKO:
uogólnionych obrzęków, niedrożności, opóźnionego powrotu
perystaltyki, powikłań płucnych, niewydolności serca,
nadciśnienia
Ryc. 1.
Zależność pomiędzy terapią płynami a ryzykiem wystąpienia powikłań w okresie okołooperacyjnym wg Bellamy MC oraz Bundgaadr-Nielsen i wsp [12,13] (modyfikacja własna)
Dziękuję za uwagę
