Zanik mięśnia czworobocznego u 11-letniego chłopca – opis przypadku

58

AKTUALN NEUROL 2006, 6 (1), p. 58-61

Zanik miêœnia czworobocznego u 11-letniego ch³opca

– opis przypadku

Trapezius muscle atrophy in an 11-year-old boy. Case report

Adres do korespondencji: Szpital Uniwersytecki im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, Zespó³ Specjalistycznych Poradni Przyklinicznych, Pracownia EMG, tel.: 0 607 430 372, e-mail: asiadrat72@poczta.onet.pl

Praca finansowana ze œrodków w³asnych

JJo

oaan

nn

naa D

Drraatt--G

Gzzu

ub

biicckkaa

S

Sttrreesszzcczzeen

niiee

Opisano przypadek 11-letniego ch³opca, u którego wyst¹pi³y zaniki w obrêbie barku prawego. Dziecko trafi³o do pracowni EMG w Bydgoszczy z rozpoznaniem uszkodzenia splotu barkowego prawego – MRI splotu barkowego prawego i krêgos³upa szyjnego bez odchyleñ. W badaniu EMG nie stwierdzono cech uszkodzenia splotu barkowego prawego. W badaniu klinicznym dominowa³o nieprawid³owe ustawienie ³opatki, utrudnione unoszenie barku i odwodzenie ramienia. Zanik by³ ograniczony do miêœnia czworobocznego. Nie obserwo-wano zaburzeñ czucia. W obrêbie bocznego trójk¹ta szyi, za miêœniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym prawym zlokalizowano niewielk¹ bliznê. Blizna ta by³a wynikiem usuniêcia powiêkszonego zapalnie wêz³a ch³onnego. Zaniki miêœni barku wyst¹pi³y kilka miesiêcy póŸniej. Matka i dziecko nie kojarzyli razem tych wydarzeñ. Na podstawie badania klinicznego i badania EMG rozpoznano u ch³opca uszkodzenie n. XI pra-wego. Usuniêcie wêz³ów ch³onnych w bocznym trójk¹cie szyi jest najczêstsz¹ przyczyn¹ uszkodzenia nerwu dodatkowego. Inne przyczyny uszkodzeñ tego nerwu to: guzy podstawy czaszki, z³amania podstawy czaszki i k³ykcia potylicznego, nerwiaki nerwu dodatkowego, endarterektomia têtnicy szyjnej, cewnikowanie ¿y³y szyjnej wewnêtrznej, naci¹gniêcie, uraz, bolesny zanik miêœni pasa barkowego. G³ówne problemy w leczeniu urazowych, w tym jatrogennych, uszkodzeñ nerwu dodatkowego to z³e rozpoznanie i leczenie zachowawcze. Najlepsze wyniki leczenia operacyjnego uzyskuje siê do trzech miesiêcy od urazu. W diagnostyce ró¿nicowej zaników miêœni w obrêbie barku nale¿y zwróciæ uwagê na mo¿liwoœæ uszkodzenia nerwu dodatkowego.

S

S££OOWWAA KKLLUUCCZZOOWWEE:: sspplloott bbaarrkkoowwyy,, nneerrww ddooddaattkkoowwyy,, nneerrww jjeeddeennaassttyy,, mmiiêêssiieeññ mmoossttkkoowwoo--oobboojjcczzyykko o--w

woo--ssuuttkkoowwyy,, mmiiêêssiieeññ cczzwwoorroobboocczznnyy

S

Su

um

mm

maarryy

The article describes the case of an 11-year-old boy who showed symptoms of the atrophy at his right shoulder. The child, diagnosed with the right shoulder plexus damage (MRI of the right shoulder plexus and the cervical spine was normal), was sent to EMG laboratory in Bydgoszcz. EMG tests did not show any features of the right shoulder plexus damage. The clinical examination showed the wrong position of the shoulder blade, difficulty with shoulder raising and arm abduction. The atrophy was limited to the trapezius muscle. No dysesthesia was observed. A little scar was located at the lateral cervical triangle, behind the sternocleido-mastoid muscle. The scar resulted from the removal of the enlarged lymph node. The shoulder muscles atrophy occurred a few months later. Neither the boy nor his mother associated these events. On the basis of clinical examination and EMG tests the boy was diagnosed with the damage of the eleventh right nerve. The lymph

R Reecceeiivveedd:: 18.10.2005 A Acccceepptteedd:: 06.01.2006 P Puubblliisshheedd:: 31.03.2006 © Aktualn Neurol 2006, 6 (1), p. 58-61

CHOROBY MIÊŒNI

59

CHOROBY MIÊŒNI

AKTUALN NEUROL 2006, 6 (1), p. 58-61

W WSSTTÊÊPP

P

ora¿enia w obrêbie pasa barkowego, mimo ¿e nie s¹ problemem rzadkim, mog¹ sprawiaæ trudnoœci diagnostyczne. Pora¿enia te mog¹ byæ wynikiem uszkodzenia splotu barkowego lub jego czêœci, poszcze-gólnych nerwów odchodz¹cych od tego splotu, splotu szyjnego, a tak¿e jednego z nerwów czaszkowych – ner-wu dodatkowego.

O

OPPIISS PPRRZZYYPPAADDKKUU

U 10-letniego ch³opca wyst¹pi³y zaniki miêœni w obrêbie barku prawego. Ch³opiec zosta³ skierowany przez pe-diatrê do ortopedy, który rozpozna³ uszkodzenie splotu barkowego prawego i skierowa³ dziecko do neurologa. Pod opiek¹ neurologa podjêto rehabilitacjê i wykonano badanie MRI splotu barkowego prawego oraz krêgo-s³upa szyjnego. Ze wzglêdu na brak poprawy ch³opiec, w wieku lat jedenastu, zosta³ skierowany na badanie EMG do Poradni Przyklinicznej w Bydgoszczy z rozpo-znaniem uszkodzenia splotu barkowego prawego – MRI splotu barkowego i krêgos³upa szyjnego bez zmian. W pracowni EMG przeprowadzono badanie splotu barkowego prawego. Nie stwierdzono nieprawid³owoœci w przewodzeniu we w³óknach ruchowych nerwu poœrod-kowego, ³okciowego, pachowego oraz skórno-miêœnio-wego praskórno-miêœnio-wego. Równie¿ potencja³y czuciowe w n. po-œrodkowym i ³okciowym by³y prawid³owe. W miêœniu miêdzykostnym I, dwug³owym ramienia, trójg³owym

ra-mienia oraz naramiennym prawym w badaniu EMG nie stwierdzono cech odnerwienia.

W zwi¹zku z brakiem spodziewanych odchyleñ w bada-niu EMG przeprowadzono badanie kliniczne. Utrud-nione by³o unoszenie prawego barku, jak równie¿ nie-znacznie utrudnione odwodzenie ramienia. U pacjenta w pozycji wyprostowanej z luŸno opuszczonymi koñ-czynami górnymi ujawniono nieprawid³owe ustawienie ³opatki – w ca³oœci przesuniêta nieco ku górze i bocznie, przyœrodkowy k¹t by³ odchylony bocznie, a wyrostek barkowy ³opatki „schodzi³” do ramienia. Stwierdzono, ¿e zaniki s¹ ograniczone do miêœnia czworobocznego, g³ównie jego czêœci górnej, po stronie prawej (rys. 1-3). Nie odnotowano zaburzeñ czucia. Nie towarzyszy³y tym objawom dolegliwoœci bólowe. Na szyi, za miêœniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym prawym ch³opiec mia³ s³abo widoczn¹ bliznê d³ugoœci ok. 1,5 cm. Wyko-nano badanie przewodzenia w nerwie dodatkowym pra-wym i porównawczo w lepra-wym. Amplituda odpowiedzi M w n. XI lewym wynosi³a 8,11 mV, latencja koñcowa 1,8 ms; po stronie prawej amplituda odpowiedzi M wyno-si³a 3,59 mV, latencja koñcowa 2,6 mV (normy – latencja dystalna: 2,25-2,83 ms, amplituda: 8,56-18,96 mV)(1,2)_.

W miêœniu czworobocznym prawym stwierdzono cechy odnerwienia i reinerwacji. Na podstawie wyników ba-dania klinicznego i elektrofizjologicznego rozpoznano uszkodzenie n. XI prawego.

Rys. 1. Nieprawid³owe ustawienie ³opatki w uszkodzeniu nerwu dodatkowego – zdjêcie i schemat

Rys. 2. Obni¿enie prawego barku w uszkodzeniu nerwu dodatkowego

nodes removal at the lateral cervical triangle is the most frequent cause of the accessory nerve damage. Other causes include: cranial basis tumors, basal skull and condylar fractures, accessory nerve neurinoma, carotid artery endarterectomy, internal carotid vein catheterizations, pulling, injury, painful atrophy of the shoulder zone muscles. Main problems with treating traumatic (and iatrogenic) damages of the accessory nerve include wrong diagnosis and conservative therapy. The best results of surgical procedures are obtained up to 3-month period following the injury. Differential diagnosis of the shoulder muscle atrophy should take into account the possibility of the accessory nerve damage.

K

60

CHOROBY MIÊŒNI

AKTUALN NEUROL 2006, 6 (1), p. 58-61 Uzupe³niono wywiad. Matka ch³opca poda³a, ¿e 2 lata

wczeœniej dziecko mia³o usuwany guzek w obrêbie bocz-nego trójk¹ta szyi. Poniewa¿ guzek w badaniu histopa-tologicznym okaza³ siê wêz³em ch³onnym zmienionym zapalnie, dziecko nie by³o ponownie konsultowane przez laryngologa przeprowadzaj¹cego zabieg. WyraŸne zani-ki w obrêbie barku prawego pojawi³y siê ok. 8-9 miesiê-cy po operacji i matka nie kojarzy³a ze sob¹ tych faktów.

O

OMMÓÓWWIIEENNIIEE

Nerw dodatkowy (nervus accessorius) jest nerwem ru-chowym(3)_{. Jego j¹dro rozpoczyna siê w rdzeniu}

przed³u-¿onym, w dalszym ci¹gu ruchowego j¹dra n. b³êdnego (nucleus ambiguus) i zstêpuje do 5.-7. segmentu szyjne-go w rdzeniu krêszyjne-gowym, gdzie le¿y do ty³u od s³upów przednich. Korzenie rdzeniowe n. XI opuszczaj¹ rdzeñ pomiêdzy przednimi i tylnymi korzeniami nerwów rdze-niowych, wstêpuj¹ do góry, przez otwór wielki koœci po-tylicznej i ³¹cz¹ siê z korzeniami czaszkowymi w pieñ nerwu dodatkowego. Pieñ ten razem z nerwem b³êdnym opuszcza czaszkê przez otwór szyjny i dzieli siê na ga³¹Ÿ wewnêtrzn¹ (z korzeni czaszkowych) i zewnêtrzn¹ (z ko-rzeni rdzeniowych). Ga³¹Ÿ wewnêtrzna przy³¹cza siê do n. X i prowadzi w³ókna ruchowe do ga³êzi krtaniowych i sercowych nerwu b³êdnego. Ga³¹Ÿ zewnêtrzna, zwana nerwem dodatkowym rdzeniowym (nervus accessorius spinalis), biegnie w s¹siedztwie vena jugularis interna, któr¹ najczêœciej krzy¿uje bocznie, aby od wewn¹trz do-trzeæ do miêœnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (musculus sternocleidomastoideus). Miêsieñ ten przeszy-wa lub oddaje tylko ga³êzie go unerwiaj¹ce, aby wzd³u¿ jego powierzchni wewnêtrznej dotrzeæ do bocznego trój-k¹ta szyi. Stamt¹d opada skoœnie do wewnêtrznej po-wierzchni miêœnia czworobocznego (musculus trapezius), do którego oddaje ga³êzie koñcowe. W bocznym trójk¹-cie szyi n. XI ma kontakt z ¿y³ami, ga³¹zkami têtnicy szyj-nej powierzchowszyj-nej i wêz³ami limfatycznymi(4,5)_.

Uszkodzenie n. XI mo¿e nast¹piæ w jego odcinku bli¿-szym, tzn. przed skrzy¿owaniem z miêœniem mostkowo--obojczykowo-sutkowym, w przypadku guzów podsta-wy czaszki i nowotworów okolicy otworu potylicznego, z³amañ podstawy czaszki i k³ykcia potylicznego, w przy-padku nerwiaków n. dodatkowego, po zabiegach chirur-gicznych (endarterektomia t. szyjnej), w bolesnym zaniku miêœni pasa barkowego. W czêœci dalszej n. XI g³ówn¹ przyczyn¹ uszkodzeñ jest usuniêcie wêz³ów ch³onnych w obrêbie bocznego trójk¹ta szyi. Takie jatrogenne po-wik³anie nie musi wynikaæ z b³êdu w sztuce lekarskiej. Podczas radykalnego usuwania wszystkich dróg i wê-z³ów ch³onnych zmienionych nowotworowo (radical neck dissection) czêsto nie udaje siê unikn¹æ uszkodzenia ner-wu XI(6,7)_{. Do innych, rzadszych przyczyn uszkodzeñ}

n. dodatkowego nale¿¹: cewnikowanie ¿y³y szyjnej we-wnêtrznej, obrzêk wêz³ów ch³onnych w czasie infekcji wirusem HIV, uk³ucie owada, ucisk przez temblak, uraz, naci¹gniêcie. Najczêœciej do naci¹gniêcia dochodzi pod-czas aktu przemocy, kiedy napastnik przytrzymuje stoj¹-c¹ ofiarê za barki (stabilizuje je), a ta gwa³townie zwraca g³owê do boku. Opisano równie¿ uszkodzenie n. XI po ugryzieniu w szyjê przez partnerkê. W przypadkach o nie-ustalonej etiologii rozpoznaje siê izolowane zapalenie nerwu czaszkowego.

Na obraz kliniczny uszkodzenia n. XI rdzeniowego sk³a-daj¹ siê objawy wypadniêcia funkcji miêœnia mostkowo--obojczykowo-sutkowego oraz miêœnia czworoboczne-go. Zanik miêœnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, choæ jego dzia³anie obejmuje staw szczytowo-potylicz-ny (pochylenie boczne po tej samej stronie), szczyto-wo-obrotowy (przeciwstawny obrót), krêgos³up szyjny (zginanie) oraz klatkê piersiow¹ (pomocniczy miêsieñ wdechowy), jest kompensowany przez miêœnie g³êbokie szyi i nie ma praktycznego znaczenia.

Miêsieñ czworoboczny (musculus trapezius) sk³ada siê z trzech czêœci, z których ka¿da pe³ni inn¹ funkcjê. Czêœæ górna unosi bark, czêœæ œrodkowa przyci¹ga ³opatkê w kie-runku krêgos³upa, a czêœæ dolna obni¿a bark. Wszystkie te ruchy s¹ wspomagane przez inne miêœnie pasa barkowe-go. Ponadto n. XI nie jest jedynym nerwem unerwiaj¹-cym miêsieñ czworoboczny. Jest on zaopatrywany ru-chowo równie¿ przez docieraj¹ce bezpoœrednio w³ókna korzeni C3-C4, g³ównie w czêœci œrodkowej i dolnej(8)_.

Uszkodzenie n. XI klinicznie manifestuje siê zanikiem g³ównie górnej czêœci miêœnia czworobocznego, niepra-wid³owym ustawieniem ³opatki, utrudnionym unosze-niem barku i odwodzeunosze-niem ramienia, brakiem zaburzeñ czucia. Wy¿ej wymienionym objawom mog¹ towarzy-szyæ dolegliwoœci bólowe okolicy szyi lub miêdzy³opat-kowej. Bardzo istotny jest fakt, ¿e wyraŸne zaniki miê-œnia czworobocznego mog¹ pojawiæ siê kilka miesiêcy po uszkodzeniu nerwu (jak mia³o to miejsce u opisywa-nego chorego). Diagnostyka obejmuje g³ównie badanie kliniczne, elektrofizjologiczne, pomocna mo¿e byæ rów-nie¿ ultrasonografia(9)_.

Rys. 3. Widoczny zanik górnej czêœci miêœnia czworobocz-nego prawego oraz utrudnione odwodzenie ramie-nia prawego w uszkodzeniu nerwu dodatkowego

61

CHOROBY MIÊŒNI

AKTUALN NEUROL 2006, 6 (1), p. 58-61

Czêstoœæ wystêpowania uszkodzenia n. XI jest trudna do okreœlenia. W Mayo Clinic w ci¹gu 22 lat rozpoznano 56 przypadków(10)_{. W innym badaniu okreœlono czêstoœæ}

wystêpowania uszkodzeñ jatrogennych podczas usuwa-nia wêz³ów ch³onnych szyi – na 105 pacjentów u 3 obser-wowano niedow³ad n. XI(6)_{. Iloœæ uszkodzeñ n. XI}

spa-d³a po okresie masowego usuwania wêz³ów ch³onnych zmienionych gruŸliczo.

G³ówne problemy w leczeniu n. XI stanowi¹: z³e rozpo-znanie i leczenie zachowawcze uszkodzeñ urazowych(11)_.

Najlepsze wyniki leczenia operacyjnego uzyskuje siê przy podjêciu leczenia do 3 miesiêcy po urazie(4)_{, jednak¿e}

ko-rzystne efekty obserwuje siê nawet po 2 latach od uszko-dzenia(6)_{. Oprócz tradycyjnych metod chirurgicznych,}

takich jak szycie koniec do koñca czy z zastosowaniem autogennego przeszczepu(12)_{, podejmuje siê próby}

przy-szycia dystalnej czêœci n. XI do w³ókien biegn¹cych do miêœnia czworobocznego od splotu szyjnego(13)_{. Po 2}

la-tach od urazu choremu mo¿na zaproponowaæ operacjê zastêpcz¹, np. przesuniêcie przyczepu miêœnia dŸwiga-cza ³opatki bocznie na wyrostek barkowy ³opatki(6)_.

Rokowanie w przypadku uszkodzenia n. XI zale¿y od czasu podjêcia leczenia i od etiologii uszkodzenia. Gorzej rokuj¹ przypadki urazowe ni¿ inne neuropatie. Ponadto gorzej rokuje uszkodzenie w koñczynie dominuj¹cej z od-staj¹c¹ ³opatk¹. Niestety, poprawa elektrofizjologiczna nie zawsze koreluje z popraw¹ kliniczn¹(10)_.

Nale¿y zwróciæ uwagê na koniecznoœæ kontrolnego ba-dania osób po zabiegu w okolicy bocznego trójk¹ta szyi, najlepiej u operatora, w celu szybkiego diagnozowania chorych, u których dosz³o do powik³añ w postaci uszko-dzenia nerwu dodatkowego. Na zakoñczenie nale¿y pod-kreœliæ, ¿e ka¿de urazowe uszkodzenie n. XI powinno byæ leczone operacyjnie, gdy¿ generalnie nie obserwuje siê samoistnej poprawy(14)_{(jedynie w rzadkich przypadkach}

odnotowywano poprawê niepe³n¹(15)_).

PIŒMIENNICTWO: 1

1.. Bahrami M.H., Rayegani S.M., Zare A.: Studying nerve conduction velocity and latency of accessory nerve motor potential in normal persons. Electromyogr. Clin. Neuro-physiol. 2004; 44: 11-14.

2

2.. Sander H.W., Saadeh P.B., D’Alessandri C.J., Chokro-verty S.: Trapezius CMAP amplitude asymmetry in acces-sory neuropathy. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 1999; 39: 411-414.

3

3.. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia cz³owieka. Tom V, Wy-dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1989.

4

4.. Nason R.W., Abdulrauf B.M., Stranc M.F.: The anatomy of the accessory nerve and cervical lymph node biopsy. Am. J. Surg. 2000; 180: 241-243.

5

5.. DeToledo J.C., David N.J.: Innervation of the sternoclei-domastoid and trapezius muscles by the accessory nucleus. J. Neuroophthalmol. 2001; 21: 214-216.

6

6.. Mumenthaler M., Schliack H. (red.): Uszkodzenia nerwów obwodowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998.

7

7.. Brown H., Burns S., Kaiser C.W.: The spinal accessory nerve plexus, the trapezius muscle, and shoulder stabili-zation after radical neck cancer surgery. Ann. Surg. 1988; 208: 654-661.

8

8.. Stacey R.J., O’Leary S.T., Hamlyn P.J.: An anomaly in the nerve supply of the trapezius muscle. Clin. Anat. 1996; 9: 414-416.

9

9.. Bodner G., Harpf C., Gardetto A. i wsp.: Ultrasonography of the accessory nerve: normal and pathologic findings in cadavers and patients with iatrogenic accessory nerve palsy. J. Ultrasound Med. 2002; 21: 1159-1163.

1

100.. Friedenberg S.M., Zimprich T., Harper C.M.: The natural history of long thoracic and spinal accessory neuropathies. Muscle Nerve 2002; 25: 535-539.

1

111.. Chandawarkar R.Y., Cervino A.L., Pennington G.A.: Man-agement of iatrogenic injury to the spinal accessory nerve. Plast. Reconstr. Surg. 2003; 111: 611-617.

1

122.. Donner T.R., Kline D.G.: Extracranial spinal accessory nerve injury. Neurosurgery 1993; 32: 907-910.

1

133.. Krause H.R.: Reinnervation of the trapezius muscle after radical neck dissection. J. Craniomaxillofac. Surg. 1994; 22: 323-329.

1

144.. Nakamichi K., Tachibana S.: Iatrogenic injury of the spinal accessory nerve. Results of repair. J. Bone Joint Surg. Am. 1998; 80: 1616-1621.

1

155.. Petrera J.E., Trojaborg W.: Conduction studies along the accessory nerve and follow-up of patients with trapezius palsy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1984; 47: 630-636.