Przerzut raka jasnokomórkowego nerki do narządów głowy i szyi – problem wciąż aktualny

(1)

Przerzut raka jasnokomórkowego nerki

do narządów głowy i szyi – problem wciąż

aktualny

Metastasis of clear cell renal cell carcinoma to the organs of

the head and neck – an ongoing problem

Patrycja Torchalla

^BEF

, Małgorzata Czesak

^ABEF

, Ewa Osuch-Wójcikiewicz

^AEF

Katedra i Klinika Otorynolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego;

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk

Article history: Received: 18.01.2020 Accepted: 15.02.2021 Published: 16.02.2021

STRESZCZENIE: Wstęp: Rak nerkowokomórkowy stanowi ok. 2–3% wszystkich nowotworów złośliwych. Charakterystyczna dla niego jest wysoka częstotliwość przerzutów, które najczęściej obserwuje się w: płucach, kościach, wątrobie, mózgu oraz regionalnych węzłach chłonnych. W piśmiennictwie podkreślane jest rzadkie występowanie ognisk przerzutowych raka nerki w obrębie głowy i szyi, jednakże stanowi on trzeci co do częstości występowania nowotwów złośliwy przerzutujący do głowy i szyi.

Opis przypadku: Poniżej prezentujemy opis przypadku przerzutów raka jasnokomórkowego nerki do narządów głowy i szyi. Analizy dokonano retrospektywnie na podstawie dokumentacji pacjenta hospitalizowanego w Klinice Otorynolaryn- gologii, Chirurgii Głowy i Szyi Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2009–2019. Opisujemy przypadek 81-let- niego mężczyzny po nefrektomii lewostronnej z powodu raka jasnokomórkowego nerki, z licznymi przerzutami odległymi, u którego 8 lat po zabiegu operacyjnym wykryto przerzut do ślinianki podżuchwowej lewej, a następnie po 3 latach przerzut do ślinianki podżuchwowej prawej. Pacjenta poddano 2-krotnie radykalnemu zabiegowi chirurgicznemu usunięcia ślinianek podżuchwowych. Ze względu na obecność przerzutów w płucach, wdrożono także leczenie inhibitorem kinazy tyrozynowej.

SŁOWA KLUCZOWE: przerzuty, rak jasnokomórkowy nerki, rak nerkowokomórkowy, ślinianka podżuchwowa

ABSTRACT: Introduction: Renal cell carcinoma accounts for about 2–3% of all malignancies. It is characterized by a high frequency of metastases, which are most often observed in the lungs, bones, liver, brain and regional lymph nodes. Literature highlights the rare occurrence of renal cancer metastases to the head and neck, even though it is the third most common cancer that metastasizes to the head and neck.

Case report: Below we present a case report of metastases of clear cell carcinoma from a kidney to the organs of the head and neck. The analysis was carried out retrospectively based on medical records of a patient hospitalized at the Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery of the Medical University of Warsaw in the years 2009–2019. We describe an 81-year-old man after left-sided nephrectomy due to clear cell carcinoma, with numerous distant metastases, who was diagnosed with metastases to the left submandibular salivary gland 8 years after primary surgery, followed by a diagnosis of metastasis to the right submandibular salivary gland 3 years later. The patient underwent 2 radical procedures to remove the submandibular salivary glands. Due to the presence of lung metastases, treatment with a tyrosine kinase inhibitor was also implemented.

KEYWORDS: clear cell renal cancer, metastases, renal cell carcinoma, submandibular salivary gland

Wkład autorów:

A – projekt badań B – wykonanie badań C – analiza statystyczna D – interpretacja danych E – przygotowanie manuskryptu F – przegląd piśmiennictwa

WPROWADZENIE

Do nowotworów złośliwych układu moczowego zaliczamy nowotwory: nerki, miedniczki nerkowej, moczowodu oraz pęcherza moczowego. Wśród tej grupy najczęściej występują nowotwory pęcherza

WYKAZ SKRÓTÓW

EMA – antygen błony nabłonkowej RCC – rak nerkowokomórkowy WHO – Światowa Organizacja Zdrowia

(2)

moczowego oraz nerki. Zgodnie z danymi z 2018 r. opublikowa- nymi przez Krajowy Rejestr Nowotworów, nowotwory złośliwe pęcherza moczowego stanowią w populacji polskiej: u mężczyzn 6,7%, a u kobiet 1,4% zachorowań, zaś nowotwory złośliwe nerki:

u mężczyzn 3,8%, u kobiet 2,1% zachorowań [1].

Rak pęcherza moczowego przeważnie dotyczy mężczyzn (w ok. 80%

przypadków) i jest piątym pod względem częstości występowania nowotworem złośliwym u tej płci. U ponad 80% występuje powyżej 60 r.ż. Główne objawy to: masywny krwiomocz ze skrzepami, często- mocz, bolesne parcie na mocz. Najczęstsze postacie raka pęcherza moczowego to: (1) rak z nabłonka przejściowego (stanowiący naj- większy odsetek wśród nowotworów złośliwych układu moczowego w krajach rozwijających się) [2], występujący w ok. 90% przypadków, (2) rak gruczołowy oraz (3) rak płaskonabłonkowy. Rak pęcherza zwykle daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, miednicy, płuc, wątroby, kości, mózgu. Przerzuty do odległych węzłów chłonnych, zwłaszcza szyjnych, występują niezwykle rzadko i wiążą się z niepomyślnym rokowaniem oraz krótkim przeżyciem. W literaturze anglojęzycznej opisywane są kazuistyczne przypadki prze- rzutów raka pęcherza moczowego do narządów głowy i szyi, m.in.

węzłów chłonnych szyi [3] czy też kości skroniowej [4].

Rak nerkowokomórkowy (ang. renal cell carcinoma; RCC) stanowi około 2–3% wszystkich nowotworów złośliwych [5–7]. Co więcej, jest on najczęstszym nowotworem układu moczowego u dorosłych [8]. Występuje 2 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet [9, 10]. Naj- wyższą zachorowalność obserwuje się w 6.–7. dekadzie życia [11, 12]. Czynnikami ryzyka rozwoju są: narażenie na dym tytoniowy, otyłość lub nadwaga, nadużywanie alkoholu oraz długotrwała eks- pozycja zawodowa na czynniki toksyczne, m.in.: związki arsenu, kadm, benzynę, ropę czy azbest. Początkowo, ze względu na małe rozmiary, może być asymptomatyczny. Klasyczna triada objawów, w skład której wchodzą: krwiomocz, guz wyczuwalny przez po- włoki oraz ból w okolicy lędźwiowej [9], występuje obecnie jedynie u 5–10% chorych i odzwierciedla zaawansowane stadium choroby [6]. Podstawową metodą oceniającą stopień zaawansowania guza nerki jest tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy z uży- ciem środka kontrastującego. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania histopatologicznego. Stopień zaawansowania nowotworu ocenia się na podstawie klasyfikacji TNM. RCC, wg klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2016 r., ma kilkanaście odmian histologicznych, wśród których największy odsetek stanowią: rak jasnokomórkowy (65–70%), rak brodawkowaty (15–20%), rak chromofobowy (5–7%) [13].

Przebieg kliniczny RCC jest zwykle nieprzewidywalny. Guzy pier- wotne różnią się szybkością wzrostu oraz występowaniem prze- rzutów odległych. Lang i wsp. wpominają również o spontanicz- nej regresji ognisk pierwotnych [14]. Jest to trzeci co do częstości występowania nowotwór złośliwy występujący poniżej obojczyka, który daje przerzuty do narządów głowy i szyi, zaraz po nowotworach piersi i płuc [14, 15].

Radykalna nefrektomia (zalecana w stadium I, II, III) zapewnia ok. 96% 5-letnie przeżycie dla pacjentów w stadium I, podczas gdy 5-letnie przeżycie w stadium IV osiąga jedynie 23% chorych.

W zaawansowanym stadium choroby stosuje się terapię celowaną,

wykorzystującą inhibitory kinazy tyrozynowej lub inhibitory kinazy mTOR. Innymi metodami wykorzystywanymi w leczeniu są: immunoterapia z użyciem interferonu alfa lub radioterapia. Chemiotera- pia ma niewielkie znaczenie terapeutyczne [5].

W pracy przedstawiamy przypadek pacjenta po nefrektomii lewostronnej z powodu raka jasnokomórkowego nerki, u którego wykryto przerzuty do narządów głowy i szyi. W 2013 r. opisany został przypadek chorego leczonego w Klinice z powodu przerzutu raka jasnokomórkowego nerki do języka [16].

OPIS PRZYPADKU

Do Kliniki Otorynolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi Warszaw- skiego Uniwersytetu Medycznego w sierpniu 2015 r. został przy- jęty 81-letni mężczyzna z powodu guza ślinianki podżuchwowej lewej celem leczenia operacyjnego. Pacjent leczył się przewlekle na: nadciśnienie tętnicze, jaskrę i chorobę zwyrodnieniową sta- wów obwodowych. W przeszłości przeszedł operację wodniaka jądra prawego. W grudniu 2007 r. chory poddany był nefrektomii lewostronnej z powodu raka nerki (G2, pT1b). Ze względu na obecność przerzutów do płuc, tkanki podskórnej, otrzewnej i nadnercza prawego, w 2012 r. zastosowano u niego leczenie pa- zopanibem w Instytucie Onkologii.

W badaniu USG szyi z czerwca 2015 r., przeprowadzonym w ramach diagnostyki ambulatoryjnej, stwierdzono obficie unaczynioną, litą zmianę o wym. 24 x 21 x 26 mm w lewej śliniance podżuchwowej.

Następnie wykonano biopsję aspiracyjną cienkoigłową guza, w roz- mazie której stwierdzono płyn białkowy, zawierający granulocyty, limfocyty i nieliczne makrofagi.

Na podstawie obrazu klinicznego pacjent został zakwalifikowany do radykalnego usunięcia ślinianki podżuchwowej lewej w znieczule- niu ogólnym. Zabieg chirurgiczny i okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań. Po 3 dniach hospitalizacji mężczyznę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniami kontroli w Poradni Otolaryngologicznej i Onkologicznej.

W wyniku badania histopatologicznego materiału pooperacyjnego w badaniu mikroskopowym stwierdzono przerzut raka jasnoko- mórkowego nerki, immunohistochemicznie: EMA (+), vimentyna (+), CD10 (+). W styczniu 2018 r. podczas kontroli onkologicznej u mężczyzny zaobserwowano guz w prawej okolicy podżuchwowej.

Przeprowadzono badanie USG szyi, które uwidoczniło 14 mm hipo- echogeniczną zmianę w prawej śliniance podżuchwowej z cechami centralnego przepływu. Pacjenta ponownie zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego. Przy przyjęciu do Kliniki w badaniu fizykalnym stwierdzono guz w rzucie prawej ślinianki podżuchwowej o wymiarach ok. 2 x 2 cm, który był: niebolesny, miękki, przesuwalny wzglę- dem podłoża. Podczas hospitalizacji wykonano radykalne usunięcie ślinianki podżuchwowej prawej. Zarówno okres okołooperacyjny, jak i pooperacyjny były niepowikłane. W uzyskanym wyniku histopatologicznym opisano fragment tkankowy o wymiarach 4 x 3,5 x 2,5 cm, zawierający śliniankę z przerzutem raka jasno- komórkowego nerki. Immunohistochemicznie: CD10+, PAX8+, vimentyna+, CKAE1/E3+, śluz-, PAS+.

(3)

Tab. I. Czas wystąpienia przerzutów nowotworów złośliwych układu moczowego do narządów głowy i szyi (wybrane piśmiennictwo polskie).

AUTORZY PŁEĆ I WIEK PACJENTA W CHWILI WYKRYCIA PRZERZUTU

NOWOTWÓR PIERWOTNY I DATA JEGO WYKRYCIA

MIEJSCE

PRZERZUTU CZAS UJAWNIENIA SIĘ PRZERZUTU OD NEFREKTOMII

OBJAWY OGNISKA

PRZERZUTOWEGO ROZMIAR

PRZERZUTU LECZENIE

Wróbel

i wsp. 1992 [11] M 42 Rak jasnokomórkowy

nerki lewej oraz prawej Gardło dolne 3 miesiące od nefrektomii lewostronnej i enukleacji guza z prawej nerki

Dysfagia, uczucie ciała obcego w gardle, zaburzenia czucia (mrowienie, drętwienie) nasady języka

Brak danych Operacyjne i chemioterapia

Pietniczka

nerki prawej Masyw szczękowo- -sitowy po stronie lewej

Przerzut był pierwszą manifestacją raka nerki

Krwawienie z nosa Brak danych Operacyjne

Szlenk

i wsp. 1994 [25] K 55 K 71 K72

K 72

Rak jasnokomórkowy nerki lewej Rak jasnokomórkowy nerki prawej Rak jasnokomórkowy nerki lewej

Rak jasnokomórkowy nerki po stronie lewej

Lewa jama nosa i zatoki przynosowe po stronie lewej Lewa jama nosa + lewa zatoka szczękowa Zatoki przynosowe po stronie lewej

Krtań i gardło dolne wraz z węzłami chłonnymi szyi po stronie prawej

Przerzut był pierwszą manifestacja raka nerki

Przerzut był pierwsza manifestacja raka nerki

5 lat od nefrektomii lewostronnej

Krwawienie z nosa Krwawienie z nosa

Bolesny guz w okolicy czołowej lewej, powodujący opadanie powieki górnej lewej Chrypka, trudności w połykaniu, guz na szyi po stronie prawej

Brak danych Brak danych Śr. ok. 3 cm

Brak danych

Radioterapia i leczenie operacyjne Operacyjne

Operacyjne + paliatywne Operacyjne

Świerż

i wsp. 1994 [36] K 64 Rak jasnokomórkowy nerki lewej, brak dokładnej daty rozpoznania

Gałka oczna prawa 3 miesiące od nefrektomii lewostronnej

Zaburzenia widzenia, wytrzeszcz gałki ocznej prawej

Brak danych Radioterapia

Darewicz

i wsp. 1996 [37] M 62 K 76

Rak jasnokomórkowy nerki

Rak jasnokomórkowy nerki prawej

Sklepienie czaszki

Żuchwa

Brak danych

Operacyjnie

Brak danych

Lipiński

i wsp. 1998 [33] M 38 Rak jasnokomórkowy nerki prawej, brak dokładnej daty rozpoznania

Skóra policzka

lewego Przerzut był pierwszą manifestacją raka nerki

Guz policzka Brak danych BAC guza policzka

Kupajski

i wsp. 1999 [34] M 52 M 54

Rak jasnokomórkowy

nerki, 1996 r. Gałka oczna lewa Kość potyliczna

Przerzut był pierwsza manifestacją raka nerki (1996 r) 2 lata od nefrektomii prawostronnej

Pogorszenie widzenia, ból oka lewego Bóle potylicy

Brak danych

Operacyjne:

Enukleacja gałki ocznej lewej Teleradioterapia na okolicę kości potylicznej oraz leczenie interferonem alfa Kołacińska

i wsp. 2001 [35] M 74 Rak jasnokomórkowy nerki prawej, 2000 r, ze wzg. na pwsk do leczenia operacyjnego odstąpiono od nefrektomii

Język 5 miesięcy od

zdiagnozowania raka jasnokomórkowego nerki

Guz języka Śr. ok. 2 cm Leczenie

hormonalne

Cieszyńska

nerki prawej, 1993 r. Lewa półkula mózgu, jama nosowa, wszystkie zatoki przynosowe po stronie lewej, lewy oczodól

7 lat od nefrektomii

prawostronnej Krwawienie z nosa po

stronie lewej Brak danych Paliatywna radioterapia

Jordan

i wsp. 2004 [32] M 87 K 64

Rak nerki

Rak jasnokomórkowy nerki prawej

Węzły chłonne zauszne strona prawa Węzły chłonne szyjne poziom II strona prawa

9 lat od nefrektomii prawostronnej

Brak danych Brak danych

(4)

AUTORZY PŁEĆ I WIEK PACJENTA W CHWILI WYKRYCIA PRZERZUTU

NOWOTWÓR PIERWOTNY I DATA JEGO WYKRYCIA

MIEJSCE

PRZERZUTU CZAS UJAWNIENIA SIĘ PRZERZUTU OD NEFREKTOMII

OBJAWY OGNISKA

PRZERZUTOWEGO ROZMIAR

PRZERZUTU LECZENIE

Stodulski

i wsp. 2006 [27] K 67 K 71 M 69

K 55

Rak jasnokomórkowy nerki po stronie lewej

Rak jasnokomórkowy nerki po stronie lewej Rak brodawkowaty nerki lewej

Rak jasnokomórkowy nerki lewej

Część nosowa gardła i prawa jama nosa

Prawa ślinianka przyuszna Węzły chłonne szyi poziom III/IV po stronie lewej Prawy płat potyliczny, nagłośnia

Miesiąc od nefrektomii lewostronnej 10 lat od nefrektomii lewostronnej Rok od nefrektomii lewostronnej

Niedrożność nosa, nawracające krwawienie i ropne wycieki z nosa Guz w okolicy prawego kąta żuchwy Guz szyi po stronie lewej

Guz płata

potylicznego prawego, krwawienie z gardła

3,5 x 4 x 3 cm

Śr. ok. 3 cm Brak danych

Brak danych

Operacyjne + paliatywna chemioterapia Operacyjne

Operacyjne:

operacja Crile’a Paliatywne

Stańczyk

nerki lewej Gardło środkowe:

boczna ściana po stronie lewej

11 miesięcy od nefrektomii lewostronnej

Nawracające krwawienia z gardła, uczucie przeszkody w gardle, zaburzenia połykania, duszność

3 x 2 cm Operacyjne

Kaliszewski

i wsp. 2007 [8] K 74 Rak jasnokomórkowy strona lewa, brak dokładnej daty rozpoznania

Gruczoł tarczowy 20 lat od nefrektomii

lewostronnej przyspieszony oddech, duszność, przewlekły suchy kaszel, świst wdechowy oraz chrypka

5,2 x 2,6 cm Operacyjne

Kamiński

i wsp. 2008 [23] M 69 Rak jasnokomórkowy nerki strona prawa, 1995 r.

Jama nosowa oraz

warga górna 10 lat od nefrektomii

prawostronnej Krwawienie z nosa 1,5 x 1,5 cm Operacyjne Lewandowski

i wsp. 2009 [20] K 54 Rak jasnokomórkowy nerki prawej, brak dokładnej daty rozpoznania

Żuchwa 10 lat od nefrektomii

prawostronnej Fetox ex ore, krwawienie z guza, zaburzenia mowy, dysfagia

3 x 3 cm Częściowa resekcja

Lewandowski

nerki prawej, 2007 r. Dziąsło górne, wyrostek zębodołowy szczęki, podniebienie twarde, blona śluzowa wargi górnej

Nieznany czas od nefrektomii prawostronnej

Dysfagia, krwawienie

z guza Brak danych Paliatywna

chemioterapia

Łukawska

nerki lewej, 1999 r. Język 13 lat od nefrektomii

lewostronnej Guz nasady języka po

stronie prawej 1,7 x 2,45 cm Paliatywna radioterapia Milner

nerki po stronie prawej Podniebienie

twarde Przerzut był pierwszą manifestacją raka nerki

Ból podniebienia Brak danych Operacyjnie

Łazar- -Poniatowska i wsp. 2015 [26]

K 61 Rak jasnokomórkowy nerki strona lewa, brak dokładnej daty rozpoznania

Gruczoł tarczowy 19 lat od nefrektomii

lewostronnej Brak danych Brak danych Operacyjne

Kędzierska

i wsp. 2018 [24] M 52 M 59

Rak jasnokomórkowy nerki po stronie prawej, 2010 r.

Zatoka szczękowa prawa

2 miesiące po nefrektomii prawostronnej 6 lat od nefrektomii prawostronnej

Brak danych

2,1 × 2,1 × 2,4 cm

Operacyjnie

Pazopanib

Aktualny

przypadek M 81 M 84

Rak jasnokomórkowy

nerki lewej, 2007 r. Ślinianka podżuchwowa lewa Ślinanka podżuchwowa prawa

8 lat od nefrektomii lewostronnej 12 lat od nefrektomii lewostronnej

Guz na szyi po stronie lewej, bez dolegliwości Guz na szyi po stronie prawej, bez dolegliwości

2,5 x 2 x 2,3 cm 4 x 3,5 x 2,5 cm

Operacyjne Operacyjne

(5)

Chorego w 2. dobie po zabiegu operacyjnym, w stanie ogólnym dobrym, wypisano do domu z zaleceniami dalszej kontroli w Po- radni Otolaryngologicznej i Poradni Onkologicznej.

Pacjent sam zaprzestał wizyt kontrolnych w ramach Poradni La- ryngologicznej.

DYSKUSJA

W omawianym przez nas przypadku klinicznym ogniskiem pierwot- nym był rak jasnokomórkowy nerki. Ze względu na swoje bogate unaczynienie, wiąże się on z wysokim ryzykiem przerzutów [17], które jest 2-krotnie wyższe niż w przypadku pozostałych podtypów histologicznych RCC [18].

U ok. 25% pacjentów już w chwili rozpoznania nowotworu stwierdza się przerzuty odległe [19], natomiast u 50% przerzuty diagno- zuje się podczas wieloletniej obserwacji [18, 19].

Przerzuty najczęściej umiejscowione są w: płucach (50–60%), regionalnych węzłach chłonnych (60%), kościach (30–40%), wątro- bie (30–40%), mózgu (5%) oraz w skórze [17]. Przerzuty te obserwuje się u 8–14% pacjentów z RCC [9, 17], jedynie u 1% pacjentów stwierdza się izolowane przerzuty do głowy i szyi [5, 20]. Ich naj- częstszą lokalizacją w tym rejonie jest tarczyca [21] oraz ślinianki przyuszne [9, 17].

Przerzuty do pozostałych narządów, w tym języka i pozostałych gruczołów ślinowych, są niezwykle rzadkie [16, 17]. Jednakże nale- ży brać je pod uwagę w diagnostyce różnicowej, szczególnie u pa- cjentów z wywiadem raka jasnokomórkowego.

W polskim piśmiennictwie istnieje kilka kazuistycznych opisów przypadków przerzutów raka jasnokomórkowego nerki do: jam nosa i zatok przynosowych [12, 22–25], gruczołu tarczowego [8, 26], gruczołów ślinowych [21, 27], języka [16, 28], krtani [25, 27, 29], podniebienia twardego [30], gardła dolnego [11, 25], gardła środkowego [31], nosowej części gardła [27] oraz węzłów chłonnych szyi [25, 27, 32] (Tab. I.).

Objawy przerzutów raka jasnokomórkowego nerki do narządów gło- wy i szyi są niespecyficzne. Nie mają żadnych cech charakterystycz- nych, dzięki którym można je odróżnić od guzów pierwotnych tego regionu. Objawy zależą od umiejscowienia guza oraz jego wielkości.

PRZERZUTY RCC DO TARCZYCY

Guzy przerzutowe stanowią ok. 4% wszystkich guzów tarczycy [8], z czego ok. 1% pochodzi z raka nerkowokomórkowego [2].

PRZERZUTY RCC DO JAM NOSA I ZATOK

PRZYNOSOWYCH

Wśród zatok przynosowych najczęstszym miejscem występowania ognisk przerzutowych z raka jasnokomórkowego nerki są zatoki

szczękowe. Następnie są to: zatoki sitowe, czołowe, klinowe, zaś występowanie przerzutów RCC do przegrody nosa jest niezwykle rzadkie. Bogate unaczynienie guza zwykle stanowi przyczynę obfitych krwotoków z nosa. Skodulski i wsp. [28] podkreślają, że jednostronne, nawracające i bardzo obfite krwawienie z nosa jest najważniejszym objawem przerzutu RCC do nosa i zatok przynosowych. Do innych objawów sugerujących występowanie nowotworu możemy zaliczyć: niedrożność nosa, obrzęk oraz ból.

PRZERZUTY RCC DO GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH

I JĘZYKA

Ok. 0,1% guzów przerzutowych w śliniankach pochodzi z RCC.

Objawy przerzutów do gruczołów ślinowych czy do języka są podobne jak przy guzach pochodzenia pierwotnego. Występują m.in.: owrzodzenia, obrzęk oraz zmiany polipowate.

Istnieje kilka teorii opisujących rozprzestrzenianie się przerzu- tów RCC. Przerzuty mogą szerzyć się drogą naczyń tętniczych, żylnych, limfatycznych [6] oraz przez bezpośrednie naciekanie.

Cieszyńska i wsp. [22] podkreślają, iż rak jasnokomórkowy nerki często wrasta do światła żyły nerkowej i drogą splotów żylnych okołokręgowych daje przerzuty do głowy i szyi z pominięciem płuc, co spowodowane jest wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej i klatce piersiowej, zapewniając wsteczny przepływ krwi. Ci sami autorzy dodają, że guz może rozprzestrzeniać się także dro- gą chłonną do węzłów chłonnych wzdłuż wnęki nerki i wzdłuż dużych naczyń brzusznych.

W badaniu histopatologicznym guzy przerzutowe z raka jasno- komórkowego nerki charakteryzują się łącznotkankową toreb- ką, a w obrazie mikroskopowym stwierdza się obecność dobrze odgraniczonych komórek zawierających obfitą ilość jasnej cy- toplazmy z: cholesterolem, estrami cholesterolu, fosfolipidami i glikogenem [30]; jądra komórkowe są okrągłe lub owalne o rów- nomiernie rozmieszczonej chromatynie.

W obrazie mikroskopowym, oprócz komórek o jasnej cytopla- zmie, mogą być obecne komórki kwasochłonne, w których zlo- kalizowane są liczne mitochondria.

Ważną rolę w diagnostyce różnicowej guzów pierwotnych od przerzutowych odgrywają badania immunohistochemiczne. Sta- nowią one „złoty standard” diagnostyczny. 50% RCC wykazuje dodatnią ekspresję dla wimentyny. Większość wykazuje także do- datnią ekspresję dla keratyny 8 i 18 oraz EMA (epithelial mem- brane antygen). Dodatkowo CD10 (+) w połączeniu z badaniem podmiotowym i przedmiotowym jest przydatny w diagnostyce różnicowej guzów przerzutowych raka jasnokomórkowego nerki [19]. Reakcja PAS (+), diastaza (-) i CEA (-) [18].

Leczenie przerzutów raka jasnokomórkowego nerki do głowy i szyi powinno być rozpatrywane indywidualnie, biorąc pod uwa- gę: lokalizację, rozległość choroby nowotworowej, ogólny stan pacjenta, aktualne objawy oraz przewidywaną długość życia.

Terapia może obejmować: resekcję chirurgiczną, radioterapię, chemioterapię lub immunoterapię [19], mając na celu złagodzenie

(6)

W opisywanym przez nas przypadku radykalna resekcja chirurgiczna została zastosowana dwukrotnie u pacjenta z przerzutami do ślinianek podżuchwowych.

Rokowanie w przypadku przerzutu raka jasnokomórkowego nerki do języka jest niepomyślne. Długość przeżycia od momentu posta- wienia diagnozy wynosi średnio 5,8 miesiąca [5, 14], zaś 5-letnie przeżycie pacjentów z mnogimi ogniskami przerzutowymi opisywane jest na 0–7% [14].

W literaturze można znaleźć informację, że wystąpienie izolowa- nych przerzutów oraz długi czas od pierwotnego leczenia do po- wstania przerzutów wiążą się z lepszym rokowaniem niż w przypadku przerzutów mnogich i krótkiego interwału czasowego od leczenia ogniska pierwotnego i wykrycia przerzutów odległych [17].

PODSUMOWANIE

RCC stanowi trzecią najczęstszą przyczynę odległych przerzu- tów do głowy i szyi, zaraz po nowotworach piersi i płuc. W diagnostyce różnicowej guzów głowy i szyi, szczególnie tych szybko rosnących, należy wziąć pod uwagę guzy przerzutowe, tym bar- dziej jeśli u pacjenta był stwierdzony w przeszłości rak jasnoko- mórkowy nerki. Przerzuty do narządów głowy i szyi wymagają wyboru indywidualnej metody leczenia. Resekcja chirurgiczna, radioterapia, immunoterapia czy chemioterapia powinny zostać wzięte pod uwagę. Przerzuty raka jasnokomórkowego nerki do narządów głowy i szyi powinny stanowić wyzwanie interdy- scyplinarne między onkologami, urologami, nefrologami oraz laryngologami.

dolegliwości bólowych oraz kontrolę krwawienia. Wybór od- powiedniego leczenia jest szczególnie ważny w guzach szybko powiększających się, mogących prowadzić do obstrukcji dróg oddechowych.

Według 2017 National Association Cancer Network clinical trial guide (wydanie drugie), nefrektomię oraz resekcję prze- rzutów należy wykonać, jeżeli guz pierwotny jest operacyjny, a przerzuty odległe są izolowane. Dotyczy to również przerzu- tów odległych, które wystąpiły po kilkuletnim okresie od nefrektomii [19, 27]. Takie postępowanie, uwzględniające radykalne usunięcie odosobnionego przerzutu wraz z nefrektomią, powinny być rekomendowanym sposobem leczenia mającym na celu wydłużenie przeżycia chorych [25, 27].

Podczas leczenia chirurgicznego warto mieć na uwadze bogate unaczynienie guzów przerzutowych pochodzących z raka ja- snokomórkowego nerki. Jednakże naczyniowy charakter tych przerzutów nie zawsze jest klinicznie oczywisty, tak jak było w prezentowanym przez nas przypadku.

RCC opisywany jest w literaturze jako oporny na radioterapię, jednakże istnieją badania wykazujące skuteczność radioterapii w leczeniu przerzutów [10, 15, 19].

Radioterapia, celowana immunoterapia oraz chemioterapia sta- nowią leczenie z wyboru w przypadku pacjentów, którzy mają przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego oraz u których występują zmiany nieresekcyjne. Chemioterapii są poddawane osoby, u których wcześniejsza immunoterapia nie przyniosła oczekiwanych rezultatów [19].

Piśmiennictwo

1. Wojciechowska U., Didkowska J., Michalek I., Olasek P., Ciuba A.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2018 roku, Warszawa 2020.

2. Heffess C.S., Wenig B.M., Thompson L.D.: Metastatic renal cell carcinoma to the thyroid gland: A clinicopathologic study of 36 cases; Cancer, 2002; 95(9): 1869–1878.

3. Tunio M.A., Lasiri M.A., Bayoumi Y., Fareed M., Ahmad S.: Cervical lymph node metastasis from transitional cell carcinoma of urinary bladder: Case report and review of literature. JST, 2012; 2(3); 59–62.

4. Yildirim-Baylan M., Erdogmus N., Cureoglu S., Paparella M.M.: Temporal Bone Histopathology Case of the Month: Bladder Cancer Metastasis to the Temporat Bone. Otology & Neurology, 2011; 32: e:40-41.

5. Ganini C., Lasagna A., Ferraris E. et al.: Lingual metastasis from renal cell carcinoma: a case report and literature review. Rare tumors, 2012; 4: e41.

6. Khade P., Devarakonda S.: Atypical metastasis of renal cell carcinoma to the uvula:

case report and review of literature; International Medical Case Reports Journal.

Int Med Case Rep J., 2018; 11: 29–32.

7. Zyśki R., Wójcik-Klikiewicz B.: Rak nerkowokomórkowy – wyniki leczenie i skut- ki ekonomiczne wobec refundacyjnych możliwości w Polsce. NOWOTWORY. J Oncol, 2013; 63(3): 241–249.

8. Kaliszewski K., Łukieńczuk T., Bednarz W. et al.: Przerzut raka jasnokomórkowego nerki do gruczołu tarczowego 20 lat po nefrektomii – opis przypadku; NOWO- TWORY. J Oncol, 2007; 57(6): 689–691.

9. Balaban M., Dogruyol S.V., Idilman I.S., Unal O., Ipek A.: Renal Cell Carcinoma Metastasis to Ipsilateral Parotid and Submandibular Glands: Report of a Case with Sonoelastographic Findings. Pol J Radiol, 2016; 81: 17–20.

10. Choueiri T.K., Motzer R.J.: Systemic Therapy for Metastatic Renal-Cell Carcino- ma. N Engl J Med, 2017; 376: 354–366.

11. Wróbel M., Markowski J., Januszewski K., Kowalski H.: Przypadek przerzutu raka jasnokomórkowego nerek do gardła dolnego. Otolaryng. Pol., 1992; 46(2): 175–180.

12. Pietniczka M., Kukwa A., Tulibacki M.: Krwotok z nosa pierwszym objawem raka nerki. Otolaryng. Pol., 1992; 46(6): 615–618.

13. Moch H., Humphrey P.A., Ulbright T.M., Reuter V.E.: WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs, 4th ed.; IARC Press:

Lyon, France 2016.

14. Lang E.E., Patil N., Walsh R.M., Leader M., Walsh M.A.: A case of renal cell carcinoma metastatic to the nose and tongue. Ear Nose Throat J., 2003; 82(5): 382–383.

15. Özkiris M., Kubilay U., Sezen O.S.: Cervical lymph node metastasis in renal cell carcinoma. J Oral Maxillofac Pathol, 2011; 15: 211–213.

16. Łukawska I., Nyckowska J., Chęciński P., Osuch-Wójcikiewicz E.: Przerzut raka jasnokomórkowego nerki do języka – opis przypadku. Pol Przegl Otorynolaryn- gol, 2013; 3: 113–116.

17. Moudouni S.M., Tligui M., Doublet J.D. et al.: Late metastasis of renal cell carcinoma to the submaxillary gland 10 years after radical nephrectomy. IJCU, 2006;

13: 431–432.

18. Serouya S.M., Dultz L.A., Concors S.J., Wang B., Patel K.N.: Late Solitary Metasta- sis of Renal Cell Carcinoma to the Submandibular Gland. J Oral Maxillofac Surg, 2012; 70(10): 2356–2359.

19. Zhang N., Zhou B., Huang Q. et al.: Multiple metastases of clear-cell renal cellcar- cinoma to different region of the nasal cavity and paranasal sinus 3 times successi- vely A case report and literature review. Medicine, 2018; 97: 14(e0286).

20. Lewandowski B., Pakla P.: Przerzut raka jasnokomórkowego nerki do tkanek jamy ustnej [Metastasis of clear cell renal cell carcinoma to oral cavity tissues]. Czas Sto- matol., 2009; 62(12): 962–967.

(7)

Word count: 1936 Tables: 1 Figures:- References: 37 Access the article online: DOI: 10.5604/01.3001.0014.7722 Table of content: https://otorhinolaryngologypl.com/issue/13697

Some right reserved: Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o.

Competing interests: The authors declare that they have no competing interests.

The content of the journal „Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons” is circulated on the basis of the Open Access which means free and limitlessaccess toscientific data.

This material is available under the Creative Commons – Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0). The full terms of this license are available on:

https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcode

Corresponding author: Lek. med. Małgorzata Czesak; Katedra i Klinika Otorynolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego; ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, Polska; tel. +48 (22) 599 25 21; e-mail: mczesak@wum.edu.pl

Cite this article as: Torchalla P., Czesak M., Osuch-Wojcikiewicz E.: Metastasis of clear cell renal cell carcinoma to the organs of the head and neck – an ongoing problem; Pol Otorhino Rev 2021; 10 (1): 42-48

21. Majewska H., Skalova A., Radecka K. et al.: Renal Clear Cell carcinoma Metasta- sis to Salivary Glands – A Series of 9 cases: Clinico-Pathological Study. Pol. J. Pa- thol, 2016; 67(1): 39–45.

22. Cieszyńska J., Stalke M., Sova J.: Krwotok z nosa jako pierwszy objaw przerzutu raka nerki. Otorynolaryngol, 2003; 2(3): 138–140.

23. Kamiński B., Kobiorska-Nowak J., Bień S.: Przerzuty nowotworowe do jam nosa i zatok przynosowych z narządów odległych. Otolaryng. Pol., 2008; 62(4): 422–425.

24. Kędzierska M., Ryś-Bednarska M., Potemski P.: Wznowa raka jasnokomórkowe- go nerki w zatoce szczękowej. Onkologia w Praktyce Klinicznej – edukacja, 2018;

4(supl. F): 13–16.

25. Szlenk Z., Osuch-Wójcikiewicz E., Janczewski G.: Przerzut raka jasnokomórkowe- go nerki do głowy i szyi. Otolaryng. Pol., 1994; 48(2): 203–208.

26. Łazar-Poniatowska M., Jassem J.: Równoczesne przerzuty raka nerki do trzustki i tarczycy – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. NOWOTWORY. J Oncol, 2015; 65(1): 48–50.

27. Stodulski D., Stankiewicz Cz., Skorek A.: Przerzuty raka nerki do narządów głowy i szyi. Otolaryng. Pol., 2006; 60(6): 893–899.

28. Kuźniar A., Downar-Zapolski Z.: Rzadki przypadek późnego przerzutu raka jasno- komórkowego nerki do języka. Otolaryng. Pol, 1979; 33(6): 665–667.

29. Stankiewicz Cz., Mostowski L.: Przerzut raka jasnokomórkowego nerki do krtani.

Otolaryng. Pol, 1979; 33(5): 543–545.

30. Milner P., Janas A., Grzesiak-Janas G.: Clear cell renal carcinoma metastasis in the oral cavity - Case report; Journal of Pre-Clinical and Clinical Research, 2014;

8(2): 127–129.

31. Stańczyk R., Omulecka A., Pajor A.: Przerzut raka jasnokomórkowego nerki do części ustnej gardła. Otolaryng. Pol., 2006; 60(1): 97–100.

32. Jordan J., Cieszyńska J., Stalke M.: Przerzuty nowotworowe do głowy I szyi z na- rządów odległych; Otolaryng. Pol., 2004; 58(3): 459–467.

33. Lipiński M., Wrona M., Jeromin M.: Przerzut raka jasnokomórkowego nerki do skóry policzka. Urol. Pol., 1998; 51(3): 371–373.

34. Kupajski M., Gnacik W., Rajchel K., Myrta J.: Przerzut do gałki ocznej pierwszym objawem raka jasnokomórkowego nerki. Urol. Pol., 1999; 52(1).

35. Kołacińska A., Jabłkowski W.: Przerzut raka jasnokomórkowego nerki do języka.

Urol. Pol., 2001; 54(4): 78–79.

36. Swierż J., Stawarz B.: Przerzut do oczodołu u chorej na raka nerki. Urol. Pol., 1994; 47: 1–2.

37. Darewicz B., Darewicz J., Rogowski K., Guszcz J., Kudelski J.: Przerzuty do od- ległych narządów jako pierwsze objawy raka nerki. Urol. Pol., 1996; 49(4): 459.