Diagnostyka różnicowa przewodu pokarmowego

Diagnostyka różnicowa

dolegliwości ze strony

przewodu pokarmowego.

Klinika Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytety Med

Powieszenie wątroby przyczyny

 Zmiany zapalne (WZW typu B,C, CMV, EBV)

 polekowe uszkodzenie wątroby

 zmiany zwyrodnieniowe (stłuszczenie, skrobiawica)

 zmiany zastoinowe w krążeniu (przekrwienie bierne wątroby, z. Budda-Chiariego)

 zmiany zastoinowe w drogach żółciowych

 choroby chłonnego i krwiotwórczego

 genetyczne lub nabyte wady metaboliczne (hemochroamtoza , choroba Wilsona)

 zwyrodnienie wielotorbielowate wątroby

 rozsiane nowotwory wątroby  Choroby spichrzeniowe

Przyczyny wodobrzusza

 Marskość wątroby

 Nowotwory

 Gruźlica

 Ropne zapalenie otrzewnej

 Niewydolność serca

 Zespół nerczycowy

Powiększenie śledziony przyczyny

 Nowotwory (głownie układu chłonnego)

 Marskość wątroby

 Choroby infekcyjne (głównie wirusowe CMV)

 Choroby spichrzeniowe (choroba Gauchera)

 Choroby autoimmunologicznej (RZS)

 Choroba refluksowa przełyku

 Zapalenie błony śluzowej żołądka – choroba wrzodowa

 Krwawienie z przewodu pokarmowego

 Kamica pęcherzyka żółciowego

 Ostre zapalenie dróg żółciowych

 Zapalane choroby jelit

 Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

 Ostre zapalanie trzustki

 Zapalenie wątroby

Ból brzucha

 Charakter bólu

 Stały, napadowy

 Okoliczności w jakich powstały dolegliwości

 Co nasila ból

 Lokalizacją bólu

Choroba refluksowa przełyku

 Zgaga i kwaśne regurgitacje

 Ból w nadbrzuszu  Trudności z połykaniem  Ból w klatce piersiowej  Chrypka  Nadżerki zębowe  Astma  Zapalenie zatok  Zapalenie krtani  Zaburzenia snu  Puste odbijania

Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy

 Gniotący lub piekący ból zlokalizowany w nadbrzuszu

 Bol pojawia się krótko po spożyciu pokarmu (żołądek), 2-3h po spożyciu pokarmu, bóle głodowe i nocne (dwunastnica)

 Samoistne uporczywie nawracające wymioty – zniekształcenie odźwiernika

 Wrzód Curlinga – powstaje w wyniku dużego stresu lub dużego urazu, zabiegu operacyjnego – wrzód stresowy

 Wrzód Cushinga – owrzodzenia w górnej części p.pokarmowego w wyniku

uszkodzenia OUN (guz mózgu) ICP TRH wydzielanie żołądkowe

 Wrzód olbrzymi ma średnice 2-3cm, występuje u osób nadużywających

Krwawienie z przewodu pokarmowego

 GOPP – najczęstsza przyczyna są wrzody żołądka lub dwunastnicy

 Objawy ze strony przewodu pokarmowego

 Wymioty treścią krwistą

 Wymioty treścią fusowatą

 Smoliste stolce

 Krwiste stolce

 Zaburzenia hemodynamiczne

 Tachykardia

 Hipotensja

 Objawy związane z utratą krwi

 Omdlenie

 Osłabienie

 Ból w klatce piersiowej

 tachypnoe

 DOPP

 Najczęściej ze środkowej części p. pokarmowego – od brodawki Vatera do końca jelita krętego

 Uchyłki jelita grubego,

 choroby zapalne jelit

 angiektazje

 krwawienie po polipektomii

 rak jelita grubego

 żylaki odbytu

 Niedokrwienne zapalenie jelit

 Świeża krew w stolcu

Kamica pęcherzyka żółciowego

 60-80% przypadków przebiega bezobjawowy

 Kolka żółciowa – ból o charakterze stałym ! W

nadbrzuszu lub pod prawym

łukiem żebrowym, promieniujący do prawej łopatki, czasem

obojczyków, szyi (choroba wieńcowa)

 Ból trzewny , stopniowo narastający 1-3h

Kamica przewodowa

 Napadowy kolki żółciowej przebiegająca z żółtaczka

 Nudności i wymioty

 Odbarwione (acholiczne) stolce)

 Ściemnienie moczu

Rak dróg żółciowych

 Najczęstsza lokalizacja stanowi wnęka wątroby

 Obejmujący prawy i lewy przewód wątrobowy guz Klatskina

 Średnia wieku 65-70lat nieco częściej mężczyźni 1,5:1

 Czynniki ryzyka PSC, intestacja przywrami, wrodzone anomalie dróg

żółciowych (torbiele dróg żółciowych)kamica dróg żółciowych (przewlekły stan zapalny)

 Wewnątrzwątrobowa cholestaza bez żółtaczki ,spadek masy ciala spadek apetytu, tępy ból pod prawym lukiem żebrowym

 Zewnątrzwątrobowe bezbólowa żółtaczka ze świądem, odbarwieniem stolca i ściemnieniem moczu

Zapalenie pęcherzyka żółciowego

 Ból w prawym górnym kwadrancie brzucha >6h z prom do okolic międzyłopatkowej

 Nudności, wymioty

 Gorączka

 Żółtaczka (gdy współwystępuje kamica przewodowa

Rak pęcherzyka żółciowego

 Występuje między 50-70rz

 2-6razy częściej u kobiet

 Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest kamice pęcherzyka żółciowego (80% osób z r. pęcherzyka żółciowego cierpi na kamice p żółciowego)

 Złogi >3cm, polipy >10mm, pęcherzyk porcelanowy

 Najczęściej przebieg bezobjawowy

 Tępy ból pod prawym łukiem żebrowym z promieniowaniem do prawej

łopatki bądź kręgosłupa (zmiana charakteru bólu z napadowego w ciągły, niedokrwistość

Ostre zapalenie dróg żółciowych

Triada Charcota

Ostre zapalenie dróg żółciowych

Triada Charcota

Pentada

Reynoldsa

Choroby zapalne jelit

 Choroba Leśniowskiego – Crohna

 Częste, silne  Rzadkie  Częsty  Częste  Częste  Częste  Rzadsze  Częste  Brak  Rzadkie  Rzadsza  Dość częste  Colitis Ulcerosa  Mniej nasilone  Bardzo czeste  Brak  Rzadkie  Rzadkie  Rzadkie  Bardzo częste  Brak  Częste  Częstsze  Częstsze  Rzadkie Ból brzucha Krwawienie

Wyczuwalny guz w brzuchu Przetoki Zwężenia jelit Zmiany okołoodbytowe Zajecie odbytnicy Zmiany odcinkowe Zmiany ciągłe

Toksyczne rozdęcie okrężnicy Wolna perforacja

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

 Ból pod prawym łukiem żebrowym stopniowo schodzący do prawego dołu biodrowego prawego

 Ból początkowo rozlany następnie najczęściej zlokalizowany w prawym dole biodrowym

 Jeśli wyrostek robaczkowy zlokalizowany jest w miednicy mniejszej pacjent może odczuwać parcie na mocz i stolec

 Gorączka

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

 Objaw Rowsing

 Objaw kaszlowy

 Objaw mięśnia lędźwiowego

 Objaw mięśnia zasłonowego

 Przeczulica skóry

Ostre zapalenie trzustki

 Wywiad: kamica pęcherzyka lub dróg żółciowych? Patologie przewodów trzustkowych i żółciowych (trzustka dwudzielna, torbiel przewodu

żółciowego wspólnego, uchyłek okołobrodawkowy)? ECPW? Leki? Tabela leków powodujących ozt, zaburzenia metaboliczne i hormonalne

(hiperlipidemia, nadczynność przytarczyc, hiperkalcemia? , zazkenia

(Coxackie, HIV)? Podłoże genetyczne?autoimmunologia, alkohol ,cukrzyca - hipertriglicerydemia

Ostre zapalenie trzustki

 Objaw Greya-Turnera – zasinienie w okolicy lędźwiowej

 Objaw Cullena zasinienie w okolicy pępka wynik krwawienia do wiązadła sierpowatego

Rak trzustki

 85-90% rak trzustki

 95% dotyczy części egzokrynnej

 Częściej po 50rz , mężczyźni oraz rasa , czarna

 Uporczywy ból w nadbrzuszu, ból pleców nasilający się po posiłku lub w pozycji leżącej

 Żółtaczka mechaniczna bezbólowa z towarzyszącym świądem

 Nagle pojawiająca się cukrzyca u osób bez otyłości > 50rz

 Zespół Trousseau (zakrzepica żylna, wędrujące zapalnie zyl) i zatorowość płucna

Rak jelita grubego

 Rak kątnicy i wstępnicy

 Niedokrwistość

 Guz w prawym dole biodrowym

 Smoliste stolce

 Rak odbytnicy i lewej połowy okrężnicy

 Zmiana rytmu wypróżnień

 Świeża krew w stolcu

 Ołówkowate stolce

Szczelina odbytu



Nagły piekący ból pojawiający się podczas

defekacji



W fazie ostrej ślad świeżej krwi na papierze

toaletowym

Przetoka okołodbytnicza

 Patologiczny kanał łączący światło odbytnicy lub kanał odbytu z powłokami skórnymi

 Przetoka zupełna, ślepa wewnętrznie lub zewnętrznie

 Dyskomfort, pieczenie w okolicy odbytu

 Brudzenie bielizny bezbarwna, ropna wydzielin  Guzek w okolicy odbytu wydzielający ropna treść

Ropień okołoodbytniczy

 Ostry, rozlany i głęboki stan zapalny tkanek miękkich okolicy i odbytu

 Objawy podmiotowe: uczucie napięcia i rozpierania tkanek w okolicy odbytu

 Gorączka z dreszczami

 Silny rozpierający bol nie ustępujący po podaniu leków p/bólowych

 Gdy jest położony głęboko pacjent może wskazywać na bol zlokalizowany w okolicy pośladków, bądź całego podbrzusza

 Ropień powierzchowny: widoczny guz zapalny okolicy odbytnicy

 Ropień głębszy: niewielki obrzęk pośladka w okolicy odbytu z napięta połyskliwa skora

 Ropień międzyzwieraczowy: wyczuwalny jedynie podczas badania per rectum wyczuwalny guz zapalny, chełbotanie, bolesność podczas badania wzmożone napięcie tkanek