Problematyka efektywności w ochronie zdrowia : znaczenie i metody pomiaru

Katarzyna Dubas

Problematyka efektywności w

ochronie zdrowia : znaczenie i

metody pomiaru

Problemy Zarządzania 9/3, 102-125

Problematyka efektywności

w ochronie zdrowia - znaczenie

i metody pomiaru

Katarzyna Dubas

Celem artykułu jest przedstawienie zakresu stosowania pojęcia efektywno­ ści w odniesieniu do systemu ochrony zdrowia, ja k również występujących w ramach tego sektora metod i koncepcji jej pomiaru. W pierwszej części arty­ kułu dokonano próby systematyzacji pojęcia efektywności - kontekstów jego stosowania oraz przypisywanych mu znaczeń. W kolejnej części przedstawiono specyfikę sektora zdrowotnego - stanowiącą główne źródło uwarunkowań pomiaru efektywności w jego obszarze. Przykłady badań, analiz i koncepcji, w ramach których dokonuje się pomiaru efektywności w ochronie zdrowia, opisano w rozbiciu na odnoszące się do skali mikro oraz makro. W kontek­ ście pomiaru efektywności jednostek opieki zdrowotnej przedstawiono matrycę wielokryterialnej oceny sprawności funkcjonowania zakładu opieki zdrowot­ nej. Artykuł zakończony jest podsumowaniem, stanowiącym syntezę przedsta­ wionej problematyki, jak również próbę zdefiniowania najważniejszych zaleceń dla dokonywania pomiaru efektywności w ramach sektora zdrowotnego.

1. Wstęp

Pojęcie efektywności jest niezwykle szeroko stosowane w różnych dzie­ dzinach naszego życia. Jest ono używane równie często przez polityków, socjologów, inżynierów, jak i statystyków czy ekonomistów. Szeroko pojęta problematyka efektywności od wielu już lat znajduje się także w centrum zainteresowania decydentów polityki zdrowotnej. Ograniczenie zasobów przy jednoczesnym wzroście potrzeb to kwestia dotycząca wielu dziedzin gospo­

darki - w tym także sektora ochrony zdrowia. Na przestrzeni ostatniego pięćdziesięciolecia średnie wydatki na ochronę zdrowia, mierzone ich udzia­ łem w produkcie krajowym brutto (PKB), w grupie krajów Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) wzrosły ponad dwukrotnie (OECD 2009). Wraz ze wzrostem nakładów nastąpiło zwiększenie zainte­ resowania efektywnością ich wykorzystania w odniesieniu do poszczegól­ nych organizacji ochrony zdrowia, jak i całego sektora zdrowotnego. Szybki postęp technologiczny i społeczna presja na wprowadzanie nowoczesnych technologii, jak również proces starzenia się populacji i wzrost oczekiwań

społecznych co do jakości opieki zdrowotnej, przy jednoczesnej trosce władz publicznych o koszty w ochronie zdrowia, stały się prawdziwym wyzwaniem dla kreatorów polityki zdrowotnej (Jacobs 2006: 37). Pomiar efektywności w sektorze ochrony zdrowia ma jednak szczególny charakter, a zastosowa­ nie tradycyjnych metod i wskaźników jest tu znacznie utrudnione. Wielo­ wymiarowość pojęcia efektywności podlega bowiem w ramach sektora ochrony zdrowia dodatkowym uwarunkowaniom, a samo kryterium efek­ tywności nie jest jedynym sądem wartościującym w procesie podejmowania decyzji. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie zakresu stosowania pojęcia efektywności w ramach sektora ochrony zdrowia, jak również doko­ nanie charakterystyki występujących tu koncepcji i metod jej pomiaru.

2. Wielowymiarowość pojęcia efektywności a metody i kryteria jej pomiaru

Powszechne stosowanie pojęcia efektywności przy charakterystyce i oce­ nie różnorodnych aspektów codziennego życia sprawia, iż sprecyzowanie jego istoty i zakresu nie jest zadaniem prostym. Zgodnie z definicją zawartą w Uniwersalnym słowniku języka polskiego efektywność to wydajność, sku­ teczność (Dubisz 2003: 788). W wielu publikacjach używa się tych termi­ nów zamiennie. W języku potocznym zaś często spotykamy się z stosowa­ niem pojęcia „sprawności” lub „produktywności” jako synonimów efektyw­ ności i skuteczności. W konsekwencji sens znaczeniowy pojęcia „efektyw­ ność” ulega rozmyciu, a biorąc pod uwagę niezwykłą popularność jego sto­ sowania, zawsze należy odnosić się do kontekstu, w którym zostało ono użyte (Łańcucki 2004: 9).

Holstein-Beck w obszernym opracowaniu opublikowanym w roku 1987 podkreśliła potrzebę wieloaspektowego podejścia do problemu efektywno­ ści (Holstein-Beck 1987: 9). Stwierdziła ona, iż pojęcie efektywności ulega ciągłej ewolucji zapoczątkowanej w dobie rewolucji przemysłowej. Już samo tłumaczenie zwrotów odnoszących się do pojęcia efektywności z języka angielskiego nastręcza wielu trudności. Na gruncie literatury anglojęzycz­ nej mamy bowiem do czynienia ze swego rodzaju dualnym sposobem poj­ mowania efektywności poprzez odróżnienie efficiency, najczęściej tłumaczo­ nej jako sprawność, wydajność, od efficacy - określanej w języku polskim jako skuteczność. Pojawia się także termin effectiveness tłumaczony zarówno jako efektywność, jak i skuteczność. Holstein-Beck wyróżniła kilka aspek­

tów odnoszących się do problemu efektywności: zaczynając od jej wymiaru techniczno-ekonomicznego poprzez biurokratyczno-organizacyjny po oso­ bowościowy i behawioralny. Dokonując przeglądu literatury dotyczącej pro­ blematyki teorii efektywności na przestrzeni XX wieku, Holstein-Beck doko­ nała próby usystematyzowania pojęcia, wyróżniając sześć głównych katego­ rii pojęciowych składających się na rozumienie treści i zakresu terminu efektywność. Są to:

— sprawność (w ujęciu T. Kotarbińskiego), — wydajność (w ujęciu H. Emersona), — kompetencyjność (w ujęciu M. Webera), — funkcjonalność (w ujęciu R. Beckharda), — komunikatywność (w ujęciu D.J. Lawlessa),

— moralność (w ujęciu K. Obuchowskiego i B. K. Scanlana).

Przedstawiciele poszczególnych nurtów definiowali efektywność jako bez­ pośrednią maksymalizację wyników działalności, zakres realizacji celów dłu­ gofalowych czy stopień wpływu na warunki otoczenia. Już wstępna analiza pokazuje więc wieloaspektowość pojęcia efektywności i niemożność ogra­ niczenia jej zakresu do występującego w Encyklopedii powszechnej terminu „efektywności ekonomicznej”, a więc prostej relacji określonego efektu do danego czynnika produkcji (Encyklopedia... 2011).

Niezależnie jednak od tych uwarunkowań we współczesnej literaturze występuje swego rodzaju konsensus co do rozumienia efektywności jako interakcji dwóch zmiennych: sprawności i skuteczności (rysunek 1). Druc­ ker, amerykański ekspert w dziedzinie zarządzania, podkreślał, iż każdego kierownika należy oceniać na podstawie dwóch kryteriów: sprawności, a więc wykonywania czynności we właściwy sposób, oraz skuteczności - wykony­ wania właściwych czynności. O ile sprawność jest ważna, o tyle podstawowe znaczenie ma skuteczność, gdyż to ona jest kluczem do sukcesu organiza­ cji (przedsiębiorstwo może bowiem sprawnie wytwarzać produkt, który nie znajdzie nabywców). Podobnie Griffin, autor popularnych na całym świe- cie podręczników organizacji i zarządzania, zdefiniował sprawność jako racjonalność i ekonomiczność, natomiast skuteczność jako podejmowanie właściwych decyzji (Drucker 2005; Griffin 2004; Supernat 2005: 175).

Skupiając się na pojęciu efektywności organizacji, należy podkreślić, iż w literaturze przedmiotu występują dwie zasadnicze interpretacje tego

poję-Rys. 1. Składowe pojęcia efektywności. Źródło: opracowanie własne na podstawie J. Supernat 2005. Zarządzanie, Wrocław: Kolonia Limited.

cia, reprezentujące podejście celowościowe i systemowe. O ile w podejściu celowościowym efektywność odnosi się do stopnia osiągania przez organi­ zację zamierzonych celów, o tyle w podejściu systemowym może się ona wyrażać zdolnością organizacji do kształtowania warunków otoczenia w takim kierunku, aby sprzyjały danej jednostce. Zdaniem Bielskiego efek­ tywność organizacji jest pojęciem wielowymiarowym i należy ją rozpatry­ wać, wykorzystując dorobek obu wymienionych podejść (Bielski 1997: 104). W literaturze przedmiotu występuje bowiem także tzw. całościowe ujęcie efektywności, za którym opowiadają się m.in. Goodman i Pennings. W ich koncepcji efektywności organizacji porównuje się osiągnięte rezultaty w odniesieniu zarówno do zakładanych celów, jak i do ich wpływu na warunki otoczenia (Goodman i Pennings 1977: 160-165). Wskazane jest więc sto­ sowanie zarówno wskaźników liczbowych, jak i opisowych, pozwalających na uwzględnienie specyfiki organizacji.

Efektywność należy wiązać z danym rodzajem działalności prowadzonej w określonym miejscu i przebiegającej w ściśle wyznaczonych ramach cza­ sowych. Podejście całościowe wymaga odniesienia efektywności do: — konkretnych podmiotów, zwłaszcza przedsiębiorstw - efektywność pod­

miotowa,

— wybranych procesów przez nie realizowanych - efektywność przedmio­ towa,

— określonego zbioru organizacji - efektywność makroekonomiczna (Biliń­ ski 1987: 13).

Rummler i Brache zdefiniowali efektywność organizacji jako interakcję trzech poziomów jej funkcjonowania: organizacji, procesu oraz stanowiska pracy (Rummler i Brache 2000: 42). Na poziomie organizacji kluczowe zna­ czenie dla oceny efektywności ma stopień realizacji przyjętej strategii i celów organizacji oraz sposób wykorzystania zasobów. Na poziomie procesu oce­ nie podlegają wewnętrzne mechanizmy funkcjonowania organizacji, np. proces produkcji, sprzedaży, dystrybucji czy też regulacji zobowiązań i ścią­ gania należności. Trzeci wreszcie poziom efektywności organizacji - stano­ wisko pracy - odzwierciedla stosowaną w przedsiębiorstwie politykę zatrud­ nienia. Zmiennymi wpływającymi na efektywność mogą tu być: systemy motywacyjne dla pracowników, metody rekrutacji, stosowane standardy pracy. Na każdym z tych poziomów Rummler i Brache wyróżnili trzy dodat­ kowe czynniki określone jako tzw. potrzeby efektywności organizacji, tj. określenie celów, sposób projektowania oraz metody zarządzania.

Wieloaspektowość pojęcia efektywności znajduje swe bezpośrednie prze­ łożenie na różnorodność metod i kryteriów, według których dokonywać można jej pomiaru. Kluczowe znaczenie ma sprecyzowanie wymiaru efek­ tywności oraz przedmiotu oceny. Różne będą bowiem metody i kryteria pomiaru efektywności w skali mikro (podmiotu gospodarczego, organiza­ cji, jednostki) i makro (systemu, sektora gospodarki). Odmienne uwarun­ kowania będą brane pod uwagę przy ocenie efektywności przedsiębiorstwa

nastawionego na maksymalizację zysku i instytucji świadczącej usługi uży­ teczności publicznej, w tym na przykład szpitala funkcjonującego w publicz­ nym systemie ochrony zdrowia. Interpretacja pojęcia efektywności, jak rów­ nież metodyka jej pomiaru muszą być każdorazowo dostosowane do spe­ cyfiki sektora i podmiotu podlegającego ocenie.

Na podstawie koncepcji całościowego ujęcia efektywności Bielski opra­ cował matrycę wielokryterialnej oceny funkcjonowania organizacji. Wyróżnił w niej siedem wymiarów oceny efektywności organizacji (efektywność rze­ czową, ekonomiczną, systemową, „polityczną”, polityczną, kulturową oraz behawioralna) wraz ze wskazaniem przykładowych kryteriów pomiaru. Model wielokryterialnej oceny efektywności organizacji zawiera szereg wskaźników mających charakter zarówno ilościowy, jak i jakościowy (Biel­ ski 1997: 119). Różnorodność stosowanych kryteriów pociąga za sobą wystę­ powanie odmiennych perspektyw dokonywania oceny: z punktu widzenia samej organizacji, jej otoczenia, ugrupowania politycznego czy też samych pracowników. Wszystkie te uwarunkowania powodują, iż nie jest pożądane ani możliwe dokonywanie oceny efektywności organizacji we wszystkich jej wymiarach jednocześnie. Model ma na celu wskazanie wszystkich aspek­ tów, które mogą być wzięte pod uwagę, jednakże to od decyzji pomiotu dokonującego oceny zależy, które kryteria i w jakim wymiarze zastosuje. Prowadzi to do wniosku, iż nie tylko nie da się wprowadzić jednego synte­ tycznego kryterium efektywności organizacji, lecz także nie da się sformu­ łować jednolitego i uniwersalnego systemu oceny wielokryterialnej (Bielski 1997: 119). Model oceny efektywności organizacji powinien być każdora­ zowo konstruowany indywidualnie, dostosowany do specyfiki danej organi­ zacji, podporządkowany celowi przeprowadzania oceny. Szczególnie istotną kwestią jest wybór wskaźników stanowiących przedmiot oceny oraz zapew­ nienie możliwości porównywania ich wartości:

— z tymi osiąganymi przez inne organizacje, — w czasie

— z różnego rodzaju wartościami uśrednionymi czy postulowanymi. Często bowiem, np. w przypadku stosowania wskaźników jakościowych, porównanie takie nie jest możliwe. Kluczowe wydaje się więc znalezienie złotego środka pomiędzy indywidualizacją modelu oceny efektywności orga­ nizacji z jednej strony a zastosowaniem obiektywnych i dających się porów­ nać wskaźników z drugiej.

Współcześnie jednym z najpopularniejszych narzędzi służących komplek­ sowej ocenie efektywności organizacji, opartej na koncepcji zarządzania wynikami, jest tzw. zrównoważona karta wyników (BSC - balanced score­

card), która została opracowana przez Kaplana i Nortona na początku lat

90. XX wieku i stanowiła w ostatniej dekadzie najczęściej stosowane przez przedsiębiorstwa narzędzie oceny efektywności (Tyagi 2010: 12). Podstawą koncepcji BSC jest powiązanie misji i strategii firmy z grupą jasno sprecy­ zowanych mierników, które pozwalają na ocenę i monitorowanie

funkcjo-nowania przedsiębiorstwa w kluczowych dla niego obszarach. Pomiar doko­ nywany jest poprzez zastosowanie czterech odmiennych perspektyw: finan­ sowej, klienta, procesów wewnętrznych (tzw. perspektywy operacyjnej) oraz rozwoju. Punktem wyjścia konstrukcji zrównoważonej karty wyników dla danej organizacji jest więc przełożenie jej misji i strategii na spójny zestaw mierzalnych wskaźników, dostępnych na wszystkich poziomach organizacyj­ nych. Podstawową zaletą BSC jest możliwość jej adaptacji do specyficznych uwarunkowań różnych organizacji. Struktura zrównoważonej karty wyni­ ków, dobór celów strategicznych i właściwych mierników ich realizacji mogą być dostosowane do potrzeb tak przedsiębiorstwa produkcyjnego, jak i usłu­ gowego, funkcjonującego na zasadach for-profit i non-profit. Skuteczne wdrożenie BSC umożliwia pracownikom różnych szczebli organizacyjnych poznanie i zrozumienie strategii firmy, a jej konsekwentne stosowanie może wspomóc proces efektywnego wykorzystania ograniczonych zasobów. Czyn­ niki te sprawiają, iż zrównoważona karta wyników wykorzystywana jest coraz częściej do oceny funkcjonowania szpitali1.

3. Uwarunkowania pomiaru efektywności w ochronie zdrowia

Poruszając problematykę efektywności w odniesieniu do systemu ochrony zdrowia, najpierw należy zdefiniować pojęcie zdrowia. Najbardziej rozpo­ wszechniona jego definicja pochodzi z obowiązującej już od 1948 r. Kon­ stytucji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), zgodnie z którą zdrowie to: „nie tylko całkowity brak choroby czy kalectwa, ale także stan pełnego fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu” (WHO 1948). Holi­ styczne ujęcie i szerokie zdefiniowanie pojęcia zdrowia przyczyniło się do określenia wysokiego poziomu oczekiwań wyrażanych zarówno przez kon­ sumentów (pacjentów), jak i profesjonalistów (kadrę medyczną oraz decy­ dentów polityki zdrowotnej) w stosunku do sytemu ochrony zdrowia. Im bowiem bogatsza koncepcja zdrowia, tym szerszy zakres systemu ochrony zdrowia, który według WHO oznacza „spójną całość, której liczne powią­ zane ze sobą elementy oddziałują pozytywnie na stan zdrowia populacji” (WHO 1984).

Niezwykle ważnym i przełomowym w tej dziedzinie dokumentem jest Raport WHO z 2000 r. (World Heath Report 2000. Health Systems: Impro­

ving Performance), poświęcony w całości problematyce systemów ochrony

zdrowia oraz poprawie efektywności ich funkcjonowania. Zawarta w nim definicja systemu zdrowotnego mówi, iż jest to: „system zawierający wszyst­ kie aktywności, których pierwotnym celem jest promowanie, odtwarzanie i utrzymywanie zdrowia”, jak również określa go jako: „wszystkie organi­ zacje, instytucje i zasoby, których funkcją jest realizowanie działań zdro­ wotnych”. Zgodnie z tym samym raportem tylko właściwe działanie czte­ rech podstawowych funkcji systemów ochrony zdrowia: przywództwa w

zakre-sie zdrowia (stewardship), stabilnego finansowania (financing), zapewnienia odpowiednich zasobów (resource generation) oraz dostarczania świadczeń

(service provision) umożliwia trwałe osiągnięcie poprawy zdrowia wszystkich

członków społeczeństwa oraz zwiększenie wrażliwości systemów ochrony zdrowia na niemedyczne oczekiwania ludzi (WHO 2000).

Tak szerokie zdefiniowanie pojęcia samego zdrowia, jak i systemu jego ochrony ma ogromne znaczenie dla oceny efektywności systemu zdrowot­ nego. Analiza relacji wyniku do nakładu powinna bowiem odnosić się do każdego elementu składowego systemu ochrony zdrowia i uwzględniać sto­ pień realizacji wszystkich jego celów. W praktyce jest to niezwykle trudne i nieustannie stanowi element rozważań badaczy z całego świata. Niemniej jednak potrzeba pom iaru efektywności w ochronie zdrowia zarówno w wymiarze makro - systemów, jak i mikro - jednostek sektora zdrowot­ nego jest niezaprzeczalnie jednym z priorytetów decydentów polityki zdro­ wotnej.

Specyfika sektora zdrowotnego wyraża się m.in. jakościowym charakte­ rem analiz prowadzonych w obszarze usług zdrowotnych i zastosowaniem opisów wartościujących w kontekście wyników podejmowanych interwencji. Mimo że znacznie utrudnia to praktyczną implementację analiz efektyw­ ności, to presja podniesienia efektywności wykorzystania zasobów ochrony zdrowia i wykonywania w tym obszarze systematycznych pomiarów jest nie­ zwykle silna w skali całego świata. Wiele państw stworzyło własne systemy oceny efektywności funkcjonowania krajowego sektora zdrowotnego, a orga­ nizacje międzynarodowe, m.in. WHO i OECD, opracowują liczne raporty, analizy i rekomendacje dotyczące tej problematyki.

Potrzebę analizy efektywności w ochronie zdrowia można rozpatrywać z zastosowaniem różnych perspektyw oceny. Rząd zainteresowany jest głów­ nie efektywnym, zgodnym z preferencjami społeczeństwa, lokowaniem środ­ ków publicznych - szczególnie w obliczu presji na zmniejszenie obciążeń w postaci składki bądź podatków. Nabywcy usług zdrowotnych (płatnicy) potrzebują informacji dotyczącej efektywności funkcjonowania poszczegól­ nych świadczeniodawców w celu prowadzenia negocjacji i zawierania umów na świadczenie usług. Dostarczyciele opieki zdrowotnej niejako w naturalny sposób skupiają swoją uwagę na identyfikacji obszarów wymagających inter­ wencji i zakresie możliwych działań w celu zwiększenia efektywności. Wresz­ cie samo społeczeństwo wyraża zainteresowanie rzetelną informacją doty­ czącą działalności publicznych jednostek ochrony zdrowia, jak również całego krajowego lub lokalnego systemu zdrowotnego (Rój 2008: 35).

Różnorodność możliwych do zastosowania perspektyw powiązana jest z wyborem kategorii efektywności podlegającej ocenie. Tabela 1 przedsta­ wia matrycę wymiarów efektywności podlegających ocenie w ramach sek­ tora zdrowotnego. Efektywność techniczna wiąże się wytworzeniem okre­ ślonej liczby usług zdrowotnych przy możliwie najmniejszej ilości poszcze­ gólnych nakładów bądź też wytworzeniem maksymalnej ilości usług przy

danym poziomie kombinacji nakładów. Stanowi ona warunek wstępny wyboru danego sposobu leczenia albo postępowania z pacjentem i może być rozumiana nie tylko jako wynik działalności usługowej szpitala w odnie­ sieniu do wielkości poniesionych nakładów, ale też zdolność do świadcze­ nia - w określonym czasie i za pomocą określonych nakładów - usług przez szpital. Celem maksymalizacji efektywności technicznej jest ograniczenie marnotrawstwa zasobów, a potencjalnymi źródłami niskiej efektywności lub jej braku może być na przykład: niskie wykorzystanie łóżek, wysoki odse­

tek produktów leczniczych, które ulegają przeterminowaniu, niski poziom wykorzystania aparatury medycznej.

Kategorie efektywności w ochronie zdrowia

Perspektywa

Rząd, społeczeństwo

Nabywcy usług, świadczeniodawcy Pacjenci oraz potencjalni konsumenci usług zdrowotnych

Wynik Usługi:

- wykorzystanie łóżek

- średni okres pobytu w szpitalu - liczba udzielonych porad

Wyniki zdrowotne:

- liczba zgonów pooperacyjnych - oczekiwana długość życia - w spółczynnik um ieralności n ie ­ mowląt Kategoria efektywności Efektywność techniczna Efektywność kosztowa Efektywność alokacyjna

D efinicja D ane wyniki nie m ogą być o sią g n ię te przy niższym p o z io m ie nakładów

D ane wyniki nie mogą być osiągnięte przy niż­ szym poziomie kosztów

Sytuacja żadnej jednost­ ki nie może być polep­ szona bez pogorszenia sytuacji innej jednostki Cel O graniczenie m arn o ­

trawstwa zasobów

O szczędność środków finansowych

M aksym alizacja w arto ­ ści dla społeczeństwa Potencjalne

źródia braku efektywności

- niskie wykorzystanie łóżek

- przeterm inow ane produkty lecznicze - niskie wykorzystanie ap a ra tu ry m edycz­ nej - wysoki koszt n a je d ­ nostkę D R G - wysoki koszt n a je d ­ nostkę QALY - wysoki koszt na epi­

zod leczenia - niewłaściwe rozmiesz­ czenie i struktura szpitali - niedostosow ane do p o trz e b p ro g ram y profilaktyczne - n ie d o s to so w a n e do

potrzeb rozm ieszcze­ nie kadry medycznej

Tab. 1. Matryca kategorii efektywności w ochronie zdrowia. Źródło: opracowanie własne na podstawie U.S. Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare and Quality 2006. Efficiency in Healthcare. Highlights from a national conference, Madison.

Wyrażenie wartości nakładów w jednostkach pieniężnych prowadzi do oceny efektywności w wymiarze kosztowym. Wiąże się on z wytworzeniem danej ilości usług przy najniższym koszcie bądź maksymalizacją ilości świad­ czonych usług przy danych kosztach. Poprawa efektywności kosztowej

pociąga za sobą oszczędność środków finansowych, a potencjalnym wskaź­ nikiem pomiaru może być średni koszt w przeliczeniu na daną usługę, pro­ cedurę czy wynik działalności.

Trzeci wymiar efektywności dotyczy uwzględnienia preferencji (gustów) pacjentów przy dystrybucji usług opieki zdrowotnej, z jednoczesnym zapew­ nieniem maksymalizacji korzyści zdrowotnych i określany jest jako efektyw­ ność alokacyjna. Zostaje ona osiągnięta, gdy sytuacja danej jednostki nie może być polepszona bez pogorszenia sytuacji innej jednostki, a więc dąży do maksymalizacji korzyści dla społeczeństwa (zgodnie z zasadą efektyw­ ności w sensie Pareto). O braku lub niskim poziomie efektywności aloka- cyjnej świadczyć może: niewłaściwe rozmieszczenie lub struktura szpitali, realizacja nieadekwatnych do potrzeb programów zdrowotnych, niedosto­ sowane do potrzeb rozmieszczenie kadry medycznej.

Wszystkie trzy wymiary efektywności są ze sobą ściśle powiązane. Przy ocenie aspektu technicznego analizowanym wynikiem jest usługa zdrowotna. Przechodząc do kategorii kosztowej, wynik może być odzwierciedlony zarówno w postaci usług, jak i wyników zdrowotnych. W aspekcie alokacyjnym nato­ miast powinny zostać odzwierciedlone preferencje pacjentów, mierzone np. poziomem satysfakcji. Efektywność techniczna determinuje wystąpienie efek­ tywności kosztowej, a ich odpowiedni poziom i wzajemne relacje stanowią warunki konieczne, lecz nie wystarczające do osiągnięcia efektywności alo- kacyjnej (Rój 2008: 39). Możemy mieć bowiem do czynienia z sytuacją, gdy dana usługa zdrowotna świadczona jest przy najniższym możliwym poziomie nakładów, zarówno w ujęciu ilościowym, jak i wartościowym (kosztowym), jednakże jej dostępność jest zbyt niska i nie zaspokaja potrzeb pacjentów.

Pomiar efektywności w ochronie zdrowia jest zadaniem niezwykle trud­ nym. Ceny nakładów nie zawsze są zdeterminowane w sposób konkuren­ cyjny (nie uwzględniają lokalnych różnic w efektywności kosztowej), pro­ wadząc tym samym do znacznych uogólnień w procesie analizy ekonomicznej. Ocena wyników zdrowotnych ma często wymiar jakościowy, uniemożliwia­ jąc przeprowadzenie obiektywnych porównań. Dodatkowo, w procesie oceny efektywności ochrony zdrowia nie można zapominać o najważniejszym, lecz nie stanowiącym przedmiotu zainteresowania ekonomistów jej wymiarze - efektywności klinicznej. Stanowi ona niezbędny warunek do zapewnienia faktycznej efektywności technicznej, kosztowej, a więc także alokacyjnej i stanowi najniższy poziom ewaluacji w sektorze ochrony zdrowia (Rój 2008: 41). Sposób postępowania z pacjentem, a więc metody leczenia, stosowane procedury i leki muszą być efektywne klinicznie, tj. bezpieczne i medycz­ nie skuteczne. Tylko przy założeniu maksymalnej, według obecnego stanu wiedzy i możliwości technologicznych, efektywności klinicznej danej proce­ dury zasadne jest dokonywanie dalszych analiz.

Potrzeba pomiaru efektywności w ochronie zdrowia, stanowiąc centrum zainteresowania decydentów polityki zdrowotnej, wyrażana jest w treści reform systemu zdrowotnego. Na przykład w grupie krajów OECD cele

reform przeprowadzanych w latach 90. XX wieku skupione były wokół trzech zagadnień (Włodarczyk 2003: 48):

— odpowiedniego i sprawiedliwego dostępu obywateli do (przynajmniej) pewnego minimum opieki medycznej,

— ekonomicznej efektywności w skali mikro - określanej jako sytuacja, w któ­ rej posiadane przez instytucje zasoby są wykorzystywane w sposób umoż­ liwiający wytworzenie najbardziej skutecznych zdrowotnie świadczeń, zapewniając przy tym satysfakcję odbiorcy przy minimalnych kosztach, — ekonomicznej efektywności w skali makro - zdefiniowanej jako postu­

lat, aby koszty opieki zdrowotnej nie przekraczały pewnej zaakceptowa­ nej wielkości produktu krajowego.

Pojęcie efektywności stanowi więc nieodłączny element aktywności podej­ mowanych w ramach sytemu zdrowotnego, a różnorodność jego wymiarów i zastosowań przekłada się w sposób bezpośredni na ogromne zróżnicowa­ nie metod pomiaru.

3.1. Pomiar efektywności w skali mikro

Pomiar efektywności w ochronie zdrowia w skali mikro odnosi się głów­ nie do świadczeniodawców usług zdrowotnych. Ze względu na to, że w nie­ których krajach aż do 70% kosztów sektora zdrowotnego przypisać można lecznictwu stacjonarnemu (WHO 2002), to uwaga badaczy skupia się przede wszystkim na efektywności funkcjonowania szpitali.

Ocena efektywności funkcjonowania szpitala, podobnie jak typowego przedsiębiorstwa, może być dokonana z zastosowaniem różnych perspek­ tyw oceny. Bazując na modelu wielokryterialnej oceny efektywności przed­ siębiorstwa zaproponowanym przez Bielskiego (Bielski 1997: 119), w tabeli 2 przedstawiono przykładową matrycę oceny efektywności stacjonarnego zakładu opieki zdrowotnej. Wymieniono szczegółowe kryteria pomiaru i podano przykłady odpowiadających im wskaźników.

W wymiarze finansowym, zgodnie z tradycyjnym podziałem stosowanym w ramach analizy wskaźnikowej, można wyróżnić cztery obszary podlega­ jące ocenie: płynność finansową, sprawność działania, poziom zadłużenia oraz rentowność. Zastosowanie analizy wskaźnikowej do oceny efektywno­ ści finansowej szpitala jest powszechne w praktyce ze względu na przydat­ ność, prostotę formuł i łatwość stosowania wskaźników. O jej praktycznej przydatności decydują także możliwości porównań wskaźników: w czasie, przestrzeni i z danymi postulowanymi. Techniczny wymiar oceny efektyw­ ności szpitala odnosi się do stopnia wykorzystania zasobów w ujęciu ilościo­ wym. Najczęściej stosowanymi wskaźnikami są tu: wskaźnik obłożenia łóżek, liczba pacjentów przypadających na jedno łóżko, liczba pacjentów w sto­ sunku do liczby personelu medycznego. W kolejnym wymiarze pomiar stop­ nia efektywności dokonywany jest w odniesieniu do jakości świadczonych usług. Oprócz wskaźników o charakterze ilościowym, jak np. współczynnik śmiertelności, wystąpienie przypadków zakażeń wewnątrzszpitalnych,

Wymiar efektywności

Kryterium

pomiaru Metoda pomiaru/wskaźnik

Płynność finansowa

1. Wskaźnik płynności bieżącej 2. Wskaźnik płynności szybkiej 3. Wskaźnik gotówkowy

Wymiar finansowy

Sprawność działania

1. Wskaźnik cyklu należności 2. Wskaźnik cyklu zobowiązań 3. Wskaźnik cyklu zapasów

4. Wskaźnik rotacji aktywów (trwałych i obrotowych) 5. Wskaźnik produktywności w przeliczeniu n a 1 etat 6. Wskaźnik produktywności w przeliczeniu n a 1 łóżko

Poziom zadłużenia

1. Wskaźnik ogólnego zadłużenia

2. Wskaźnik zadłużenia długoterm inowego 3. Wskaźnik zadłużenia kapitału własnego

Rentowność

1. Wskaźnik rentowności n etto (RO S) 2. Wskaźnik rentowności m ajątku (R O A )

3. Wskaźnik rentowności kapitału własnego (R O E )

Wymiar techniczny

Wykorzystanie zasobów

1. Wskaźnik obłożenia łóżek (w dniach lub % ) 2. Wskaźnik liczby pacjentów na 1 łóżko 3. Wskaźnik średniego okresu pobytu pacjentów 4. Stosunek liczby pacjentów do liczby personelu

medycznego

5. Stosunek liczby personelu administracyjnego do medycznego Wymiar jakościowy Jakość świadczonych usług

1. Przyznane certyfikaty, akredytacje

2. Liczba skarg/odszkodowań na rzecz pacjentów 3. W ystąpienie przypadków zakażeń

wewnątrzszpitalnych 4. Wskaźnik śmiertelności

5. Średni okres oczekiwania na dane świadczenie 6. D ostępność do informacji (zawartość strony

internetow ej)

Wymiar behawioralny

Motywacja pracowników

1. Poziom średniego w ynagrodzenia w szpitalu 2. Średni poziom w ynagrodzenia według grup

zawodowych

3. W ystąpienie strajków pracowniczych w okresie ostatnich 3 lat

4. D ostępność szkoleń, treningów i kursów podnoszenia kwalifikacji dla pracowników

Wymiar rozwojowy

Rozwój organizacji

1. Wysokość wydatków inwestycyjnych 2. Wysokość wydatków n a badania i rozwój

3. Z m iana w achlarza usług (dostosow anie do potrzeb populacji)

Pozyskane wsparcie

1. Darowizny n a rzecz szpitala 2. Praca wolontariuszy

3. Pozyskane wsparcie z funduszy U E

4. W spółpraca z organem założycielskim (otrzymane dotacje)

Tab. 2. Matryca wielokryterialnej oceny efektywności funkcjonowania zakładu opieki zdrowotnej. Źródło: opracowanie własne.

średni czas oczekiwania na świadczenie medyczne, nieodłącznym elemen­ tem jest pomiar zmiennych o charakterze jakościowym, np. poziomu satys­ fakcji pacjentów. W wymiarze behawioralnym nacisk kładziony jest na ocenę poziomu motywacji pracowników szpitala, mierzonego m.in. wartością śred­ niego wynagrodzenia według grup zawodowych lub wystąpieniem strajków personelu medycznego i niemedycznego. Ostatni wymiar oceny efektywno­ ści szpitala - rozwojowy - odnosi się do aspektu rozwoju organizacji oraz zdolności pozyskiwania przez nią dodatkowego wsparcia. Pomiar efektyw­ ności w ramach tego obszaru dokonywany być może poprzez ocenę wyso­ kości wydatków inwestycyjnych, wydatków przeznaczonych na prace badaw­ czo-rozwojowe czy też pozyskanych na rzecz szpitala środków w postaci daro­ wizn lub dotacji.

Przedstawiony w tabeli 2 zakres oceny efektywności szpitala jest „otwarty” zarówno w kontekście dodawania nowych wymiarów i kryteriów pomiaru, jak i liczby oraz rodzaju wskaźników stosowanych w poszczególnych obsza­

rach. Jest to przykładowy model, który każdorazowo dostosowany powinien być do specyfiki danego szpitala oraz dokonywanej analizy.

W ujęciu praktycznym najczęściej dokonuje się pomiaru efektywności funkcjonowania jednostek ochrony zdrowia w wymiarze finansowym oraz technicznym. W pierwszym przypadku wykorzystuje się analizę finansową, w której, bazując na danych ze sprawozdania finansowego oraz prowadzo­ nej na bieżąco ewidencji księgowej, obliczyć można szereg wskaźników odzwierciedlających sytuację finansową jednostki2. W odróżnieniu od pomiaru efektywności finansowej, gdzie możemy mówić o relatywnie stan­ dardowym podejściu metodologicznym, efektywność techniczną szpitali oce­ nia się z zastosowaniem zróżnicowanych metod statystycznych lub ekono- metrycznych. Liczne publikacje prezentują badania, których celem jest porównanie efektywności funkcjonowania szpitali z wykorzystaniem jednej z dwóch metod: analizy obwiedni danych (data envelopment analysis - DEA) lub stochastycznej funkcji produkcji (stochastic frontier analysis - SFA)3. Pierwsza z nich - DEA - jest metodą nieparametryczną, pozwalająca na porównywanie relacji pomiędzy różnymi nakładami i wynikami poprzez kon­ strukcję funkcji produkcji i określenie efektywności danego szpitala, mie­ rzonej relatywnie do efektywności wszystkich innych szpitali z grupy obję­ tej badaniem. Druga metoda - SFA - umożliwia natomiast określenie śred­ niego poziomu efektywności technicznej dla danej grupy szpitali. Niezależ­ nie od przyjętej metodologii, pomiar efektywności technicznej szpitala wymaga przyjęcia wielu założeń teoretycznych, dlatego uzyskane wyniki zawsze należy odnosić do specyfiki danego badania. Niezwykle ważne jest także, aby pamiętać, iż aspekt techniczny to zaledwie jeden z wielu wymia­ rów efektywności szpitala i wysoki poziom oceny w tym obszarze może współwystępować np. z niskim poziomem jakości świadczonych usług.

W literaturze przedmiotu znaleźć można przykłady badań oceniających efektywność szpitali w wymiarze behawioralnym, w którym główny nacisk

położony jest na ocenę zaangażowania i motywacji pracowników4. W poszcze­ gólnych krajach różnego rodzaju firmy ratingowe/konsultingowe bądź agendy rządowe opracowują corocznie rankingi szpitali, w których dokonuje się oceny ich funkcjonowania w różnych obszarach, ze szczególnym naciskiem na aspekt jakości świadczonych usług5.

3.2. Pomiar efektywności w skali makro

W odniesieniu do aspektu oceny efektywności funkcjonowania systemów ochrony zdrowia za przełomowy można uznać rok 2000, kiedy to ukazał się, wspomniany już wcześniej, raport WHO w całości poświęcony tej proble­ matyce (WHO 2000). Dokonano w nim porównania sprawności działania systemów zdrowotnych w 191 krajach poprzez porównanie relacji pomiędzy stanem zdrowia populacji a poziomem nakładów na system ochrony zdro­ wia. Było to pierwsze tego typu opracowanie przedstawiające konstrukcję swoistej matrycy pomiaru efektywności systemu zdrowotnego oraz zawiera­ jące ranking sprawności ich działania w niemalże 200 krajach świata. Pomimo pojawienia się pewnych uwag krytycznych (dotyczących głównie przyjęcia zbyt szerokiego zakresu danych szacunkowych), raport był niewątpliwie doku­ mentem o charakterze przełomowym i wywołał falę dyskusji na temat pomiaru efektywności funkcjonowania systemów ochrony zdrowia.

Tabela 3 zawiera zestawienie sześciu badań dotyczących problematyki pomiaru lub porównania sprawności funkcjonowania systemów zdrowot­ nych. Przedstawione opracowania opublikowane zostały po roku 2000 i pre­ zentują zróżnicowane podejście zarówno do samego pojęcia efektywności systemu zdrowotnego, jak i do metod jej pomiaru. Niezależnie od tego, czy badanie polegało na analizie konkretnych wskaźników z zastosowaniem metod ekonometrycznych i statystycznych (nr 1 i 2), ocenie stopnia satys­ fakcji pacjentów (nr 3), analizie informacji z międzynarodowych baz danych (nr 4), przeglądzie literatury pod kątem stosowanych koncepcji oceny efek­ tywności (nr 5) czy konstrukcji matrycy jej oceny dla danego środowiska (nr 6), zawsze dokonywano kategoryzacji celów/wyników funkcjonowania sektora zdrowotnego oraz doboru odpowiednich wskaźników oceniających ich realizację. W ramach pierwszych czterech opracowań starano się porów­ nać sprawność funkcjonowania systemów zdrowotnych w co najmniej kilku krajach w ujęciu praktycznym, dwa ostatnie natomiast prezentują teore­ tyczną analizę stosowanych metod jej pomiaru.

Przykłady analiz zaprezentowane w tabeli 3 wskazują na znaczne zróż­ nicowanie w podejściu do problematyki efektywności systemu zdrowotnego. Dobór wskaźników i zastosowane metody badawcze w dużym stopniu uwa­ runkowane są dostępnością odpowiednich danych oraz celem, jaki posta­ wili przed sobą badacze. Niemniej jednak wyróżnić można najczęściej oce­ niane obszary systemu zdrowotnego brane pod uwagę w procesie pomiaru jego efektywności. W kontekście nakładów są to głównie wydatki zdrowotne wyrażone poprzez:

L p. B a d a n ie C e l M e to d y W yn ik i 1 . P o ró w n a n ie e fe k ­ ty w n o śc i k ra jo w y c h sy st e m ó w z d ro w o t­ n y c h -m ię d z y n a ro ­ d o w a a n a li z a e k o n o - m e tr y c z n a ('C o m p a r a ti v e e ff i­ c ie n c y o f n a ti o n a l h e a lt h s y s te m s : c r o s s n a ti o n a l e c o n o m e tr ic a n a ly s is ) D .B . E v a n s, A . Tan- d o n , C h .J .L . M u rr a y , J. A . L a u re r, G lo b a l P ro g ra m m e o n E v id e n c e fo r H e a lt h Pol icy, W H O , B M J 2 0 0 1 ; n r 3 2 3 , s. 3 0 7 -3 1 0 P o ró w n a n ie e fe k ty w ­ n o ś c i fu n k c jo n o w a ­ n ia sy st e m ó w o c h ro ­ n y z d ro w ia w 19 1 k ra ­ ja c h o ra z k o n s tr u k c ja n a rz ę d z ia u m o ż li w ia ją ­ c e g o p o m ia r i m o n it o ­ ro w a n ie fu n k c jo n o w a ­ n ia sy st e m u z d ro w o t­ n e g o D o b a d a n ia r e la c ji p o m ię d z y p o z io m e m z d r o ­ w ia p o p u la c ji (w y ra ż o n e j o c z e k iw a n ą d łu g o ­ śc ią ż y c ia ) a w ie lk o śc ią n a k ła d ó w n a sy st e m zd ro w o tn y w d a n y m k ra ju (w y d a tk i n a z d ro ­ w ie p e r c a p it a w 19 9 7 r. ) w y k o rz y st a n o a n a ­ li z ę r e g re sj i O b o k p o z io m u w y d a tk ó w n a z d ro w ie d o m o d e lu w łą c z o n o d o d a tk o w ą z m ie n n ą si ln ie o d d z ia łu ją c ą n a s ta n z d ro w ia p o p u la c ji ś re d ­ n ią l ic z b ę la t e d u k a c ji sz k o ln e j w śr ó d p o p u ­ la c ji d o ro sł e j D a n e d la w sz y st k ic h k ra jó w o b ję ty c h a n a li z ą d o ty c z y ły p rz e d z ia łu c z a so w e g o 1 9 9 3 -1 9 9 7 r. P o z io m e fe k ty w n o śc i sy st e m u z d ro w o tn e g o b y l o c e n ia n y p o p rz e z p o ró w n a n ie a k tu a ln e g o st a n u z d ro w ia p o p u la c ji z m a k sy m a ln y m m o ż li ­ w y m d o o si ą g n ię c ia p rz y o b se rw o w a n y m p o z io ­ m ie w y d a tk ó w n a z d ro w ie o ra z s ta n e m s y st e ­ m u e d u k a c ji S y st e m y z d ro w o tn e k ra jó w o b ję ty c h a n a li z ą ró ż n ił y s ię o d e fe k ty w n y c h n a p o z io m ie 9 9 % (0 ,9 9 2 d la O m e n u , 0 ,9 8 9 d la M a lt y , 0 ,9 7 6 d la W io c h ) d o c a łk o w ic ie n ie e fe k ty w n y c h (0 ,0 8 0 d la Z im b a b w e , 0 ,1 1 2 d la Z a m b ii , 0 ,1 8 3 d la N a m ib ii ) P o z io m e fe k ty w n o śc i w z ra st a ł w ra z z p o z io ­ m e m w y d a tk ó w n a z d ro w ie , zw łas zc za w k ra ­ ja c h z n is k im p o z io m e m w y d a tk ó w (d o 80 U S D p e r c a p it a ). Je d n o c z e śn ie j e d n a k , je g o sil n e z ró ż n ic o w a n ie n a w szy st ki ch p o z io m a c h w y d a tk ó w z d ro w o tn y c h su g e ru je , iż le p sz e w y k o rz y st a n ie d o st ę p n y c h z a so b ó w m o ż e z n a ­ c z ą c o w p ły n ą ć n a p o p ra w ę z d ro w ia p o p u la c ji N a w sk a ź n ik o c z e k iw a n e j d łu g o śc i ż y c ia si ln y w p ły w m a c z ę st o ść w y st ę p o w a n ia H IV / A ID S , ja k r ó w n ie ż k o n fl ik tó w s p o łe c z n y c h / w o je n n y c h , k tó re to z ja w is k a , z w ła sz c z a w k ra ja c h a fr y k a ń sk ic h , o g ra n ic z a ją m o ż ­ li w o śc i p o d n ie s ie n ia e fe k ty w n o śc i sy st e m u z d ro w o tn e g o w k ró tk im c z a si e 2 . B is m a rc k cz y B e v e ­ ri d g e : p ię k n y p o je d y ­ n e k p o m ię d z y d in o ­ z a u ra m i, ( B is m a r c k o r B e v ­ e ri d g e : a b e a u ty c o n te s t b e tw e e n d in o s a u r s ) P o ró w n a n ie s p ra w n o śc i fu n k c jo n o w a n ia sy st e ­ m ó w o c h ro n y z d ro w ia o p a rt y c h n a m o d e ­ lu u b e z p ie c z e n ia s p o ­ łe c z n e g o (B is m a rc k a , S o c ia l S e c u ri ty H e a lt h Syst em s: S S H ) o ra z s y -D o a n a li z y w łą c z o n o 17 k ra jó w z E u ro p y Z a c h o d n ie j, k tó ry c h sy st e m y z d ro w o tn e sk a ­ te g o ry z o w a n o j a k o S S H l u b N H S W y k o rz y st a n o se ri e d a n y c h z o k re su 1 9 7 0 - 2 0 0 3 l u b 2 0 0 4 (w z a le ż n o śc i o d d o st ę p n o śc i) . D o o c e n y e fe k ty w n o śc i d z ia ła n ia sy st e m ó w w y k o rz y st a n o n a st ę p u ją c e w sk a ź n ik i: S y st e m y z d ro w o tn e ty p u n a ro d o w e j sł u ż b y z d ro w ia o si ą g a ły n ie z n a c z n ie l e p sz e w y n ik i z d ro w o tn e m ie rz o n e w sp ó łc z y n n ik ie m u m ie ­ ra ln o śc i o g ó ln e j o ra z o c z e k iw a n e j d łu g o śc i ż y c ia (p o ro k u 19 8 0 ). N ie w y k a z a n o n a to ­ m ia st r ó ż n ic w ś re d n ie j w a rt o śc i w sp ó łc z y n ­ n ik a u m ie ra ln o śc i n ie m o w lą t p o m ię d z y k ra ­ ja m i ty p u S S H i N H S

J. V an d e r Z e e , M .W. K ro n e m a n , N e th e rl a n d s In st it u te o f H e a lt h S e rv ic e s R e se a rc h ( U tr e c h t) a n d U n iv e rs it y o f M a a st ri c h t, B M C H e a lt h S er v ic e R e se a rc h 2 0 0 7, n r 7 , s. 9 4 S te rn ó w z d ro w o tn y c h o p a rt y c h n a m o d e ­ lu n a ro d o w e j sł u ż b y z d ro w ia (B e v e ri d g e ’a, N a ti o n a l H e a lt h S e rv i­ c e : N H S ) p o d w z g lę ­ d e m : o si ą g a n y c h w y n i­ k ó w z d ro w o tn y c h , w y d a tk o w a n y c h ś ro d ­ k ó w o ra z p o z io m u sa ty sfa k c ji sp o łe c z n e j -w y n ik i zd row otn e: w sp ó łc z y n n ik u m ie ra ln o ­ ści o g ó ln e j n a 100 tys. m ie sz k a ń c ó w ; w sp ó ł­ c z y n n ik u m ie ra ln o śc i n ie m o w lą t; o c z e k iw a ­ n a d łu g o ść ż y c ia (o d m o m e n tu u ro d z e n ia ) -w y d a tk i zd ro w o tn e: w y d a tk i z d ro w o tn e p e r c a p it a (m ie rz o n e p a ry te te m si ły n a b y w ­ c z e j d o la ra ); u d z ia ł w y d a tk ó w z d ro w o tn y c h w p ro d u k c ie k ra jo w y m b ru tt o -sa ty sf a k c ja s p o łe c z n a : p o z io m z a d o w o le n ia p o p u la c ji z o rg a n iz a c ji u sł u g z d ro w o tn y c h w k ra ju n a p o d st a w ie w y n ik ó w b a d a ń E u ro ­ b a ro m e tr u z l a t: 19 96 , 19 9 8 i 1999 A n a li z a p o le g a ła n a p rz e d st a w ie n iu w a rt o śc i k a ż d e g o z w y m ie n io n y c h w sk a ź n ik ó w w l a ta c h 1 9 7 0 -2 0 0 3 (w z a le ż n o ś c i o d d o s tę p n o ś c i d a n y c h ) o ra z o b li c z e n iu w a rt o śc i śr e d n ie j d la k ra jó w z a li c z o n y c h d o g ru p y S S H o ra z N H S S y st e m y t y p u B is m a rc k a o k a z a ły si e b a rd z ie j k o sz to w n e w u tr z y m a n iu w a n a li z o w a n y m o k re si e 1 9 7 0 -2 0 0 3 u d z ia ł w y d a tk ó w z d ro ­ w o tn y c h w P K B w z ró sł w p rz y p a d k u S S H z 5 d o 1 0 % , n a to m ia st d la N H S z 5 d o 8 % P o z io m sa ty sf a k c ji b y ł w y ż sz y w k ra ja c h z u b e z p ie c z e n io w y m m o d e le m sy st e m u z d ro w o tn e g o ( 2 /3 p o p u la c ji b y ło b a rd z o l u b d o st a te c z n ie z a d o w o lo n y c h z f u n k c jo n o w a ­ n ia s y st e m u w p rz y p a d k u S S H , p o d c z a s g d y w k ra ja c h t y p u N H S b y ła t o z a le d w ie 1/2) 3 . 2 0 0 7 M ię d z y n a ro d o ­ w y p rz e g lą d p o li ty k i z d ro w o tn e j w s ie d ­ m iu k ra ja c h ( 2 0 0 7 I n te r n a ti o n a l H e a lt h P o li c y S u iv e y in S e v e n C o u n tr ie s ) C . S c h o e n , R . O sb o rn , M . B is h o p , S . H o w , T h e C o m m o n w e a lt h F u n d , N e w Y o rk , N o ­ v e m b e r 20 07, w w w . c o m m o n w e a lt h - fu n d .o rg P o ró w n a n ie o p in ii p a ­ c je n tó w z 7 k ra jó w (A u st ra li i, K a n a d y , N ie ­ m ie c , H o la n d ii , N o w e j Z e la n d ii , W ie lk ie j B ry ­ ta n ii i S ta n ó w Z je d n o ­ c z o n y c h ) d o ty c z ą c y c h 5 a sp e k tó w f u n k c jo n o w a ­ n ia k ra jo w y c h s y ste m ó w o c h ro n y zd ro w ia : -d o s tę p n o ś c i św ia d ­ c z e ń -k o o rd y n a c ji o p ie k i -o p ie k i s k o n c e n tr o ­ w a n e j n a p a c je n c ie O p in ie p a c je n tó w (w w ie k u p o w y ż e j 18 la t) , z b ie ra n e b y ły p o p rz e z b a d a n ie k w e st io n a ­ ri u sz o w e p rz e p ro w a d z o n e d ro g ą te le fo n ic z ­ n ą . B a d a n ie p rz e p ro w a d z o n e z o st a ło w o k re ­ si e m a rz e c -m a j 2 0 0 7 r. i o b ję ło ł ą c z n ie o k o ło 1 2 tys. re sp o n d e n tó w : -1 0 0 9 w A u st ra li i -3 0 0 3 w K a n a d z ie -1 4 0 7 w N ie m c z e c h -1 5 5 7 w H o la n d ii -1 0 0 0 w N o w e j Z e la n d ii -14 3 4 w W ie lk ie j B ry ta n ii -2 5 0 0 w S ta n a c h Z je d n o c z o n y c h P y ta n ia w k w e st io n a ri u sz u z g ru p o w a n e b y ły w 5 o b sz a ra c h b a d a w c z y c h o b e jm u ją c y c h m .i n. : O g ó ln e o p in ie p a c je n tó w d o ty c z ą c e i c h k ra ­ jo w e g o s y st e m u z d ro w o tn e g o b y ły z n a c z n ie z ró ż n ic o w a n e o d se te k r e sp o n d e n tó w , k tó ­ rz y tw ie rd z il i, iż ic h k ra jo w y sy st e m z d ro ­ w o tn y p o w in ie n z o st a ć c a łk o w ic ie p rz e b u ­ d o w a n y w y n o si ł o d 9% ' w H o la n d ii d o 3 4 % w S ta n a c h Z je d n o c z o n y c h ( p ro p o rc jo n a ln ie o d se te k p a c je n tó w , k tó rz y t w ie rd z il i, iż je d y ­ n ie n ie w ie lk ie z m ia n y p o w in n y z o st a ć w p ro ­ w a d z o n e w y n o si ł o d 1 6 % ' w S ta n a c h Z je d ­ n o c z o n y c h d o 42 % ' w H o la n d ii ) W o p in ii re s p o n d e n tó w sy st e m z d ro w o tn y S ta n ó w Z je d n o c z o n y c h c h a ra k te ry z o w a ł si ę w y st ę p o w a n ie m n a jw ię k sz y c h b a ri e r fi n a n

-o p ie k i w s to su n k u d o c h o ró b p rz e w le k ły c h -b e z p ie c z e ń st w a d o st ę p n o ść u sł u g zd ro w ot n y ch : k o sz ty p o n o - so w y c h w d o s tę p ie d o św ia d c z e ń (o d se - sz o n e in d y w id u a ln ie ; c z a s o c z e k iw a n ia n a te k re sp o n d e n tó w , k tó rz y z p o w o d u b a ri e - św ia d c z e n ie ; p o d st a w o w a o p ie k a z d ro w o tn a ; ry fi n a n so w e j, p o m im o w y st ą p ie n ia p ro - o p ie k a d o m o w a ; b le m u z d ro w o tn e g o , n ie sk o n su lt o w a li g o -k o o r d y n a c ja o p ie k i: p rz e p ły w in fo rm a c ji z l e k a rz e m , w y n o si ł o d 1 % w H o la n d ii , 2 % w s y st e m ie w W ie lk ie j B ry ta n ii d o 1 9 % w N o w e j Z e la n -o p ie k a s k o n c e n tr o w a n a n a p a c je n c ie : re la - d ii i 2 5 % w S ta n a c h Z je d n o c z o n y c h ) c ja l e k a rz -p a c je n t -ch o ro b y prze wl ek łe : k o o rd y n a c ja o p ie k i n a d P o ró w n u ją c o p in ie r e sp o n d e n tó w w e w szy st - p a c je n te m c ie rp ią c y m n a c h o ro b ę p rz e w le k łą k ic h 5 o c e n ia n y c h o b sz a ra c h , n ie m o ż n a ż a d -b e z p ie c z e ń st w o : in fo rm a c ja o st o so w a n iu n e m u sy st e m o w i p rz y p is a ć n a jl e p sz e j b ą d ź le k ó w ; b łę d y m e d y c z n e n a jg o rs z e j o p in ii k a ż d y a sp e k t m u si by ć o c e n ia n y r o z d z ie ln ie 4 . M ię d z y n a ro d o w e p o ró w n a n ie d a n y c h sy st e m ó w z d ro w o t­ n y c h , 2 00 6, (M u lt in a ti o n a l C o m ­ p a r is o n o f H e a lt h S y st e m s D a ta , 2 0 0 6 ) J. C y lu s, G.F. A n d e r­ so n , Jo h n s H o p k in s U n i­ v e rs it y , B a lt im o re , M a y 2007, w w w . c o m m o n w e a lt h - fu n d .o rg P o ró w n a n ie sp ra w n o ś­ ci d z ia ła n ia sy st e m ó w o c h ro n y z d ro w ia w 9 k ra ja c h : A u str a li i, K a n a ­ d z ie , F ra n c ji , N ie m ­ c z e c h , Ja p o n ii , H o la n ­ d ii , N o w e j Z e la n d ii , W ie lk ie j B ry ta n ii i S ta ­ n a c h Z je d n o c z o n y c h , z w y k o rz y st a n ie m b a z y d a n y c h O E C D A n a li z ie p o d d a n o 7 o b s z a ró w s y s te m u o c h ro n y z d ro w ia : -w y d a tk i c a łk o w it e o ra z ź ró d ła fi n a n so ­ w a n ia o c h ro n y z d ro ­ w ia P rz y k ła d o w e w sk a ź n ik i w r a m a c h k a ż d e g o a n a - W g ru p ie 9 k ra jó w o b ję ty c h a n a li z ą w y d at k i li z o w a n e g o o b sz a ru o b e jm o w a ły : z d ro w o tn e p e r c a p it a w yn o sił y w 2004 r. o d -w y d a tk i c a łk o w it e o ra z ź r ó d ła fi n a n so w a - 2083 U S D w N o w e j Z e la n d ii d o 6102 U S D n ia o c h r o n y zdrowia: w y d a tk i z d ro w o tn e p e r w S ta n a c h Z je d n o c z o n y c h , p rz y m e d ia n ie dl a c a p it a ; w y d a tk i z d ro w o tn e p e r c a p it a w e d łu g 3 0 k ra jó w O E C D n a p o z io m ie 2571 U S D . ź ró d ła f in a n so w a n ia ; u d z ia ł w y d a tk ó w z d ro - U d z ia ł w y d a tk ó w z d ro w o tn y c h w p ro d u k c ie w o tn y c h w P K B ; p u b li c z n e w y d a tk i n a t e c h - k ra jo w y m b ru tt o w y n o si ł o d 8 % w Ja p o n ii n o lo g ię i n fo rm a ty c z n ą p e r c a p it a d o 15 ,3 % w S ta n a c h Z je d n o c z o n y c h ( m e d ia -sz p ita ln ic tw o : w y d a tk i n a s z p it a ln ic tw o p e r n a d la 30 k ra jó w O E C D 8 ,7 % ). R ó w n ie ż c a p it a ; w y d a tk i o p ie k i st a c jo n a rn e j w p rz e - w y d a tk i n a sz p it a ln ic tw o o ra z l e k i by ły n a j-li c z e n iu n a d z ie ń p o b y tu n a łó ż k u o st ry m ; wyżs ze w S ta n a c h Z je d n o c z o n y c h , a n a jn iż - śr e d n i o k re s p o b y tu n a o d d z ia le z ł ó ż k a m i sze o d p o w ie d n io w J a p o n ii i H o la n d ii . K a n a d a o st ry m i i H o la n d ia c e c h o w a ły si ę naj wyższym i w yd at -o p ie k a d łu g o te rm in o w a: w y d a tk i n a o p ie k ę k a m i p e r c a p it a n a o p ie k ę d łu g o te rm in o w ą , d łu g o te rm in o w ą p e r c a p it a ; li c z b a ł ó ż e k o p ie - n a to m ia st W ie lk a B ry ta n ia w y d a ła na jw ię c ej k i d łu g o te rm in o w e j w p rz e li c z e n iu n a 1000 p u b li c z n y c h ś ro d k ó w n a in w es ty cj e w t e c h n o - m ie sz k a ń c ó w w w ie k u p o w y że j 65 r o k u ży ci a lo g ie i n fo rm a ty c z n ą -k a d r a le k a r sk a : li c z b a le k a rz y p ra k ty k u ją - .. . . . . . cy ch w p rz e li c z e n iu n a 10 0 0 m ie sz k a ń c ó w ; P ro c e n t P ° P u la ^ I ^ y z e ] 65 ro k u ży c ia . z a sz c z e p io n e j p rz e c iw k o g ry p ie w y n o si ł o d

-sz p it a ln ic tw o -o p ie k a d łu g o te rm i­ n o w a -k a d ra l e k a rs k a -le k i i sz c z e p ie n ia -n ie m e d y c z n e d e te r­ m in a n ty z d ro w ia -u m ie ra ln o ść z p o w o ­ d u o k re śl o n y c h je d ­ n o st e k c h o ro b o w y c h w y d a tk i n a u sł u g i św ia d c z o n e p rz e z le k a ­ rz y p e r c a p it a -le k i i sz c z e p ie n ia : w y d a tk i n a l e k i p e r c a p i­ ta ; o d se te k p o p u la c ji p o w y ż e j 65 r o k u ży ci a z a sz c z e p io n e j p rz e c iw g ry p ie -n ie m e d y c z n e d e te r m in a n ty zdrowia: o d se te k p o p u la c ji d o ro sł e j o k re śl a n e j ja k o tz w. d a il y sm o k e r (p a lą c y p rz y n a jm n ie j je d e n w y ró b ty to n io w y d z ie n n ie ); w y st ę p o w a n ie o ty ło śc i (B M I> 3 0 ) -u m ie r a ln o ść z p o w o d u o k r e śl o n y c h j e d n o ­ st e k ch o ro b o w y ch : li c z b a z g o n ó w z p o w o d u o st re g o z a w a łu m ię śn ia s e rc o w e g o w p rz e li ­ c z e n iu n a 10 0 tys. m ie sz k a ń c ó w ; li c z b a z g o ­ n ó w z p o w o d u z a p a le n ia p łu c , a st m y i ro z e ­ d m y p łu c w p rz e li c z e n iu n a 10 0 tys. m ie sz ­ k a ń c ó w ; p o te n c ja ln e u tr a c o n e la ta ż y c ia z p o w o d u n o w o tw o ró w z ło śli w y c h , c h o ró b u k ła d u k rą ż e n ia , c u k rz y c y i c h o ró b u k ła d u o d d e c h o w e g o w p rz e li c z e n iu n a 10 0 tys. m ie sz k a ń c ó w W ię k sz o ść w sk a ź n ik ó w p re z e n to w a ła d a n e z a ro k 2 0 0 4 , a w p rz y p a d k u d o st ę p n o śc i tr e n d w l a ta c h 1 9 8 0 -2 0 0 4 . p o n a d 4 0 % w Ja p o n ii d o n ie m a lż e 80%' w A u st ra li i (m e d ia n a d la 3 0 k ra jó w O E C D 6 0 % ). P ra w ie 1/3 d o ro sł y c h m ie sz k a ń c ó w H o la n d ii i J a p o n ii z o s ta ła z a li c z o n a d o g ru p y d a il y s m o k e rs , p o d c z a s g d y w K a n a ­ d z ie st a n o w il i o n i 1 5 % ' d o ro sł e j p o p u la c ji . W y st ę p o w a n ie o ty ło śc i z o st a ło o sz a c o w a n e n a p o n a d 30%' w S ta n a c h Z je d n o c z o n y c h i p o n a d 20 % ' w W ie lk ie j B ry ta n ii , K a n a d z ie i N o w e j Z e la n d ii , p o d c z a s g d y m e d ia n a d la 3 0 k ra jó w O E C D w y n o si ła 1 3 % ' W sk a ź n ik li c z b y z g o n ó w z p o w o d u o st re g o z a w a łu m ię śn ia s e rc o w e g o w p rz e li c z e n iu n a 100 ty s. m ie sz k a ń c ó w m ia ł n a jw y ż sz ą w a r­ to ść w W ie lk ie j B ry ta n ii (5 8 ,8 ), a n a jn iż sz ą w J a p o n ii (19 ,9) . Z k o le i w p rz y p a d k u z g o n ó w z p o w o d u z a p a le n ia p lu ć , as tm y i ro z e d m y n a j­ wyżs za w a rt o ść w sk a ź n ik a w y stą p iła w J a p o ­ n ii (6,4 ), a n a jn iż sz a w K a n a d z ie (3,0 ). W sk a ź ­ n ik p o te n c ja ln y c h u tr a c o n y c h la t ż ycia z p o w o ­ d u c h o ró b u k ła d u k rą ż e n ia , cu kr zy cy i c h o ró b u k ła d u o d d e c h o w e g o o si ą g n ą ł n a jw ię k sz ą w a r­ to ść w S ta n a c h Z je d n o c z o n y c h . W e F ra n c ji n a to m ia st , g d z ie w y m ie n io n e w sk a ź n ik i m ia ły st o su n k o w o n is k ie w a rto śc i, li cz ba p o te n c ja l­ n y c h u tr a c o n y c h l a t ż yci a z p o w o d u n o w o tw o ­ ró w złoś li wyc h b y ła na jw yżs za T a k o g ro m n e z ró ż n ic o w a n ie w a rt o ś c i p o sz c z e g ó ln y c h w sk a ź n ik ó w w sk a z u je n ie ty lk o n a ró ż n o ro d n o ść u w a ru n k o w a ń sy s­ te m o w y c h i sp o łe c z n y c h w p o sz c z e g ó ln y c h

k ra ja c h , a le p o k a z u je ró w n ie ż , iż n a jw ię k ­ sze n a k ła d y n a s y st e m z d ro w o tn y n ie m u sz ą p ro w a d z ić d o n a jl e p sz y c h w y n ik ó w 5 . K o n c e p c je o c e n y d z ia ła ln o ś c i s y s te ­ m ó w z d ro w o tn y c h : d ą ż e n ie w k ie ru n k u e fe k ty w n o śc i, j a k o śc i i p o p ra w y ('C o n c e p tu a l fr a m e ­ w o r k fo r h e a lt h s y s ­ te m s p e r fo r m a n c e : a q u e s t fo r e ff e c ti v e ­ n e s s , q u a li ty a n d im p r o v e m e n t) O .A . A ra h , N .S. K la z in g a , D .M . D e ln o ij , A .H .A . Ten A sb ro e k , T . C y ste rs , N e th e rl a n d s In st i­ tu te f o r H e a lt h Sc i­ e n c e (R o tt e rd a m ) a n d U n iv e rs it y o f A m st e rd a m , In te rn a ti o n a l Jo u rn a l fo r Q u a li ty i n H e a lt h C a re 2 0 0 3 , n r 15 /5, s. 3 7 7 -3 9 8 C h a ra k te ry st y k a i p o ­ ró w n a n ie m e to d w d ra ­ ż a n ia p ro b le m a ty k i e fe k ty w n o śc i w s e k to ­ rz e o c h ro n y z d ro w ia o ra z w sk a ź n ik ó w s to ­ so w a n y c h d o j e j p o m ia ­ ru w W ie lk ie j B ry ta n ii , K a n a d z ie , A u s tr a li i i S ta n a c h Z je d n o c z o ­ n y c h , ja k ró w n ie ż n a p ła sz c z y ź n ie o rg a n iz a ­ cj i m ię d z y n a ro d o w y c h : W H O i O E C D C e le m b a d a n ia b y ła ta k ż e o c e n a m o ż liw o śc i p ra k ty c z n e g o w y k o rz y ­ s ta n ia w y n ik ó w o c e n y e fe k ty w n o ś c i s e k to ra z d ro w o tn e g o d o p o d ­ n o sz e n ia j a k o śc i św ia d ­ c z o n y c h u sł u g A n a li z ie p o d d a n o d o k u m e n ty , p o b ra n e g łó w n ie z e st ro n i n te rn e to w y c h o fi c ja ln y c h a g e n d rz ą ­ d o w y ch , m in is te rs tw i d e p a rt a m e n tó w o d p o w ie ­ d z ia ln y c h z a k w e st ie o c h ro n y z d ro w ia w 4 k ra ­ ja c h w łą c z o n y c h d o b a d a n ia , a ta k ż e p u b li k a ­ cje , ra p o rt y i o p ra c o w a n ia w y d a n e p rz e z W H O i O E C D . S k u p io n o s ię n a c h a ra k te ry st y c e k ra ­ jo w y c h s y st e m ó w o c e n y s p ra w n o śc i fu n k c jo n o ­ w a n ia o c h ro n y z d ro w ia z u w z g lę d n ie n ie m : p o d st a w k on ce p cy jn yc h m e c h a n iz m ó w m o ty w a c ji d o z w ię k sz a n ia e fe k ty w n o śc i in ic ja ty w w k ie r u n k u p o le p sz e n ia ja k o śc i o p ie k i sp ó jn o śc i c e ló w (e fe k ty w n o ść + ja k o ść ) c e ló w n a p o z io m ie z a r z ą d z a n ia W o d n ie si e n iu d o m ię d z y n a ro d o w y c h a n a li z p o ró w n a w c z y c h (p ro m o w a n y c h p rz e z W H O i O E C D ) d o c h a ra k te ry st y k i d o łą c z o n o t a k ż e a sp e k t p o li ty c z n y . W sk a ź n ik i fu n k c jo n o w a n ia s e k to ra z d ro w o t­ n e g o w r a m a c h s y st e m ó w o c e n y e fe k ty w n o śc i sk a te g o ry z o w a n o w e d łu g : -z a k re su o d d z ia ły w a n ia ( lo k a ln y , re g io n a ln y , k ra jo w y , m ię d z y n a ro d o w y ) -o śr o d k a p o m ia ru (p ro c e s/ w y n ik ) -re la c ji d o f u n k c ji i c e ló w s y st e m u Z a in te re so w a n ie p ro b le m a ty k ą e fe k ty w n o ­ śc i w o c h ro n ie z d ro w ia n a p rz e st rz e n i o st a t­ n ic h la t st a le ro śn ie . K o n c e p c je j e j o c e n y m o g ą s ię z n a c z n ie r ó ż n ić w p o sz c z e g ó ln y c h k ra ja c h , j e d n a k ż e n a d rz ę d n y m c e le m j e s t tu z a w sz e p o p ra w a z d ro w ia i ja k o śc i o p ie k i M a tr y c a o c e n y fu n k c jo n o w a n ia b ry ty j­ sk ie j N H S o d z w ie rc ie d la sz e śc io o b sz a ro w ą z ró w n o w a ż o n ą k a rt ę w y n ik ó w , p o d c z a s g d y w s y st e m ie a u st ra li js k im i k a n a d y js k im w ię k ­ szy n a c is k k ła d z io n y j e s t n a a sp e k t n ie m e - d y c z n y c h d e te rm in a n t z d ro w ia A u to rz y b a d a n ia , n a w ią z u ją c d o k o n c e p c ji p ó l L a lo n d e ’a , p o d k re śl a ją , iż n ie u w z g lę d ­ n ie n ie c z y n n ik ó w so c jo e k o n o m ic z n y c h w a n a li z ie e fe k ty w n o śc i sy st e m u o c h ro n y z d ro w ia p ro w a d z i d o b łę d n e j o c e n y w p ły ­ w u o p ie k i m e d y c z n e j n a s ta n z d ro w ia K o n c e p c ja s to so w a n a w S ta n a c h Z je d n o c z o ­ n y c h u w z g lę d n ia z n a c z e n ie ś ro d o w is k o w y c h u w a ru n k o w a ń z d ro w ia , j e d n a k ż e z e w z g lę d u n a d u ż y n a c is k n a a sp e k t ry n k o w y i k o n su ­ m e n c k i je s t si ln ie s fr a g m e n ta ry z o w a n a W p rz y p a d k u a n a li z m ię d z y n a ro d o w y c h p ro m o w a n y c h p rz e z W H O i O E C D g łó w ­ n y n a c is k k ła d z io n y j e st n a o b sz a r w y n ik ó w

z d ro w o tn y c h , z e sz c z e g ó ln y m u w z g lę d n ie ­ n ie m a sp e k tó w e k o n o m ic z n y c h fu n k c jo n o ­ w a n ia s y st e m ó w o c h ro n y z d ro w ia 6 . O c e n a fu n k c jo n o w a ­ n ia sy st e m ó w z d ro ­ w o tn y c h w k ra ja c h ro z w ij a ją c y c h si ę : p rz e g lą d l it e ra tu ry (A s s e s s in g h e a lt h s y s ­ te m p e r fo r m a n c e in d e v e lo p in g c o u n tr ie s : a r e v ie w o f th e li te r a ­ tu r e ) M .E . K ru k , L .P . F ri e d m a n , U n iv e rs it y o f M ic h ig a n a n d C o lu m b ia U n iv e rs it y , E ls e v ie r, E le a lt h P o li c y 2 0 0 8 , n r 85 , s. 2 6 3 -2 7 6 A n a li z a st o so w a n y c h n a św ie c ie k o n c e p c ji o c e n y fu n k c jo n o w a n ia s e k to ra z d ro w ia w c e lu k o n s tr u k c ji m a tr y c y w ra z z sz c z e g ó ło w y m z a k re s e m w sk a ź n ik ó w p o m ia ru e fe k ty w n o śc i, m o ż li w e j d o z a st o so w a ­ n ia w k ra ja c h ro z w ij a ­ ją c y c h si ę D o k o n a n o p rz e g lą d u li te ra tu ry o p u b li k o ­ w a n e j w ję z y k u a n g ie ls k im p o c z ą w sz y o d 1995 r. , g łó w n ie w b a z a c h : M e d li n e , P U B - M E D , E M B A S E , C o c h ra n e o ra z b ib li o te k a c h W H O i B a n k u Ś w ia to w e g o . N a st ę p n ie w y b ra ­ n o p u b li k a c je , k tó re p re z e n to w a ły rz e c z y w i­ st e z a st o so w a n ie w sk a ź n ik ó w o c e n y fu n k c jo ­ n o w a n ia s y st e m ó w o c h ro n y z d ro w ia w tr z e c h o b sz a ra c h : e fe k ty w n o śc i w y d a jn o śc i r ó w n o śc i N a jc z ę śc ie j st o so w a n e w sk a ź n ik i o c e n y fu n k c jo n o w a n ia sy st e m ó w o c h ro n y z d ro ­ w ia , z g ru p o w a n e w t rz e c h o b sz a ra c h , o b ję ły : -o b sz a r e fe k ty w n o śc i: st a tu s z d ro w o tn y (n p . w sp ó łc z y n n ik u m ie ra ln o śc i n ie m o w ­ lą t, w sp ó łc z y n n ik u m ie ra ln o śc i o k o ło p o ro ­ d o w e j m a te k ); sa ty sf a k c ja p a c je n tó w (n p . p o sz a n o w a n ie g o d n o śc i p a c je n ta , re la c ja le k a rz p a c je n t) ; d o st ę p n o ść o p ie k i (n p . w sp ó łc z y n n ik li czb y p e rs o n e lu m e d y c z n e g o n a 1000 m ie sz k a ń c ó w , o d se te k p o p u la c ji w z a si ę g u 10 k m o d k li n ik i, w sp ó łc z y n n ik w y sz c z e p ia ln o śc i) ; ja k o ść o p ie k i (n p . st o ­ so w a n ie o p a rt y c h n a d o w o d a c h n a u k o w y c h te ra p ii , w sp ó łc z y n n ik h o sp it a li z a c ji m o ż li ­ w yc h d o u n ik n ię c ia , o d se te k k o m p li k a c ji c h ir u rg ic z n y c h ) -o b sz a r w y d a jn o śc i: p ro d u k ty w n o ść k o sz ­ to w a (n p . w y d a tk i z d ro w o tn e p e r c a p i-ta , k o sz t w p rz e li c z e n iu n a o so b o d z ie ń h o sp it a li z a c ji ); w y d a jn o ść a d m in is tr a c ji (n p . li c z b a st ra jk ó w p ra c o w n ic z y c h ) -ob sz ar rów noś ci : st a tu s z d ro w o tn y i d o st ę p ­ n o ść d o o p ie k i d la o só b n ie p e łn o sp ra w n y c h ; ja k o ść o p ie k i n a d o so b a m i n ie p e łn o sp ra w ­ ny m i T a b . 3 . P rz y k ła d y b a d a ń o c e n ia ją c y c h /p o ró w n u ją c y c h e fe k ty w n o ś ć fu n k c jo n o w a n ia s y s te m ó w o c h ro n y z d ro w ia . Ź ró d ło : o p ra c o w a n ie wł as ne .