Standardy opieki nad chorym z krwotokiem podpajęczynówkowym leczonym zachowawczo

(1)

podpajęczynówkowym leczonym zachowawczo

Ewa Wręźlewicz

Wstęp

Krwotok podpajęczynówkowy polega na wynaczynieniu się krwi do prze

strzeni pomiędzy oponą miękką i pajęczą. Wystąpienie krwotoku podpajęczy- nówkowego może mieć bezpośredni związekz urazemczaszkowo-mózgowym.

Najczęściej jednak pojawia się on nagle, wśród pełnego zdrowia. W 60-80%

przypadków powodem jest pęknięcie tętniaka, rzadziej krwawienie jest konse

kwencją nadciśnienia tętniczego, obecnościguza lub malfbrmacji naczyniowej.

Szczególne znaczenie ma krwotok podpajęczynówkowy w następstwie pęk nięciatętniaka, który jest obarczony dużym ryzykiem zejściaśmiertelnego. Ryk nięcie tętniaka jest na ogół wskazaniem do zabiegu operacyjnego. Powodzenie operacji jestuzależnione od stopnia ciężkości stanu chorego.Uwzględniając pię ciostopniową skalę Hunta-Hessa, chorzy zaliczeni do grupy IV i V, a więc nie przytomni, z zaburzeniami wegetatywnymi oraz wyraźnymi objawami ognisko wymi lub ze sztywnością odmóżdżeniową, zostają poddani leczeniu zachowaw

czemu, podobnie pacjenci niewyrażający zgody na zabieg neurochirurgiczny lub w przypadku, gdy nie ustalono przyczyny krwawienia. Leczenie zachowawcze dotyczy również chorychzakwalifikowanych do zabiegu, w okresieprzed-i po operacyjnym.

Krwawienie podpajęczynówkowe rozpoczyna się silnym bólem głowy, pro mieniującym do karku lub rozlanym. W zależności od intensywności krwotoku może dojść dozaburzeń przytomności, a w masywnych krwawieniach występuje śpiączka, a następnie zgon. Zdarza się przebieg łagodny, ze słabo wyrażonymi objawami klinicznymi, jednak naogółchorzy sąwciężkim stanie, wymagający

(2)

wnikliwej obserwacji i intensywnego leczenia,które umożliwiaim przeżyciekry tycznego okresu choroby i zapobiegapowstawaniuwtórnych zmian w ośrodko wym układzienerwowym.

Standard I

Temat:Obrzęk mózgu - zaburzenia oddechowe pochodzenia ośrodkowe go

Grupaobjęta opieką:Każdy chory z krwotokiem podpajęczynówkowym Oświadczenie standardowe: Opieka nad chorym pozwala na wczesne wy krycie i leczenie zaburzeń oddechowych pochodzenia ośrodkowego i ich na stępstw.

Uzasadnienie: Przyczyną nieprawidłowej pracy ośrodka oddechowego są procesy bezpośrednio związanezkrwotokiem: gwałtownywzrost ciśnienia śród- czaszkowego, kwasica tkankowa spowodowana skurczem naczyń mózgowych, a także inne czynniki, takie jak hipoksjaspowodowana niedrożnościądróg odde

chowych, hiperkapnia lub znaczny wzrosttemperatury ciała.

Zaburzeniaoddechowe w przebiegu krwotoku podpajęczynówkowego przy

bierająróżnąpostać w zależnościod fazy choroby. W początkowej fazie krwoto ku występuje hiperwentylacja,która może doprowadzić do alkalozy oddechowej i wyczerpania się mięśni oddechowych. Większe zagrożenie dla życiachorego stanowią ośrodkowe zaburzenia oddychania charakteryzujące się zwolnieniem oddechu lubniemiarowością z okresowym bezdechem, które prowadzą do hipo- ksjii hiperkapniioraz związanego ztym zakłócenia pracy serca.

Kryteria struktury

W oddziale neurologicznym jest sala intensywnego nadzoru wyposażona w: respirator,kardiomonitory, pulsoksymetr, aparat doEKG,stetoskop, aparat do pomiaruciśnienia tętniczego krwi, aparat Ambu, zestaw do intubacji dotchawi- czej, maskiorazcewniki tlenowe.

Przyłóżku pacjentadostępne jest źródłotlenu.

W oddziale dostępna jest karta obserwacji indywidualnej umożliwiająca wie

lokrotne w ciągu doby dokumentowanie wyników pomiaru oddechu, tętna, ciś nienia tętniczego krwi,temperatury ciała orazsaturacjitlenu.

Oddział mamożliwość wykonania badania gazometrycznegokrwi.

Pielęgniarka zna:

• mechanizm powstawania zaburzeń oddechowych w przebiegu krwotoku podpajęczynówkowego;

• czynniki powodujące i nasilające nieprawidłową regulację oddychania;

• następstwa alkalozy i kwasicy oddechowej;

• objawy kliniczne alkalozy ikwasicy oddechowej;

• metody udrożniania dróg oddechowych;

(3)

• metody prowadzenia sztucznej wentylacji;

• sposoby podawaniatlenu;

• powikłania wynikające z długotrwałej tlenoterapii.

Pielęgniarkaumie:

• dokonaćpomiaru i udokumentować wartości tętna,oddechu, ciśnieniatętni czego krwi,temperaturyciała, saturacji tlenu we krwi;

• pobraćkrewtętniczą do badania gazometrycznego;

• podać tlen przez maskę lub cewnik;

• rozpoznać objawy kliniczne szybko narastającej hipoksji i hiperkapnii;

• wykryćnieprawidłowości w pracyrespiratora;

• ocenić efektywność prowadzonej sztucznej wentylacji;

• wykonać zabiegi fizjoterapeutyczne (gimnastykaoddechowa i oklepywanie klatki piersiowej).

Woddzialedostępne są procedury:

• pobierania krwi tętniczej do badania gazometrycznego;

• odsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowego.

Kryteria procesu Pielęgniarka:

• dokonuje pomiaru parametrów życiowych:

-oddechu, tętna, ciśnienia tętniczego krwi, saturacji tlenu, temperatury ciała w zależnościodstanu chorego co 0, 5-2 godz.;

• wyniki pomiaru dokumentuje w karcie obserwacji indywidualnej;

• obserwujewygląd chorego w kierunku wystąpieniasinicy centralnej;

• obserwuje stanświadomości chorego;

• nazlecenie lekarza pobiera krewtętniczą do badania gazometrycznego;

• zmienia pozycjęchorego w łóżku;

• z dużąostrożnością wykonuje zabiegi fizjoterapeutyczne, poprawiające we

ntylację płuc:

-gimnastykę oddechową;

-oklepywanieklatki piersiowej;

• u choregozaintubowanego lub z rurką tracheostomijną wykonuje odsysanie wydzielinyz drzewaoskrzelowegozgodniezprocedurą(xylokaina, znosząca od

ruchy kaszlu)- powodujące wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego;

• podczas odsysania wydzieliny obserwuje akcję serca chorego na kardio- monitorze;

• na zlecenie lekarzapodajętlen;

•obserwuje pracę respiratora;

•na podstawie wyglądu chorego i wartości saturacji tlenuocenia efektywność prowadzenia sztucznej wentylacji;

• choremu na oddechu zastępczym podaję leki zwiotczającemięśnie poprze

cznie prążkowane(zgodnieze zleceniem lekarza).

Kryteria wyniku

Podjęte działania spowodowały, że:

• wynikibadania gazometrycznego krwi są w normie;

•niema objawów nieprawidłowej czynności oddechowej.

(4)

Standard II

Temat:Obrzęk mózgu -ostre zaburzenia krążenia

Grupa objęta opieką:Każdy chory z krwotokiem podpajęczynówkowym Oświadczeniestandardowe: Profesjonalna opieka pielęgniarskapozwala na wczesnewykrycie orazwyeliminowanie zaburzeńkrążenia.

Uzasadnienie: W wyniku krwotokupodpajęczynówkowego i rozwijającego się obrzęku mózgudochodzi do czynnościowego lub anatomicznego uszkodzenia mózgowych ośrodków regulującychpracę układusercowo-naczyniowego. Do za

burzeń krążeniamoże równieżdojść w następstwie działania namięsień sercowy hipoksji,hiperkapniiorazwskutek zaburzeńw gospodarce elektrolitowej.

Zaburzenia sercowo-naczyniowe mogą mieć różne nasilenie; najcięższą po

staciąjest zatrzymanie krążenia. W opiece nad chorym istotną rolę odgrywa wczesne uchwycenie i usunięcie przyczynyzaburzeń krążenia,coma zasadnicze znaczeniew opanowaniunarastającej niedomogi krążeniowej.

Każdy pacjent z podejrzeniem krwotoku podpajęczynówkowego zostaje umieszczony na sali intensywnego nadzoru w oddziale neurologicznym.Sala ta wyposażona jest w: kardiomonitory,defibrylator, respirator, aparaty do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, stetoskop, aparat do EKG, pompy infuzyjne. W sali znajduje sięzestaw zawierającysprzęt i leki do prowadzenia akcjireanimacyjnej.

Oddziałmamożliwośćoznaczeniawe krwi:

• poziomu elektrolitów;

• równowagi kwasowo-zasadowej;

• osmolarności.

W oddziale dostępna jest karta bilansu płynóworaz karta obserwacji indywi dualnej, umożliwiająca dokumentowanie wartości parametrów życiowych pa cjenta: tętna,ciśnienia tętniczego krwi, liczby oddechów, temperatury ciała.

Pielęgniarka zna:

• rodzaje, przyczyny i mechanizm powstawania niewydolności krążenia;

• przyczyny powstawania zaburzeń krążenia u chorych z krwotokiem podpa jęczynówkowym;

• objawy kliniczne niewydolności krążenia;

•czynniki nasilające zaburzenia sercowo-naczyniowe;

• algorytm postępowania w razie zatrzymania krążeniau pacjenta;

• sposobymonitorowania parametrów określających stan układu krążenia;

• zasady wykonywania EKG.

Pielęgniarka umie:

• monitorować parametryżyciowe u chorego za pomocą kardiomonitora i do kumentować wyniki;

•wykonaćEKG;

•dokonaćoceny wielkości i charakteru obrzęków;

•podać lekiprzy użyciu pompy infuzyjnej;

(5)

• bezprzyrządowo udrożnićdrogioddechowe;

• prowadzić sztuczne oddychanie aparatem Ambu;

•wykonać pośredni masaż serca;

• pobraćkrew tętnicządo badania równowagi kwasowo-zasadowej;

• pobraćkrewżylną celem oznaczenia poziomu elektrolitów i osmolamości.

Woddzialedostępny jest algorytm prowadzeniaakcji reanimacyjnej.

• co0,5-2 godz. dokonujepomiaruparametrówżyciowych:

- tętna;

- ciśnienia tętniczego krwi;

- oddechów;

- temperatury ciała;

oraz dokumentuje wynikipomiarów wkarcieobserwacji indywidualnej;

• układa pacjenta płasko z głową uniesioną o30°;

•codziennie wykonuje EKG;

• kontroluje ilośćpłynów przyjętych i wydalonych przez chorego i odnotowu je w karcie bilansu płynów;

• obserwuje wielkość, czas występowaniai lokalizacjęobrzęków;

• na zlecenie lekarzapobiera krewcelemoznaczenia:

- poziomu elektrolitów;

- osmolamości;

-równowagi kwasowo-zasadowej;

• zgodnie ze zleceniemlekarskim podaję leki:

- zwalczające skurcz naczyń mózgowych;

- odwadniające;

- hipotensyjne;

- przeciwobrzekowe;

•w razie zatrzymania krążenia sama podejmuje działania reanimacyjne lub asystuje lekarzowi.

Kryteria wyniku

Podjęte działania umożliwiły wyeliminowanie lub wczesne wykrycie czynni

ków powodujących niewydolność krążenia:

-zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej;

-zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej;

- narastającego obrzęku mózgu.

(6)

Standard III

Temat:Obrzęk mózgu- zaburzenia wegetatywne

Grupaobjęta opieką: Każdy chory z krwotokiem podpajęczynówkowym Oświadczenie standardowe: Opieka pielęgniarska zapobiega zaburzeniom gospodarki wodno-elektrolitowej, rozwojowi kwasicy metabolicznej, występo waniustanu niedożywienia i przegrzania organizmu.

Uzasadnienie: Zaburzenia wegetatywne są spowodowane obrzękiem mózgu.

Charakteryzują sięzaburzeniem regulacjiciśnienia tętniczego krwi, hipertermią, przyspieszeniem tempaprzemiany materii oraz zaburzeniami w gospodarce wod no-elektrolitowej. Opanowanie zaburzeń wegetatywnych stanowi jedno z pier

wszoplanowychzadań w opiece nad chorym.

Oddział wyposażony jest w kardiomonitory, aparaty do pomiaru ciśnienia tęt

niczego krwi, stetoskop, zestaw dopomiaru ośrodkowego ciśnieniażylnego, ze

staw do zakładania wkłucia centralnego, pompy infuzyjne do podawania żywie niapozajelitowego.Istnieje możliwość wykonania badania równowagikwasowo- zasadowej, poziomu elektrolitów ibiałka we krwiorazosmolarności.

W oddziale dostępne są procedury pielęgnowaniapacjenta z wkłuciem cen tralnym, pomiaru ośrodkowego ciśnieniażylnegoorazżywienia pozajelitowego.

Pielęgniarki dysponująkartąbilansu płynów oraz dokumentacją umożliwiają cą bieżące notowanie wyników pomiaru tętna, ciśnienia tętniczego krwi, tempe ratury ciała, oddechów oraz ośrodkowego ciśnieniażylnego.

Pielęgniarka zna:

•zasady pomiaru parametrówżyciowych;

• mechanizm powstawania zaburzeń wegetatywnychu chorego z krwotokiem podpajęczynówkowym;

• istotę zaburzeń wegetatywnych i ichnastępstwa;

• objawyniedożywienia chorego;

• zasady pomiaruośrodkowego ciśnienia żylnego;

• zasady pobierania krwi tętniczej do oznaczenia równowagi kwasowo-zasadowej;

• niefarmakologicznesposoby obniżaniatemperatury ciała;

•zasadyhiperalimentacji chorego ze zwiększonym metabolizmem;

• zasady pielęgnacji chorego z wkłuciem centralnym;

• zasady prowadzenia i analizy bilansu płynów.

Pielęgniarka umie:

• dokonaćpomiaru i udokumentować wartości parametrów życiowych;

• prowadzići interpretowaćbilans płynów;

• pobrać krewdo badania równowagi kwasowo-zasadowej;

•pobrać krewdooznaczenia poziomu elektrolitów, białka i osmolarności;

• prowadzić żywienie pozajelitowe nazlecenie lekarskie;

• stosować niefarmakologiczne środki obniżającetemperaturę ciała.

(7)

• systematycznie monitoruje temperaturęciała, wyniki pomiarów dokumentu je w karcie obserwacji indywidualnej;

• zapewnia właściwy mikroklimat sali, tzn.:

-temperatura 18°C;

- wilgotność 70%;

• stosuje zabiegi fizykalne obniżające temperaturę ciała:

- okrycie ciała chorego samym podkładem;

- nacieranie spirytusemw celurozszerzenia naczyń skórnych;

- zmywanie ciaławodą z lodem;

- wkładanie worków z lodem naduże tętnice iokolicęserca;

- stosowanienawiewu zimnego powietrzana chorego;

• dokonujepomiarów i dokumentujewartości tętna, ciśnienia tętniczego krwi ioddechów;

• na zlecenie mierzy ośrodkowe ciśnienie żylne;

• pobierakrew na oznaczenierównowagi kwasowo-zasadowej, poziomu biał

ka, elektrolitówiosmolarności;

• prowadzibilans płynów;

• podajędożylnie płyny nawadniające zgodnie ze zleceniemlekarskim;

• obserwuje kliniczneobjawy odwodnienia lubprzewodnienia;

• stosuje profilaktykę odleżyn;

• ocenia stan odżywienia chorego;

•ustalaz lekarzemi dietetyczką zapotrzebowanie energetyczne chorego;

• nadzoruje tolerancję dietydoustnej;

•na zlecenie podaję żywienie pozajelitowe;

• obserwuje reakcję organizmu choregona prowadzonąhiperalimentację;

• pielęgnuje miejsce wkłucia centralnego zgodnie z procedurą.

Kryteria wyniku

W wyniku podjętych działań:

•chory jest prawidłowoodżywiony;

•nie wystąpiłyzaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej;

• temperaturaciałaobniżyłasię;

• nie wystąpiła kwasica metaboliczna.

Standard IV

Temat:Powikłania neurologiczne krwotoku podpajęczynówkowego Grupa objęta opieką: Każdy choryzkrwotokiem podpajęczynówkowym Oświadczenie standardowe: Opieka pielęgniarska umożliwiawczesne wy krycie i leczenie powikłańneurologicznych.

(8)

Uzasadnienie: Wylanie siękrwi dojamy podpajęczynówkowejjestzasadni

czym zjawiskiem występującym w przebiegu krwotokupodpajęczynówkowego, mogą się jednak dołączyć dodatkowe procesy, które są powikłaniem choroby i niejednokrotniezagrażają życiuchorego bardziej niż samkrwotok. Do najczęst

szych powikłań należy: powtórne krwawienie, skurcz naczyń mózgowych i ob

rzęk mózgu.W zależnościod pojawienia siępowikłań przebieg choroby jest róż

ny: piorunujący,śmiertelny, ciężki,średnio ciężki lubłagodny.

Kryteriastruktury

Sala intensywnego nadzoru w oddziale neurologicznym wyposażona jest w: kardiomonitor, aparatdopomiaruciśnieniatętniczego krwi, stetoskop,pulsoksymetr, pompy infuzyjne.

Dostępnajest karta bilansu płynów oraz kartaobserwacji indywidualnej umo żliwiająca wielokrotne w ciągu dobydokumentowanie pomiarów tętna, ciśnienia tętniczego krwi, oddechów, temperatury ciała, wielkości źrenic.

Oddział ma możliwość wykonania pomiaru ciśnienia śródczaszkowego, an giografii mózgowej i tomografii komputerowej.

Pielęgniarka zna:

• zasady reżimu łóżkowego w opiece nad chorym, zasady uruchamiania pa

cjenta po krwotoku podpajęczy nówko wym;

• patomechanizm krwotoku podpajęczynówkowego;

• czynniki usposabiające do powtórnego krwawienia;

•przyczyny i objawy narastającego ciśnienia śródczaszkowego;

• sposobyoceny stanu przytomności;

•objawy skurczunaczyń mózgowych;

•przyczyny i objawy powtórnego krwawienia;

• czynniki nasilające obrzęk mózgu;

• zasady monitorowania parametrów życiowych;

• zasadyoceny stanu przytomności;

•mechanizm działania leków przeciwobrzękowych, zwalczających skurcz, naczyń i leków hipotensyjnych.

Pielęgniarka umie:

• ocenić stan przytomności pacjenta;

• dokonaćpomiarui udokumentować wartości parametrówżyciowych;

•prowadzić i analizowaćbilans płynów;

• pobrać krewdo badania osmolamości;

• pobraćkrew do oznaczeniarównowagi kwasowo-zasadowej;

• podać leki w pompie infuzyjnej.

W oddziale dostępna jest skalaGlasgow do oceny stanu przytomności.

• podłącza chorego dokardiomonitora;

• dokonujepomiarów parametrów życiowychco 15 min - 2 godz. i dokumen tuje wyniki w karcie obserwacji indywidualnej;

• prowadzi bilans płynów;

(9)

• układa pacjenta płasko,izolujeod hałasów;

• informuje pacjenta o konieczności unieruchomienia w łóżku przez co naj mniej 4 tygodnie;

•pomagapacjentowi w zmianie pozycji;

•ocenia stan przytomnościchorego;

• podaję nazlecenie lekarza środki przeciwobrzękowe;

• pobiera na zlecenie lekarza krew na oznaczenie osmolamości, elektrolitów i hematokrytu;

•obserwuje reakcję organizmu nastosowane leki przeciwobrzękowe;

• u pacjenta sztucznie wentylowanegopobiera krew na oznaczenie równowa

gi kwasowo-zasadowej;

• nadzorujesztuczną wentylację;

• podaję środki przeciwkaszlowe(codeina);

•uczy pacjenta przeciwdziałania odruchowi kichania poprzez uciśnięcie pal cem podniebienia;

• na zlecenie lekarza podaję w ciągłymwlewie środki przeciwdziałająceskur

czowi naczyńmózgowych(nimodypina);

•obserwuje występowanie objawów ogniskowych;

•ustala zlekarzem i dietetyczką dietę lekkostrawną, zdużą zawartością błon nika i niskosodową;

• obserwuje reakcję pacjenta na zastosowaną dietę;

• podaję czopek Bisacodylu;

• informuje rodzinę pacjenta o konieczności zmniejszeniaczęstotliwości od

wiedzini liczby osób odwiedzających.

Kryteria wyniku

Opieka pielęgniarska umożliwiła wykrycie objawów powtórnego krwawienia, obrzęku mózgu i skurczu naczyń krwionośnych.W wynikupodjętych działań:

• stan przytomności choregonieuległpogorszeniu;

• parametry życiowe utrzymująsięna prawidłowympoziomie;

• bilans płynów jest wyrównany;

• wskaźniki biochemiczne mieszcząsię w granicachnormy;

• ciśnieniewewnątrzczaszkowe jest prawidłowe;

•pacjentnie wykazuje cech niedotlenienia.

BIBLIOGRAFIA

1. Bannister R.: Neurologia kliniczna, a-medica press, Bielsko Biała 1992.

2. Członkowska A.: Diagnostyka i leczenie w neurologii. Instytut Psychiatrii i Neurologii, War

szawa 1992.

3. Majkowski J. (red. ): Udary naczyniowe mózgu. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1998.

(10)

4. Mazur R., Kozubski W,: Choroby naczyniowe mózgu [w: ] Mazur R., Kozubski W., Prusiń- ski A. (red. ): Podstawy kliniczne neurologii dla studentów medycyny. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1999.

5. Prusiński A.: Krwotok podpajęczynówkowy. PZWL, Warszawa 1978.

6. Schirmer M. (red. ): Neurochirurgia. Urban & Partner, Wrocław 1998.

7. Warlow C.: Neurologia. PZWL, Warszawa 1996.