Przewlek³e wirusowe zapalenia w¹troby jako przyczyna zapaleñ stawów
Chronic viral hepatitis as the cause of arthritis
A
Annnnaa DDuuddeekk11,, MMaa³³ggoorrzzaattaa TT³³uussttoocchhoowwiicczz11,, MMaarreekk DDuuddzziiaakk22,, AAnnnnaa RRaacczzkkiieewwiicczz--PPaappiieerrsskkaa11,, A
Arrttuurr BBaacchhttaa11,, WWiittoolldd TT³³uussttoocchhoowwiicczz11
1Klinika Chorób Wewnêtrznych i Reumatologii WIM CSK MON w Warszawie, kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Witold T³ustochowicz
2Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii WIM CSK MON w Warszawie, kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Jerzy Kruszewski
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: przewlek³e wirusowe zapalenie w¹troby, zapalenie stawów, HBV, HCV.
K
Keeyy wwoorrddss:: chronic viral hepatitis, arthritis, HBV, HCV.
S u m m a r y
The aim of the study was to assess rheumatic symptoms and their correlations with transaminases activity in patients with chronic viral hepatitis. 80 patients with chronic hepatitis (30 female and 50 male of mean age 43.5 years) hospitalized in two clinics of Military Institute of Medicine in Warsaw (Depart- ment of Internal Diseases and Rheumatology and Department of Infectious Diseases and Alergology) during 1998-2003 years were included in the study. 16 patients were infected with he- patitis virus B, 60 with virus C, 4 patients suffered from both, hepatitis B and C. Rheumatic symptoms were evaluated on the basis of questionnaire and physical examination. Laboratory tests included: blood morphology, ESR, serum activity of trans- aminases, concentration of CRP, bilirubin and proteins. If ne- eded, X-rays of the hands and feet and sacro-iliac joints were performed.
The existence of at least one rheumatic symptom was noticed by 57 (71%) patients, the frequency was similar in infected with HBV and HCV. 51% of patients claimed extraarticular symptoms, 38% complained of muscle pain, 48% developed arthralgia and 28% – arthritis. Most frequently (22%), mainly in infected with HBV, three rheumatic symptoms were present at the same time. In 31% of patients, muscle-skeletal disease was diagnosed during the course of hepatitis.
Abnormalities in physical examination were found in 35 (44%) cases. 19 patients revealed arthritis, the joints of hand and wrist were most frequently involved (14 cases), 7 patients ma- nifested skin rash and 17 suffered from sicca syndrome. There was no correlation between liver enzymes activity and presen- tation of rheumatic symptoms.
Reumatologia 2006; 44, 1: 7–12
Artyku³ oryginalny/Original paper
Adres do korespondencji:
dr med. Anna Dudek, Klinika Chorób Wewnêtrznych i Reumatologii WIM CSK MON, ul. Szaserów 128, 00-909 Warszawa, tel./faks +48 22 810 48 04
P
Prraaccaa wwpp³³yynnêê³³aa:: 7.06.2005 r.
S t r e s z c z e n i e
Celem pracy by³a ocena wystêpowania objawów reumatycz- nych i ich korelacji z aktywnoœci¹ aminotransferaz w przewle- k³ych wirusowych zapaleniach w¹troby (PZW).
Badaniem objêto 80 chorych (30 kobiet i 50 mê¿czyzn w wie- ku 43,5±10 lat) hospitalizowanych z powodu przewlek³ego za- palenia w¹troby o etiologii wirusowej (HBV i/lub HCV) w 2 kli- nikach WIM CSK MON (Klinice Chorób Wewnêtrznych i Reuma- tologii oraz Klinice Chorób Infekcyjnych i Alergologii) w latach 1998–2003. Wirusem B zaka¿onych by³o 16 chorych, wirusem C – 60, 4 osoby chorowa³y na PZW typu B i C.
Objawy reumatyczne oceniano na podstawie wype³nionej przez chorego ankiety oraz badania przedmiotowego. We krwi badano morfologiê, OB, surowicz¹ aktywnoœæ aminotransfe- raz, stê¿enia CRP, bilirubiny i bia³ek. W uzasadnionych przy- padkach wykonywano badanie radiologiczne r¹k i stóp oraz stawów krzy¿owo-biodrowych.
W ankiecie wystêpowanie co najmniej jednego objawu reuma- tycznego poda³o 57 (71%) chorych, podobnie czêsto wystêpo- wa³y one u chorych zaka¿onych HBV (69%) i HCV (72%). Obja- wy niezwi¹zane bezpoœrednio z uk³adem kostno-stawowym poda³o 51% chorych, bóle miêœni 38%, bóle stawów 48%, zapa- lenie stawów 28%. Najczêœciej (u 22%), g³ównie u osób zaka-
¿onych wirusem B, wystêpowa³y jednoczeœnie 3 objawy; 31%
chorych poda³o, ¿e na jakimœ etapie choroby rozpoznano u nich choroby uk³adu kostno-stawowego.
W badaniu przedmiotowym odchylenia od normy stwierdzono u 35 chorych (44%). U 19 stwierdzono zapalenie stawów, w tym u 14 zmiany dotyczy³y stawów nadgarstkowych i r¹k.
U 7 chorych stwierdzono zmiany skórne o charakterze wysyp-
ki drobnoplamistej, u 17 objawy suchoœci b³on œluzowych. Nie stwierdzono zwi¹zku pomiêdzy aktywnoœci¹ aminotransferaz w surowicy krwi a wystêpowaniem objawów reumatycznych.
Podsumowuj¹c, autorzy stwierdzaj¹, ¿e objawy reumatyczne s¹ czêste u chorych na przewlek³e wirusowe zapalenie w¹tro- by. Sugeruj¹, aby chorzy z objawami stawowymi byli rutynowo badani w kierunku wirusowych zapaleñ w¹troby.
The authors concluded that rheumatic symptoms are common in patients with chronic viral hepatitis. Therefore the patients with rheumatic symptoms should be routinely screened for the presence of viral hepatitis.
Wstêp
Oko³o 3% Polaków choruje na przewlek³e zapalenia w¹troby (PZW) o etiologii wirusowej (powodowane za- ka¿eniem wirusem typu B i/lub C). S¹ one zdecydowa- nie czêstsze ni¿ zapalenia powodowane przyczynami autoimmunologicznymi lub toksycznymi (alkohol, leki).
W przypadku œwie¿ego zaka¿enia wirusem B objawo- we postacie ostrego zapalenia w¹troby stanowi¹ 20–35% zachorowañ, natomiast w zaka¿eniu wirusem C odsetek ten nie przekracza 10–15% [1, 2]. U 5–10%
chorych zaka¿onych wirusem B dochodzi do przewle- kania siê procesu chorobowego i ostatecznie przejœcia w przewlek³e zapalenie w¹troby. W przypadku zaka¿o- nych wirusem C jeszcze czêœciej, czyli u 60–80% cho- rych, spotykamy cechy przewlek³ego zapalenia w¹tro- by. Po kilku, kilkunastu latach u ok. 20–30% chorych dochodzi do przebudowy marskiej, schy³kowej niewy- dolnoœci w¹troby b¹dŸ rozwoju pierwotnego raka w¹- troby [1, 3–5].
Obraz kliniczny przewlek³ych zapaleñ w¹troby jest bez- lub sk¹poobjawowy. W badaniu przedmiotowym u ok. 70% chorych brak jest istotnych odchyleñ od nor- my [4]. Aktywnoœæ aminotransferaz, która jest cennym Ÿród³em informacji, mo¿e byæ prawid³owa u 1/3 cho- rych. Obecnoœæ materia³u genetycznego wirusów wy- kazano w komórkach szpiku kostnego, w komórkach jednoj¹drowych krwi obwodowej [6–8] oraz w gruczo-
³ach œlinowych [9, 10]. Konsekwencj¹ tego jest wytwa- rzanie ró¿nych przeciwcia³ reaguj¹cych z w³asnymi an- tygenami gospodarza oraz tworzenie kompleksów im- munologicznych zarówno kr¹¿¹cych, jak i powstaj¹cych miejscowo w poszczególnych narz¹dach lub tkankach.
Dlatego objawy przewlek³ych zapaleñ w¹troby mog¹ dotyczyæ innych narz¹dów, w tym stawów czy tkanki
³¹cznej [1, 7, 8, 11, 12] i byæ przyczyn¹ b³êdnych rozpo- znañ, jak równie¿ niepotrzebnego leczenia, czêsto he- patotoksycznego, pogarszaj¹cego sprawnoœæ w¹troby.
Celem pracy by³a ocena czêstoœci wystêpowania objawów reumatycznych u chorych na przewlek³e wiru- sowe zapalenie w¹troby oraz korelacji miêdzy ich wy- stêpowaniem a aktywnoœci¹ aminotransferaz.
Materia³ i metody
Badaniem objêto 80 chorych (30 kobiet i 50 mê¿- czyzn w wieku 43,5±10 lat) hospitalizowanych w Klinice Chorób Wewnêtrznych i Reumatologii oraz Klinice Cho- rób Infekcyjnych i Alergologii WIM CSK MON w Warsza- wie w latach 1998–2003. Kryterium kwalifikuj¹cym do badania by³o przebyte zapalenie w¹troby rozpoznane w przesz³oœci na podstawie obecnoœci w surowicy krwi antygenu HBsAg lub HCV i/lub przeciwcia³ przeciw tym wirusom, okresowej podwy¿szonej aktywnoœci amino- transferaz, utrzymuj¹cej siê co najmniej 6 mies. oraz cech przewlek³ego wirusowego zapalenia w¹troby w ba- daniu histopatologicznym. W celu potwierdzenia zaka¿e- nia oceniano obecnoœæ markerów wirusowych zapaleñ w¹troby: antygenów HBsAg i HBeAg oraz przeciwcia³ anty-HBs, anty-HBc, anty-HBe, anty-HCV testami ELISA, a tak¿e HCV RNA metod¹ RT-PCR. Z obserwacji wyklu- czono chorych poddanych wczeœniejszemu leczeniu przeciwwirusowemu oraz z cechami autoimmunologicz- nego zapalenia w¹troby w badaniu histopatologicznym.
W badanej grupie 16 chorych by³o zaka¿onych wiru- sem B, 60 wirusem C, 4 chorowa³o na PZW typu B i C.
Ka¿dy z chorych wype³nia³ ankietê, w której uwzglêdniono wiek, p³eæ, wywiad wskazuj¹cy na ewentualne Ÿród³a zaka¿enia, wystêpowanie ¿ó³tacz- ki, wystêpowanie bólów stawów, z wyszczególnieniem stawów koñczyn górnych i dolnych, obrzêki stawów, zaczerwienienie skóry nad stawami, bóle miêœni, ob- jawy suchoœci jamy ustnej i oczu, wystêpowanie owrzodzeñ jamy ustnej, owrzodzeñ skóry oraz wy- wiad dotycz¹cy schorzeñ i dolegliwoœci ze strony in- nych narz¹dów.
W badaniu przedmiotowym zwracano uwagê na wygl¹d pow³ok skórnych, b³on œluzowych, zmiany pa- tologiczne w uk³adzie ruchu oraz innych narz¹dach (powiêkszenie w¹troby i œledziony).
U chorych z objawami suchoœci oczu wykonano test Schirmera.
Badania krwi obejmowa³y morfologiê krwi, wskaŸ- niki ostrej fazy w surowicy krwi (OB, CRP), aktywnoœæ aminotransferaz (AspAT, AlAT), stê¿enie bilirubiny, stê-
¿enie bia³ek w surowicy krwi. W uzasadnionych przy- padkach wykonywano badanie radiologiczne r¹k i stóp oraz stawów krzy¿owo-biodrowych.
9
WZW jako przyczyna zapaleñ stawów
Analizê statystyczn¹ wykonano za pomoc¹ progra- mu Statistica, u¿ywaj¹c testu Chi2 i wspó³czynnika Φ (Yule’a). Za poziom znamiennoœci statystycznej przyjê- to wartoœæ p<0,05.
Ocenê zale¿noœci pomiêdzy obserwowanymi zmiana- mi a rodzajem zaka¿enia oparto na wynikach badania 76 chorych, z obliczeñ w tym aspekcie wykluczono 4 cho- rych z jednoczesnym zaka¿eniem dwoma wirusami.
Wyniki
W ca³ej badanej grupie 80 chorych wystêpowanie w przesz³oœci co najmniej jednego objawu ze strony uk³adu ruchu poda³o 57 z nich (71%) (tabela I). Zg³osi³o je 11 chorych zaka¿onych HBV (69%) i 44 chorych zaka-
¿onych HCV (72%) oraz 2 chorych zaka¿onych jednocze- œnie HBV i HCV.
Objawy niezwi¹zane bezpoœrednio z uk³adem kost- no-stawowym (objawy pozastawowe) zg³osi³o 51% cho- rych. Objawy ma³o istotne dla reumatologa, takie jak œwi¹d skóry, ¿ó³taczkê, bóle brzucha czy biegunkê po- da³o 13,5% badanej grupy. Natomiast objawy istotne, takie jak wysypki skórne, suchoœæ spojówek lub jamy ustnej, objaw Raynauda, guzki podskórne zg³asza³o dalszych 37,5% chorych. Nieznamiennie czêœciej wystê- powa³y one u chorych zaka¿onych wirusem typu B (62 vs 48%). Bóle stawów zg³osi³o 48% chorych, najczêœciej dotyczy³y one wielu stawów. Obrzêk stawów poda³o 28% chorych. U 13% obejmowa³ on kilka, u 11% wiele stawów. Równie¿ te objawy wystêpowa³y czêœciej u osób zaka¿onych wirusem B. Bóle miêœni zg³osi³o 34% chorych w grupie HCV i 44% chorych w grupie HBV. Chorzy, zw³aszcza zaka¿eni wirusem B, zg³aszali wystêpowanie kilku objawów, najczêœciej (u 22%) by³y to 3 ró¿ne objawy. Na podstawie zg³aszanych dolegli- woœci na jakimœ etapie choroby u 31 % rozpoznano za- paln¹ chorobê uk³adu ruchu.
Badaniem przedmiotowym odchylenia od normy stwierdzono u 35 chorych (44%) (tabela II). Cechy zapa- lenia stawów w postaci bolesnoœci uciskowej, obrzêków i ewentualnie wysiêku stwierdzono u 19 osób (24%),
u 8 zaka¿onych HBV i 11 zaka¿onych HCV. Najczêœciej by-
³o to zapalenie 2 i wiêcej stawów, g³ównie dotyczy³o sta- wów nadgarstkowych i drobnych stawów r¹k. U 13 cho- rych zmiany by³y symetryczne. Nie towarzyszy³y im zmiany kostne w badaniu radiologicznym. U 1 chorego (z zaka¿eniem HBV) zapaleniu drobnych stawów r¹k, nadgarstkowych i kolanowych towarzyszy³y cechy zapa- lenia stawu krzy¿owo-biodrowego prawego w badaniu radiologicznym. Zmiany skórne w postaci wysypki drob- noplamistej stwierdzono u 7 chorych (9%), w tym vascu- litis leucocytoclastica u 2 zaka¿onych wirusem typu C – towarzyszy³o im zapalenie stawów. U 1 chorego stwier- dzono cechy polineuropatii potwierdzonej badaniem elektromiograficznym. Suchoœæ rogówek i spojówek, po- twierdzon¹ dodatnim testem Schirmera, obserwowano u 17 chorych (21%). U 3 chorych, obok suchoœci rogówki i b³on œluzowych jamy ustnej, stwierdzono powiêkszenie gruczo³ów œlinowych zarówno w badaniu przedmioto- wym, jak i ultrasonograficznym. Powiêkszenie w¹troby i œledziony badaniem ultrasonograficznym jamy brzusz- nej stwierdzono u 11 chorych (13,8%). U 2 z nich powiêk- szeniu towarzyszy³a leukopenia i trombocytopenia.
U 68% chorych stwierdzono mierne podwy¿szenie ak- tywnoœci aminotransferaz, u 30% hiperbilirubinemiê.
Przyspieszony OB, powy¿ej 28 mm po godzinie, stwier- dzono u 26%, zwiêkszone stê¿enie CRP u 5%.
Nie stwierdzono zwi¹zku pomiêdzy aktywnoœci¹ aminotransferaz w surowicy krwi a wystêpowaniem ob- jawów reumatycznych (tabela III). Podobnie brak by³o zale¿noœci pomiêdzy aktywnoœci¹ aminotransferaz a wskaŸnikami fazy ostrej (OB i CRP).
Omówienie
Zapalenie stawów wspó³istniej¹ce z wirusowym za- paleniem w¹troby jest definiowane jako odczynowe za- palenie stawów. Jego patogeneza nie jest dok³adnie po- znana. Przypuszcza siê, ¿e jest wynikiem bezpoœredniej (reakcja na antygen) b¹dŸ poœredniej (stymulacja limfo- cytów) reakcji immunologicznej ustroju u osób predys- ponowanych genetycznie.
O
Obbjjaawwyy rreeuummaattyycczznnee JJaakkiikkoollwwiieekk oobbjjaaww OObbjjaawwyy BBóóllee ZZaappaalleenniiee BBóóllee RRoozzppoozznnaanniiee rreeuummaattyycczznnyy ppoozzaassttaawwoowwee ssttaawwóóww ssttaawwóóww mmiiêꜜnnii zzaappaallnneejj cchhoorroobbyy
u
ukk³³aadduu rruucchhuu
ca³a badana grupa (n=80) 71 51 48 28 38 31
chorzy zaka¿eni HBV (n=16) 69 62 62 38 44 25
chorzy zaka¿eni HCV (n=60) 72 48 43 25 34 31
T
Taabbeellaa II.. Czêstoœæ wystêpowania objawów reumatycznych w relacji chorych (w %) T
Taabbllee.. II.. Frequency of rheumatic symptoms (%)
Kr¹¿enie i odk³adanie siê kompleksów immunolo- gicznych w ró¿nych narz¹dach i tkankach prowadzi do wyst¹pienia objawów klinicznych [2, 13, 14]. Mo¿liwe jest równie¿ wystêpowanie miejscowego odczynu za- palnego w wyniku produkcji cytokin prozapalnych przez synowiocyty.
Pierwsze doniesienia o zwi¹zku objawów z innych narz¹dów ni¿ przewód pokarmowy u osób z przewle- k³ym zapaleniem w¹troby typu B pojawi³y siê w latach 80., z zaka¿eniem HCV póŸniej, bo w latach 90. Pascual opisa³ wówczas u 2 chorych zaka¿onych HCV objawy krioglobulinemii [15]. Od tego czasu coraz czêœciej opisy- wano objawy pozaw¹trobowe przewlek³ych zapaleñ w¹- troby o etiologii wirusowej. Wirusowemu zapaleniu w¹- troby typu B mog¹ towarzyszyæ objawy krioglobulinemii u ok. 15% chorych, k³êbuszkowego zapalenia nerek o ty- pie b³oniastym i b³oniasto-rozplemowym, guzkowego zapalenia têtnic (u ok. 10%), zespo³u Guillaina-Barrégo, polineuropatii obwodowej, a tak¿e zapalenia i bóle sta- wów oraz polimialgia reumatyczna [1, 7, 8, 12, 16, 17].
U chorych zaka¿onych wirusem HCV objawy poza- stawowe stwierdza siê u 30–40%. Najczêœciej jest to krioglobulinemia typu mieszanego (u ok. 11–59% zaka-
¿onych), k³êbuszkowe zapalenia nerek, autoimmunolo- giczne zapalenia w¹troby, zespó³ suchoœci (u 22–38%).
Wystêpuj¹ tak¿e bóle stawów (u ok. 35%), zapalenia stawów (u ok. 5%), objaw Raynauda, zapalenie skórno- -miêœniowe, guzkowe zapalenie têtnic oraz zmiany skórne (porfiria skórna póŸna, liszaj p³aski, rumieñ gu- zowaty czy wielopostaciowy) [1, 8, 11, 12, 18]. Powy¿sze objawy, ³¹cznie z fa³szywie dodatnimi testami serolo- gicznymi, mog¹ byæ przyczyn¹ b³êdnych rozpoznañ z krêgu chorób tkanki ³¹cznej, jak równie¿ niew³aœciwe- go leczenia. Rozpoznanie ró¿nych zapalnych chorób reumatycznych (toczeñ uk³adowy, reumatoidalne zapa- lenie stawów, zespó³ Sjögrena) na jakimœ etapie choro- by postawiono u 31% badanych.
W materiale w³asnym stwierdzono wystêpowanie przynajmniej jednego objawu reumatycznego u ok.
70% chorych, podobnie czêsto w grupie chorych zaka-
¿onych HCV i HBV. Najczêœciej by³y to objawy pozasta- wowe, nieco rzadziej, ale a¿ u 48%, bóle stawów, bóle miêœni u 38% i zapalenie stawów u 28%. Podobn¹ czê- stoœæ (1 objaw u ok. 74% chorych) obserwowano w ba- daniu przeprowadzonym we Francji na bardzo du¿ej grupie 1 202 chorych. Równie¿ tu najczêœciej stwierdza- no bóle stawów, bóle miêœni oraz parestezje [19].
Czêste wystêpowanie objawów reumatycznych opi- sywano tak¿e u chorych zara¿onych HCV w Korei, gdy¿
bóle stawów podawa³o 35% chorych, przewlek³e zapa- lenia stawów stwierdzono u 5%, zmiany skórne u 37%, objaw Raynauda wystêpowa³ u 8%, parestezje u 44%, O
Obbjjaawwyy ZZaakkaa¿¿eenniiee HHBBVV ZZaakkaa¿¿eenniiee HHCCVV RRaazzeemm
zapalenie stawów bez zmian w obrazie RG 8 11 19 (24%)
zapalenie stawów nadgarstkowych i r¹k 3 11 14 (18%)
zmiany skórne 1 6 7 (9%)
suchoœæ ga³ek ocznych 5 12 17 (21%)
powiêkszenie gruczo³ów œlinowych 2 1 3 (4%)
powiêkszenie w¹troby i œledziony 4 7 11 (13,8%)
zwiêkszona aktywnoœæ aminotransferaz 11 44 55 (68%)
hiperbilirubinemia 5 19 24 (30%)
przyspieszony OB 7 14 21 (26%)
podwy¿szone stê¿enie CRP 2 2 4 (5%)
T
Taabbeellaa IIII.. Wyniki badania fizykalnego w badanej grupie (n/%) T
Taabbllee.. IIII.. Results of physical examination in examined group of patients (n/%)
A
Ammiinnoottrraannssffeerraazzyy χχ22 ΦΦ AspAT a objawy reumatyczne 0,244 0,057 AlAT a objawy reumatyczne 1,878 0,153
T
Taabbeellaa IIIIII.. Wspó³czynniki korelacji pomiêdzy aktywnoœci¹ aminotransferaz a objawami reumatycznymi
T
Taabbllee.. IIIIII.. Correlation coeficiency between aminotransferases activity and rheumatic symptoms
11
suchoœæ oczu u 22%, suchoœæ b³on œluzowych jamy ust- nej u 10%, owrzodzenia jamy ustnej u 33% [20]. Podob- nie powszechne by³y objawy reumatyczne wœród cho- rych z Izraela, opisanych przez Buskila i wsp. [21, 22].
W omawianej grupie pacjentów badaniem przed- miotowym obecnoœæ wysypki drobnoplamistej stwier- dzono u 7 chorych (9%), zespó³ suchoœci u 17 (21%), a cechy zapalenia stawów a¿ u 24%. Zapaleniu stawów towarzyszy³a czêsto krioglobulinemia z wysypk¹ oraz objawy zespo³u suchoœci. Obrzêki stawów najczêœciej stwierdzano w stawach nadgarstkowych, drobnych sta- wach r¹k, stawach skokowych i kolanowych. U wiêk- szoœci chorych zajêcie stawów by³o symetryczne. Obja- wy te mog¹ sugerowaæ obraz wczesnego reumatoidal- nego zapalenia stawów, nie stwierdzano bowiem zmian radiologicznych.
W cytowanych powy¿ej publikacjach zapalenia sta- wów by³y rzadsze, dotyczy³y 5–10% chorych. U wiêkszo- œci chorych obserwowano cechy zapalenia wielu stawów z towarzysz¹c¹ obecnoœci¹ czynnika reumatoidalnego, bez obecnoœci nad¿erek w badaniu radiologicznym. Ob- jawy te mog¹ sugerowaæ wczesne postacie reumatoidal- nego zapalenia stawów [23, 24]. Czêstoœæ objawów reu- matycznych nie by³a zale¿na od p³ci i nie korelowa³a z ciê¿koœci¹ choroby w¹troby [21]. Równie¿ w naszej gru- pie badanych nie stwierdzono zale¿noœci miêdzy obja- wami reumatycznymi a aktywnoœci¹ aminotransferaz.
Zapalenie stawów, obok wysypki, by³o jednym z ob- jawów krioglobulinemii stwierdzonej u 2 chorych zaka-
¿onych wirusem HCV. Wystêpowa³ u nich równie¿ ob- jaw Raynauda. Z danych z piœmiennictwa wynika, ¿e objawow¹ klinicznie krioglobulinemiê spotyka siê rzad- ko, tj. u 2–3% [19]. Wiadomo jednak, ¿e 90% chorych z klinicznie jawn¹ krioglobulinemi¹ jest zaka¿onych wi- rusem HCV [8]. Objaw Raynauda w tej samej próbie stwierdzano równie¿ rzadko, tj. u 3,5% chorych [19].
U 21% chorych stwierdzono objawy suchoœci spojó- wek oczu, potwierdzone testem Schirmera. U 3 chorych obserwowano dodatkowo powiêkszenie gruczo³ów œli- nowych. Podobne obserwacje poczynili tak¿e inni auto- rzy. W badaniu szwedzkim zapalenie gruczo³ów ³zo- wych i œlinowych stwierdzono u 67% chorych zaka¿o- nych HCV. W innych opracowaniach zaœ wystêpowanie objawów suchoœci stwierdzono w granicach od 19 do 38% [10, 19, 21].
Podsumowuj¹c nale¿y stwierdziæ, ¿e w obecnym badaniu wykazano, ¿e objawy reumatyczne wystêpuj¹ bardzo czêsto u chorych na przewlek³e zapalenie w¹- troby o etiologii wirusowej i mog¹ prowadziæ do usta- lenia b³êdnego rozpoznania i leczenia. Rozwa¿enie roz- szerzenia diagnostyki w kierunku wirusowych zapaleñ w¹troby u chorych z niespecyficznymi objawami sta- wowymi staje siê wiêc koniecznoœci¹.
Wnioski
1. Objawy ze strony uk³adu ruchu podawa³o w ankiecie 71% chorych na przewlek³e wirusowe zapalenie w¹- troby, u 31% z nich rozpoznano jedn¹ z uk³adowych chorób tkanki ³¹cznej.
2. Odchylenia od stanu prawid³owego w narz¹dach in- nych ni¿ w¹troba stwierdzono badaniem przedmio- towym u 44% tych chorych.
3. Wystêpowanie objawów reumatycznych nie koreluje z aktywnoœci¹ aminotransferaz w surowicy krwi.
4. W diagnostyce ró¿nicowej chorób tkanki ³¹cznej na- le¿y zawsze uwzglêdniæ przewlek³e wirusowe zapale- nia w¹troby.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Halota W, Paw³owska M. Zaka¿enie wirusami hepatotropowy- mi. Hepatologia 2001; 1: 43-56.
2. McMurray RW. Hepatitis C – associated autoimmunity. Text- book of the Autoimmune Diseases. Lippincott Williams & Wil- kins, Philadelphia 2000; 667-78.
3. G³adysz A, Piszko P. Postêpowanie z chorymi zaka¿onymi HCV.
Medipress Gastroenterologia 1998; 3: 8-12.
4. Zaborowski P, Cianciara J. Wirusowe zapalenia w¹troby: pro- blemy postêpowania. Terapia 2000; 5: 4-10.
5. Mach T. Przewlek³e zapalenie w¹troby – postêpy w etiopato- genezie. W: Gastroenterologia. Konturek SJ (red.). Medical Science Review, Warszawa 2002; 112-19.
6. Ferri C, Zignego AL. Relation between infection and autoim- munity in mixed cryoglobulinemia. Curr Opin Rheumatol 2000; 12: 53-60.
7. Trepo C, Guillevin L. Polyarteritis nodosa and extrahepatic ma- nifestations of HBV infection: the case against autoimmune intervention in pathogenesis. J Autoimmun 2001; 16: 269-74.
8. Wilson RA. Extrahepatic manifestations of chronic viral hepa- titis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 4-17.
9. Arrieta JJ, Rodriguez-Inigo E, Ortiz-Movilla N, et al. In situ de- tection of hepatitis C virus RNA in salivary glands. Am J Pathol 2001; 158: 259-64.
10. Siagris D, Pharmakakis N, Christofidou M, et al. Keratocon- junctivitis sicca and chronic HVC infection. J Infection 2002;
30: 229-33.
11. Boyer N, Marcellin P. Pathogenesis, diagnosis and manage- ment of hepatitis C. J Hepatology 2000; 32 (suppl. 1): 98-112.
12. Œwierkot J. Choroby w¹troby, dróg ¿ó³ciowych i trzustki w reu- matologii. W: Reumatologia, zmiany narz¹dowe. Szechiñski J, Wiland P (red.). Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wroc³aw 2001; 192-6.
13. Mehta A, Lu X, Block T, et al. Synovial stimulatory protein frag- ments copurify with woodchuck hepatitis virus: implications for the etiology of arthritis in chronic hepatitis B virus infec- tion. Arthritis Rheum 2001; 44: 486-9.
14. Zuckerman E, Yeshurun D, Rosner I. Management of hepatitis C virus-related arthritis. BioDrugs 2001; 15: 573-84.
15. Pascual M, Perrin L, Giostra E, et al. Hepatitis C virus in pa- tients with cryoglobulinemia type II. J Infect Dis 1990; 162:
569-70.
WZW jako przyczyna zapaleñ stawów
16. Cacoub P, Costedoat-Chalumeau N, Lidove O, et al. Cryoglobu- linemia vasculitis. Curr Opin Reumatol 2002; 14: 29-35.
17. Reddy K. Extrahepatic manifestations of chronic viral hepatis.
J Curr Gastroenterol Rep 2001; 1: 71-8.
18. Sterling GW. Objawy reumatyczne w przebiegu schorzeñ w¹- troby i dróg ¿ó³ciowych. W: Tajemnice hepatologii. McNally PR (red.). Medical Press, Gdañsk 1999; 72-5.
19. Cacoub P, Poynard T, Ghilani P, et al. Extrahepatic manifesta- tions of chronic hepatitis C. Arthritis Rheum 1999; 42: 2204-12.
20. Lee YH, Ji JD, Yeon JE, et al. Cryoglobulinaemia and rheumatic manifestations in patients with hepatitis C virus infection.
Ann Rheum Dis 1998; 57: 728-31.
21. Buskila D. Hepatitis C – associated arthritis. Curr Opin Rheu- matol 2000; 12: 295-9.
22. Buskila D, Shnaider A, Neumann L, et al. Musculoskeletal ma- nifestations and autoantibody profile in 90 hepatitis C virus in- fected Israeli patients. Semin Arthritis Rheum 1998; 28: 107-13.
23. Buskila D, Sikuler E, Shoenfeld Y. Hepatitis C virus, autoimmu- nity and rheumatic disease. Lupus 1997; 6: 685-9.
24. Rivera J, Garcia-Monforte A, Pineda A, et al. Arthritis in pa- tients with chronic hepatitis C virus infection. J Rheumatol 1999; 26: 420-4.
