10.6.2014 Deklaracja o wysokości opłaty - zamieszkane(2).xml
3.Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j.
Dz.U.z 2013, poz. 1399 z późn. zm.)
4.Składający: Właściciele nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie gminy Radzymin 5.Miejsce
składania: Urząd Miasta i Gminy Radzymin, Pl. T. Kościuszki 2, 05-250 Radzymin
6. Burmistrz Radzymina, Pl. T. Kościuszki 2, 05-250 Radzymin
7. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji - art. 6k ustawy (zaznaczyć właściwe pole)
1.DEKLARACJA O WYSO KO SCI O PŁATY ZA GO SPO DARO WANIE O DPADAMI KO MUNALNYMI – nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy
2. dzień – miesiąc – rok
A. O RGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLARACJI
B. O BO WIAZEK ZŁO ŻENIA DEKLARACJI
C. PO DMIO T SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
8. Rodzaj podmiotu /zaznaczyć właściwy kwadrat/
D. DANE IDENTYFIKACYJNE D1. Osoba fizyczna
PESEL NIP
9. Nazwisko 10. Pierwsze imię
11. Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) 12. Imię ojca, 13. Imię matki
14. Nr telefonu 15. Adres e-mail:
D2. Pozostałe podmioty - spółdzielnie mieszkaniowe, wspólnoty mieszkaniowe 16.Nazwisko i imię właściciela / nazwa
17. Nr KRS/NIP 18. REGON
19. Nr telefonu 20. Adres e-mail:
21. Osoby upoważnione do reprezentowania podstawa umocowania
podstawa umocowania podstawa umocowania podstawa umocowania
E. 1. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
22. KRAJ 23. WOJEWÓDZTWO 24. POWIAT
25. GMINA 26. ULICA 27. NR. DOMU 28. NR
LOKALU
29. MIEJSCOWOŚĆ 30. KOD POCZTOWY 31. POCZTA
32. NR EWIDENCYJNY NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE
GRUNTÓW 33. OBRĘB
E.2. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY – jeżeli jest inny niż adres zamieszkania.
34. KRAJ 35. WOJEWÓDZTWO 36. POWIAT
37. GMINA 38. ULICA 39. NR DOMU 40. NR
LOKALU
41. MIEJSCOWOŚĆ 42. KOD POCZTOWY 43. POCZTA
44. NR EWIDENCYJNY NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE
GRUNTÓW 45. OBRĘB
F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
46.O świadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkują następujące osoby (podać imię, nazwisko i nr PESEL):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
47. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje osób
48. Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi (segregowane 7,00 zł, zmieszane 14,00 zł.)
zł/osobę
49. Miesięczną kwotę opłaty z pozycji 48 należy pomnożyć
przez liczbę osób wskazaną w poz. 47 zł
Słownie zł
50. Jednocześnie oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ.
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.
51. Data
52. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska / pieczątki osoby upoważnionej)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta i Gminy Radzymin, zawartych w formularzu zgłoszeniowym (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych; t. j. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), do celów związanych z gospodarką odpadami.
POUCZENIE
W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty z poz. 49 lub
wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r., poz. 1015).
Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy, w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.
H . DEKLARUJĘ ZAPOTRZEBOWANIE NA NASTĘPUJĄCE POJEMNIKI H.1. Zabudowa jednorodzinna
Rodzaj pojemnika Ilość sztuk
53. litrów 54.
Zgodnie z postanowieniami regulaminu utrzymania czystości i porządku w na terenie miasta i gminy Radzymin pojemniki powinny być usytuowane w obrębie nieruchomości, a w dniu odbioru powinny być wystawione przed nieruchomość w sposób umożliwiający ich odbiór z zastrzeżeniem, iż nie mogą one stanowić zagrożenia i utrudniać ruchu pieszego jak i samochodowego.
Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych, właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z ustawowymi odsetkami.
H.2 Zabudowa wielorodzinna (bloki, kamienice itp.)
55. Rodzaje pojemników 56. Ilość sztuk
57. litrów, 58. litrów, 59. litrów, 60. litrów, 61. litrów
62. , 63. , 64. , 65. , 66. .
67. Lokalizacja pojemników na odpady komunalne
Dotyczy nieruchomości wielorodzinnych. Należy podać dokładną lokalizację m.in. nr działki, nr posesji, w rejonie której pojemniki są zlokalizowane lub inne orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować miejsce ustawienia pojemników
załącznik: plan sytuacyjny lub mapa w skali 1:500 z zaznaczonym miejscem lokalizacji pojemników.
68. Na nieruchomości znajduje się kompostownik:
W inny sposób wykorzystuję ( wskazać w jaki ), na własne potrzeby odpady kuchenne i ogrodowe
69.
Data
Podpis osoby wypełniającej deklarację lub pieczątka osoby upoważnionej
I. ADNOTACJE ORGANU
Pouczenie:
1. W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach kwoty wynikającej z deklaracji lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego,
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( Dz.
U. z 2012 r., poz. 1015 z póżn. zm.).
2. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Radzymina deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
3. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej
nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Radzymina nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w
zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
4. Wypełniając deklarację należy mieć na uwadze, że najemca, dzierżawca lokalu/pomieszczenia na nieruchomości zamieszkałej powinien złożyć indywidualnie deklarację o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi,
5. Wypełniając deklarację należy pamiętać o prawidłowym wskazaniu identyfikatora, którym obecnie jest numer PESEL lub NIP. Numer PESEL wpisują do deklaracji osoby objęte rejestrem PESEL.
6. Właściciel nieruchomości, a w imieniu Spółdzielni Mieszkaniowych i Wspólnot Mieszkaniowych - organ reprezentujący te jednostki, składa deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi, obejmującą wszystkie osoby zamieszkujące na danej nieruchomości.
7. Miesięczne stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje odrębna Uchwała.
8. Składający deklarację zobowiązany jest dołączyć dokumenty potwierdzające dane w niej zawarte.
