Wst´p
Rak szyjki macicy, mimo obserwowanego w ostatnich de- kadach spadku zachorowalnoÊci jest nadal najcz´stszym nowotworem narzàdów p∏ciowych kobiecych. Corocznie rejestrowanych jest ponad 4000 nowych zachorowaƒ, a oko∏o 2500 kobiet umiera z powodu tego nowotwo- ru [1].
Rak b∏ony Êluzowej macicy rozpoznawany jest co- rocznie u oko∏o 3000 kobiet, jednak˝e ka˝da dekada przy- nosi wzrost zachorowaƒ na ten nowotwór, co zgodne jest z trendami obserwowanymi w innych krajach uprzemy- s∏owionych. Zjawisko to powoduje, ˝e nowotwór ten sta- je si´ coraz powa˝niejszym problemem klinicznym [1].
G∏ównà przyczynà niepowodzeƒ w leczeniu inwazyj- nego raka szyjki oraz b∏ony Êluzowej macicy sà nawroty.
Cz´stoÊç ich wyst´powania zale˝y przede wszystkim od
stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu. W wi´k- szoÊci doniesieƒ odsetek nawrotów miejscowych (ogra- niczonych do miednicy) wynosi 10-15% w przypadku raka w I stopniu i oko∏o 30 i 60% odpowiednio u kobiet z no- wotworem w II i III stopniu zaawansowania [2, 3]. Nawrót raka szyjki macicy od dawna uznawany by∏ za stan kli- niczny obcià˝ony szczególnie z∏ym rokowaniem. Wi´k- szoÊç chorych umiera∏a w ciàgu dwóch lat od rozpoznania wznowy, a tylko oko∏o 5% prze˝ywa∏o okres 5 lat [2].
Prze∏omem w leczeniu wznów by∏o opracowanie w lach 40. i 50. technik ultraradykalnej chirurgii narzàdów miednicy mniejszej, która w wyselekcjonowanych grupach chorych ze wznowà miejscowà pozwala uzyskaç oko∏o 30- -40% trwa∏ych wyleczeƒ [4-6]. Mimo post´pów w tech- nice operacyjnej i anestezjologii te radykalne operacje obarczone sà nadal wysokà ÊmiertelnoÊcià oko∏oopera- cyjnà, wynoszàcà nawet w wiodàcych oÊrodkach od 5- -10% [6, 7].
Uzyskanie dobrych wyników leczenia wymaga nie tylko bieg∏oÊci chirurgicznej i doÊwiadczenia zespo∏u ope- racyjnego, ale równie˝ Êcis∏ego przestrzegania kryteriów NOWOTWORY Journal of Oncology •2002 •volume 52
Number 1 •53–56
Oko∏ooperacyjna brachyterapia Êródtkankowa – nowe perspektywy w leczeniu nawrotów raka szyjki i b∏ony Êluzowej macicy
Jan Zieliƒski, Grzegorz Panek, Jaros∏aw ¸yczek
Nawroty miejscowe sà g∏ównà przyczynà niepowodzeƒ leczenia raka szyjki i b∏ony Êluzowej macicy.
Dotychczas stosowane metody ich leczenia – radykalna chirurgia lub konwencjonalna radioterapia pozwalajà uzyskaç jedy- nie oko∏o 20-30% trwa∏ych wyleczeƒ.
Nowà koncepcjà w leczeniu nawrotów miejscowych raka szyjki i b∏ony Êluzowej macicy jest oko∏ooperacyjna brachyterapia Êródtkankowa, której wczesne wyniki sà niezwykle obiecujàce.
DoÊwiadczenia oÊrodków, które wprowadzi∏y ju˝ tà metod´ post´powania, wskazujà na mo˝liwoÊç uzyskania kontroli miej- scowej u 50-60% leczonych z powodu wznów miejscowych.
Praca jest przeglàdem wspó∏czeÊnie stosowanych technik leczenia wznów miejscowych, ze szczególnym uwzgl´dnieniem roli oko∏ooperacyjnej radioterapii Êródtkankowej.
Perioperative interstitial brachytherapy HDR – new prospects in the treatment of recurrent carcinoma of the cervix and endometrium
Local recurrences are the leading cause of treatment failure of carcinoma of the cervix and endometrium. Traditionally radi- cal surgery and conventional radiotherapy were used for the treatment of local recurrences depending on the mode of prima- ry treatment. With these therapeutic methods one may expect a 5-year survival of about 25-30% of patients. A novel appro- ach to the treatment of local recurrences of cervical and endometrial cancer is the introduction of perioperative interstitial bra- chytherapy. The early results are very promising – local control rate of 50-60% is reported in recent literature.
This paper presents the most up to date techniques of perioperative irradiation.
S∏owa kluczowe: brachyterapia oko∏ooperacyjna, wznowa, rak szyjki macicy, b∏ona Êluzowa macicy Key words: perioperative brachytherapy, recurrence, carcinoma of the cervix, endometrium
Klinika Nowotworów Narzàdów P∏ciowych Kobiecych Centrum Onkologii-Instytut
im. Marii Sk∏odowskiej-Curie w Warszawie
54
kwalifikacyjnych do tego typu operacji, z których najistot- niejsze to: dobry stan ogólny chorej, nawrót centralny no- wotworu – bez szerzenia si´ poza obszar miednicy i akcep- tacja ultraradykalnego zabiegu przez chorà [8-10].
Mimo najdok∏adniejszej diagnostyki przedoperacyj- nej, z zastosowaniem najnowoczeÊniejszych technik obra- zowania (CT, MRI), u cz´Êci chorych stwierdza si´ Êródo- peracyjnie szerzenie procesu nowotworowego na struktu- ry anatomiczne, takie jak: tkanki mi´kkie okolicy krzy˝owej, naczynia biodrowe, w´z∏y ch∏onne, przymacicza i przypochwia w pobli˝u Êciany kostnej miednicy, co w praktyce uniemo˝liwia radykalne wyci´cie [10]. Stoso- wana w tego typu sytuacjach teleradioterapia wykazywa∏a ograniczonà skutecznoÊç. Przyczynà tego stanu by∏ wyso- ki odsetek powik∏aƒ popromiennych przy próbie zastoso- wania dawki terapeutycznej, a tak˝e niemo˝noÊç poda- nia znaczàcej terapeutycznie dawki, zw∏aszcza u chorych uprzednio napromienianych [11, 12]. Powy˝sze ograni- czenia uda∏o si´ pokonaç dzi´ki opracowaniu nowo- czesnych technik brachyterapii, obrazowania po∏o˝enia êróde∏ i wprowadzeniu dozymetrii in vivo.
W ostatnich latach pojawi∏y si´ doniesienia wskazu- jàce na wysokà skutecznoÊç leczenia nawrotów central- nych raka szyjki i b∏ony Êluzowej macicy z zastosowaniem brachyterapii Êródtkankowej [13-15]. Zastosowanie êród∏a kroczàcego o wysokiej mocy dawki (HDR) skróci∏o ca∏ko- wity czas leczenia, czyniàc realnym prowadzenie Êród i oko∏ooperacyjnej brachyterapii wznów raka szyjki i b∏o- ny Êluzowej macicy [14,15]. Zastosowanie powy˝szej tech- niki stworzy∏o nowe mo˝liwoÊci, zarówno w leczeniu pier- wotnych nowotworów macicy, jak i choroby nawrotowej.
Przeglàd wspó∏czesnych metod leczenia nawrotów raka szyjki macicy
Leczenie operacyjne:
- egzenteracje
- radykalne wyci´cie macicy
- radykalne wyci´cie szczytu pochwy
O p e r a c j e e g z e n t e r a c y j n e – których rozwój do- kona∏ si´ w latach 40. i 50. stanowià podstaw´ leczenia na- wrotów centralnych raka szyjki macicy, zarówno po pier- wotnym leczeniu operacyjnym, jak i radioterapii [4, 5].
Za∏o˝eniem operacji egzenteracyjnej jest blokowe wyci´- cie nawrotu wraz z tkankami otaczajàcymi, co dla osià- gni´cia radykalizmu operacyjnego wymagaç mo˝e wyci´- cia narzàdów sàsiednich: odbytnicy lub p´cherza moczo- wego.
Nieod∏àcznym elementem operacji egzenteracyjnych jest zapewnienie kontrolowanego odp∏ywu moczu. Kwali- fikacja do operacji tego typu musi byç poprzedzona szero- kà diagnostykà obrazowà i klinicznà dla wykluczenia obec- noÊci zmian przerzutowych, których obecnoÊç stanowi przeciwwskazanie do operacji egzenteracyjnych. Osià- gni´cie radykalizmu operacyjnego mo˝e wymagaç rów- nie˝ wyci´cia pochwy, w tym tak˝e jej dystalnej cz´Êci.
Dla wype∏nienia ubytków tkankowych dna miednicy nie- zb´dnym jest zastosowanie operacji rekonstrukcyjnych,
jak neovagina – wytworzona z jelita lub p∏atów skórno- -mi´Êniowych [5]. Mimo post´pów w dziedzinie rekon- strukcji, opiece pooperacyjnej i rehabilitacji operacje eg- zenteracyjne obarczone sà wysokim ryzykiem powik∏aƒ, a tak˝e niskim poziomem akceptacji wÊród chorych.
R a d y k a l n e w y c i ´ c i e m a c i c y – doÊwiadczenia z operacjami egzenteracyjnymi pozwoli∏y wyselekcjonowaç grup´ chorych z niewielkim centralnym nawrotem raka szyjki macicy – po pierwotnej radioterapii, u których mniej radykalne formy leczenia operacyjnego pozwalajà uzy- skaç satysfakcjonujàcy wynik leczenia [6,7].
DoÊwiadczenia w∏asne, a tak˝e innych autorów, wskazujà, ˝e najlepsze wyniki mogà byç osiàgni´te w gru- pie chorych z nowotworem pierwotnym w I stopniu kli- nicznego zaawansowania, u których stwierdzony nawrót centralny w swym najwi´kszym rozmiarze nie przekro- czy∏ 2 cm, a w regionalnych w´z∏ach ch∏onnych nie stwier- dzono przerzutów. W tej korzystnej rokowniczo grupie chorych odsetek 5-letnich prze˝yç wynosi oko∏o 80%, a ryzyko powa˝nych powik∏aƒ oko∏ooperacyjnych nie przekracza 2% [6]. W grupie chorych z nawrotem cen- tralnym, z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi taki- mi jak: przerzuty do regionalnych w´z∏ów ch∏onnych czy nacieki przymacicz, praktycznie nie obserwuje si´ wyle- czeƒ trwa∏ych, a ryzyko ci´˝kich powik∏aƒ oko∏o i poope- racyjnych przekracza 50% [9, 11]. Powy˝sze doÊwiadcze- nia jasno wskazujà na celowoÊç wykonywania radykalnej histerektomii wy∏àcznie w nawrotach centralnych z ko- rzystnymi rokowniczo czynnikami.
R a d y k a l n e w y c i ´ c i e s z c z y t u p o c h w y – do- Êwiadczenia z operacjami tego typu zebrano przede wszystkim w grupie chorych z nawrotami centralnymi ra- ka szyjki macicy, po pierwotnym leczeniu operacyjnym.
Decyzj´ o operacji o tym zakresie podejmuje si´ naj- cz´Êciej w wyniku braku akceptacji proponowanej w takiej sytuacji klinicznej egzenteracji.
Wi´kszoÊç doniesieƒ na temat roli radykalnych wy- ci´ç szczytu pochwy w leczeniu nawrotów miejscowych raka szyjki macicy wskazuje na niskà skutecznoÊç klinicz- nà, spowodowanà wysokim ryzykiem powik∏aƒ ze strony dróg moczowych oraz wysokim odsetkiem mikroskopowo nieradykalnych wyci´ç nawrotów, co nieuchronnie pro- wadzi do progresji procesu nowotworowego i ostatecz- nego niepowodzenia leczenia [5-9].
R a d i o t e r a p i a n a w r o t ó w r a k a s z y j k i m a - c i c y
Teleradioterapia by∏a najcz´Êciej stosowanà formà lecze- nia nawrotów miejscowych raka szyjki macicy, po pier- wotnym leczeniu operacyjnym. Zastosowanie jej w po- wy˝szych wskazaniach pozwala∏o uzyskaç wyleczenie u oko∏o 20% chorych, a efekt paliatywny u oko∏o 50%
napromienianych [10]. G∏ównym czynnikiem ograniczajà- cym efektywnoÊç teleradioterapii by∏o przebyte leczenie skojarzone – najcz´Êciej przedoperacyjna brachyterapia domaciczna, z nast´powym radykalnym wyci´ciem maci- cy sposobem Wertheima-Meigsa, co ogranicza∏o mo˝li-
55
woÊç zastosowania radykalnych dawek promieniowania.
Wymagana, dla osiàgni´cia kontroli miejscowej, dawka zwykle przekracza∏a próg tolerancji tkanek otaczajàcych i narzàdów krytycznych, nawet w przypadkach napromie- niania nawrotów dawkà maksymalnà 45 Gy na obszar miednicy; odsetek powik∏aƒ popromiennych Êredniego i du˝ego stopnia przekracza∏ 30% [13]. Powy˝sze ograni- czenia teleradioterapii spowodowa∏y wzrost zaintereso- wania brachyterapià. G∏ównà zaletà brachyterapii jest mo˝liwoÊç podania wysokiej dawki promieniowania w Êci- Êle okreÊlonej obj´toÊci tkanek, z lepszà mo˝liwoÊcià oszcz´dzenia narzàdów krytycznych.
Wczesne doÊwiadczenia z zastosowaniem brachytera- pii dojamowej, publikowane ju˝ w latach 70., potwierdzi-
∏y skutecznoÊç klinicznà powy˝szej metody w leczeniu na- wrotów centralnych raka szyjki macicy, ograniczonych do pochwy [10]. Zastosowanie techniki „after-loading” oraz wprowadzenie nowoczesnych technik planowania leczenia w latach 80. pozwoli∏o uzyskaç oko∏o 30-40% trwa∏ych wyleczeƒ, przy ryzyku powa˝nych powik∏aƒ, nie przekra- czajàcych 5% [13, 16-18].
Dok∏adna analiza typu powik∏aƒ, zwiàzanych z bra- chyterapià nawrotów miejscowych raka szyjki macicy, wy- kaza∏a, ˝e wi´kszoÊç z nich to powik∏ania ci´˝kie – przeto- ki jelit lub dróg moczowych. Wiele uszkodzeƒ ma cha- rakter trwa∏y, w znaczàcy sposób obni˝ajàc jakoÊç ˝ycia leczonych.
Jednà z dróg wiodàcych do ograniczenia ryzyka wy- st´powania ci´˝kich powik∏aƒ by∏o wprowadzenie Êrod i oko∏ooperacyjnej brachyterapii Êródtkankowej [12, 19- -24]. Zaletà pierwszej metody jest mo˝liwoÊç napromie- niania wybranej obj´toÊci tkanek, z wi´kszà mo˝liwoÊcià oszcz´dzenia narzàdów krytycznych poprzez odsuni´cie p´tli jelit czy zastosowanie os∏on.
DoÊwiadczenia kilku oÊrodków Êwiatowych potwier- dzi∏y wysokà skutecznoÊç powy˝szej metody post´powania w leczeniu nawrotów miedniczych nowotworów narzàdu rodnego i jelita grubego, zw∏aszcza w przypadkach nieope- racyjnych lub z niewystarczajàcym marginesem chirur- gicznym [12, 16]. Odsetek kontroli miejscowych obser- wacji 3-letniej wynosi∏ nawet 30-40% [23, 24]. Przeszkodà
w rozpowszechnieniu powy˝szej metody sà wysokie nak∏a- dy finansowe, zwiàzane z wymogiem posiadania w pe∏ni radioochronnej sali operacyjnej.
Oko∏ooperacyjna brachyterapia Êródtkankowa HDR to przyk∏ad najnowszych osiàgni´ç w leczeniu nawrotów miejscowych raka szyjki macicy. Dzi´ki wprowadzeniu elastycznych aplikatorów Êródtkankowych, zak∏adanych Êródoperacyjnie, z nast´powà (pooperacyjnà) aplikacjà Irydu-192, uda∏o si´ pokonaç wiele ograniczeƒ technicz- nych i organizacyjnych, zwiàzanych z napromienianiem Êródoperacyjnym [21, 24].
Zapewnienie maksymalnego bezpieczeƒstwa takiego zabiegu wymaga opracowania nowych technik aplikacji êróde∏ radioaktywnych. Wprowadzenie w latach 90. Êród- operacyjnej brachyterapii Êródtkankowej pozwoli∏o zwi´k- szyç bezpieczeƒstwo i skutecznoÊç tak prowadzonej bra- chyterapii [13, 17]. Dokonana pod kontrolà wzroku (bez- poÊredni wglàd podczas laparotomii lub kontrola laparoskopowa) pozwala w sposób celowany wprowadziç cewniki do brachyterapii w rejon obj´ty procesem nowo- tworowym [15] (Ryc. 1, Ryc. 2).
Ryzyko powa˝nych powik∏aƒ popromiennych mo˝e byç zredukowane poprzez os∏anianie okolicy napromie- nianej p∏atami sieci wi´kszej lub przemieszczonymi mi´- Êniami prostymi brzucha [17]. Stosowanie powy˝szej tech- niki powoduje obni˝enie dawki na powierzchni napro- mienianych tkanek, która mo˝e byç bardzo wysoka, zw∏aszcza w technice HDR, i przez to wyeliminowaç ryzy- ko najci´˝szych powik∏aƒ jak: martwica popromienna je- lit, moczowodu, czy naczyƒ biodrowych.
Wczesne doÊwiadczenia z zastosowaniem brachytera- pii Êródtkankowej HDR w pilotowej serii trzech chorych potwierdzajà bezpieczeƒstwo i dobrà tolerancj´ wczesnà tego typu napromieniania. Warunkiem uzyskania takiego wyniku jest nie przekraczanie dawki frakcyjnej 5 Gy na
Ryc. 1. Aplikatory wprowadzone do tkanek przypochwia i przymacicza
Ryc. 2.-Dystalne cz´Êci aplikatorów wyprowadzone przez pochw´ – stan bezpoÊrednio po operacji
56
dob´ – przy frakcjonowaniu konwencjonalnym lub 7 Gy w dwóch dawkach w ciàgu doby (z odst´pem minimum 6 godzin). Podobnie jak w doÊwiadczeniach innych auto- rów ten typ frakcjonowania oraz utrzymanie dawki ca∏ko- witej na poziomie 20-25 Gy stwarza mo˝liwoÊç bezpiecz- nego przeprowadzenia równie˝ uzupe∏niajàcej teleradio- terapii [13, 17, 18, 21].
W doÊwiadczeniach w∏asnych zastosowanie elastycz- nych aplikatorów polietylenowych umo˝liwia∏o przepro- wadzenie prawid∏owej technicznie aplikacji, z uzyskaniem korzystnego rozk∏adu êróde∏, praktycznie w ka˝dej sytuacji klinicznej. Ich wy˝szoÊç nad aplikatorami sztywnymi (me- talowymi lub plastikowymi) przejawia si´ równie˝ znacz- nie mniejszym ryzykiem uszkodzenia jelit, co obserwo- wano zw∏aszcza po zastosowaniu prowadnic metalowych.
Wysokie bezpieczeƒstwo aplikacji Êródtkankowych po- woduje, ˝e cewniki do brachyterapii mogà byç wprowa- dzane do tkanek w przypadku wàtpliwoÊci co do radykali- zmu operacyjnego, a decyzj´ o ewentualnym rozpocz´- ciu brachyterapii mo˝na podjàç po uzyskaniu oceny mikroskopowej usuni´tego materia∏u [17].
Dokonany w ostatnich latach post´p technologiczny w dziedzinie brachyterapii, a zw∏aszcza wprowadzenie technologii HDR, umo˝liwiajàcych sprawne Êrod- i oko∏o- operacyjne napromienianie, stanowi nowà jakoÊç w le- czeniu adjuwantowym nowotworów macicy, zarówno pier- wotnych, jak i nawrotów, przyczyniajàc si´ do poprawy wyników leczenia i ograniczenia odleg∏ych skutków opera- cji ultraradykalnych.
Wczesne doÊwiadczenia z zastosowaniem oko∏oope- racyjnej brachyterapii HDR potwierdzajà ogromny po- tencja∏ terapeutyczny tej metody i uzasadniajà kontynu- acj´ dalszych badaƒ klinicznych w tej dziedzinie, co mo˝e przynieÊç znaczàcy post´p w leczeniu nawrotów raka szyj- ki macicy.
Dr n. med. Grzegorz Panek
Klinika Nowotworów Narzàdów P∏ciowych Kobiecych Centrum Onkologii-Instytut
im. Marii Sk∏odowskiej-Curie ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa
PiÊmiennictwo:
1.Zatoƒski W. ZachorowalnoÊç na nowotwory w Polsce w roku 1996. Wyd I.
Warszawa: Centrum Onnkologii-Instytut im. Marii Sk∏odowskiej-Curie;
1999.
2.Panek G. Analiza wyników wieloletniej obserwacji chorych uznanych za wy- leczone z raka szyjki macicy. Rozprawa Doktorska 1988; 46-62.
3.Parkin DM, Pisani P, Ferlay I. Estimates of the world-wide mortality from 18 major causes in 1985. Int J Cancer 1993; 54: 594-606.
4.Brunschwig A. Surgical treatment of recurrent endometrial carcinoma.
Obstet Gynecol 1961;100: 544-549.
5.Shepherd JH, Ngan HYS, Neven P i wsp. Multivariate analysis of factors affecting survival in pelvic exenteration. Int J Gynecol Cancer 1994; 4:
361-370.
6.Coleman RL, Keeney ED, Fredman RS i wsp. Radical hysterectomy for recurrent carcinoma of the uterine cervix after radiotherapy. Gynecol Oncol 1994; 55: 29-35.
7.Shingleton MM, Soong SI, Gelder M i wsp. Clinical and histopathologic factors predicting recurrence and survival after pelvic exenteration for can- cer of the cervix. Obstet Gynecol 1989; 73: 1027-34.
8.Burke TW, Hoskins WI, Heller PB i wsp. Prognostic factors associated with radical hysterectomy failure. Gynecol Oncol 1987; 26: 153-159.
9.Hass T, Buchsbaum HI, Lifshitz S. Nonresectable recurrent pelvic neo- plasm – outcome in patients explored for pelvic exenteration. Gynecol On- col 1980; 9: 177-81.
10.Evans SR, Hilaris BS, Barber HRK. External vs interstitial irradiation in unresectable recurrent carcer of the cervix. Cancer 1971; 28: 1284-1288.
11.Sommers GM, Grigsby PW, Perez CA i wsp. Outcome of recurrent cervi- cal carcinoma following definitive irradiation. Gynecol Oncol 1989; 35:
150-155.
12.Hockel M, Hamm H, Knapstein PG i wsp. Five year experience with the combined operative and radiotherapeutic treatment (CORT) of recurrent gynecologic tumors infiltrating the pelvic wall. Gynecol Oncol 1996; 60: 98- -106.
13.Rush S, Lovechio I, Gal D i wsp. Comprehensive management including interstitial brachytherapy for locally advanced or recurrent gynecologic malignancies. Gynecol Oncol 1992; 46: 322-325.
14.Recio FO, Piver SM, Mempling R i wsp. Laparoscopic – assisted applica- tion of interstitial brachytherapy for locally advanced cervical carcino- ma: Results of pilot study. Int J Rad Oncol Biol Phys 1998; 40: 411-414.
15.Hockel M, Bausmann E, Mitze M i wsp. Are pelvic site wall recurrences of cervical cancer biologically differente from central relapses? Cancer 1994; 74: 648-655.
16.Beitler II, Anderson PS, Wadler S i wsp. Pelvic exenteration for cervix can- cer: would additional intraoperative interstitial brachytherapy improve su- rvival? Int J Rad Oncol Biol Phys 1997; 38: 143-148.
17.Charra C, Roy P, Coquard R i wsp. Outcome of treatment of upper third vaginal recurrence of cervical and endometrial carcinomas with interstitial brachytherapy. Int J Rad Oncol Biol Phys 1998; 40: 421-426.
18.Martinez A, Herstein P, Portunff I. Interstitial therapy of perineal and gy- necologic malignances. Int J Rad Oncol Biol Phys 1993; 9: 409-416.
19.Konski A, Muller W, Marsa G i wsp. Interstitial volume implantation of gynecologic tumors: indications and efficaly. Endo Hyperth Oncol 1995; 11:
25-30.
20.Nguyen PD, Berchmans J, Carmody T i wsp. Long term results of intersti- tial implant in locally advanced cervical cancer; A retrospective study of 50 cases. Rad Oncol Inwest 1996; 4: 33-40.
21.Gemignani ML, Alektar KM, Leitao M i wsp. Radical surgical resection and high-dose intraoperative radiation therapy (HDR-IORT) in patients with recurrent gynecologic cancers. Int J Radiat Oncolo Biol Phys 2001; 50:
687-694.
22.Mahe MA, Romestaing P, Gerard JP i wsp. Prognostic factors for local control in recurrent cervical carcinoma treated with IORT. Report of the French IORT Group. Front Radiat Ther Oncol 1997; 31: 267-270 23.Gerard JP, Collin G, Ayzac L i wsp. The role of IORT as salvage therapy
for recurrent cervical and endometrial carcinoma. Gront Radiat Ther On- col 1997; 31: 260-262.
24.Garton GR, Gunderson LL, Webb MJ i wsp. Intraoperative radiation therapy in gynecologic cancer: Update of the experience at a single insti- tution. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: 839-843
Paper received: 10 October 2001 Accepted: 27 November 2001
