OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
1. Na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminę Ksawerów w celu - rozpatrzenia wniosku o udzielenie dotacji celowej ze środków budżetu Gminy Ksawerów na dofinansowanie kosztów inwestycji zmierzających do ograniczenia emisji zanieczyszczeń do powietrza atmosferycznego, związanych z ogrzewaniem budynków położonych na terenie Gminy Ksawerów, zawarcia umowy o dotację oraz jej rozliczenia.
2. Zapoznałem (-am) się z treścią klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.
……….………
(data i podpis)
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r.), dalej "RODO", informuję, że:
• Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Ksawerów reprezentowana przez Wójta Gminy Ksawerów, ul. Kościuszki 3h, 95-054 Ksawerów, zwany dalej "Administratorem",
• z Administratorem można się skontaktować pisemnie na adres siedziby Administratora lub pod adresem email: sekretariat@ksawerow.com,
• kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Urzędzie Gminy Ksawerów możliwy jest pod adresem email:
odo@ksawerow.com,
• Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku o udzielenie dotacji, zawarcia stosownej umowy oraz realizacji dotacji celowej ze środków budżetu Gminy Ksawerów na dofinansowanie kosztów inwestycji zmierzających do ograniczenia emisji zanieczyszczeń do powietrza atmosferycznego, związanych z ogrzewaniem budynków położonych na terenie Gminy Ksawerów,
• Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane oraz zgodnie z terminami wynikającymi z rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działań archiwów zakładowych,
• podanie przez Panią/Pana danych osobowych bezpośrednio Pani/Pana dotyczących jest dobrowolne,
• w odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosownie do art. 22 RODO,
• odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą podmioty uprawnione do uzyskania takich informacji na podstawie przepisów prawa oraz Podmioty przetwarzające,
• posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody),
• w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych przez Administratora ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Urząd Ochrony Danych Osobowych),
• Administrator nie ma zamiaru przekazywać Pani/Pana danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O POSIADANYM OGRZEWANIU
Ja ………. ……….. ………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
legitymujący/a się dowodem osobistym) seria ………… numer ………
wydanym przez………
(nazwa organu wydającego dowód osobisty)
oświadczam, że na nieruchomości, której jestem właścicielem nieruchomości (współwłaścicielem w ../.. części, użytkownikiem wieczystym, zarządcą wspólnoty mieszkaniowej, inną osobą reprezentującą wspólnotę, najemcą, dzierżawcą*) położonej na działce numer……… obręb ewidencyjny ……… w miejscowości ……… przy ulicy……… numer ………
zainstalowane jest ogrzewanie ………
opalane……… o wydajności ……… . Niniejsze urządzenie przeznaczone jest do ogrzewania ……… m2 nieruchomości. Ponadto informuję, że urządzenie to zainstalowane jest na ww.
nieruchomości od roku ……… i obecnie nie spełnia standardów dotyczących emisji zanieczyszczeń wprowadzanych do atmosfery.
………
(podpis wnioskodawcy)
* podkreślić właściwą odpowiedź
ZGODA WSPÓŁUPRAWNIONYCH DO NIERUCHOMOŚCI NA REALIZACJĘ ZADANIA
My niżej podpisani, którzy jesteśmy współuprawnionymi do nieruchomości położonej na działce numer………obręb ewidencyjny
………w miejscowości………przy ulicy
……… numer………oświadczamy, że dobrowolnie wyrażamy zgodę na realizację zadania polegającego na
………
……….
………
Jednocześnie oświadczamy, że wyrażamy zgodę na zawarcie umowy na realizację zadania objętego dofinansowaniem oraz wypłatę otrzymanego dofinansowania na konto wskazane we wniosku.
………
………
………
………
………
………
……… ……….
………
……… ………
………
………
(dane adresowe i czytelne podpisy współuprawnionych do nieruchomości)
OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA O ZAPOZNANIU SIĘ Z
REGULAMINEM GMINY KSAWERÓW W ZAKRESIE OTRZYMANIA DOFINANSOWANIA
Ja ………. legitymujący/a się dowodem osobistym seria ………. numer ……… wydanym przez ……….. (nazwa organu wydającego dowód osobisty) oświadczam, że:
- zapoznałem/am się z zasadami otrzymania dofinansowania na wymianę pieca węglowego poprzez zakup nowego urządzenia
-przyjąłem/przyjęłam do wiadomości, iż w przypadku niezłożenia wniosku w wymaganym terminie lub z powodu braków formalnych we wniosku nie otrzymam dofinansowania oraz że złożenie niniejszego wniosku nie jest jednoznaczne z otrzymaniem dofinansowania.
………
(podpis składającego oświadczenie)
INFORMACJA BENEFICJENTA O ZREALIZOWANIU ZADANIA OBJĘTEGO DOFINANSOWANIEM
Ja ……….
legitymujący/a się dowodem osobistym seria …………. numer ………
wydanym przez ……… ………...
(nazwa organu wydającego dowód osobisty)
informuję, że zrealizowałem zadanie polegające na wymianie pieca węglowego poprzez zakup nowego źródła ciepła.
Na nieruchomości ………. położonej na działce nr
……… ………obręb ewidencyjny………..
w miejscowości……… przy ulicy ………numer ………
zostało zamontowane urządzenie
………...
... …...
(wpisać rodzaj zainstalowanego ogrzewania).
Wskazane urządzenie zostało zainstalowane w ………
(wskazać pomieszczenie) i ogrzewa nieruchomość o powierzchni
……… m2.
W związku z powyższym wnoszę o dokonanie przez powołaną Komisję wizji lokalnej na mojej nieruchomości celem sprawdzenia poprawności zamontowanego ogrzewania oraz rozliczenia dofinansowania na realizację zadania.
………
(podpis beneficjenta)
