[2021/Nr 5] Ocena zapotrzebowania na dodatkowe usługi farmaceutyczne oraz wybrane elementy opieki farmaceutycznej w Polsce – badanie pilotażowe

(1)

Ocena zapotrzebowania na dodatkowe usługi farmaceutyczne oraz wybrane elementy opieki farmaceutycznej w Polsce – badanie pilotażowe

Aleksandra Chlebowska

¹

, Dominika Polakowska

¹

, Jagoda Miszewska

¹

, Sara Kowalska

¹

, Oliwia Dobbek

¹

, Natalia Wrzosek

²

, Agnieszka Zimmermann

²

1 Koło Naukowe Prawa Farmaceutycznego przy Zakładzie Prawa Medycznego i Farmaceutycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk, Polska

2 Zakład Prawa Medycznego i Farmaceutycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk, Polska Farmacja Polska, ISSN 0014-8261 (print); ISSN 2544-8552 (on-line)

Examination of the need for additional pharmaceutical services and selected elements of pharmaceutical care in Poland – a pilot study

Background: A pharmacy is a healthcare facility where authorized personnel provides, pharmaceutical services. In accordance with the implementation of the Act on the Pharmacy Profession from April 16, 2021, in Poland, pharmaceutical care is defined as a health service provided. Due to new regulations, pharmacists were given wider permissions to provide additional pharmaceutical services, some diagnostic tests, as well as other healthcare services.

Aim of the study: The study aimed to assess the level of the patients’

need for additional pharmaceutical services and selected elements of pharmaceutical care accessible in community pharmacies in Poland.

In addition, respondents were also asked to provide a valuation of the described services. Moreover, the study aimed to assess the level of respondents‘ knowledge about pharmaceutical care, as well as their needs and level of satisfaction related to the service of dispensing medicinal products, in particular regarding medical information provided by pharmacy professional staff.

Materials and methods: The study used an anonymous online questionnaire as a tool to obtain the records of 145 patients.

Results: No more than half of the respondents think that they receive satisfactory information about medicines from the pharmacy’s professional staff. However, nearly 60% of respondents admit that they feel the need to analyze their drugs for interactions. Many patients are unfamiliar with the term “pharmaceutical care”. Most of the study group would like to use the blood pressure measurement service along with the interpretation of the result, a Medical Use Review, and instructions on how to use the inhaler. Slightly less, but still very popular, were: blood glucose measurements, preparation of individual drug packaging system, and the overview of the home first aid kit. The respondents valued the presented services low, often indicating that they should be free of charge.

Adres do korespondencji

Natalia Wrzosek, Zakład Prawa Medycznego i Farmaceutycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny, ul. Juliana Tuwima 15, 80-210, Gdańsk, Polska; e-mail: wrzosek.farm@gmail.com

Źródła finansowania

Nie wskazano źródeł finansowania.

Konflikt interesów

Nie istnieje konflikt interesów.

Otrzymano: 2021.05.06 Zaakceptowano: 2021.06.11 Opublikowano on-line: 2021.06.14

DOI

10.32383/farmpol/138854

ORCID

Natalia Wrzosek (ORCID id: 0000-0001-7701-2008) Aleksandra Chlebowska (ORCID id: 0000-0003-3655-4091) Dominika Polakowska (ORCID id: 0000-0001-5183-445X) Jagoda Miszewska (ORCID id: 0000-0003-3621-4441) Sara Kowalska (ORCID id: 0000-0002-8344-9035) Oliwia Dobbek (ORCID id: 0000-0001-6536-4911) Agnieszka Ewa Zimmermann

(ORCID id: 0000-0002-8757-5311)

Copyright

To jest artykuł o otwartym dostępie, na licencji CC BY NC

https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

(2)

Wstęp

Apteka w świetle ustawy Prawo farmaceutyczne z dnia 6 września 2001 r. (art. 86 ust. 1) jest placówką ochrony zdrowia publicznego, w której osoby uprawnione świadczą w szcze- gólności usługi farmaceutyczne [1]. Zakres usług farmaceutycznych obejmował dotąd głównie wydawanie produktów leczniczych i wyrobów medycznych, sporządzanie leków recepturowych, sporządzanie leków aptecznych oraz udzielanie informacji o produktach leczniczych i wyrobach medycznych. Dotychczas jedną z usług farmaceutycznych, przypisanych do zawodu farmaceuty, była opieka farmaceutyczna, której definicja zawarta była w ustawie z dnia 19 kwietnia 1991 r.

o izbach aptekarskich [2]. W ustawie z 10 grudnia 2020 r. o zawodzie farmaceuty (dalej u.z.f) opieka farmaceutyczna została uznana za świad- czenie zdrowotne udzielane przez farmaceutę i stanowiące dokumentowany proces, w którym farmaceuta, współpracując z pacjentem i leka- rzem prowadzącym leczenie pacjenta, a w razie potrzeby z przedstawicielami innych zawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym przebie- giem indywidualnej farmakoterapii [3]. Opieka farmaceutyczna (OF) to świadczenie zdrowotne, które obejmuje prowadzenie konsultacji farmaceutycznych, wykonywanie przeglądów lekowych, opracowywanie indywidualnego planu opieki farmaceutycznej, z uwzględnieniem pro- blemów lekowych pacjenta, wykonywanie badań diagnostycznych i wystawianie recept w ramach kontynuacji zlecenia lekarskiego. Realizowanie opieki farmaceutycznej związane jest z zawodem farmaceuty, u.z.f. bowiem nie wskazuje wprost, że opieka farmaceutyczna musi być świadczona w aptece.

Od wielu lat idea opieki farmaceutycznej roz- wija się w wielu krajach. Przykładem jest Wielka Brytania, gdzie jedną z części systemu ochrony zdrowia (National Heath System, NHS) stanowi Primary Care Sector, czyli sektor podstawowej opieki zdrowotnej (pierwszego kontaktu pacjenta), Conclusion: Polish patients have poor knowledge about the possibilities of pharmaceutical care by a pharmacist. Nevertheless, they show interest in potential additional services. The low valuation of services and benefits in the eyes of the patient indicates the need for reimbursement from the NHF budget.

Keywords: pharmaceutical care, pharmaceutical services, pharmaceutical law, community pharmacy.

do którego wliczane są również apteki. To właśnie w tych placówkach wykonywane są takie świad- czenia i usługi jak: przeglądy lekowe, instruktaże obsługi aparatury medycznej, konsultacje z far- maceutą czy nawet szczepienia ochronne [4]. Idąc za tym przykładem, w Polsce od kilku lat trwają prace nad wdrażaniem opieki farmaceutycznej oraz powstają pierwsze pilotażowe projekty w aptekach, między innymi: „Skieruj pacjenta” oraz „Bli- żej Pacjenta” [5, 6].

Implementacja opieki farmaceutycznej do polskiego systemu ochrony zdrowia może przynieść znaczące korzyści zarówno dla farmaceutów, leka- rzy, systemu, jak i dla samych pacjentów. To wła- śnie ta ostatnia grupa jest głównym beneficjen- tem tego projektu. W związku z tym ocena potrzeb pacjenta związanych z jego terapią lekową powinna być jednym z kluczowych elementów wdrażania tego świadczenia.

Dodatkowe usługi z zakresu opieki zdrowotnej, które mogą z powodzeniem być udzielane przez farmaceutów to przede wszystkim działania wspierające walkę z rosnącą liczbą chorób przewle- kłych, takich jak: nadciśnienie, cukrzyca czy choroby układu oddechowego [7–9]. Innym problemem wymagającym coraz większej uwagi i zaangażowa- nia farmaceutów jest polipragmazja. Zjawisko to przyczynia się do powstawania interakcji pomię- dzy zażywanymi lekami. W Polsce odsetek osób powyżej 65 roku życia, które przyjmują co najmniej 5 leków dziennie wynosi 33,8% [10]. Świadczenia związane z nadzorem prawidłowej farmakoterapii, takie jak przeglądy lekowe, systemy indywidualnego pakowania leków oraz edukacja pacjen- tów w zakresie przyjmowania leków, powinny być zatem głównymi kierunkami rozwoju praktyki farmaceutycznej [11]. W Polsce od 16 kwietnia 2021 r.

zakres usług farmaceutycznych został rozszerzony m.in. o wykonywanie pomiaru ciśnienia krwi, działalność profilaktyczną i edukacyjną. Zatem, najnowsze regulacje zawarte w u.z.f. w znaczący sposób poszerzają zakres uprawnień farmaceuty w relacji z pacjentem. Jednocześnie, dodatkowe formy wykonywania zawodu, takie jak jednooso- bowa działalność gospodarcza czy forma wolon- tariatu, otwierają nowe ścieżki rozwoju zawodo- wego farmaceutów.

Cel pracy

Celem pracy było oszacowanie zapotrzebowania na dodatkowe usługi farmaceutyczne oraz wybrane elementy opieki farmaceutycznej wśród polskich pacjentów oraz próba oszacowania wysokości możliwej odpłatności za nie. Dodatkowo badano poziom wiedzy respondentów na temat opieki farmaceutycznej, jak również potrzeby i poziom

(3)

Rycina 1. Rozkład odpowiedzi na pytanie: „Czy uważa Pani/Pan, że otrzymuje satysfakcjonujące informacje dotyczące przechowywania i stosowania produktów leczniczych od fachowego personelu apteki?”.

Figure 1. Distribuction of answers to the question:"Do you think that you are receiving satisfactory information on the storage and use of medicinal products fron pharmacy professionals?".

satysfakcji związane z realizacją usługi wydawania produktów leczniczych, w szczególności dotyczące udzielanych informacji przez personel fachowy apteki.

Zastosowany materiał badawczy i metodyka

W badaniu został zastosowany autorski formularz ankiety elektronicznej stworzony przez człon- ków Koła Naukowego Prawa Farmaceutycznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Ankieta w formie elektronicznej była dystrybuowana w ter- minie od 14. lutego do 18. marca 2020 r. Formularz został udostępniany za pomocą mediów społeczno- ściowych. Zbieranie danych odbywało się metodą

„kuli Śnieżnej”.

Ankieta miała charakter anonimowy, o czym zostali poinformowani ankietowani. Responden- tami były osoby pełnoletnie. Kryterium wyłącze- nia było wykonywanie zawodu farmaceuty.

Formularz składał się z trzech części, zawie- rających łącznie 22 pytania. W 15 pytaniach zamkniętych wykorzystano kafeterię dysjunk- tywną, natomiast pozostałe 7 pytań miało charakter otwarty, z czego tylko jedno pozwalało na udzielenie dłuższej odpowiedzi. Pierwsza część zawierała 6 pytań wprowadzających, dotyczących postrzegania apteki jako miejsca konsultacji farmaceutycznych. Kolejno badano zapotrzebowanie pacjentów na dodatkowe usługi farmaceutyczne oraz świadczenia zdrowotne związane z opieką far- maceutyczną. Część druga ankiety została dodatkowo podzielona na 6 podpunktów, każdy z nich dotyczył innej usługi farmaceutycznej bądź świad- czenia. W każdym z podpunktów były 2 pytania:

zamknięte, badające skłonność do skorzystania z opisanej usługi lub świadczenia oraz otwarte, dążące do poznania gotowości pacjenta do płacenia za nie. Podczas wyboru usług i świadczeń, których zapotrzebowanie miało zostać poddane analizie

inspirowano się zarówno danymi literaturowymi [12–13], jak również pilotażem opieki farmaceutycznej przeprowadzonym w roku 2019 w Polsce przez grupę opieka.farm [14].

W części trzeciej zebrano dane metryczne ankietowanych, takie jak: wiek, płeć, wykształ- cenie oraz miejsce zamieszkania. Uzyskane wyniki zostały poddane analizie statystycznej. Podczas opracowania statystycznego wykorzystano tabele liczności oraz rozkłady procentowe przedstawione na wykresach. Obliczenia wykonywano w progra- mie Microsoft Excel 365 oraz Statistica 13.0.

W ankiecie wzięło udział 145 osób, w tym 106 (73,6%) kobiet i 38 (26,4%) mężczyzn. Mediana wieku ankietowanych wyniosła 24 lata. Najmłod- szy badany miał 18 lat, a najstarszy 69 lat. Wśród respondentów było 61 studentów (42,4%), 69 osób zwyższym wykształceniem (47,9%)i 14 ze średnim wykształceniem (9,7%). Znaczna większość ankietowanych to mieszkańcy dużych miast (>100 tys.

mieszkańców), z miast średnich uzyskano 13,2%

odpowiedzi, z miast małych – 4,2%. Natomiast 11,8% osób badanych pochodziła z terenów wiej- skich. Respondentów deklarujacych, że cierpią na choroby przewlekłe było 39,6%, a 2,1% nie potra- fiło tego ocenić.

Wyniki

Na podstawie wyników uzyskanych w przeprowadzonym badaniu ustalono, że większość ankietowanych uczęszcza do apteki minimum raz w miesiącu.

Respondenci zostali zapytani, czy uważają, że otrzymują satysfakcjonujące informacje dotyczące przechowywania i stosowania produktów leczniczych od fachowego personelu apteki. Odpowiedzi twierdzącej udzieliło 72 badanych (49,6%). Z kolei, 56 respondentów (38,6%) uważa, że nie otrzymuje satysfakcjonujących informacji od personelu fachowego apteki (rycina 1).

Zdecydowanie tak 0,00%

11,80%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

Raczej tak 38,20%

Nie mam zdania 11,10%

Raczej nie 30,60%

Zdecydowanie nie 8,30%

(4)

W kolejnym pytaniu sprawdzano, czy podczas wizyty w aptece ankietowani czują potrzebę przeprowadzenia przez fachowy personel apteki analizy działania stosowanego leku pod kątem interakcji z innymi lekami bądź pożywieniem. Wyka- zano, że 86 ankietowanych (59,3%) chciałoby uzy- skać poradę dotyczącą interakcji lekowych podczas wizyty w aptece. Innego zdania jest 45 badanych (31%), którzy nie widzą potrzeby konsultowa- nia się z farmaceutą odnośnie interakcji lekowych (rycina 2).

W badaniu zapytano, czy ankietowani znają pojęcie opieki farmaceutycznej. Na to pytanie uzyskano 61 odpowiedzi twierdzących (42,4%). Pozo- stali respondenci zadeklarowali niewiedzę w tym obszarze. Pytanie to miało charakter filtrujący.

Kolejno poproszono o krótkie wyjaśnienie, czym dla respondenta jest „opieka farmaceutyczna”, przy czym dotyczyło to wyłącznie osób, które na poprzednie pytanie odpowiedziały twier- dząco. Odpowiedzi pogrupowano i zebrano wraz z liczbą w tabeli 1.

Kolejna część ankiety badała zapotrzebowanie na dodatkowe usługi z zakresu ochrony zdrowia

udzielane przez wykwalifikowanych farmaceu- tów. Respondentom przedstawiono opisy przykła- dowych usług farmaceutycznych oraz świadczeń, które mogłyby być świadczone w aptece w ramach opieki farmaceutycznej. Po krótkim objaśnieniu każdej z nich, ankietowanych zapytano o chęć skorzystania z nich. W skali odpowiedzi posłużono się pięciostopniową skalą Likerta (zdecydowanie tak, raczej tak, nie mam zdania, raczej nie, zdecydowanie nie). Następnie, zakładając, że wykonanie opisanych usług i świadczeń przez farmaceu- tów podlegałoby zapłacie, poproszono o podanie przybliżonej ceny dla każdego z nich, wyrażonej liczbowo w złotówkach (PLN), którą ankietowani byliby skłonni zapłacić (rycina 3).

Z przeprowadzonej ankiety wynika, że więk- szość respondentów skorzystałaby z usługi pomiaru ciśnienia tętniczego krwi z równocze- sną interpretacją wyniku – o czym świadczą uzyskane odpowiedzi: 33,6% (n = 49) zdecydowanie tak oraz 34,3% (n = 50) raczej tak. Przeważa- jąca część respondentów wyraziła również chęć skorzystania z przeglądu lekowego – elementu opieki farmaceutycznej mającego na celu elimina- cję problemów związanych ze stosowaniem leków, gdyby była powszechnie dostępna – 42,7% ogólnej liczby odpowiedzi „zdecydowanie tak” i 31,5%

„raczej tak”. Respondentom przedstawiono rów- nież usługę przeglądu preparatów znajdujących się w domowej apteczce. Na podstawie uzyskanych odpowiedzi w badaniu, trudno jednoznacz- nie określić postawę pacjentów w stosunku do opisanego świadczenia, gdyż otrzymano zbliżoną liczbę odpowiedzi twierdzących, co przeczących (rycina 3). W dalszej kolejności, opisano ankie- towanym pojęcie „lekopak” i wykazano, że z tej usługi skorzystałaby większość respondentów:

zdecydowanie tak – odpowiedziało 39,2% ankietowanych, raczej tak – 25,2%. Większość respon- dentów skorzystałaby także z usługi instruktażu obsługi inhalatora w aptece (42,7% odpowiedzi Rycina 2. Rozkład odpowiedzi na pytanie: „Czy podczas wizyty w aptece czuje Pani/Pan potrzebę przeprowadzenia analizy

działania stosowanego leku pod kątem interakcji z innymi lekami bądź pożywieniem przez fachowy personel apteki?”.

Figure 2. Distribuction of answers to the question:"During a visit to a pharmacy, do you feel the need to analyze the effect of the drug used in terms of interactions with other drugs or food by pharmacy professional staff?".

Zdecydowanie tak 0,00%

29,90%

7,50%

15,00%

22,50%

30,00%

37,50%

Raczej tak 29,90%

Nie mam zdania 11,10%

Raczej nie 20,80%

Zdecydowanie nie 10,40%

Tabela 1. Rozkład ilościowy odpowiedzi na pytanie: „Czym jest dla Pani/

Pana „opieka farmaceutyczna”.

Table 1. Quantitative distribution of responses to the question: “What do you think «pharmaceutical care» is”.

Odpowiedź Ilość odpowiedzi

Fachowa informacja farmaceuty 17

Instruktaż obsługi wyrobów medycznych 1

Indywidualna pomoc pacjentowi w doborze leku 6

Przegląd lekowy 3

Udokumentowany proces/usługa 10

Współpraca lekarza z farmaceutą 1

Kontrola nad bezpieczeństwem farmakoterapii 9

(5)

zdecydowanie tak, 28,7% – raczej tak) w przypadku konieczności stosowania leków wziewnych. W pytaniu dotyczącym możliwości wykonania pomiaru glikemii w aptece, większość respondentów byłaby skłonna z tej usługi skorzy- stać (33,6% – zdecydowanie tak, 32,2% – raczej tak). Analizując uzyskane odpowiedzi wzglę- dem płci respondentów, bardziej przychylne do dostępu omawianego świadczenia okazały się kobiety (74,3% odpowiedzi pozytywnych, 20%

odpowiedzi negatywnych) niż mężczyźni (42,2%

odpowiedzi pozytywnych, 44,7% odpowiedzi negatywnych) (rycina 4).

Na pytanie odnoszące się do odpłatności za wykonanie usługi pomiaru ciśnienia tętniczego krwi wraz z interpretacją, 18,9% respondentów podało odpowiedź „0 zł”, a więc ta część ankietowanych uważa, że omawiane świadczenie powinno być bezpłatne. Średnia z wszystkich podanych

odpowiedzi wyniosła 11,26 zł. W części, w której poproszono o podanie sugerowanej ceny za wykonanie przeglądu lekowego, jedynie 18,2% ankietowanych uznało, że świadczenie to nie powinno być płatne. Przy tym pytaniu odnotowano naj- wyższe proponowane kwoty w porównaniu z tą samą formułą zapytania przy pozostałych badanych usługach. Średnia wysokość proponowa- nej przez pacjenta odpłatności wyniosła 26,22 zł, z kolei mediana 20,00 zł. Za przegląd domowej apteczki pacjenci są gotowi zapłacić średnio 16,85 zł, a za tygodniowe przygotowanie lekopa- ków – 19,55 zł. Gdyby usługa pomiaru glikemii w aptece byłaby płatna, za jej wykonanie respondenci zapłaciliby średnio 12,48 zł. Za przepro- wadzenie instruktażu używania inhalatorów nie zapłaciłoby 25,2% badanych, jednak średnia pro- ponowana odpłatność pacjenta za tę usługę wynio- sła 12,20 zł (rycina 5).

Rycina 3. Rozkład ilościowy odpowiedzi na pytanie, czy respondent skorzystałby z poszczególnych dodatkowych usług farmaceutycznych i świadczeń zdrowotnych.

Figure 3. Quantitative distribution of answers to the questions whether the respondent would use individual additional pharmaceutical services.

Rycina 4. Rozkład procentowy odpowiedzi na pytanie, czy respondent skorzystałby z usługi pomiaru glikemii w aptece – w zależności od płci.

Figure 4. Percentage distribution of answers to the questions whether the respondent would use the glycemic measurement service in a pharmacy by gender.

Instruktaż obsługi inhalatora

Pomiar ciśnienia tętniczego z interpretacją Pomiar glikemii Przygotowanie lekopaków Przegląd domowej apteczki Przegląd lekowy

0%

49 61 35

56 48

61 41 10 16 15

46 11 22 16

36 14 21 16

34 8 40 26

45 18 11 8

50 8 21 17

25% 50% 75% 100%

Zdecydowanie tak Raczej tak Nie mam zdania Raczej nie Zdecydowanie nie

kobiety mężczyźni

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

38,10%

21,05% 21,05% 13,16% 28,95% 15,79%

36,19% 5,71% 10,48% 9,52%

Zdecydowanie tak Raczej tak Nie mam zdania Raczej nie Zdecydowanie nie

(6)

Dyskusja

W badaniu wykazano, że nie więcej niż połowa pacjentów odwiedzających apteki uznaje, że otrzymuje właściwe informacje dotyczące przechowywania i stosowania leków od fachowego personelu, co powinno być alarmujące dla środowiska aptekarskiego. Niski poziom udzielanych pacjentom informacji o leku potwierdza badanie przeprowadzone w 2018 r. na terenie Gdańska, w którym odnotowano, że inicjatywę przekazania informacji o wydawanym produkcie leczniczym podejmuje się jedynie w co drugiej placówce. Zakres udziela- nej konsultacji jest jednak wąski [15]. Warto pod- kreślić, że u.z.f. od 16 kwietnia 2021 r. nakłada na osoby wykonujące zawód farmaceuty obowiązek udzielenia informacji dotyczących przechowywania i stosowania wydawanego produktu leczniczego, jak również o środkach ostrożności zwią- zanych z jego przyjmowaniem i ewentualnych interakcjach, a także o zasadach utylizacji (art. 28) [3]. Wyniki ankiety przeprowadzonej wśród polskich pacjentów w 2012 r. ujawniły, że zdecydowana większość z nich (49,7%) deklaruje również bardzo dużą potrzebę otrzymania informacji o sto- sowanych lekach w postaci pisemnej [16].

Brak przekazywania satysfakcjonujących informacji nie wynika jednak z niechęci badanych do rozmowy podczas wizyty w aptece. Większość osób zadeklarowało potrzebę przeprowadzenia analizy działania stosowanego leku pod kątem interakcji z innymi lekami lub pożywieniem. Ustawa o zawodzie farmaceuty (art. 28) wskazuje, że farmaceuta w razie zaistnienia takiej potrzeby jest zobo- wiązany do przeprowadzenia analizy interakcji względem wydawanych produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych, a jej wyniki ma obowiązek przekazać pacjentowi. Tak samo stanowi również Rozporządzenie Ministra

Zdrowia z dnia 12 października 2018 r. w sprawie zapotrzebowań oraz wydawania z apteki pro- duktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych [17].

Farmaceuta powinien odgrywać kluczowa rolę w ochronie pacjenta przed skutkami potencjal- nych interakcji leków, szczególnie tych charakte- ryzujących się wąskim indeksem terapeutycznym.

Efektywność manualnego weryfikowania recept pod kątem interakcji przez farmaceutę sięga tylko 70% w przypadku dwóch recept. Ten współczyn- nik spada znacząco wraz ze wzrostem liczby leków wziętych do analizy [18]. Istnieją jednak dowody, że korzystając z programów komputerowych słu- żących do sprawdzania interakcji lekowych, można znacznie poprawić identyfikację, wykraczając poza to, co można osiągnąć tylko przy ręcznym przeglą- daniu recept [19]. Rozważenie korzystania z wia- rygodnych oprogramowań jest szczególnie ważne, zważając na dane literaturowe opisujące badania przeprowadzone w Grecji. Te wskazują, że około 14% recept, na których zaordynowano minimum 2 produkty lecznicze zawiera przynajmniej jedną interakcję lekową. Spośród nich, 10,5% było istot- nych klinicznie [20].

Pacjenci potrzebują edukacji na temat opieki farmaceutycznej, ponieważ co druga osoba nie zna lub nie wie, czym jest i na czym polega. Ankie- towani, którzy deklarują posiadanie wiedzy o „opiece farmaceutycznej”, najczęściej określają ją jako fachową informację uzyskaną od farmaceuty.

Kojarzy się ona również z udokumentowaną usługą, kontrolą nad bezpieczeństwem farmakoterapii oraz indywidualną pomocą pacjentowi w doborze leku.

Natomiast niewiele osób wie o przeglądach lekowych lub o tym, że fachowy personel apteki może przeprowadzić instruktaż używania wyrobów medycznych. Niski poziom wiedzy społeczeństwa może być konsekwencją dotychczasowych słabych Rycina 5. Zestawienie uśrednionych cen podanych przez respondentów.

Figure 5. Balance sheet of average prices provided by respondents.

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi Przegląd lekowy Przegląd domowej apteczki Przygotowanie lekopaku (tygodniowo) Pomiar glikemii Instruktaż obsługi inhalatora

11,26 zł

16,85 zł 19,55 zł 12,48 zł 12,20 zł 26,22 zł

(7)

regulacji prawnych w tym obszarze. Warto zauwa- żyć, że do tej pory opieka farmaceutyczna posiadała właściwie tylko definicję zawartą w ustawie z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich [2], która nie funkcjonowała w praktyce. Można podejrze- wać, że brak szczegółowych wytycznych pozwa- lających na pełne wdrożenie tej usługi w aptekach oraz brak jej refundacji były głównymi czynnikami ograniczającymi powszechność opieki farmaceutycznej. Ustawa z 10 grudnia 2020 r. o zawodzie farmaceuty po raz pierwszy w historii precyzyjnie określa zakres opieki farmaceutycznej oraz klasy- fikuje ją jako świadczenie zdrowotne. Warte pod- kreślenia jest, że omawiane świadczenie zostało wprost przypisane do kompetencji farmaceuty, który może je świadczyć samodzielnie, niezależ- nie od miejsca zatrudnienia.

Pytania ankietowe dotyczące usług, które mogłyby być świadczone w aptekach, zyskują na znaczeniu w kontekście nowych zadań dla farmaceuty określonych ustawą z 10 grudnia 2020 r.

o zawodzie farmaceuty. Opisywane badanie zostało przeprowadzone przed jej wprowadzeniem, a wraz z jej wejściem w życie z dniem 16 kwietnia 2021 r.

część z omówionych usług będzie świadczona w ramach OF, a część jako odrębne usługi farmaceutyczne.

Zgodnie z nowymi regulacjami opieka farmaceutyczna obejmuje m.in. wykonywanie prze- glądów lekowych wraz z oceną farmakoterapii, z uwzględnieniem problemów lekowych pacjenta – w celu wykrywania i rozwiązywania proble- mów lekowych oraz zapewnienia bezpieczeństwa w procesie farmakoterapii. Program OF obejmo- wać będzie także badania diagnostyczne, jakim może być m.in. pomiar glikemii. Przegląd domowej apteczki jest przykładowym tematem konsultacji farmaceutycznej, której farmaceuta będzie mógł udzielić w ramach OF. Przygotowanie lekopaków oraz instruktaż obsługi inhalatora to skonkretyzo- wane przykłady działań w zakresie usługi farmaceutycznej zdefiniowanej w u.z.f. jako „udzielanie porady farmaceutycznej w celu zapewnienia prawidłowego stosowania produktu leczniczego, wyrobu medycznego (…), przekazania informacji dotyczących właściwego stosowania, w tym dawkowania i możliwych interakcji z innymi pro- duktami leczniczymi lub pożywieniem, wydawanego produktu, wyrobu lub środka oraz prawi- dłowego używania wyrobów medycznych” (art. 4 ust.3 pkt 4).

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi został skla- syfikowany natomiast jako samodzielna usługa farmaceutyczna. Pomiar ciśnienia tętniczego to obecnie najpopularniejsza usługa farmaceutyczna.

Doniesienia literaturowe dowodzą jednak, że naj- dokładniejsze i najbardziej wiarygodne są domowe

pomiary ciśnienia tętniczego, po wcześniejszym instruktażu pacjenta. Badanie wykonane w gabi- necie lekarskim lub w aptece może w części przy- padków prowadzić do zaburzeń wywołanych tzw.

efektem białego fartucha, co może dotyczyć aż 20%

pacjentów [21]. Niemniej już w 2014 r. 82% pacjen- tów wskazywało potrzebę wykonania tego badania w aptece [22], a niniejsze badanie potwierdza chęć skorzystania z tej usługi u farmaceuty.

Jeszcze większe zainteresowanie responden- tów (74,2%) zdobył przegląd lekowy jako element świadczenia OF. Odpowiedzi udzielone na ana- logiczne pytanie zadane kanadyjskim pacjentom były zbliżone szczególnie wśród osób często odwie- dzających apteki. Respondenci rzadko korzysta- jący z usług farmaceutycznych byli zainteresowani przeglądem lekowym tylko w 55% [23]. W Stanach Zjednoczonych, gdzie można już obecnie korzystać z corocznego przeglądu lekowego, 70% pacjentów jest zdecydowanie usatysfakcjonowanych wykona- niem tej usługi przez farmaceutów. Ponadto, zdecydowana większość ankietowanych tam pacjen- tów uważa omawiane świadczenie za wartościowe i poleciłaby je członkom swojej rodziny i przyja- ciołom [24].

Leczenie inhalacyjne jest kluczowe w terapii przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) oraz astmy, ponieważ pozwala na skuteczne dostarczenie leku bezpośrednio do dróg odde- chowych. Specjaliści podkreślają, że skuteczność aerozoloterapii zależy głównie od jakości genero- wanego aerozolu, jak również poprawnej techniki inhalacji. Zastosowanie u pacjenta cierpiącego na POChP kilku rodzajów inhalatorów nakłada konieczność przyswojenia przez niego kilku róż- nych technik prawidłowej inhalacji leków. Nie- właściwe stosowanie inhalatora może istotnie wpłynąć na skuteczność leczenia [25], a badania przeprowadzone w Portugalii dowiodły, że 87% pacjentów stosujących leki wziewne popeł- nia minimum jeden błąd podczas wykonywania inhalacji [26]. Uzyskane w niniejszej pracy wyniki dowodzą, że w Polsce 102 na 143 osoby (71,4%) skorzystałyby z oferowanego w aptece instruktażu obsługi inhalatora. Wysoką aprobatę omawianego świadczenia prezentują również obywatele Australii, gdzie większość ankietowanych pacjen- tów pozytywnie ocenia zwiększenie roli farmaceuty w procesie nadzorowania leczenia astmy [9]. Niniejsze wyniki warto porównać z sytu- acją obecną w Danii, która jest krajem, gdzie już od 2005 r. funkcjonuje finansowany ze środków publicznych program „Oceny techniki stosowa- nia inhalatorów wziewnych” (Inhaler Technique Assessment Service, ITAS). Jednak badania prze- prowadzone w 2013 r. wskazały, że zdecydowana większość duńskich pacjentów nie czuje potrzeby

(8)

korzystania z tej usługi. Jako przyczyny braku chęci skorzystania z takiego świadczenia w aptece wskazywano m.in. brak warunków zapewniają- cych prywatność [27].

Równie wysoki odsetek ankietowanych w niniejszym badaniu zadeklarował chęć skorzystania z pomiaru poziomu glikemii u farmaceuty. Zauważono również, że kobiety zdecydowanie chętniej niż mężczyźni poddałyby się temu badaniu. W 2010 r. w 16 norweskich aptekach zre- alizowano program nauki samodzielnego pomiaru glikemii dla pacjentów diabetologicznych. Pro- gram składał się z dwóch wizyt w aptece: pierwszej – instruktażowej i drugiej – kontrolnej. Podczas pierwszej wizyty zaobserwowano, że przynajmniej 51% pacjentów popełnia minimum 1 błąd podczas samodzielnego pomiaru. Podczas drugiej wizyty kontrolnej w aptece błędy w pomiarze zauwa- żono u 29%, a całkowita liczba nieprawidłowości podczas wykonywania badania w okresie między pierwszą a drugą wizytą spadła z poziomu 65 do 35, w przeliczeniu na 100 pacjentów. Ponadto warto zauważyć, że 25% norweskich pacjentów przy- znało, że czasami lub często ma wątpliwości doty- czące dokładności domowego pomiaru poziomu glikemii. Po odbyciu drugiej wizyty u farmaceuty odsetek ten zmniejszył się o połowę. W sumie 80%

diabetyków, którzy zrealizowali norweski program instruktażu domowego pomiaru glikemii oceniło go jako potrzebny, a 83% wskazało aptekę ogólno- dostępną jako odpowiednie miejsce do udzielania takich świadczeń [8].

W niniejszej ankiecie 64,4% responden- tów wyraziło chęć skorzystania z przygotowa- nia tzw. lekopaków, czyli Indywidualnych Syste- mów Dawkowania Leków (ISDL). Uzyskany wynik jest wyższy o 17,2% od tego, który uzyskano w badaniu przeprowadzonym w 2012 r. w Pozna- niu, gdzie tylko 47,2% ankietowanych pacjen- tów wyraziło pozytywną opinię na ten temat.

Warto podkreślić, że wówczas kobiety oraz osoby z wyższym wykształceniem deklarowały więk- sze zainteresowanie oferowanym świadczeniem [12]. Takiej zależności nie odnotowano w opisy- wanym badaniu.

Najmniejszym zainteresowaniem wśród zapro- ponowanych usług i świadczeń cieszył się przegląd domowej apteczki. Odsetek osób, które chciałyby z niego skorzystać był taki sam co osób niezainte- resowanych. Polscy farmaceuci już obecnie ofe- rują takie usługi, a opisywane przypadki dowo- dzą, że są one niezwykle potrzebne, ponieważ do aptek zgłaszają się pacjenci posiadający w domo- wych zbiorach nawet ponad 50 różnych produktów leczniczych. W Stanach Zjednoczonych omawiana usługa znana jest jako brown-bag rewiev i cza- sem obejmuje także identyfikację i rozwiązywanie

problemów lekowych. Czasami przegląd służy jedynie ograniczaniu niepotrzebnego wyrzuca- nia leków, co wpływa pozytywnie na środowisko oraz sprzyja oszczędności w wydatkach płatnika [28]. Systematyczny przegląd posiadanych w domu leków jest niezwykle istotny, zważając na dane, że 35% pacjentów przyznaje się do zażycia leku, dla którego upłynął termin ważności [29].

Większość pacjentów skorzystałoby z dodatkowych usług farmaceutycznych oraz świadczeń opieki farmaceutycznej i są gotowi za nie zapła- cić. Za poszczególne elementy opieki zdrowotnej zaproponownano odpłatność w kwocie z prze- działu pomiędzy 11–26 zł. Najwyższe opłaty przewidziano za dokonanie przeglądu lekowego i przygotowanie lekopaku. Najniższe ceny zapro- ponowano za pomiar ciśnienia tętniczego, glikemii oraz instruktaż obsługi inhalatora. Odnotowano wiele sugestii, że wymienione usługi powinny być nawet bezpłatne, co powinno sugerować postu- lat ich refundowania. Uzyskane w badaniu kwoty są zdecydowanie niższe niż te obecne w innych krajach. Ze względu na to, że zapytanie dotyczyło podania przez pacjenta wartości nominalnej, w znacznym stopniu ograniczona jest możliwość wykorzystania tego wyniku do określenia ewentu- alnego maksymalnego poziomu odpłatności.

W przeglądzie systematycznym przeprowadzonym już w 2008 r. odnotowano 28 programów na całym świecie, w których farmaceuci otrzymy- wali wynagrodzenie za usługi opieki farmaceutycznej [30]. Większość z nich finansowana była ze środków publicznych. Kolejna analiza wyko- nana w roku 2014 wykazała już 38 takich progra- mów [31]. Przeglądy lekowe były najczęściej finan- sowanymi świadczeniami w tych programach, a ich wycena wahała się między 27 a 170 dolarów, w zależności od rodzaju rozwiązywanego pro- blemu, poświęconego czasu oraz innych czynni- ków. Odnotowano również, że w roku 2005 Mini- sterstwo Zdrowia w Danii finansowało usługę instruktażu obsługi inhalatora wziewnego dla osób chorujących na astmę lub POCHP i świadczenie to wyceniono wówczas na 7,77 euro [31]. W badaniu analizującym projekt instruktażu samodzielnego pomiaru glikemii, 23% pacjentów wyce- niło tę usługę na 20 euro. Połowa respondentów w tym badaniu była skłonna zapłacić maksymal- nie 7,7 euro. Natomiast pozostałe 18% uczestni- ków badania uznało, że usługa powinna być bez- płatna [8].

Kanadyjskie Stowarzyszenie Farmaceutów opracowało strategię mającą na celu wdraża- nie i upowszechnianie dodatkowych usług farmaceutycznych skoncentrowanych na pacjen- cie. W dokumencie wskazano, że uzyskiwanie wynagrodzenia za profesjonalne świadczenia jest

(9)

kluczowym czynnikiem wspierającym ich imple- mentację do aptek. Zbyt niska kwota refundacji oraz skomplikowany proces rozliczania świad- czenia jest główną przyczyną niskiego zaintereso- wania usługami oferowanymi przez farmaceutów.

Mając to na uwadze płatnik powinien zaprosić far- maceutów do dyskusji na temat wdrażania usług, a procedury z nimi związane powinny być przete- stowane, aby uniknąć problemów natury admini- stracyjnej. Warto podkreślić, że przychody aptek pozyskiwane wyłącznie z dystrybucji produk- tów leczniczych spadają między innymi w obli- czu powstawania leków generycznych, dlatego środowiska aptekarzy domagają się odpowied- nich opłat za świadczenie usług o charakterze klinicznym [31]. W opinii farmaceutów opłaty za poszczególne usługi z zakresu OF są niewspół- mierne do czasu poświęconego na ich wykonanie. Badanie przeprowadzone w Nowej Zelandii wykazało, że przegląd lekowy trwa średnio dwa razy dłużej niż przewidują to wytyczne określa- jące warunki refundacji [32].

Niniejsze badanie posiada szereg ograniczeń, jak i mocnych stron. Ankieta w formie elektronicznej udostępniania przez media społeczno- ściowe jest łatwą formą do wypełnienia głównie dla młodych. W związku z tym nie uzyskano zbyt wielu odpowiedzi od osób starszych, a grupa badanych jest mało zróżnicowana. Większość osób nie jest przewlekle chora i na co dzień nie potrzebuje większości wymienionych usług. Pomimo tego, respondenci odpowiadali twierdząco na powyż- sze propozycje. Nie określono również, czy uzyskane w aptece informacje pochodziły także od techników farmacji. Badanie można potraktować jako oczekiwania osób, które w przyszłości będą częściej potrzebowały fachowej pomocy od personelu apteki i wskazówek do rozwoju dla zawodu farmaceuty.

Wnioski

W niniejszym badaniu stwierdzono, że co druga osoba biorąca w nim udział nie zna prawidłowej definicji pojęcia „opieka farmaceutyczna” lub w ogóle nie wie czym ona jest. Niewiele osób wie o przeglądach lekowych i możliwościach udzielania przez farmaceutów informacji na temat użyt- kowania wyrobów medycznych. Na podstawie tych wyników można wyciągnąć wniosek, że potrzebna jest edukacja społeczeństwa na temat opieki farmaceutycznej, co się na nią składa i jakie czynno- ści może obejmować. Pacjenci powinni również być świadomi, że w skład personelu fachowego apteki wchodzą, poza magistrami farmacji, rów- nież technicy farmaceutyczni oraz znać upraw- nienia poszczególnych zawodów. Jest to sygnał do

podjęcia działań przez całe środowisko farmaceutyczne, w tym głównie przez samorząd zawodu farmaceuty.

Większość respondentów biorących udział w badaniu skorzystałoby z dodatkowych usług i świadczeń przedstawionych w kwestionariuszu i są gotowi za nie zapłacić. W związku z wprowadzeniem nowej definicji pojęcia „opieki farmaceutycznej”, która obecnie nie jest już „usługą farma- ceutyczną”, a „świadczeniem zdrowotnym” można założyć, że będzie to świadczenie finansowane ze środków publicznych. Jednakże obecnie ustawa nie rozstrzyga, jak ma być finansowana opieka farmaceutyczna. Konieczne jest wprowadzenie dodatkowych rozporządzeń, które dokładnie określą, w jakim zakresie i jakie usługi będą refundowane, gdyż przewiduje się, że jest to główny czynnik roz- powszechnienia opieki.

Porównując wszystkie zaproponowane ceny przedstawionych usług farmaceutycznych oraz poszczególnych elementów OF, najbardziej doce- niony przez badanych został przegląd leków, natomiast najmniej pożądaną, hipotetycznie płatną, usługą okazał się pomiar ciśnienia tętniczego krwi. Może to świadczyć o świadomości pacjentów potencjalnego polepszenia efektów terapeutycznych politerapii, po dokonaniu przeglądu przyjmo- wanych leków przez wykwalifikowanego farma- ceutę. Porównując jednak podane ceny z kwotami obowiązującymi w innych krajach, wydaje się, że opisane usługi nie zostały odpowiednio docenione, a także wskazuje to na potrzebę pełnej refundacji lub wprowadzenia współpłacenia za te usługi.

Piśmiennictwo

1. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jed- nolity Dz.U. z 2020 r. poz. 944 ze zm.).

2. Ustawa z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (tekst jed- nolity Dz.U. z 2019 poz. 1419).

3. Ustawa z dnia 10 grudnia 2020 r. o zawodzie farmaceuty (Dz.U.

z 2021 r. poz. 97).

4. Anderson C, Sharma R. Primary health care policy and vision for community pharmacy and pharmacists in England. Pharm. Pract.

2020; 18(1): 1–5.

5. Skieruj Pacjenta – pilotaż usługi farmaceutycznej. (online).

Dostępny w Internecie: https://www.skierujpacjenta.pl/. Dostęp 29.04.2021.

6. Bliżej Pacjenta – aplikacja mobilna wspierająca pacjentów w lecze- niu farmakologicznym. (online). Dostępny w Internecie: https://

blizejpacjenta.pl/. Dostęp 29.04.2021.

7. Bajorek BV, LeMay KS, Magin PJ, Roberts C, Krass I, Armour CL.

Management of hypertension in an Australian community phar- macy setting – patients’ beliefs and perspectives. Int. J. Pharm.

Pract. 2017; 25(4): 263–273.

8. Nerhus K, Kjome RLS, Granas AG, Sandberg S. Quality assessment of patients’ self-monitoring of blood glucose in community phar- macies. Pharm. Pract. 2010; 8(1): 62–69.

9. Panvelkar PN, Armour C, Saini B. Community pharmacy-based asthma services-what do patients prefer. J. Asthma. 2010; 47(10):

1085–1093.

10. Misztal-Okońska P, Młynarska M, Goniewicz M, Ceglińska D. Poli- pragmazja wśród osób po 65 roku życia. J. J. Educ. Heal. Sport.

2017; 7(8): 267–279.

11. Skowron A, Bułaś L, Drozd M, Karolewicz B, Machalska J. Perspek- tywy rozwoju farmacji w Polsce do roku 2030. Ogólnopolska Sekcja

(10)

Opieki Farmaceutycznej Polskiego Towarzystwa Farmaceutycz- nego. Farm. Pol. 2013; 69(8): 485–495.

12. Waszyk-Nowaczyk M, Simon M, Matwij K. General Individual Medication Management System (IMMS) as a proposing of obeying the doctor’s recommendation with pharmacist cooperation. Acta Pol. Pharm. – Drug Res. 2012; 69(5): 971–978.

13. Krass I, Armour CL, Mitchell B, Brillant M, Dienaar R, Hughes J, Lau P, Peterson G, Stewart K, Taylor S, Wilkinson J. The Pharmacy Dia- betes Care Program: assessment of a community pharmacy diabe- tes service model in Australia. Diabet. Med. 2007; 24(6): 677–683.

14. Wyniki i podsumowanie Pilotażu opieki wdrożenia opieki farmaceutycznej z praktykami grupy opieka.farm – Instytut Rozwoju Opieki Farmaceutycznej (IROF). (online). Dostępny w Interne- cie: https://irof.pl/pilotaze/wyniki-i-podsumowanie-pilotazu- opieki-wdrozenia-opieki-farmaceutycznej-z-praktykami-grupy- opieka-farm/. Dostęp: 29.04.2021.

15. Susłowska N, Zimmermann A, Gaworska-Krzemińska A. Evalu- ation of pharmceutical emergency contraceptive services in Poland.

Acta Pol. Pharm. – Drug Res. 2018; 75(6): 1431-1438.

16. Merks P, Kozłowska-Wojciechowska M. Etykietowanie produktów leczniczych, a wzrost bezpieczeństwa stosowania leków. Farm. Pol.

2012; 68(9): 616–622.

17. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 października 2018 r.

w sprawie zapotrzebowań oraz wydawania z apteki produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych. (Dz.U. 2018 poz. 2008).

18. Weideman RA, Bernstein IH, McKinney WP, Cooke VV. Pharma- cist recognition of potential drug interactions. Am. J. Heal. Pharm.

1999; 56(15): 1524–1529.

19. Glassman PA, Simon B, Belperio P, Lanto A. Improving recognition of drug interactions benefits and barriers to using automated drug alerts. Med. Care. 2002; 40(12): 1161–1171.

20. Chatsisvili A, Sapounidis I, Pavlidou G, Zoumpouridou E, Karako- usis VA, Spanakis M, Teperikidis L, Niopas I. Potential drug-drug interactions in prescriptions dispensed in community pharmacies in Greece. Pharm. World Sci. 2010; 32(2): 187–193.

21. Mutlu S, Sari O, Arslan E, Aydogan U, Doganer UC, Koc B. Compa- rison of ambulatory blood pressure measurement with home, office and pharmacy measurements: Is arterial blood pressure measured at pharmacy reliable? J. Eval. Clin. Pract. 2016; 22(1): 40–45.

22. Świeczkowski D, Czogała K, Jeleniewska K, Petrykowski B, Pie- trzak B, Susłowska N, Szczepańska J, Zimmermann A. Apteka w służbie zdrowia publicznego – konfrontacja stanu świadomości społecznej z aktualną sytuacją prawną na przykładzie wojewódz- twa pomorskiego. Farm. Pol. 2016; 72(3): 142–146.

23. Kelly DV, Young S, Phillips L, Clark D. Patient attitudes regarding the role of the pharmacist and interest in expanded pharmacist services. Can. Pharm. J. 2014; 147(4): 239–247.

24. Cardosi L, Hohmeier KC, Fisher C, Wasson M. Patient Satisfaction With a Comprehensive Medication Review Provided by a Commu- nity Pharmacist. J. Pharm. Technol. 2018; 34(2): 48–53.

25. Kuziemski K, Chazan R, Doboszyńska A, Domagała-Kulawik J, Jas- sem E, Porzezińska M, Kuna P, Kędziora K, Ziora D. Terapia trójle- kowa przewlekłej obturacyjnej choroby płuc z jednego inhalatora a przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Adv. Respir. Med. 2018;

86(1): 42–49.

26. Castel-Branco MM, Fontes A, Figueiredo IV. Identification of inhaler technique errors with a routine procedure in Portuguese com- munity pharmacy. Pharm. Pract. 2017; 15(4): 3–7.

27. Kaae S, Sporrong SK. Patients’ reasons for accepting a free com- munity pharmacy asthma service. Int. J. Clin. Pharm. 2015; 37(5):

917–924.

28. Przegląd Domowej Apteczki 1 [Case #8] - Portal opieka.farm.

(online) Dostępne w Internecie: https://opieka.farm/przypadki/

przeglad-domowej-apteczki-1-case-8/. Dostęp: 29.04.2021.

29. Staniszewska A, Siwek A, Zaremba M, Juszczyk G, Religioni U, Bujalska-Zadrożny M: Wybrane aspekty związane z lekami prze- terminowanymi. Probl Hig Epidemial. 2015; 96(3): 697–703.

30. Chan P, Grindrod KA, Bougher D, Pasutto FM, Wilgosh C, Eberhart G, Tsuyuki R. A systematic review of remuneration systems for cli- nical pharmacy care services. Can. Pharm. J. 2008; 141(2): 102–

112.

31. Houle SKD, Grindrod KA, Chatterley T, Tsuyuki RT. Paying pharmacists for patient care: A systematic review of remunerated phar- macy clinical care services. Can. Pharm. J. 2014; 147(4): 209–232.

32. Braund R, Tordoff J, Lee E. Examining the first year of Medici- nes Use Review services provided by pharmacists in New Zealand:

2008. N. Z. Med. J. 2009; 122(1293): 26–35.