WSTÊP
Pojêcie drugiego, pierwotnego no- wotworu (Second Primary Malignan- cy) zosta³o zdefiniowane przez Bill- rotha w 1869 r. [1–3]. Aby mo¿na by³o go rozpoznaæ, musz¹ byæ spe³- nione nastêpuj¹ce kryteria: oba no- wotwory musz¹ mieæ odmienn¹ bu- dowê histologiczn¹, musz¹ wystêpo- waæ w ró¿nych lokalizacjach i dawaæ swoje w³asne przerzuty. W 1932 r.
Warren i Gates zmodyfikowali te kry- teria i opublikowali pierwsze donie- sienia, dotycz¹ce epidemiologii tego rodzaju przypadków [4]. Podali defi- nicjê mnogich pierwotnych nowotwo- rów, wg której, aby mo¿na by³o je rozpoznaæ, musz¹ byæ spe³nione na- stêpuj¹ce warunki:
1) badanie histopatologiczne musi potwierdziæ, ¿e oba guzy s¹ no- wotworami z³oœliwymi;
2) oba guzy musz¹ mieæ odrêbn¹ lokalizacjê lub przynajmniej byæ rozdzielone 2-centymetrowym pa- smem zdrowej b³ony œluzowej. Je-
¿eli rozwijaj¹ siê w tym samym narz¹dzie, to musi up³yn¹æ czas d³u¿szy ni¿ 5 lat;
3) musi zostaæ wykluczona mo¿li- woœæ, ¿e 2. guz jest zmian¹ prze- rzutow¹ z ogniska pierwotnego.
Rozró¿nia siê 2 rodzaje mno- gich pierwotnych nowotworów:
1) symultaniczne (simultaneous) – zostaj¹ rozpoznane w ci¹gu
6 mies. od zakoñczenia leczenia 1. ogniska,
2) metachroniczne (metachronous) – mog¹ rozwin¹æ siê w toku wieloletniej obserwacji.
Rozwój mnogich pierwotnych no- wotworów w obrêbie g³owy i szyi jest nierozerwalnie zwi¹zany z paleniem tytoniu i spo¿ywaniem alkoholu, co jest podkreœlane w publikacjach wie- lu autorów [1, 3, 5]. Ryzyko wyst¹- pienia SPM maleje, gdy chory zrezy- gnuje z na³ogów po wyleczeniu ogni- ska pierwotnego. Obecnie zwiêksza siê rozpoznawanie SPM w okolicy g³owy szyi i okreœlane jest ono na poziomie 9–36 proc. [3]. Tê rosn¹c¹ tendencjê mo¿na t³umaczyæ zwiêk- szon¹ œwiadomoœci¹ zdrowotn¹, a wiêc dok³adniejszym poszukiwa- niem nowego ogniska, bardziej sku- tecznymi metodami leczenia, przez co uzyskuje siê wiêkszy odsetek wy- leczeñ i d³u¿szy okres obserwacji chorych. Paradoksalnie bowiem czê- stoœæ wystêpowania mnogich, pier- wotnych nowotworów wzrasta wraz z wyd³u¿aniem siê okresu obserwa- cji chorych po leczeniu 1. ogniska.
Jak podaj¹ autorzy publikacji w 1.
roku obserwacji, rozpoznaje siê SPM u ok. 10 proc. osób, w ci¹gu 10 lat u 17 proc., a w czasie obserwacji powy¿ej 11 lat rozpoznawano SPM u ponad 21 proc. osób. Czêstoœæ wystêpowania SPM jest okreœlana od Mnogie pierwotne nowotwory (Se-
cond Primary Tumors – SPT) w ob- rêbie b³ony œluzowej jamy ustnej nie s¹ opisywane w piœmiennictwie zbyt czêsto. Zwrócono na nie uwa- gê dopiero w ci¹gu ostatnich 20 lat.
Wspó³czesna definicja SPT zosta-
³a opracowana przez Miêdzynaro- dow¹ Agencjê Badañ nad Rakiem w 1991 r. Aby postawiæ rozpozna- nie SPT, musz¹ byæ spe³nione 3 warunki: a) oba guzy musz¹ mieæ potwierdzenie w badaniu histolo- gicznym, ¿e s¹ nowotworami z³oœli- wymi; b) musz¹ mieæ odrêbn¹ lo- kalizacjê; c) trzeba wykluczyæ mo¿- liwoœæ, ¿e 2. guz jest zmian¹ przerzutow¹ z ogniska pierwotne- go. Rozró¿nia siê dwa rodzaje pierwotnych mnogich nowotworów:
symultaniczne i metachroniczne.
Czêstoœæ wystêpowania SPT w ob- szarze g³owy i szyi jest oceniana na 9–36 proc. i wci¹¿ roœnie.
Paradoksalnie bowiem czêstoœæ ich wystêpowania wzrasta wraz z wyd³u¿aniem siê okresu obserwacji chorych po wyleczeniu ogniska pierwotnego.
Autorki przedstawiaj¹ chor¹ leczo- n¹ w Klinice Chirurgii Czaszkowo- -Szczêkowo-Twarzowej w £odzi, u której 3 lata po leczeniu raka p³a- skonab³onkowego b³ony œluzowej lewego policzka rozpoznano 2.
ognisko takiego samego nowotwo- ru na b³onie œluzowej prawego po- liczka. Dynamika 2. procesu nowo- tworowego by³a znacznie wiêksza i w krótkim czasie rozprzestrzeni³ siê on na okoliczne tkanki. Chora spe³nia³a wszystkie kryteria, pozwa- laj¹ce na rozpoznanie u niej meta- chronicznego SPT. Autorki przed- stawiaj¹ postêpowanie diagno- styczne i problemy lecznicze wynikaj¹ce z dynamiki procesu chorobowego.
S³owa kluczowe: pierwotny mnogi nowotwór, jama ustna.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000044)) vvooll.. 88;; 77 ((336600––336622))
Mnogi pierwotny nowotwór b³ony œluzowej jamy ustnej
– opis przypadku
Second primary malignancy of oral mucosa: a case report
Bogna Zieliñska-KaŸmierska, Aneta Neskoromna
Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczêkowo-Twarzowej, Instytut Chirurgii Uniwersytetu Medycznego w £odzi
Oral mucosal multiple SPTs are rarely presented in the literature. These tumors have been more closely observed in medical case reports in the last 20 years. A modern definition of SPT was developed by the International Agency for Research on Cancer (IARC) in 1991. Three con- ditions should be fulfilled to diagnose SPT: (a) both tumors must be confirmed histopathologically, (b) both tumors must be localized separately, and (c) metastatic con- dition of the second tumor must be excluded. There are two different types of SPT: a simultaneous one and metachronous one. The fre- quency of SPTs in the head and neck region is 9-36%, and is still in- creasing. Paradoxically, that fre- quency is growing together with the elongation of the follow-up post-op period of the primary lesion.
The authors present the case treated at the Department of Cranio-Maxillofacial Surgery of the Medical University of £ódŸ, in which three years after the ablation of oral mucosa planoepithelial cancer in the left buccal region, the second lesion of the same cancer was diagnosed in the opposite buccal region. The dynamics of the second lesion was greater than of the first one, and local infiltration was more aggressive. The case fulfilled all criteria of metachronous SPT diagnosis. The authors present diagnostic and treatment problems resulting from the dynamics of the disease process.
Key words: second primary mali- gnancy, oral cavity.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000044)) vvooll.. 88;; 77 ((336600––336622))
3,3 do 10 proc. na rok [1, 6–8]. Jest ona najwy¿sza u chorych, u których indeks (pierwotne ognisko nowotwo- ru) by³ zlokalizowany w jamie ustnej i gardle (8,55 proc. /rok), a najni¿sza w przypadku raka szczêki (1,4 proc./rok) [1, 6–8].
W zwi¹zku z tym, ¿e wzrasta, wg piœmiennictwa, liczba rozpoznawa- nych mnogich pierwotnych nowotwo- rów w obrêbie g³owy i szyi autorki pracy uzna³y za celowe przedstawie- nie jedynej jak dot¹d chorej, leczo- nej w Klinice Chirurgii Czaszkowo- -Szczêkowo-Twarzowej, u której po- stawiono takie w³aœnie rozpoznanie.
OPIS PRZYPADKU
Pacjentka, lat 66 (nr hist. chor.
8935/330), zosta³a przyjêta do Klini- ki w lipcu 2000 r. celem wyciêcia wznowy raka b³ony œluzowej lewego policzka. 6 tyg. wczeœniej zdiagno- zowano zmianê na b³onie œluzowej lewego policzka – carcinoma plano- epitheliale G1. Zmiana zosta³a wyciê- ta p³aszczyznowo w innym oddziale.
W trakcie gojenia siê rany poopera- cyjnej, ze wzglêdu na pojawienie siê niepokoj¹cej ziarniny, pobrano wyci- nek do badania histopatologicznego, w którym nie stwierdzono rozrostu nowotworowego. W chwili przyjêcia chorej do Kliniki (3 tyg. po 1. zabie- gu) stwierdzono obecnoœæ na b³onie œluzowej lewego policzka guzka o wym. 6x4 mm. Mia³ on wa³owate brzegi i okoliczna b³ona œluzowa by-
³a zaczerwieniona. Stwierdzono rów- nie¿ zmiany o charakterze leukopla- kii, obejmuj¹ce b³onê œluzow¹ policz- ka a¿ do czêœci zêbodo³owej
¿uchwy. Zmiany takie wystêpowa³y równie¿ na b³onie œluzowej 2. policz- ka. Po wykonaniu pe³nej diagnostyki (badania laboratoryjne i radiologicz- ne) w znieczuleniu miejscowym i pre- medykacji anestezjologicznej wyciê- to guz b³ony œluzowej lewego policz- ka wraz z pod³o¿em miêœniowym.
Wynik badania histopatologicznego pooperacyjnego wskazywa³ na obec- noœæ nab³onka z cechami atypii i nieznacznym naciekaniem podœcie- liska (Carcinoma planoepitheliale G1.
Infiltratio recens). Zmiana zosta³a usu- niêta w ca³oœci z szerokim margine-
sem tkanek zdrowych. Leczenie po- operacyjne przebiega³o bez powi- k³añ. Rana zagoi³a siê przez rych³o- zrost. Po konsultacji w oœrodku on- kologicznym zdecydowano siê na zastosowanie uzupe³niaj¹cej radiote- rapii. Po zakoñczeniu leczenia pa- cjentka zg³asza³a siê przez 2,5 roku do czêstych okresowych kontroli, w trakcie których nie stwierdzano od- chyleñ od stanu prawid³owego. Po- nownie chora zg³osi³a siê w listopa- dzie 2003 r., tj. po up³ywie 6 mies.
od ostatniej wizyty kontrolnej. Bada- niem klinicznym stwierdzono bolesne owrzodzenie na b³onie œluzowej pra- wego policzka, naciekaj¹ce sklepie- nie przedsionka i wyrostek zêbodo-
³owy szczêki (ryc. 1.). Chora pomi- mo tego, ¿e zmianê zaobserwowa³a 2 mies. wczeœniej, zg³osi³a siê dopie- ro w chwili pojawienia siê dolegliwo- œci bólowych. Zmiana na b³onie œlu- zowej policzka mia³a charakter owrzodzenia z rozpadem tkanek w czêœci centralnej, o œrednicy ok.
3 cm, z zaczerwienieniem b³ony œlu- zowej wokó³. Z wykonanej biopsji aspiracyjnej cienkoig³owej rozpozna- no ca mucosae buccae dex. W ba- daniu MR w obrazach T1- i T2-za- le¿nych w przekrojach poprzecznych i wieñcowych, przed i po podaniu œrodka kontrastuj¹cego w obrêbie prawego policzka, stwierdzono obec- noœæ nieregularnej masy patologicz- nej o niejednorodnym sygnale MR, wielkoœci ok. 30x20x30 mm, ulegaj¹- cej doœæ s³abemu wzmocnieniu po- kontrastowemu. Zmiana ta nacieka³a cia³o t³uszczowe policzka prawego,
Ryc. 1. Stan miejscowy w listopadzie 2003 r.
Na b³onie œluzowej prawego policzka widocz- ne owrzodzenie
Fig. 1. Local condition in November 2003.
Ulceration at oral mucosa at the right buccal region
Wspó³czesna Onkologia
wyrostek zêbodo³owy szczêki, a¿ do zatoki szczêkowej. Nie mo¿na by³o wykluczyæ naciekania jej œwiat³a w czêœci tylno-bocznej (ryc. 2.).
W badaniu USG potwierdzono obec- noœæ masy patologicznej. By³ to na- ciek hipoechogeniczny w prawym policzku, o nieregularnych zarysach.
W okolicy pod¿uchwowej po tej stro- nie uwidoczniono strukturalnie zmie- nione wêz³y ch³onne, tworz¹ce pa- kiet o œrednicy ok. 23 mm. Pozosta-
³e wêz³y ch³onne po tej stronie wzd³u¿ naczyñ szyjnych by³y powiêk- szone do 20 mm, równie¿ zmienio- ne strukturalnie. Wobec takiego ob- razu klinicznego i radiologicznego zdecydowano siê na wykonanie ope- racji Crile’a oraz czêœciowej resek- cji szczêki i policzka po stronie prawej (ryc. 3.). Nie wykonywano plastyki ubytku poresekcyjnego ze wzglêdu na mo¿liwoœæ nieradykal- noœci zabiegu. Badanie histopato- logiczne pooperacyjne wykaza³o obecnoœæ guza 40x15x8 mm o utkaniu carcinoma planoepithelia- le G-2. Doszczêtnoœæ wyciêcia od strony do³u skrzyd³owo-podniebien- nego by³a w¹tpliwa. Nie znaleziono przerzutów w usuniêtych wêz³ach ch³onnych. Chora zosta³a zakwalifi- kowana do uzupe³niaj¹cej radiotera- pii. Po 3 mies. od zabiegu stwierdzo- no pojawienie siê wznowy miejsco- wej zwi¹zanej z nieradykalnoœci¹ zabiegu. Chora mimo zakwalifikowa- nia do radioterapii nie by³a przez ten czas naœwietlana. Zdecydowano siê na ponowny zabieg operacyjny, tym razem ju¿ w znacznie szerszym za- kresie – resekcja szczêki z pozosta- wieniem tylko dolnej œciany oczodo-
³u prawego oraz z wyciêciem nacie- czonych tkanek miêkkich policzka wraz ze skór¹. Wykonano plastykê ubytku tkanek miêkkich p³atem uszy- pu³owanym z czo³a (ryc. 4.). Okres pooperacyjny przebiega³ bez powi- k³añ. 3 tyg. po zabiegu chora rozpo- czê³a leczenie w Œwiêtokrzyskim Centrum Onkologii i obecnie jest w trakcie naœwietlañ.
Opisana chora jest 1. przypadkiem pierwotnego mnogiego nowotworu, rozpoznanym w naszej Klinice. Spe³- nia ona wszystkie wymagane kryte- ria: 2. zmiana jest tak¿e nowotworem
z³oœliwym, umiejscowiona w innym re- jonie jamy ustnej i nie jest przerzu- tem z 1. ogniska. W piœmiennictwie podawany jest znacz¹cy wp³yw pa- lenia tytoniu i picia alkoholu na po- wstawanie SPM. Opisywana przez nas chora nigdy nie pali³a papiero- sów ani nie pi³a alkoholu.
Przeprowadzone dotychczas bada- nia histopatologiczne wycinków z pre- paratów pooperacyjnych ze wszyst- kich zabiegów operacyjnych œwiad- cz¹, niestety, o znacznie wiêkszym stopniu z³oœliwoœci 2. zmiany, co wi¹-
¿e siê z pogorszeniem rokowania.
PIŒMIENNICTWO
1. Jones AS, Morar P, Phillips DE, et al.
Second primary tumors in patients with head and neck squamous cell carcino- ma. Cancer 1995; 75: 1343-53.
2. Czy¿ewska K, Filarska D. Nowotwory mnogie. Prezentacja przypadku i prze- gl¹d literatury. Onkol Pol 1999; 2: 45-7.
3. Wierzbicka M, Szyfter K. Mnogie pier- wotne nowotwory w obrêbie g³owy i szyi – pod³o¿e genetyczne. Pos Chir G³owy i Szyi 2003; 1: 21-40.
4. Warren S, Gates O. Multiple primary malignancy tumors: survey of the litera- ture and statistical study. Am J Can- cer 1932; 16: 1358-414.
5. Schwarz LH, Ozsahin M, Zhang GN, et al. Synchronous and metachronous head and neck carcinoma. Cancer 1994; 7: 1933-8.
6. Moertel CG, Dockerty MB, Baggen- stoss AH. Multiple primary malignant neoplasms. I. Introduction and presenta- tion of data. Cancer 1961; 14: 221-30.
7. Moertel CG, Dockerty MB, Baggen- stoss AH. Multiple primary malignant neoplasms. II. Tumors of different tissu- es or organs. Cancer 1961; 14: 231-7.
8. Moertel CG, Dockerty MB, Baggen- stoss AH. Multiple primary malignant neoplasms. III. Tumors of multicentric origin. Cancer 1961; 61: 238-48.
ADRES DO KORESPONDENCJI dr n. med. BBooggnnaa ZZiieelliiññsskkaa--KKaaŸŸmmiieerrsskkaa Klinika Chirurgii
Czaszkowo-Szczêkowo-Twarzowej Instytut Chirurgii
Uniwersytet Medyczny ul. Kopciñskiego 22 93-513 £ódŸ Ryc. 2. Obraz z badania MR wykonanego w li-
stopadzie 2003 r.
Fig. 2. MR scan in November 2003
Ryc. 3. Chora po zabiegu resekcji szczêki i operacji Crile’a
Fig. 3. Patient after right maxillectomy with Crile’s operation
Ryc. 4. Chora po resekcji szczêki z pozosta- wieniem dolnej œciany oczodo³u i wykonaniu plastyki ubytku pooperacyjnego p³atem z czo³a
Fig. 4 . Patient after right maxillectomy with inferior wall of the right orbit left, and after reconstruction of using a this post-op defect forehead flap
