Wybór leczenia chorych na raka gruczołu krokowego jest trudny, ponieważ istnieje wiele metod postępowania i nie udowodniono jednoznacznej wyższości którejkolwiek z nich. W takiej sytuacji decyzja lekarza może być stronnicza. Chorzy powinni być leczeni w ośrodkach wielospecjalistycznych, ponieważ w trakcie tej samej wizyty można im zaoferować konsultacje lekarzy różnych specjalności. Chory uczestniczy w otwartej dyskusji, podczas której poznaje zagrożenia i korzyści wynikające z zastosowania dostępnych metod postępowania. Przestrzeganie tej zasady minimalizuje ryzyko błędu lekarza wynikającego ze stronniczości i budzi zaufanie chorego. Dostępne dane świadczą, że większość chorych na raka gruczołu krokowego obciążonych małym ryzykiem, którzy zgłaszają się do ośrodków wielospecjalistycznych, wybiera postępowanie polegające na prowadzeniu aktywnej obserwacji. W stosunkowo nielicznych badaniach oceniano natomiast inne zalety leczenia w ośrodkach wielospecjalistycznych, a także korzyści odnoszone zarówno przez chorych, jak i przez system opieki zdrowotnej. Konieczne jest zatem przeprowadzenie dodatkowych analiz poświęconych temu zagadnieniu.
WPROWADZENIE
Rak gruczołu krokowego zajmuje drugie miejsce wśród nowotworów umiejscowionych poza skórą pod względem częstości występowania u mężczyzn w Stanach Zjednoczonych. W 2012 r.
rozpoznano go u 241 740 Amerykanów.1 Mimo tak wysokich wskaźników zachorowalności swoista dla raka gruczołu krokowego umieralność jest stosunkowo niewielka. Wyniki badań populacyjnych wskazują, że rak gruczołu krokowego jest przyczyną zgonu około 14% mężczyzn, u których ustalono takie rozpoznanie.2 Wśród chorych obciążonych małym ryzykiem (punktacja w skali Gleasona ≤6, stężenie swoistego antygenu sterczowego [prostate-specific antigen, PSA]
przed rozpoczęciem leczenia <10 ng/ml i stopień klinicznego zaawansowania nowotworu T1c lub T2a)3 rokowanie jest jeszcze korzystniejsze. Wybór postępowania u obciążonych małym ryzykiem chorych na raka gruczołu krokowego utrudnia praktyczny brak danych świadczą- cych o poprawie przeżycia swoistego dla nowotworu po leczeniu radykalnym w porównaniu do uzyskiwanego w następstwie aktywnej obserwacji. Obserwacja polega na oznaczaniu stężeń PSA, badaniu palcem przez odbytnicę oraz okresowym wykonywaniu biopsji stercza w celu monitorowania progresji nowotworu. Stwierdzenie progresji jest wskazaniem do rozpoczęcia le- czenia z intencją uzyskania trwałego wyleczenia.3-6 W badaniach porównujących wyniki leczenia
u chorych na raka gruczołu krokowego
Ayal A. Aizer, MD, MHS, Jonathan J. Paly, BS, Jason A. Efstathiou, MD, DPhil Semin Radiat Oncol 2013, 23: 157-164.
Dr Aizer, Harvard Radiation Oncology Program, Boston, MA, Stany Zjednoczone.
Dr Paly, Department of Radiation Oncology, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, Stany Zjednoczone.
Dr Efstathiou, Department of Radiation Oncology, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, Stany Zjednoczone.
Adres do korespondencji:
Jason Efstathiou, MD, DPhil, Department of Radiation Oncology, Massachusetts General Hospital, 100 Blossom Street, Cox 3, Boston, MA 02114, USA;
e-mail: jefstathiou@partners.org
radykalnego i ścisłej obserwacji ocena w poszukiwaniu progresji nie była rygorystyczna lub w chwili rozpo- znania najwcześniejszych cech progresji nie podejmo- wano natychmiastowego leczenia.7-9 Z tego powodu, w porównaniu do współczesnych metod postępowania zachowawczego, rzeczywisty wpływ leczenia radykal- nego u chorych obciążonych małym ryzykiem jest nie- znany. Niezależnie od przynależności do grupy ryzyka ani w Stanach Zjednoczonych ani w Europie nie prze- prowadzono powszechnie zaakceptowanych prospek- tywnych badań porównujących wyniki prostatektomii radykalnej i radioterapii. Dotychczas opublikowano wy- niki jednego prospektywnego randomizowanego bada- nia, w którym porównywano skuteczność obu metod.10 Przeżycie wolne od progresji nowotworu okazało się lepsze w ramieniu prostatektomii, ale wpływ wyni- ków tego badania na praktykę kliniczną był znikomy z uwagi na niewłaściwą technikę randomizacji, stron- niczość doboru chorych oraz niejednorodny rozkład czynników ryzyka w obu ocenianych grupach.11,12 Ba- danie to przeprowadzono zresztą przed ponad 30 laty, a w międzyczasie nastąpiły znaczące modyfikacje za- równo w leczeniu chirurgicznym, jak i radioterapii.13-19 Optymalne postępowanie u chorych na raka gruczołu krokowego pozostaje zatem w dużej mierze nieznane.
Chociaż działania niepożądane i jakość życia chorych leczonych operacyjnie lub napromienianiem z powodu raka gruczołu krokowego są odmienne, nie można jed- noznacznie stwierdzić, że jakość życia po zastosowaniu jednej z tych metod jest lepsza lub gorsza niż po zasto- sowaniu drugiej. Wydaje się raczej, że każdą ze strategii terapeutycznych (prostatektomia radykalna, napromie- nianie wiązkami zewnętrznymi, brachyterapia) cechuje swoisty profil działań niepożądanych, mogący wpływać na jakość życia chorych. Sanda i wsp.20 prospektywnie gromadzili dane odnośnie do działań niepożądanych za- leżnych od prostatektomii radykalnej, napromieniania wiązkami zewnętrznymi i brachyterapii zgłaszane przez chorych i ich żony, które następnie przedstawili opisowo.
W przeprowadzonym przez nich badaniu uczestniczyło 1201 chorych i żony 625 z nich, a pytania dotyczyły ja- kości życia przed i po leczeniu z powodu raka gruczołu krokowego. Po prostatektomii radykalnej nie stwier- dzano znaczącego pogorszenia czynności jelit, natomiast obserwowano przypadki nietrzymania moczu. Głównie u chorych z wyjściowo dużą masą gruczołu krokowego stwierdzano złagodzenie objawów ze strony dolnych dróg moczowych i poprawę w oddawaniu moczu. Cho- rzy poddani napromienianiu wiązkami zewnętrznymi lub brachyterapii zgłaszali objawy podrażnienia dolnych dróg moczowych i trudności w oddawaniu moczu, choć z czasem nasilenie tych dolegliwości zmniejszało się.
We wszystkich trzech grupach odnotowano pogorsze- nie jakości życia chorych powodowane zaburzeniami
sprawności seksualnej. Gorsze wskaźniki jakości życia odnotowano w przypadku stosowania hormonoterapii wraz z radioterapią. Zarówno Sanda i wsp., jak i autorzy innych przeprowadzonych niedawno badań wykazali zatem, że każdą z metod radykalnego leczenia chorych na raka gruczołu krokowego cechuje swoisty profil tok- syczności.21,22
Wydaje się, że prowadzenie aktywnej obserwacji przyczynia się do ograniczenia działań niepożądanych powodowanych przez leczenie radykalne. Na podsta- wie wyników analizy decyzji Hayes i wsp.23 stwierdzili, że po aktywnej obserwacji chorzy oczekują zachowania lepszej jakości życia w porównaniu do spodziewanej po leczeniu radykalnym. W przeprowadzonej analizie danych pochodzących z Physicians Health Study Ka- sperzyk i wsp.24 wykazali, że – w porównaniu z natych- miastowym rozpoczęciem leczenia – przyjęcie strategii wyczekującej rzadziej przyczynia się do nietrzymania moczu i zaburzeń wzwodu prącia, częściej natomiast powoduje zaburzenia w oddawaniu moczu wynikające z utrudnienia opróżniania pęcherza moczowego. Trzeba dodać, że w omawianym badaniu nie potraktowano od- rębnie stopni aktywności obserwacji.
Możliwości leczenia chorych na raka gruczołu kro- kowego, zwłaszcza obciążonych małym ryzykiem, jest wiele. Poza prostatektomią radykalną wykonywaną metodą otwartą, laparoskopowo lub z użyciem robota chirurgicznego, można zastosować napromienianie wiązkami zewnętrznymi, brachyterapię oraz aktywną obserwację. Niektórym chorym proponuje się pier- wotne leczenie hormonalne zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z napromienianiem. Metodami, których skuteczności dotychczas w pełni nie potwierdzono, są krioterapia, leczenie skupioną wiązką fal ultradźwięko- wych o dużym natężeniu (high-intensity focused ultra- sound, HIFU), a także ograniczone wycięcie lub ablacja nowotworu.25-27 Wybierając wyłączne napromienianie wiązkami zewnętrznymi można zastosować różne tech- niki radioterapii i schematy frakcjonowania.28-32 Co ciekawe, dostępność aparatury do radioterapii w danym ośrodku sprawia, że zatrudnieni tam lekarze częściej kierują chorych do leczenia napromienianiem. Mitchell i wsp.33 wykazali, że onkolodzy innych specjalności niż radioterapia, będący właścicielami ośrodków radiotera- pii, częściej kierują chorych do leczenia napromienia- niem co sprawia, że w tych ośrodkach wykonywanych jest o 58% więcej procedur radioterapeutycznych, których koszty są o 48% większe niż w ośrodkach, w których nie dochodzi do takiego konfliktu interesów.
Wprowadzono zatem przepisy prawne regulujące zasady kierowania chorych do ośrodków radioterapii, z których lekarze kierujący czerpią korzyści finansowe.
Udowodniono, że poza korzyściami finansowymi wynikającymi z kierowania chorych do określonych
ośrodków ważną rolę w wyborze metody leczenia od- grywa stronnicze nastawienie lekarza, chętniej dora- dzającego postępowanie, które może przeprowadzić sam. Informacja o innych metodach leczenia z powodu raka gruczołu krokowego jest zatem nieobiektywna, co utrudnia choremu podjęcie decyzji. Moore i wsp.35 stwierdzili, że wśród lekarzy w Stanach Zjednoczonych zapytanych, jak chcieliby być leczeni, gdyby rozpo- znano u nich raka gruczołu krokowego, 79% urolo- gów opowiedziało się za prostatektomią radykalną, a 92% radioterapeutów za napromienianiem. Fowler i wsp.36 przeprowadzili badanie ankietowe, którego wyniki świadczą, że znakomita większość zarówno urologów, jak i radioterapeutów, najczęściej zaleca le- czenie, które mogliby przeprowadzić sami. Z uwagi na mnogość dostępnych opcji terapeutycznych należałoby wyraźnie i obiektywnie przedstawić każdą z nich, po czym wspólnie z chorym wybrać strategię postępowa- nia.
PODEJŚCIE WIELOSPECJALISTYCZNE
Biorąc pod uwagę liczne opcje postępowania u cho- rych na raka gruczołu krokowego, brak (w większości
przypadków) dowodów na korzystniejszy wpływ na przeżycie jednej z nich w porównaniu do innych, a także stronniczość lekarzy, należy podkreślić, że ośrodki wielospecjalistyczne oferują najbardziej wiarygodne podejście dzięki możliwości konsultacji z wieloma spe- cjalistami w trakcie jednej wizyty. Chory może wówczas zapoznać się ze wszystkimi wariantami postępowania i omówić je z lekarzem prowadzącym podczas otwartej, interaktywnej dyskusji, dzięki czemu czynnie uczestni- czy w podejmowaniu decyzji terapeutycznej, a stronni- czość lekarza jest ograniczona.37,38
Formuła wielospecjalistycznych klinik jest w po- szczególnych ośrodkach różna, ale zwykle w zespole znajdują się urolodzy, radioterapeuci i onkolodzy, któ- rzy często konsultują chorego w trakcie tej samej wizyty (ryc. 1). W niektórych jednostkach wyznacza się radio- logów i patomorfologów, którzy uczestniczą w konsul- tacjach osobiście lub telefonicznie. W wielu ośrodkach są też pielęgniarki onkologiczne, koordynatorzy badań naukowych i pracownicy społeczni. Członkowie zespołu wielospecjalistycznego omawiają czasem dokumentację chorego przed jego zgłoszeniem się, co w niektórych przypadkach może optymalizować wybór najbardziej efektywnego postępowania.39 W trakcie konsultacji chory ma jednak możliwość spotkać się ze specjalistami, poznać dostępne metody leczenia i uczestniczyć w dys- kusji członków zespołu. Nie musi zatem kilkakrotnie zgłaszać się do ośrodka onkologicznego, aby osobno omówić każdą z propozycji.
Wielospecjalistyczne kliniki onkologiczne pozwa- lają na skrócenie czasu od ustalenia rozpoznania do roz- poczęcia leczenia oraz czasu gromadzenia niezbędnych konsultacji poprzedzających leczenie. Możliwe jest także ograniczenie liczby wizyt chorych w gabinetach lekarskich przed podjęciem leczenia.40 Dzięki wspól- nemu omawianiu chorych przez członków zespołów wielospecjalistycznych opracowane zasady postępowa- nia, których słuszność potwierdzono w piśmiennictwie, są przestrzegane staranniej,41 przy czym należy dodać, że dotyczy to również nowotworów o innym umiej- scowieniu niż gruczoł krokowy. Studenci medycyny, rezydenci i inni pracownicy wielospecjalistycznych kli- nik odnoszą korzyść z kontaktów z lekarzami różnych specjalności, a działalność tych ośrodków przynosi dużą satysfakcję.42,43 Wydaje się zatem, że popularność wielospecjalistycznych klinik zwiększa się, ale chociaż ich przybywa, liczba danych potwierdzających ich przy- datność pozostaje ograniczona. Przeprowadzono też bardzo niewiele badań wykazujących wpływ oddzia- ływania ośrodków wielospecjalistycznych na postępo- wanie, a w piśmiennictwie dotyczącym raka gruczołu krokowego właściwie nie ma dowodów świadczących o korzystnym wpływie leczenia w tego typu szpitalach na przeżycie chorych.
RYCINA 1
Schemat postępowania pojedynczych praktykujących lekarzy (A) w porównaniu z postępowaniem wielospecjalistycznej kliniki leczenia chorych na raka gruczołu krokowego (B).
Postępowanie pojedynczych lekarzy
Postępowanie wielospecjalistyczne A
B
Chory na raka gruczołu krokowego
Chory na raka gruczołu krokowego
Urolog
Urolog, radioterapeuta, onkolog
Zalecenie 1
Zalecenie 1 Zalecenie 2
Zalecenie 3 Radioterapeuta
Onkolog
±
±
DOTYCHCZASOWE DOŚWIADCZENIE W DZIAŁALNOŚCI WIELOSPECJALISTYCZNYCH OŚRODKÓW LECZENIA CHORYCH NA RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO
Doniesienia opisujące dotychczasowe doświadcze- nie w pracy wielospecjalistycznych klinik zajmujących się leczeniem chorych na raka gruczołu krokowego przedstawiono w tabeli 1 i omówiono bardziej szczegó- łowo w dalszej części niniejszego artykułu.
Zespół badaczy z Jefferson Medical College na Uniwersytecie Tomasza Jeffersona, w którym utwo- rzono jedną z pierwszych w Stanach Zjednoczonych wielospecjalistycznych klinik zajmujących się komplek- sowo chorymi na raka gruczołu krokowego, przedsta- wił wyniki oceniające stopień zadowolenia chorych z leczenia w takim ośrodku zgromadzone od 1996 r.44 Wielospecjalistyczny zespół tej kliniki składa się z uro- logów, radioterapeutów, onkologów, patomorfologów, radiologów dyżurujących pod telefonem, przeszko- lonych pielęgniarek onkologicznych, pracowników społecznych oraz asystentów naukowych. Członkowie zespołu spotykają się przed podjęciem działań w celu przeanalizowania dokumentacji medycznej danego chorego i omówienia możliwości postępowania, które byłoby najwłaściwsze. Odpowiedzi udzielone przez cho- rych świadczą o ich zadowoleniu z wielospecjalistycz- nej opieki w klinice Uniwersytetu Tomasza Jeffersona.
Ponad 90% chorych oceniło dobrze lub bardzo dobrze wszystkie analizowane parametry uwzględniające czas oczekiwania na ustalenie terminu wizyty, czas spędzony w klinice w oczekiwaniu na wizytę, wyjaśnienie zasad postępowania wielospecjalistycznego, wybór leczenia z zachowaniem powagi i poszanowaniem godności chorego oraz wyjaśnienie zasad proponowanych opcji terapeutycznych. Ponadto 93-98% chorych mogłoby re- komendować innym leczenie w tej klinice. Znakomita większość chorych, u których raka gruczołu krokowego
rozpoznano w tym ośrodku, pragnęła tutaj kontynu- ować leczenia co najmniej w częściowym zakresie.39 Spostrzeżenia autorów innych doniesień są podobne, co świadczy o korzystnej opinii chorych odnośnie do pro- pozycji leczenia w ośrodku wielodyscyplinarnym.43,49
Brassell i wsp.45 opublikowali ostatnio doświadcze- nie w działaniu wielospecjalistycznej kliniki leczącej cho- rych na raka gruczołu krokowego utworzonej w Center for Prostate Disease Research/Walter Reed Army Medical Center (CDPR/WRAMC).45 W skład zespołu tej kliniki wchodzą urolodzy, radioterapeuci, androlo- dzy, psycholodzy kliniczni, osoby odpowiedzialne za edukację chorych oraz koordynatorzy badań. W dzia- łalności kliniki dużą rolę odgrywają badania kliniczne.
Obecnie jej pracownicy prowadzą około takich 15 badań dotyczących różnych aspektów profilaktyki i leczenia chorych na raka gruczołu krokowego. W ośrodku prze- chowywane są również surowica i tkanki, a także do- kumentacja medyczna każdego z chorych, co pozwala na prowadzenie badań dotyczących charakterystyki genów swoistych dla raka gruczołu krokowego i po- wodowanych przez nie zmian molekularnych, andro- genowej regulacji genomu i ekspresji genów, modeli doświadczalnych raka gruczołu krokowego oraz do- świadczeń translacyjnych, mających na celu określenie diagnostycznych i rokowniczych markerów biologicz- nych. Badania prowadzone w CPDR/WRAMC stały się przedmiotem ponad 300 doniesień opublikowanych od 2009 r. Doświadczenie tego ośrodka wskazuje, że wielo- specjalistyczne kliniki leczenia chorych na raka gruczołu krokowego mogą zapoczątkować integrację badań kli- nicznych i translacyjnych.
Stewart i wsp.46 przedstawili niedawno wyniki uzyskane w wielospecjalistycznej klinice leczenia cho- rych na raka gruczołu krokowego utworzonej w Duke University Medical Center (a także innej towarzyszą- cej kliniki wielospecjalistycznej). Stwierdzili, że chorzy TABELA 1
Opublikowane doświadczenie w działaniu wielospecjalistycznych ośrodków leczenia chorych na raka gruczołu krokowego
Ośrodek Rok publikacji Rok utworzenia ośrodka
wielospecjalistycznego
Specjaliści tworzący zespół
Jefferson Medical College44 2010 1996 Urolog, radioterapeuta, onkolog
Center for Prostate Disease Research45 2009 2000 Urolog, radioterapeuta, androlog
Duke46 2012 2005 Urolog, radioterapeuta, onkolog
Ośrodki Harvardu37 2012 1990 Urolog, radioterapeuta, onkolog
Instituto Nazionale dei Tumori, Mediolan47 2012 2005 Urolog, radioterapeuta, onkolog
William Beaumont Cancer Center48 2012 2010 Urolog, radioterapeuta, onkolog
zgłaszający się do tych klinik, w porównaniu z chorymi zgłaszającymi się do klinik wyłącznie urologicznych, byli młodsi (63 vs 65 lat), należeli do wyższej klasy spo- łeczno-ekonomicznej (roczny dochód 40 963 vs 39 013 USD) i mieszkali dalej od ośrodków onkologicznych.
Wśród 407 chorych pozostających pod opieką wielo- specjalistycznej kliniki Duke University 58,1% chciało kontynuować leczenie w tym ośrodku. W tej grupie byli chorzy młodsi, o mniejszych dochodach, często pochodzenia afrykańskiego, kierowani przez lekarza rodzinnego i mieszkający bliżej niż chorzy, którzy byli skłonni leczyć się gdzie indziej. Wśród leczonych w kli- nice Duke University 51,7% przebyło prostatektomię, 32,8% napromienianie, 9,3% poddano aktywnej ob- serwacji, 2,4% terapii ablacyjnej, np. krioterapii lub ablacji falami o częstotliwości fal radiowych, a 3,7%
pierwotnemu leczeniu przeciwandrogenowemu. Należy dodać, że 10,4% chorych włączono do udziału w bada- niach klinicznych, przy czym częściej byli oni obciążeni dużym ryzykiem. Doniesienie z kliniki Duke University było jednym z pierwszych, w których charakterystyka chorych zgłaszających się do wielospecjalistycznej kli- niki zajmującej się rakiem gruczołu krokowego była odmienna od obserwowanej wśród leczonych w innych ośrodkach.
Przed 2012 r. wyniki badań nie wskazywały, że konsultacje członków zespołów wielospecjalistycznych klinik wpływają na wybór metody leczenia chorych na raka gruczołu krokowego w porównaniu do decy- zji będących następstwem konsultacji pojedynczych lekarzy. Aizer, Efstathiou i wsp. ocenili ostatnio retro- spektywnie 701 kolejnych chorych na raka gruczołu krokowego obciążonych małym ryzykiem leczonych w 2009 r. w jednym z trzech ośrodków akademickich związanych z Harvard Medical School: Massachusetts General Hospital, Brigham and Women’s Hospital oraz Beth Israel Deaconess Medical Center (wszystkie znajdują się w Bostonie, MA).37 Chorzy zgłaszali się do kliniki wielospecjalistycznej lub do jednego bądź więcej pojedynczych praktykujących lekarzy. Mianem kliniki wielospecjalistycznej określano ośrodek, w któ- rym jednocześnie odbywały się konsultacje co najmniej dwóch spośród lekarzy specjalizujących się w urologii, radioterapii lub onkologii. Niemal we wszystkich tego typu klinikach przyjmowali jednocześnie urolog i radio- terapeuta, natomiast onkolog nie zawsze był obecny. Do grupy prowadzonej przez zespół wielospecjalistycznej kliniki zaliczono każdego z chorych, który zgłosił się do takiej kliniki, nawet jeśli niezależnie był konsultowany przez pojedynczego praktykującego lekarza.
Wszystkich chorych ostatecznie zakwalifikowano do grupy aktywnej obserwacji lub do grupy poddanej pro- statektomii radykalnej, radioterapii wiązkami zewnętrz- nymi albo brachyterapii, stosowanymi w formie leczenia
wyłącznego. Żaden z chorych nie przebył leczenia skoja- rzonego ani leczenia metodami alternatywnymi, takimi jak krioterapia, HIFU lub terapia przeciwandrogenowa w pierwszej linii postępowania. Co ważne, charaktery- styka chorych należących do obu grup była zbliżona pod względem wieku, współistniejących schorzeń, obciążeń rodzinnych, rasy, dochodów oraz odsetka wycinków ze stercza, w których wykryto nowotwór. Wyjściowe stę- żenia PSA były nieznacznie większe wśród chorych ak- tywnie leczonych, choć różnica bezwzględna wyniosła tylko 0,4 ng/ml (p=0,003). Autorzy badania stwierdzili, że konsultacja w klinice wielospecjalistycznej niemal po- dwoiła odsetek chorych, którzy wybrali rozpoczęcie po- stępowania od aktywnej obserwacji, natomiast rzadziej wybierano prostatektomię radykalną, napromienianie wiązkami zewnętrznymi lub brachyterapię (odpowied- nio 24, 41 i 30% chorych, p <0,001) (ryc. 2 zaadapto- wana za zgodą). W wieloczynnikowej analizie regresji logistycznej (przedstawionej za zgodą w tabeli 2) na wybór aktywnej obserwacji znamiennie wpływały takie czynniki, jak starszy wiek chorego (iloraz szans [odds ratio, OR] 1,09, 95% przedział ufności [PU] 1,05-1,12, p <0,001), stan wolny (OR 1,66, 95% PU 1,01-2,72, p=0,04), zwiększona wartość wskaźnika schorzeń współistniejących Charlsona (OR 1,37, 95% PU 1,06- 1,77, p=0,02), mniejszy odsetek wycinków stercza, w których stwierdzono nowotwór (OR 0,92, 95%
PU 0,90-0,94, p <0,001), konsultacja przez bardziej doświadczonego lekarza (OR 1,04, 95% PU 1,01-1,07, p=0,01) oraz konsultacja w klinice wielospecjalistycznej (OR 2,15, 95% PU 1,13-4,10, p=0,02).
Wyniki analizy jednoczynnikowej, lecz nie wielo- czynnikowej, wskazują, że wielu zapytanych lekarzy i specjalistów wybiera aktywną obserwację, co sugeruje, że sama klinika wielospecjalistyczna, a nie jedynie liczba lub specjalizacja lekarzy, odgrywa rolę w decydowaniu o doborze chorych do takiego postępowania.37 Na- leży dodać, że zarówno w analizie jednoczynnikowej, jak i wieloczynnikowej, wartość OR dla ośrodka leczą- cego nie uzyskała znamienności statystycznej. Chociaż w analizie jednoczynnikowej w Massachusetts General Hospital stwierdzono tendencję do częstszego wybie- rania aktywnej obserwacji (OR w porównaniu z Beth Israel Deaconess Medical Center 1,41, p=0,16), wyniki analizy wieloczynnikowej były nieznamienne (OR 1,02, p=0,95), prawdopodobnie z powodu dużej liczby cho- rych prowadzonych przez zespół tego ośrodka wielo- specjalistycznego.
Mocne strony omówionych badań to przeprowa- dzenie oceny dużej grupy chorych leczonych współcze- śnie w wielu ośrodkach, zgromadzenie wielu cennych informacji demograficznych, klinicznych i dotyczących dochodów, a także zastosowanie analizy wieloczynniko- wej. Ponadto zarówno do klinik wielospecjalistycznych,
jak i do pojedynczych praktykujących lekarzy, chorzy na raka gruczołu krokowego zgłaszali się w tym samym roku kalendarzowym. Badanie cechuje się jednak pew- nymi ograniczeniami, takimi jak jego retrospektywny charakter, a także fakt, że chorzy zgłaszający się do kli- nik wielospecjalistycznych znacząco różnili się od cho- rych zgłaszających się do pojedynczych praktykujących specjalistów. Szczególnie wyraźnie przemawiały za tym dane pochodzące z Duke University wskazujące, że do kliniki wielospecjalistycznej częściej zgłaszali się chorzy młodsi, należący do wyższej klasy społeczno-ekono- micznej i mieszkający w większej odległości od ośrodka onkologicznego.46 Różnice te były mniej zaznaczone w badaniu z Harvard University, którego uczestnicy z grupy opieki wielodyscyplinarnej i z grupy opieki po- jedynczych lekarzy wykazywali podobne cechy wpły- wające na wybór aktywnej obserwacji (takie jak wiek, schorzenia współistniejące, roczny dochód, obciążenia rodzinne i odsetek wycinków gruczołu krokowego za- wierających raka).
Autorzy oceniali również zależność między lecze- niem w ośrodku wielospecjalistycznym a wyborem aktywnej obserwacji u mężczyzn na raka gruczołu krokowego obciążonych bardzo małym ryzykiem, zwłaszcza jeśli spodziewane przeżycie było stosunkowo krótkie. U chorych obciążonych bardzo małym ryzy- kiem, których spodziewane przeżycie jest krótsze niż 20 lat, National Comprehensive Cancer Network zaleca w pierwszej linii postępowania aktywną obserwację.3 Wstępne wyniki sugerują, że w tej grupie chorych ak- tywna obserwacja jest wybierana częściej, jeśli zgłaszają się oni do wielospecjalistycznych klinik, co sugeruje, że zespoły tych ośrodków wykazują skłonność do minima- lizowania niepotrzebnego leczenia w przypadku raka gruczołu krokowego.50
Wybór leczenia przez chorych zgłaszających się do klinik wielospecjalistycznych oceniano również w in- nych badaniach. Korman i wsp.48 z William Beaumont Cancer Institute analizowali chorych zgłaszających się w latach 2010-2011 do nowo utworzonej w tym 43,1%
7,11% 6,69%
43,1% 22,08%
10,17%
11,26%
56,49%
Diagram kołowy (z http://nces.ed.gov) przedstawiający odsetki chorych, którzy wybrali prostatektomię radykalną, napromienianie wiązkami zewnętrznymi, brachyterapię lub aktywną obserwację po konsultacji w klinice wielospecjalistycznej (A) lub konsultacji pojedynczych praktykujących lekarzy (B) (p <0,001 na podstawie dokładnego testu Fishera porównującego 2 karty). Są to wyniki badania porównującego postępowanie wielospecjalistyczne z postępowaniem prowadzonym przez pojedynczych praktykujących lekarzy, zastosowanym u chorych na raka gruczołu krokowego obciążonych małym ryzykiem. Reprodukowano za zgodą z: Aizer i wsp.37
RYCINA 2
Klinika wielospecjalistyczna Pojedynczy lekarze
A B
Prostatektomia radykalna
Napromienianie wiązkami zewnętrznymi Brachyterapia
Aktywna obserwacja
Prostatektomia radykalna
Napromienianie wiązkami zewnętrznymi Brachyterapia
Aktywna obserwacja
ośrodku kliniki wielospecjalistycznej i porównali ich z historyczną grupą kontrolną leczoną wcześniej. Lekarz kierujący mógł wyjątkowo wskazać specjalistę (urologa, radioterapeutę lub onkologa), który powinien chorego skonsultować. Każdy przypadek omawiano wstępnie w gronie specjalistów, w tym patomorfologów i radio- logów. Korman i wsp. stwierdzili, że wśród obciążonych małym ryzykiem chorych zgłaszających się do wielo- specjalistycznej kliniki prawdopodobieństwo wyboru prostatektomii radykalnej było znamiennie mniejsze w porównaniu z obserwowanym w grupie kontrol- nej przed utworzeniem takiej kliniki (30,4 vs 44,0%, p=0,03), natomiast częściej wybierali oni napromienia- nie wiązkami zewnętrznymi (41,1 vs 26,6%, p=0,02) lub aktywną obserwację (14,3 vs 6,1%, p=0,02).
Zgłaszający się do kliniki wielospecjalistycznej chorzy obciążeni umiarkowanym ryzykiem częściej wybie- rali napromienianie wiązkami zewnętrznymi (59,3 vs 40,3%, p=0,006), rzadziej natomiast aktywną obserwa- cję (0 vs 6,6%), p=0,04). W przypadku dużego ryzyka
znamiennie więcej chorych zgłaszających się do kliniki wielospecjalistycznej otrzymało napromienianie wiąz- kami zewnętrznymi (95,2 vs 68,6%, p=0,01), uzupeł- niające leczenie przeciwandrogenowe (76,2 vs 51,1%, p=0,03) i uzupełniające leczenie systemowe (14,3 vs 2,3%, p <0,001), mniej natomiast poddano prostatek- tomii radykalnej (4,8 vs 25,6%, p=0,03). Odnotowano też, że jeśli opiekę nad chorym sprawował zespół wielo- specjalistyczny, w grupie umiarkowanego ryzyka staran- niej przestrzegano wytycznych National Comprehensive Cancer Network (89,8 vs 75,9%, p=0,001), natomiast w przypadku małego lub dużego ryzyka różnice między badanymi grupami w przestrzeganiu tych wytycznych nie były znamienne statystycznie.48
Magnani i wsp.47 opublikowali niedawno doświad- czenie z pracy wielospecjalistycznej kliniki leczenia chorych na raka gruczołu krokowego działającej w In- stituto Nazionale dei Tumori w Mediolanie w latach 2005-2011. Chorzy zgłaszający się do tej kliniki byli konsultowani przez urologa, radioterapeutę i onkologa.
TABELA 2
Wieloczynnikowa analiza regresji logistycznej dla wyboru aktywnej obserwacji w badaniu porównującym postępowanie wielospecjalistyczne z postępowaniem prowadzonym przez pojedynczych praktykujących lekarzy u chorych na raka gruczołu krokowego obciążonych małym ryzykiem
Zmienna Wieloczynnikowy OR 95% PU p
Wiek (na rok) 1,09 1,05-1,12 <0,001
Pochodzenie etniczne (AA vs rasa biała, ref=AA) 1,1 0,37-3,34 0,86
Stan cywilny (żonaty vs wolny, ref=żonaty) 1,66 1,01-2,72 0,04
Obciążający wywiad rodzinny (tak vs nie, ref=tak) 0,69 0,43-1,12 0,13
Dochód (wzrost o 1000 USD/rok) 1 0,99-1,01 0,31
Wskaźnik chorób współistniejących Charlsona (na jednostkę) 1,37 1,06-1,77 0,02
PSA (na ng/ml) 0,97 0,87-1,07 0,05
% wycinków z naciekiem raka (na 1% zwiększenia) 0,92 0,90-0,94 <0,001
Liczba konsultujących lekarzy (na zwiększenie o 1) 1,28 0,87-1,87 0,21
Liczba konsultujących specjalistów (na zwiększenie o 1) 1,09 0,65-1,83 0,74
Średnie doświadczenie lekarzy (na zwiększenie na rok) 1,04 1,01-1,07 0,01
Najwyższy stopień naukowy lekarza (stopniowo: asystent/instruktor, adiunkt, profesor) 1,16 0,85-1,60 0,35
Klinika wielospecjalistyczna (nie vs tak, ref=nie) 2,15 1,13-4,10 0,02
Ośrodek*
BIDMC 1,0 (ref)
MGH 1,02 0,54-1,93 0,95
BWH 1,42 0,76-2,65 0,27
Skróty: AA – Afroamerykanin, BIDMC – Beth Israel Deaconess Medical Center, BWH – Brigham and Women’s Hospital, MHG – Massachusetts General Hospital, OR – iloraz szans, PSA – swoisty antygen sterczowy, PU – przedział ufności, ref – rozstrzygające.
*Jeśli wartości dla MGH uznano za rozstrzygające, BWH vs MHG ujawnia HR 1,39 (95% PU 0,81-2,37), p=0,23.
Reprodukowano za zgodą z: Aizer i wsp.37
W ciągu 8 godzin konsultowano zwykle 10 chorych.
Następnie, przypadek każdego z chorych omawiano przez 2 godziny z udziałem dodatkowych lekarzy spe- cjalistów i personelu pomocniczego, poruszając wszyst- kie aspekty. Stopień zadowolenia chorych z takiego postępowania był wysoki. Był on oceniany w siedmio- punktowej skali, w której uzyskanie 1 punktu odpo- wiadało bardzo złej jakości, a 7 punktów bardzo dobrej jakości. Chorzy przyznali od 5 do 7 punktów w zakresie wszystkich ocenianych parametrów, wśród których wy- szczególniono przestrzeganie zasad prywatności, opiekę sprawowaną przez personel techniczny i pielęgniarski, opiekę personelu klinicznego, udzielanie informacji o stanie zdrowia i działaniach medycznych, przestrze- ganie zasad postępowania oraz czas oczekiwania. Uzy- skane wskaźniki ogólnego zadowolenia wahały się od 6 do 7 punktów. W ocenie wyboru metody postępowa- nia przez chorych zgłaszających się do kliniki wielospe- cjalistycznej cechą najbardziej godną uwagi było to, że na aktywną obserwację w 2006 r. zdecydowało się 44%
chorych, po czym z każdym rokiem odsetek ten zwięk- szał się i w 2009 r. osiągnął 81%. Podsumowując, dane pochodzące z Instituto Nazionale dei Tumori w Me- diolanie, William Beaumont Cancer Institute i szpitali Harvardu przemawiają za istotną zależnością między sprawowaniem opieki przez kliniki wielospecjalistyczne a wyborem aktywnej obserwacji przez chorych na raka gruczołu krokowego obciążonych małym ryzykiem.
Biorąc pod uwagę rozpoznawanie co roku około 240 000 nowych zachorowań na raka gruczołu kroko- wego, obserwowany ostatnio gwałtowny wzrost wydat- ków ponoszonych na opiekę zdrowotną oraz dążenie do znalezienia metod ograniczania tych kosztów, nie można wyolbrzymiać oszczędności i lepszego gospo- darowania dostępnymi środkami dzięki stosowaniu aktywnej obserwacji. Eldefrawy i wsp.51 stwierdzili, że łączny 10-letni koszt prowadzenia aktywnej obserwa- cji jest mniejszy od kosztów prostatektomii radykalnej, napromieniania wiązkami zewnętrznymi i brachytera- pii. Corcoran i wsp.52 wykorzystali wskaźniki zwrotu kosztów przez Medicare do zobrazowania efektyw- ności kosztowej aktywnej obserwacji w porównaniu do prostatektomii radykalnej. Zaczęto domniemy- wać, że obecne zasady refundacji mogłyby skutkować znacznymi ograniczeniami finansowymi i czasowymi zarówno dla lekarzy, jak i ośrodków prowadzących kli- niki wielospecjalistyczne, krytykowane za powolność, czasochłonność i małą skuteczność działań. Z uwagi jednak na oszczędności generowane w wielu klinikach wielospecjalistycznych (dążących do zminimalizowania oddzielnych konsultacji lekarskich w innych ośrod- kach),39 a także znaczny odsetek chorych poddawanych aktywnej obserwacji,37,47,48 po uwzględnieniu wszyst- kich czynników, może się okazać, że ogólnie działalność
klinik wielospecjalistycznych pozwala na ograniczenie wydatków, choć ostateczne wyjaśnienie tego zagadnie- nia wymaga przeprowadzenia formalnych analiz.
Mimo potencjalnych korzyści odnoszonych przez chorych, lekarzy i system opieki zdrowotnej należy zwrócić uwagę na kilka ograniczeń działań wielospe- cjalistycznych. Po pierwsze, kliniki wielospecjalistyczne łatwiej zorganizować w ośrodkach referencyjnych w dużych miastach, zaś ich działalność może być nie- praktyczna np. w miejscach, w których poszczególni specjaliści są od siebie znacznie oddaleni. Po drugie, lekarz pracujący w klinice wielospecjalistycznej konsul- tuje dziennie mniej chorych, choć nie jest to w pełni udowodnione. Wreszcie prawdopodobne jest również, że w gronie starszych i bardziej doświadczonych kole- gów młodsi lekarze mogą mieć trudności w wyrażaniu własnego zdania odnośnie do postępowania u chorego na raka gruczołu krokowego.37
Co mają zrobić chorzy i lekarze, gdy konsultacja w klinice wielospecjalistycznej jest niemożliwa, po uwzględnieniu wymienionych ograniczeń? Autorzy przypuszczają, że uzyskanie przez chorych lepszego do- stępu do informacji na temat raka gruczołu krokowego powinno im ułatwić podjęcie bardziej świadomej decy- zji. Gray, Efstathiou i wsp. rozpoczęli otwarte, prospek- tywne badanie obserwacyjne (http://clinicaltrials.gov NCT01673581), oceniające przydatność strony inter- netowej opracowanej w celu informowania chorych na raka gruczołu krokowego o metodach rozpoznawania i potencjalnych opcjach terapeutycznych. Głównym punktem końcowym tego badania jest stopień zrozu- mienia przez chorego założeń dostępnych strategii po- stępowania, oceniony na podstawie analizy wyników ankiety. Gray i Efstathiou założyli, że korzystanie przez chorych z takiej strony internetowej pozwoli na lepsze poznanie dostępnych możliwości leczenia i ułatwi im wybór postępowania zgodnego z tym, czego oczekują.
Postępowanie w raku gruczołu krokowego utrud- nia duża liczba możliwości terapeutycznych, z których żadna nie cechuje się udowodnioną wyższością, a także ryzyko stronniczości doboru metody przez lekarza. Do- stępne dane wskazują, że wprowadzenie wielospecjali- stycznych modeli postępowania, gdy tylko to możliwe, pozwala na częstsze uzyskiwanie zadowolenia chorych i ograniczenie stronniczości w podejmowaniu decyzji przez lekarzy. Jeśli tylko można, powinno się zatem roz- ważyć wykorzystanie takiego modelu. Specjaliści opo- wiadają się za wielospecjalistyczną opieką u większości chorych na raka gruczołu krokowego.53 Ponieważ jed- nak brakuje badań określających wpływ leczenia w kli- nice wielospecjalistycznej na chorych i system opieki zdrowotnej, a także danych świadczących o poprawie wyników leczenia dzięki sprawowaniu opieki przez takie ośrodki, konieczne jest przeprowadzenie dalszych
badań oceniających kliniczne i ekonomiczne następstwa postępowania wielospecjalistycznego u chorych na raka gruczołu krokowego.
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
©2013 Elsevier Inc. This article from Seminars in Radiation Oncology 2013;23:157-164 Multidisciplinary Care and Management Selection in Prostate Cancer by Ayal A. Aizer, Jonathan J. Paly, Jason A. Efststhiou is translated and reprinted with permission of Elsevier.
PIŚMIENNICTWO
1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A: Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 62:10-29, 2012
2. Siegel R, Ward E, Brawley O, et al: Cancer statistics, 2011: The impact of eliminating socioeconomic and ra- cial disparities on premature cancer deaths. CA Cancer J Clin 61:212-236, 2011
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
Prostate Cancer. Available at: http://www.nccn.org. Ac- cessed November 26, 2011
4. Tosoian JJ, Trock BJ, Landis P, et al: Active surve- illance program for prostate cancer: An update of the Johns Hopkins experience. J Clin Oncol 29:2185-2190, 2011
5. Klotz L, Zhang L, Lam A, et al: Clinical results of long-term follow-up of a large, active surveillance cohort with localized prostate cancer. J Clin Oncol 28:126-131, 2010
6. van den Bergh RC, Roemeling S, Roobol MJ, et al:
Outcomes of men with screen-detected prostate cancer eligible for active surveillance who were managed expec- tantly. Eur Urol 55:1-8, 2009
7. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al: Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 364:1708-1717, 2011
8. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al: Radical pro- statectomy versus observation for localized prostate can- cer. N Engl J Med 367:203-213, 2012
9. Widmark A: Prospective randomized trial compa- ring external beam radiotherapy versus watchful waiting in early prostate cancer. Annual Meeting of the Ameri- can Society of Radiation Oncology, Miami, FL, Abstract, 2011
10. Paulson DF, Lin GH, Hinshaw W, et al: Ra- dical surgery versus radiotherapy for adenocarci- noma of the prostate. J Urol 128:502-504, 1982 11. Hanks GE: More on the Uro-Oncology Research Group report of radical surgery vs radiotherapy for ade- nocarcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 14:1053-1054, 1988
12. Byhardt RW, Greenlaw RH, Jensen R, et al: Re: Ra- dical surgery versus radiotherapy for adenocarcinoma of the prostate. J Urol 130:1205-1206, 1983
13. Zelefsky MJ, Levin EJ, Hunt M, et al: Incidence of late rectal and urinary toxicities after three-dimensional conformal radiotherapy and intensity-modulated radio- therapy for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 70:1124-1129, 2008
14. D’Amico AV, Manola J, Loffredo M, et al: 6-month androgen suppression plus radiation therapy vs radia- tion therapy alone for patients with clinically localized prostate cancer: A randomized controlled trial. JAMA 292:821-827, 2004
15. Bolla M, Gonzalez D, Warde P, et al: Improved survival in patients with locally advanced prostate cancer
treated with radiotherapy and goserelin. N Engl J Med 337:295-300, 1997
16. Zietman AL, Bae K, Slater JD, et al: Randomized trial comparing conventional-dose with high-dose con- formal radiation therapy in early-stage adenocarcinoma of the prostate: Long-term results from proton radiation oncology group/American College of Radiology 95-09.
J Clin Oncol 28:1106-1111, 2010
17. Kuban DA, Tucker SL, Dong L, et al: Long-term results of the M. D. Anderson randomized dose-escala- tion trial for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 70:67-74, 2008
18. Kane CJ: Robotic prostatectomy improves outco- mes—After the potentially risky adoption phase. Onco- logy (Williston Park) 26:626, 628, 630, 2012 19. Gillitzer R, Thüroff JW: Technical advances in ra- dical retropubic prostatectomy techniques for avoiding complications. part II: Vesico-urethral anastomosis and nerve-sparing prostatectomy. BJU Int 92:178-184, 2003 20. Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, et al: Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors. N Engl J Med 358: 1250-1261, 2008 21. Resnick MJ, Koyama T, Fan KH, et al: Long-term functional outcomes after treatment for localized prostate cancer. N Eng J Med 368:425-536, 2013
22. Gray PJ, Paly JJ, Yeap BY: Patient-reported outcomes after 3-dimensional conformal, intensity-modulated, or proton beam radiotherapy for localized prostate cancer.
Cancer Feb 22. doi: 10.1002/cncr.27956. [Epub ahead of print]
23. Hayes JH, Ollendorf DA, Pearson SD, et al: Active surveillance compared with initial treatment for men with low-risk prostate cancer: A decision analysis. JAMA 304:2373-2380, 2010
24. Kasperzyk JL, Shappley WV, 3rd, Kenfield SA, et al: Watchful waiting and quality of life among prostate cancer survivors in the physicians’ health study. J Urol 186:1862-1867, 2011
25. Ward JF, Jones JS: Focal cryotherapy for localized prostate cancer: A report from the national Cryo on-line database (COLD) registry. BJU Int 109:1648-1654, 2012 26. Pfeiffer D, Berger J, Gross AJ: Single application of high-intensity focused ultrasound as a first-line therapy for clinically localized prostate cancer: 5-year outcomes.
BJU Int 110:1702-1707, 2012
27. Colin P, Mordon S, Nevoux P, et al: Focal laser abla- tion of prostate cancer: Definition, needs, and future. Adv Urol 2012:589160, 2012
28. Sheets NC, Goldin GH, Meyer AM, et al: Intensity- -modulated radiation therapy, proton therapy, or confor- mal radiation therapy and morbidity and disease control in localized prostate cancer. JAMA 307:1611-1620, 2012
29. Spratt DE, Pei X, Yamada J, et al: Long-term survival and toxicity in patients treated with high-dose intensity modulated Radiation therapy for localized prostate can- cer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 85:686-692, 2013
30. McBride SM, Wong DS, Dombrowski JJ, et al:
Hypofractionated stereotactic body radiotherapy in low- -risk prostate adenocarcinoma: Preliminary results of a multi-institutional phase 1 feasibility trial. Cancer 118:
3681-3690, 2012
31. Arcangeli S, Strigari L, Gomellini S, et al: Updated results and patterns of failure in a randomized hypofrac- tionation trial for high-risk prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84:1172-1178, 2012
32. Wilbert J, Baier K, Hermann C, et al: Accuracy of real-time couch tracking during 3-dimensional conformal Radiation therapy, intensity modulated radiation therapy, and volumetric modulated arc therapy for prostate can- cer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 85:237-242, 2013 33. Mitchell JM, Sunshine JH: Consequences of physi- cians’ ownership of health care facilities—Joint ventures in radiation therapy. N Engl J Med 327:1497-1501, 1992 34. Falit BP, Gross CP, Roberts KB: Integrated prostate cancer centers and over-utilization of IMRT: A close look at fee-for-service medicine in radiation oncology. Int J Radiat Oncol Biol Phys 76:1285-1288, 2010 35. Moore MJ, O’Sullivan B, Tannock IF: How expert physicians would wish to be treated if they had genitouri- nary cancer. J Clin Oncol 6:1736-1745, 1988 36. Fowler FJ Jr, McNaughton Collins M, Albertsen PC, et al: Comparison of recommendations by urologists and radiation oncologists for treatment of clinically localized prostate cancer. JAMA 283:3217-3222, 2000 37. Aizer AA, Paly JJ, Zietman AL, et al: Multidisci- plinary care and pursuit of active surveillance in low-risk prostate cancer. J Clin Oncol 30:3071-6, 2012 38. Bellardita L, Donegani S, Spatuzzi AL, et al: Mul- tidisciplinary versus one-on-one setting: A qualitative study of clinicians’ perceptions of their relationship with patients with prostate cancer. J Oncol Pract 7:e1-e5, 2011
39. Gomella LG, Lin J, Hoffman-Censits J, et al: En- hancing prostate cancer care through the multidisci- plinary clinic approach: A 15-year experience. J Oncol Pract 6:e5-e10, 2010
40. Gardner TB, Barth RJ, Zaki BI, et al: Effect of ini- tiating a multidisciplinary care clinic on access and time to treatment in patients with pancreatic adenocarcinoma.
J Oncol Pract 6:288-292, 2010
41. Vinod SK, Sidhom MA, Delaney GP: Do multidis- ciplinary meetings follow guideline-based care? J Oncol Pract 6:276-281, 2010
42. Litton G, Kane D, Clay G, et al: Multidisciplinary cancer care with a patient and physician satisfaction focus. J Oncol Pract 6:e35-e37, 2010
43. Hudak JL, McLeod DG, Brassell SA, et al: The design and implementation of a multidisciplinary prostate cancer clinic. Urol Nurs 27:491-498, 2007
44. Valicenti RK, Gomella LG, El-Gabry EA, et al: The multidisciplinary clinic approach to prostate cancer coun- seling and treatment. Semin Urol Oncol 18:188-191, 2000
Ciąg dalszy piśmiennictwa na str. 24
