podpis Wnioskodawcy Strona 1 Załącznik nr 1 do Regulaminu w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych w PUP w Jastrzębiu-Zdroju
………. Jastrzębie-Zdrój, dn. ……...……….
(data wpływu – wypełnia Urząd)
Powiatowy Urząd Pracy
w Jastrzębiu-Zdroju
WNIOSEK BEZROBOTNEGO /ABSOLWENTA CIS / ABSOLWENTA KIS1 O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ /
PRZYSTĄPIENIE DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ
I. Dane wnioskodawcy:
1. imię nazwisko ...
2. data i miejsce urodzenia ...
3. adres zamieszkania ...
4. telefon ...
5. PESEL ...
6. NIP (jeżeli został nadany) ...
7. seria i numer dowodu osobistego ...
wydany w dniu ... przez ...
8. stan cywilny ...
9. wykształcenie, specjalność ...
10. ostatnie miejsce pracy ...
11. data i sposób rozwiązania umowy o pracę ...
12. nr osobistego konta bankowego: ...
II. Informacje dotyczące założenia lub przystąpienia do spółdzielni socjalnej
1. Kwota wnioskowanych środków (zgodnie ze specyfikacją wydatków): … ...
2. Rodzaj działalności gospodarczej, którą ma prowadzić zakładana spółdzielnia socjalna lub jaką już prowadzi spółdzielnia socjalna, do której przystępuje ...
...
...
3. Symbol podklasy rodzaju działalności zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD): ...
...
4. Adres siedziby spółdzielni socjalnej (należy dołączyć dokument potwierdzający prawo do lokalu): ... ...
...
1 Zaznaczyć właściwe
podpis Wnioskodawcy Strona 2 ...
5. Planowana data przystąpienia do spółdzielni socjalnej / rozpoczęcia działalności gospodarczej przez spółdzielnię socjalną ... ………
6. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej przez spółdzielnię, do której przystępuje:………
7. Czy wnioskodawca prowadził działalność gospodarczą? (zaznaczyć właściwe) TAK / NIE 8. Jeżeli tak, proszę podać:
1) Okres prowadzenia działalności:
w okresie od ………..…..………do ………..…..………, w okresie od ………..…..………do ………..…..……… .
2) Rodzaj oraz przyczynę zaprzestania działalności: ...
...
...
...
...
...
9. Działania podjęte na rzecz działalności:
1) uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty (dotyczy założenia spółdzielni socjalnej) ...
...
...
...
...
...
...
...
2) odbyte kursy, szkolenia, doświadczenie zawodowe w zakresie planowanej działalności (zgodnie z dokumentami złożonymi w ewidencji tut. Urzędu): ...
...
...
...
...
...
...
...
...
3) przedwstępne umowy, deklaracje lub oświadczenia dotyczące współpracy z przyszłymi kontrahentami (dotyczy założenia spółdzielni socjalnej): ...
...
...
...
...
...
podpis Wnioskodawcy Strona 3 ...
...
10. Planowana działalność wymaga / nie wymaga (zaznaczyć właściwe) dodatkowych szczególnych uprawnień lub koncesji. Jeżeli tak, proszę podać jakich i opisać procedurę ich pozyskania: ...
...
...
...
...
...
...
...
...
III. Zabezpieczenie zwrotu środków otrzymanych na przystąpienie lub założenie spółdzielni socjalnej
1. Proponowana forma zabezpieczenia na warunkach określonych w § 10 Regulaminu (zaznaczyć proponowaną) a. weksel z poręczeniem wekslowym,
b. blokada rachunku bankowego.
2. W przypadku weksla z poręczeniem wekslowym proponuję poręczycieli spełniających warunki określone w § 10 Regulaminu:
I.
Imię i nazwisko ...
Adres zamieszkania ...
Źródło dochodu (zaznaczyć właściwe) zatrudnienie / własna działalność gospodarcza / emerytura / renta stała W przypadku emeryta/rencisty wiek poręczyciela ...
Średni dochód brutto z ostatnich 3 m-cy (nie mniej niż 1 800,00zł miesięcznie) ...
II.
Imię i nazwisko ...
Adres zamieszkania ...
Źródło dochodu (zaznaczyć właściwe) zatrudnienie / własna działalność gospodarcza / emerytura / renta stała W przypadku emeryta/rencisty wiek poręczyciela ...
Średni dochód brutto z ostatnich 3 m-cy (nie mniej niż 1 800,00zł miesięcznie) ...
IV Program działania
1) Opis zamierzonego przedsięwzięcia / cel przystąpienia do spółdzielni socjalnej
...
...
...
...
...
podpis Wnioskodawcy Strona 4
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
2) Analiza rynku odbiorców i konkurencji, czyli otoczenia w którym spółdzielnia socjalna zamierza działać lub działa
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
podpis Wnioskodawcy Strona 5 3) Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków, w tym na
pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa UWAGA: specyfikacja musi być zgodna z § 9 ust. 4, 6, 8 Regulaminu
Lp. Rodzaj zakupu Model/typ/firma
(dotyczy sprzętu) Wartość (w zł) Sprzęt nowy/używany
RAZEM
podpis Wnioskodawcy Strona 6 4) Uzasadnienie zakupów w ramach wnioskowanych środków w odniesieniu do każdej pozycji z pkt. 3
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
podpis Wnioskodawcy Strona 7 5) Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem przez spółdzielnię socjalną działalności gospodarczej oraz
źródła ich finansowania lub w związku z przystąpieniem do niej
Rodzaj nakładów Poniesione - własne
Przewidywane w okresie od zawarcia umowy do 2 miesięcy od dnia podjęcia działalności
gospodarczej
Ogółem ze środków
własnych
ze środków Funduszu
Pracy
razem
1 2 3 4 5 (3 + 4) 6 (2 + 5)
Istniejące obiekty
budowlane konieczne dla przedsięwzięcia:
Środki transportu:
Środki trwałe
Środki obrotowe
podpis Wnioskodawcy Strona 8
Remont
Reklama
Pozostałe
RAZEM
podpis Wnioskodawcy Strona 9 6) Cennik towarów / produktów / usług
Lp. Nazwa towaru / produktu / usługi Cena (w zł)
podpis Wnioskodawcy Strona 10
7) Analiza finansowa przychodów i kosztów działalności zakładanej spółdzielni socjalnej – obejmująca pierwsze 12 miesięcy prowadzenia działalności
Lp. Wyszczególnienie I miesiąc
II miesiąc
III miesiąc
IV miesiąc
V miesiąc
VI miesiąc
VII miesiąc
VIII miesiąc
IX miesiąc
X miesiąc
XI miesiąc
XII miesiąc A PRZYCHÓD
OGÓŁEM w tym 1. Przychód ze
sprzedaży towarów, produktów lub usług 2. Pozostałe przychody B KOSZTY
OGÓŁEM w tym:
1. Zakup materiałów, towarów lub usług 2. Opłaty za najem
lokalu 3. Opłaty
eksploatacyjne (co, energia, woda, gaz) 4. Inne koszty (telefon,
poczta, prowadzenie ksiąg przez biuro, usługi bankowe, reklama, itp.) 5. Wynagrodzenia
pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty C DOCHÓD
BRUTTO (A – B) D Składki na
ubezpieczenie społeczne własne E ZYSK BRUTTO
(C – D) F Składki na
ubezpieczenia zdrowotne własne G Podatek dochodowy H ZYSK NETTO
(E – F – G)
podpis Wnioskodawcy Strona 11 A. Uzasadnienie do części A analizy finansowej (powyższa tabela) – należy wskazać źródła przychodów z działalności gospodarczej spółdzielni socjalnej objaśnić w uproszczony sposób strukturę tych przychodów (np. wyjaśnić ile miesięcznie i jakiego rodzaju usługi/produkty/towary będą sprzedawane);
należy uzasadnić realność tych przychodów, podając dane źródłowe na podstawie których zostały oszacowane.
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
B. Uzasadnienie do części B tabeli – należy wskazać najważniejsze kategorie wydatków, które będą występowały w związku z prowadzoną przez spółdzielnię socjalną działalnością gospodarczą oraz wyjaśnić w jaki sposób zostały oszacowane.
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
podpis Wnioskodawcy Strona 12 8) Analiza finansowa spółdzielni socjalnej, do której przystępuje
Lp. WYSZCZEGÓLNIENIE Średnie z ostatnich 6 miesięcy
(w zł)
A. Przychody ogółem w tym:
1. Przychód ze sprzedaży
2. Pozostałe przychody
B. Koszty ogółem w tym:
1. Zakupy towarów, materiałów lub usług
2. Ubezpieczenie (AC, OC)
3. Wynagrodzenie pracowników
4. Opłaty za najem lokalu (czynsz)
5. Opłaty eksploatacyjne (energia, co, gaz, woda)
6. Reklama
7. Transport własny (koszty paliwa, napraw, ubezpieczenia pojazdu)
8. Koszty administracyjne i telekomunikacyjne (poczta, opłaty bankowe, telefon, Internet)
9. Inne koszty
C. DOCHÓD BRUTTO (A-B)
D. Suma składek na ubezpieczenie społeczne
E. PODATEK DOCHODOWY
F. Suma składek na ubezpieczenie zdrowotne
ZYSK (C-(D+E+F))
podpis Wnioskodawcy Strona 13 9) Analiza SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagrożenia, jakie ono stwarza.
Pozytywne Negatywne
Wewnętrzne (cechy organizacji) "S" MOCNE STRONY
"W" SŁABE STRONY
Zewnętrzne (cechy otoczenia) "O" SZANSE
"T" ZAGROŻENIA
Analizę prosimy przeprowadzić według poniższych wskazówek:
1. Mocne strony „S” – należy wymienić m. in. atuty swojego pomysłu, zalety proponowanych towarów/usług, charakterystyczne cechy, które odróżniają planowaną działalność od innych podobnych, własne umiejętności, które są niezbędne dla powodzenia przedsięwzięcia.
2. Słabe strony „W” – należy wymienić m. in. czynniki, które stanowią o przewadze konkurencji, elementy, które powinny zostać usprawnione, błędy których należałoby się wystrzegać w przyszłości, ograniczenia wynikające z małych zasobów lub niedostatecznych kwalifikacji.
3. Szanse „O” – należy wymienić m.in. zjawiska i tendencje w otoczeniu, które, gdy odpowiednio wykorzystane, staną się impulsem do rozwoju, szanse wynikające z rozwoju technologii, ze struktury rynku pracy, struktury społeczeństwa, zmian w stylu życia, wzorów społecznych, rządowej oraz samorządowej polityki gospodarczej i finansowej.
4. Zagrożenia „T” – należy wymienić m. in. bariery rozwoju firmy wynikające np. z sytuacji makro i mikroekonomicznej, utrudnienia wynikające z przewagi konkurencji, zmiennych warunków na rynku towarów/usług, przeszkody wynikające z sytuacji politycznej i gospodarczej kraju, Europy, świata.
podpis Wnioskodawcy Strona 14 10) Podsumowanie
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
podpis Wnioskodawcy Strona 15
V. Załączniki:
Uwaga, wymienione załączniki stanowią integralną część wniosku.
1. Oświadczenie I, II, i III (Załączniki nr 1, 2, 3 do wniosku);
2. Dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu (oryginały do wglądu):
1) w przypadku własności lokalu – wyciąg z ksiąg wieczystych lub umowa kupna-sprzedaży lub umowa darowizny,
2) w innym wypadku – umowa (może być wstępna) dzierżawy lub najmu lub użyczenia lub zgoda właściciela lokalu,
3) niezależnie od w/w, przy prowadzeniu działalności w lokalu znajdującym się w budynku należącym do spółdzielni mieszkaniowej – zaświadczenie – zgoda spółdzielni na korzystanie z tego lokalu dla celów działalności;
3. Zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty, deklaracje, umowy potwierdzające informacje z części II p. 9 niniejszego wniosku (oryginały do wglądu);
4. Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat;
5. Kserokopia protokołu z założycielskiego Walnego Zgromadzenia;
6. Aktualna lista wszystkich członków założycieli spółdzielni zawierająca ich oryginalne podpisy;
7. Kserokopia Uchwały o założeniu spółdzielni socjalnej;
8. Kserokopia uchwały o powołaniu zarządu spółdzielni;
9. Kserokopia uchwały o przyjęciu statutu wraz z załączonym statutem;
10. Kserokopia uchwały członków spółdzielni o wyznaczeniu daty podjęcia działalności gospodarczej;
11. Oświadczenie IV (Załącznik nr 4 do wniosku)
12. Uchwała spółdzielni socjalnej o przyjęciu wnioskodawcy jako członka oraz pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do zatrudnienia go przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia przystąpienia do spółdzielni socjalnej, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w zobowiązaniu;
13. Oświadczenie V (Załącznik nr 5 do wniosku)i;
14. Inne, dodatkowe dokumenty, tj.:
1) ………..
2) ………..
3) ………..
Załączniki wymienione w pkt 5-11 dotyczą wyłącznie wnioskodawcy składającego wniosek o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej
Załączniki wymienione w pkt 12-13 dotyczą wyłącznie wnioskodawcy składającego wniosek o przyznanie jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej
Kserokopie dokumentów potwierdzone "za zgodność z oryginałem" wraz z datą i czytelnym podpisem.
Świadomy/a, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 § 1 K.K. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
………..……….
(data, podpis Bezrobotnego, Absolwenta CIS lub KIS)
podpis Wnioskodawcy Strona 16 Załącznik nr 1 do wniosku
OŚWIADCZENIE I
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 § 1 K.K. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że:
1) Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23.04.2012r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U.
2012, poz. 456 z późn. zm.), a w szczególności:
a) Nie otrzymałem(am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej;
b) Nie prowadziłem działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;
c) Nie posiadam wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;
d) Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem;
e) Nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 – K. K. (Dz.U. Nr 88, poz.
553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28.10.2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;
f) Zobowiązuję się, że będę członkiem spółdzielni socjalnej przez okres 12 miesięcy od dnia przystąpienia do spółdzielni lub od daty rozpoczęcia działalności gospodarczej przez spółdzielnię socjalną w przypadku członka założyciela spółdzielni socjalnej;
g) Zobowiązuję się, iż podejmę zatrudnienie w ramach spółdzielczej umowy o pracę w spółdzielni socjalnej, do której przystępuję lub którą zakładam, przez okres co najmniej 12 miesięcy;
h) Nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej;
2) W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku:
a) Nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62 a ustawy;;
b) Z własnej winy nie przerwałem(am) szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62 a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie;
c) Po skierowaniu podjąłem(jęłam) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie.
………...
(data, podpis Bezrobotnego, Absolwenta CIS lub KIS)
podpis Wnioskodawcy Strona 17 Załącznik nr 2 do wniosku
OŚWIADCZENIE II
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 § 1 K.K. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że:
1) Zapoznałem(am) się z Regulaminem w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jastrzębiu-Zdroju i nie zgłaszam żadnych uwag;
2) Spełniam warunki określone w § 4 Regulaminu, a w szczególności:
a) wobec mnie oraz współmałżonka, z którym posiadam wspólność majątkową nie jest prowadzone sądowe lub administracyjne postępowanie egzekucyjne o zapłatę świadczeń pieniężnych,
b) nie posiadam nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilno-prawnych oraz nie zalegam z opłacaniem danin publicznych (dotyczy również współmałżonka, z którym posiadam wspólność majątkową),
c) w okresie jednego roku przed złożeniem wniosku nie została ze mną rozwiązana umowa o pracę na podstawie art. 30 par. 1 pkt 3 w związku z art. 52 KP,
d) nie planuję podjąć tej samej działalności, którą prowadziłem w okresie ostatnich 24 miesięcy od daty złożenia wniosku.
3) Nie prowadziłem(am) dotychczas działalności gospodarczej lub nie posiadam zaległości w ZUS i US z tytułu prowadzonej w przeszłości działalności gospodarczej;
4) Posiadam osobiste konto bankowe lub w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku otworzę własny rachunek bankowy;
5) Dane wskazane we wniosku są zgodne z dokumentami przedłożonymi w ewidencji Urzędu;
6) Jestem świadomy(a), iż fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania pomocy ze środków Funduszu Pracy oraz nie zwalnia z obowiązków wynikających z posiadania statusu osoby bezrobotnej;
7) Jestem świadomy(a), iż pozytywnie rozpatrzony wniosek będzie podstawą do podpisania umowy, która będzie regulować dalszą współpracę;
8) Jestem świadomy(a), iż od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie;
9) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997r. (Dz.U. z 2002r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
………. ………
(data, podpis Bezrobotnego, Absolwenta CIS lub KIS)
podpis Wnioskodawcy Strona 18 Załącznik nr 3 do wniosku OŚWIADCZENIE III
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 § 1 K.K. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że:
w bieżącym roku kalendarzowym oraz w okresie poprzedzających go 2 lat kalendarzowych nie korzystałem z pomocy de minimis,
w bieżącym roku kalendarzowym oraz w okresie poprzedzających go 2 lat kalendarzowych korzystałem z pomocy de minimis.
Suma wartości dotychczas uzyskanej pomocy de minimis na dzień ubiegania się o przyznanie pomocy wynosi:
……….euro (słownie:…………...………..euro)
W przypadku uzyskania pomocy publicznej w tym pomocy de minimis w związku z ewentualnie prowadzoną wcześniej działalnością gospodarczą bezrobotny zobowiązany jest do przedstawienia informacji na formularzu stanowiącym załącznik do rozporządzenia RM z dnia 24.10.2014r. (poz. 1543) oraz zaświadczeń o uzyskanej pomocy de minimis.
Wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności (zaznaczyć właściwe):
a) W sektorze rybołówstwa i akwakultury2? Tak / Nie b) W dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? Tak / Nie c) W dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? Tak / Nie d) W sektorze drogowego transportu towarów Tak / Nie
Jeśli tak to:
1 Pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarów? Tak / Nie e) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt. a, b, d czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa uniemożliwiająca przeniesienie na wskazaną w tych punktach działalność korzyści
wynikających z uzyskanej pomocy de minimis (w jaki sposób?) ...
...
...
Poinformuję do dnia zawarcia umowy o każdej pomocy publicznej uzyskanej po złożeniu niniejszego wniosku.
………. …………
(data, podpis Bezrobotnego, Absolwenta CIS lub KIS)
2 Objętych rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego u Rady (UE) nr 1379/2013 z dnia 11 grudnia 2013r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury, zmieniającym rozporządzenia Rady (WE) nr 1184/2006 i (WE) nr 1224/2009 oraz uchylającym rozporządzenie Rady (WE) nr 104/2000 (Dz.Urz.UE L 354 z 28.12.2013, str. 1)
podpis Wnioskodawcy Strona 19 Załącznik nr 4 do wniosku
OŚWIADCZENIE IV
Świadomi, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 § 1 K.K. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczamy, że:
1. wykorzystamy zgodnie z przeznaczeniem środki Funduszu Pracy przyznane na założenie spółdzielni socjalnej, które będą wniesione przez ……… do spółdzielni socjalnej;
2. zobowiązujemy się do zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanych jednorazowych środków, w terminie:
a) do 90 dni od dnia złożenia przez spółdzielnię socjalną deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu – w przypadku gdy z deklaracji za dany okres rozliczeniowy wynika kwota podatku podlegająca wpłacie do urzędu skarbowego lub kwota do przeniesienia na następny okres rozliczeniowy, b) 30 dni od dnia dokonania przez urząd skarbowy zwrotu podatku na rzecz spółdzielni socjalnej
– w przypadku gdy z deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu, za dany okres rozliczeniowy wynika kwota do zwrotu.
……….
/Podpis założyciela spółdzielni socjalnej/
……….
/Podpis założyciela spółdzielni socjalnej/
……….
/Podpis założyciela spółdzielni socjalnej/
……….
/Podpis założyciela spółdzielni socjalnej/
……….
/Podpis założyciela spółdzielni socjalnej/
podpis Wnioskodawcy Strona 20 Załącznik nr 5 do wniosku
OŚWIADCZENIE V
Świadomi, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 § 1 K.K. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczamy, że:
spółdzielnia socjalna nie zalega, na dzień złożenia oświadczenia, z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Emerytur Pomostowych, innych danin publicznych oraz nie posiada nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;
spółdzielnia socjalna nie znajduje się w stanie likwidacji;
zobowiązujemy się do wykorzystania zgodnie z przeznaczeniem środków Funduszu Pracy przyznanych na przystąpienie ……… do spółdzielni socjalnej i wniesionych do tej spółdzielni oraz potwierdzenia wydatkowania wniesionych do spółdzielni środków poprzez przedłożenie faktur lub rachunków;
zobowiązujemy się do zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach wniesionych przez:……….. jednorazowych środków, w terminie:
a) do 90 dni od dnia złożenia przez spółdzielnię socjalną deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu – w przypadku gdy z deklaracji za dany okres rozliczeniowy wynika kwota podatku podlegająca wpłacie do urzędu skarbowego lub kwota do przeniesienia na następny okres rozliczeniowy,
b) 30 dni od dnia dokonania przez urząd skarbowy zwrotu podatku na rzecz spółdzielni socjalnej
– w przypadku gdy z deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu, za dany okres rozliczeniowy wynika kwota do zwrotu.
………..
/data i podpis osób uprawnionych do reprezentacji spółdzielni socjalnej/
