DEBATE<BR>Ischaemic stroke in a patient with patent foramen ovale (PFO): secondary preventionNeurologist’s statepointHubert Kwieciński

(1)

Niedokrwienny udar mózgu u pacjenta

z dro¿nym otworem owalnym (PFO): prewencja wtórna.

Stanowisko neurologa

Ischaemic stroke in a patient with patent foramen ovale (PFO): secondary prevention Neurologist’s statepoint

Hubert Kwieciñski

Katedra i Klinika Neurologii, Akademia Medyczna, Warszawa

Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 1 (3): 111–115

AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: prof. dr hab. n. med. Hubert Kwieciñski, Katedra i Klinika Neurologii AM, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, tel. +48 22 599 28 57, faks +48 22 599 18 57, e-mail: hubert@amwaw.edu.pl

S

S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: PFO, kryptogenny udar mózgu, prewencja wtórna, zamykanie PFO.

K

Keeyy wwoorrddss:: PFO, cryptogenic stroke, secondary prevention, device closure of PFO.

W Wssttêêp p

Przetrwa³y otwór owalny (patent foramen ovale, PFO) jest jedn¹ z najczêstszych anomalii przegrody miêdzy- przedsionkowej serca. Otwór owalny jest fizjologicznym otworem w przegrodzie miêdzyprzedsionkowej, który po- wstaje w okresie ¿ycia p³odowego i u wiêkszoœci osobni- ków zamyka siê zaraz po urodzeniu. U czêœci zdrowych osób w miejscu p³odowego otworu owalnego pozostaje jednak nieczynny PFO, otoczony r¹bkiem tkanki ³¹cznej, tworz¹cym rodzaj zastawki. Przy wzroœcie ciœnienia w pra- wym przedsionku, przewy¿szaj¹cym ciœnienie w lewym przedsionku (np. w warunkach próby Valsalvy), dochodzi do otwarcia tej zastawki i udro¿nienia otworu owalnego.

Na podstawie poœmiertnych badañ morfologicznych czê- stoœæ wystêpowania PFO w ogólnej populacji ocenia siê na ok. 26% (17–35%) [1]. W badaniach echokardiogra- ficznych przeprowadzonych u zdrowych osób stwierdzono podobn¹ czêstoœæ wystêpowania PFO, która wg ró¿nych autorów wynosi³a od 8 do 26% [2]. Od wielu lat wiado- mo, ¿e czêstoœæ wystêpowania PFO jest istotnie wiêksza u pacjentów, którzy przebyli udar niedokrwienny o nie- ustalonej etiologii (tzw. udar kryptogenny) [3].

Udary kryptogenne stanowi¹ prawie po³owê wszystkich udarów niedokrwiennych u pacjentów w m³odym wieku (<55. roku ¿ycia). Podobnie jak inni autorzy przy- puszczamy, ¿e wiele udarów kryptogennych mo¿e mieæ etiologiê zatorow¹, a czêst¹ przyczyn¹ tych udarów

w m³odym wieku jest prawdopodobnie mechanizm zato- rowoœci paradoksalnej poprzez zachowany PFO. Oprócz udarów niedokrwiennych, zatory paradoksalne i PFO powinny byæ brane pod uwagê tak¿e w patogenezie migre- ny z aur¹, przejœciowej globalnej amnezji (TGA), choroby dekompresyjnej nurków oraz w rzadkim zespole platypnea-orthodeoxia [4].

ZZw wii¹ ¹zzeekk m miiêêd dzzyy P PF FO O ii u ud da arreem m n niieed dookkrrw wiieen nn nyym m

Jak wskazuj¹ dane z metaanalizy 9 opublikowanych badañ, czêstoœæ wystêpowania PFO u chorych z udarem niedokrwiennym, który wyst¹pi³ przed 55. rokiem ¿ycia, by-

³a istotnie wiêksza ni¿ w grupie kontrolnej, a iloraz szans (OR) dla wspó³istnienia PFO i udaru w tej grupie wiekowej wynosi³ 3,1 (95% CI 2,29–4,21) [5]. Zale¿noœæ ta by³a wy- raŸnie s³absza wœród pacjentów w wieku powy¿ej 55 lat, wartoœæ OR 1,27 (0,80–2,01). Stwierdzono równie¿, ¿e PFO czêœciej wystêpuje u pacjentów z udarem kryptogen- nym ni¿ w grupie chorych z udarem o ustalonej etiologii (udar zakrzepowy, zatorowy lub lakunarny) [5]. Wyniki re- trospektywnych badañ pozwoli³y ustaliæ czynniki ryzyka, które zwiêkszaj¹ prawdopodobieñstwo wyst¹pienia pierw- szego i nawrotowego udaru mózgu u chorych z PFO. Do czynników tych nale¿¹: du¿y otwór owalny, du¿y przeciek z prawa na lewo (right-left shunt, RLS), obecnoœæ RLS w spoczynku, zwiêkszona ruchomoœæ zastawki PFO oraz wspó³istniej¹cy têtniak przegrody miêdzyprzedsionkowej

(2)

(ASA) [6]. W literaturze przewa¿a pogl¹d, ¿e ASA jest rzad- sz¹ anomali¹ ni¿ PFO, ale wyniki dotychczasowych badañ s¹ bardzo rozbie¿ne. W badaniach autopsyjnych czêstoœæ wystêpowania ASA wynosi³a 1%, w badaniach echokardio- graficznych u pacjentów poddawanych zabiegom kardio- chirurgicznym by³a wielokrotnie wy¿sza (4,9%), a u pacjen- tów z udarem niedokrwiennym (lub TIA) oraz z prawid³owy- mi têtnicami szyjnymi czêstoœæ ASA wynosi³a 28% [7, 8]. A¿

u 78% chorych z ASA mo¿na echokardiograficznie wykryæ PFO i obecnoœæ przecieku prawo-lewego [7]. ród³em za- torowoœci w przebiegu ASA mog¹ byæ skrzepliny w³ókniko- wo-p³ytkowe, tworz¹ce siê na powierzchni têtniaka od strony lewego przedsionka. Ponadto ASA mo¿e byæ przyczyn¹ napadowych arytmii nadkomorowych, a w szczególnoœci migotania przedsionków, co równie¿ zwiêksza ryzyko po- wstawania zatorów mózgowych.

W praktyce klinicznej zarówno u pacjentów z PFO, jak i z ASA, rzadko udaje siê ustaliæ Ÿród³o materia³u za- torowego, mimo dok³adnych badañ ¿y³ g³êbokich koñ- czyn dolnych i miednicy. Wenografia radioizotopowa, ultrasonografia, pletyzmografia, wenografia rezonansu magnetycznego i inne metody pozwalaj¹ wykryæ obec- noœæ zakrzepicy ¿y³ g³êbokich (DVT) zaledwie u 10–22%

chorych z PFO, u których rozpoznano zatorowoœæ para- doksaln¹ [9]. Wydaje siê, ¿e u chorych bez DVT Ÿród³em zatorów mog¹ byæ skrzepliny powstaj¹ce miejscowo na brzegach PFO lub na powierzchni ASA. Innym wyt³uma- czeniem jest przypuszczenie, ¿e Ÿród³em zatorowoœci paradoksalnej s¹ ma³e fragmenty materia³u w³óknikowo- -p³ytkowego, które kr¹¿¹ w uk³adzie ¿ylnym i s¹ zbyt ma-

³e do wykrycia przez obecnie stosowane metody diagno- styczne. Istotnym czynnikiem potwierdzaj¹cym mechanizm zatorowoœci paradoksalnej jest zawsze wywiad wskazuj¹cy na wyst¹pienie udaru mózgu w sytuacji od- powiadaj¹cej próbie Valsalvy.

D

Diia ag gn noossttyykka a P PF FO O

Charakterystyczn¹ cech¹ wszystkich zatorów mózgo- wych jest nag³oœæ i gwa³townoœæ objawów neurologicz- nych, które od pocz¹tku s¹ maksymalne i mog¹ ustêpo- waæ z up³ywem czasu. Trzeba podkreœliæ, ¿e zatory mó- zgowe s¹ bardziej gwa³towne ni¿ krwotoki wewn¹trzmó- zgowe [3]. Nale¿y ustaliæ, czy tu¿ przed wyst¹pieniem udaru pacjent nie wykonywa³ du¿ego wysi³ku izometrycz- nego, przypominaj¹cego próbê Valsalvy. Do takich sytuacji nale¿¹ podnoszenie i pchanie ciê¿kich obiektów, upo- rczywy kaszel, nasilone parcie, szczególnie intensywny stosunek p³ciowy oraz inne czynnoœci. Przed rozpozna- niem udaru z powodu PFO nale¿y wykluczyæ inne, tzw.

g³ówne przyczyny zatorowoœci kardiogennej, z których najczêstsze jest migotanie przedsionków.

Echokardiografia jest metod¹ z wyboru w diagnostyce PFO, ASA i innych anomalii przegrody miêdzyprzed-

sionkowej. U m³odych pacjentów (<55. roku ¿ycia) naj- czêœciej stosowana jest echokardiografia przezprze³yko- wa (TEE) z wstrzykniêciem kontrastu po³¹czona z prób¹ Valsalvy. Czu³oœæ i swoistoœæ tej metody TEE dla wykrywania PFO wynosz¹ odpowiednio 89 i 100% [10]. Koloro- wy doppler zwiêksza czu³oœæ TEE do 100%. Przezczaszko- wa ultrasonografia dopplerowska (TCD) z wstrzykniêciem kontrastu jest równie¿ bardzo przydatn¹ metod¹ w wykrywaniu RLS [11]. W odró¿nieniu do TEE metoda TCD nie wykrywa jednak innych Ÿróde³ zatorowoœci kardiogennej i nie pozwala ró¿nicowaæ wewn¹trz- i zewn¹trzsercowych przyczyn RLS. Przy bezpoœrednim porównaniu do TEE, metoda TCD osi¹ga 89% czu³oœci i 92% swoistoœci dla wykrywania PFO [12]. Z tych powodów metoda TCD jest powszechnie stosowana w neurodiagnostyce udarów mózgu, jako ³atwe do wykonania badanie pozwalaj¹ce wykryæ RLS, wymagaj¹cy dalszej diagnostyki kardiologicz- nej. Badanie TCD jest równie¿ bardzo przydatne do mo- nitorowania pacjentów, u których wykonano zabieg za- mkniêcia PFO. Wstêpne doniesienie sugeruje, ¿e pod- wy¿szony poziom D-dimeru w osoczu mo¿e potwierdzaæ zatorow¹ etiologiê udaru [13].

Aktualne zalecenia odnoœnie diagnostyki PFO

1. Zgodnie z zaleceniami Amerykañskiej Akademii Neu- rologii (AAN, 2004) u m³odych pacjentów (<55. roku

¿ycia) z udarem niedokrwiennym nale¿y wykonaæ badanie echokardiograficzne w celu wykrycia PFO lub ASA (poziom C) [14].

2. Zespó³ ekspertów ACCP (2004) stwierdzi³, ¿e badanie TEE mo¿e byæ bardziej czu³e od TTE w wykrywaniu Ÿróde³ zatorowoœci kardiogennej, takich jak anomalie przegrody miêdzyprzedsionkowej [15].

3. Po³¹czony panel ekspertów ACC/AHA/ASE w zalece- niach wydanych w 2003 r. zaleca stosowanie TEE jako metody z wyboru w diagnostyce ASA lub PFO [16].

P

Prreew ween nccjja a w wttóórrn na a u ud da arróów w m móózzg gu u u u cch hoorryycch h zz P PF FO O

W zapobieganiu nawrotom udaru/TIA u chorych z PFO nale¿y uwzglêdniæ: praktyczne wskazówki dla ka¿- dego pacjenta, leczenie przeciwzakrzepowe dla wiêkszo- œci chorych oraz zabiegi zamykaj¹ce PFO u niektórych pacjentów. Wszyscy pacjenci z ryzykiem wyst¹pienia za- torowoœci paradoksalnej powinni unikaæ wszelkich sytuacji, w których mo¿e dojœæ do RLS poprzez przetrwa³y otwór owalny. S¹ to przede wszystkim du¿e wysi³ki izo- metryczne, które wymieniono powy¿ej. U wszystkich pa- cjentów z PFO nale¿y stosowaæ profilaktykê DVT.

LLeecczzeen niiee p prrzzeecciiw wzza akkrrzzeep poow wee

U chorych z izolowanym PFO (bez ASA) ryzyko nawrotu udaru jest podobne jak u chorych bez PFO i dlatego wy- starczaj¹cym leczeniem jest przewlek³e podawanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 81–325 mg/dobê. Przewle-

(3)

TTaabbeellaa 11.. Wykaz opublikowanych badañ nad zastosowaniem przezskórnych zabiegów zamkniêcia PFO w prewencji udarów mózgu TTaabbllee 11.. Studies on the device closure of PFO in prevention of recurrent cerebrovascular events

P

Puubblliikkaaccjjaa ZZeessttaaww LLiicczzbbaa OOkkrreess PPoowwiikk³³aanniiaa OObbeeccnnooœœææ IInnccyyddeennttyy d

doo zzaammyykkaanniiaa cchhoorryycchh;; oobbsseerrwwaaccjjii ookkoo³³oozzaabbiieeggoowwee ((nn)) rreezzyydduuaallnneeggoo nnaawwrroottoowwee P

PFFOO œœrreeddnnii wwiieekk ppoo zzaabbiieegguu RRLLSS

Hung Cardio Seal 63; 46 lat 2,6±2,4 l z³amania, zapinki (10) 14% 3,2% rocznie

i wsp. [26] uszkodzenie przez tarcie (1) (IS lub TIA)

zamkniêcia chirurgiczne (2)

Windecker Amplazer, 80; 52 lata 1,6±1,4 l TIA (1), tamponada (1) 26,5% ryzyko IS 0%,

i wsp. [27] PFO-Star, zatorowoœæ p³ucna (1) TIA 2,5% rocznie

CardioSeal nieudane za³o¿enie (2)

zamkniêcie chirurgiczne (1)

Martin CardioSeal 110; 47 lat 2,3±1,7 l tamponada (1) 34% 0,9% rocznie

i wsp. [28] zamkniêcia chirurgiczne (3) (po 1 roku) (IS lub TIA)

powtórne zamkniêcie przezskórne (1)

Braun PFO-Star 276; 45 lat 15,1 m TIA (2), zatorowoœæ zapinki (1) 1% po roku IS 0%, TIA

i wsp. [19] chirurgiczne usuniêcia zapinki (2) 1,7% nawrotów

z³amania, zapinki (7) rocznie

Hong Amplatzer 49; 41 lat 16,5±7,2 m przetoka têtniczo-¿ylna (1) 6% RLS w okresie bez nawrotów

i wsp. [29] obserwacji TIA lub IS

Schwerzmann Amplatzer, 100; 50 lat 1,9 vs. 2,2 l Amplatzer: zatorowoœæ p³ucna (1) po 6 mies. ryzyko nawrotów

i wsp [30] Star STAR: zatorowoœæ zapinki (2), Amplatzer: 6% Amplatzer: 2,77%

tamponada (1); przetoka STAR: 34% STAR: 16,8%

têtniczo-¿ylna (1), zatorowoœæ powietrzna (4)

Braun PFO-Star, 307; 24 PFO-Star: TIA (1), RLS po 1roku nawroty IS lub TIA

i wsp. [20] Amplatzer, 43 lata przesuniêcie zapinki (1) Amplatzer 3%, PFO-Star&

CardioSeal CardioSeal: TIA (1) PFO-Star, CardioSeal 1,6%

CardioSeal 7% Amplatzer 0%

Khositseth Amplatzer 103 (22 ASD); 8,3 m zaburzenia rytmu (3), 7% nawroty TIA 2%

i wsp. [31] 52 lata uszkodzenie naczynia (3), RLS po 3 mies. zamkniêcia

zatorowoœæ elementami zapinki (1) têtnicy

siatkówki 1%

Demkow Amplatzer Septal 32; 41 lat œrednio 0 19% 0%

i wsp. [21] Occluder/ 25,9 m

PFO occluder (zakres

6–51m)

l – lata; m – miesi¹ce; n – liczba powik³añ; RLS – przeciek z prawa na lewo, TIA – przejœciowe niedokrwienie mózgu; IS – udar niedokrwienny

k³e leczenie przeciwkrzepliwe acenokumarolem lub warfaryn¹ powinni otrzymywaæ chorzy z PFO, u których udoku- mentowano obecnoœæ DVT lub zatorowoœci p³ucnej, w celu utrzymania wartoœci INR w granicach 2,0–3,0.

Wspó³istnienie PFO z ASA zwi¹zane jest ze zwiêkszo- nym ryzykiem ponownego udaru mózgu. W miêdzyna- rodowym badaniu PFO-ASA wykazano, ¿e ryzyko to jest przesz³o 4-krotnie zwiêkszone mimo przewlek³ego stosowania kwasu acetylosalicylowego u chorych z PFO- -ASA [17]. W oparciu o te wyniki u chorych z PFO-ASA nale¿a³oby zatem rozwa¿aæ inn¹, bardziej skuteczn¹ metodê leczenia, tzn. leczenie przeciwkrzepliwe lub zabieg zamkniêcia PFO. Sugestie te nie znajduj¹ jednak potwierdzenia w wynikach amerykañskiego badania PICSS. Nie stwierdzono w nim ró¿nicy w skutecznoœci zapobiegania udarom miêdzy kwasem acetylosalicylo- wym a warfaryn¹ [18]. Populacje chorych w obu wspo-

mnianych badaniach by³y ró¿ne, a badanie PICSS by³o g³ównie badaniem prognostycznym bez nale¿ytej mocy statystycznej, aby oceniæ efekt terapeutyczny kwasu acetylosalicylowego lub warfaryny.

P

Prrzzeezzsskkóórrn nee zza ab biieeg gii zza am mkkn niiêêcciia a P PF FO O

W ostatnich latach wykonano co najmniej kilka tysiê- cy zabiegów przezskórnego zamkniêcia PFO u chorych z udarem mózgu. W literaturze brakuje nadal koñcowych wyników randomizowanych badañ klinicznych, porównu- j¹cych leczenie farmakologiczne z przezskórnym zamyka- niem PFO, które w sposób jednoznaczny powinny przes¹- dziæ o przewadze leczenia zabiegowego nad przeciwp³yt- kowym lub przeciwkrzepliwym. Dostêpne s¹ jednak wyniki wielu otwartych prospektywnych badañ klinicznych, w których oceniano bezpieczeñstwo i skutecznoœæ zabie- gów zamykania PFO. Wyniki te podsumowano w tab. 1.

(4)

Wskazaniem do zamkniêcia PFO by³ przynajmniej jeden przebyty incydent zakrzepowo-zatorowy, np. udar lub TIA.

W jednym z najwiêkszych takich badañ zamkniêto PFO u 307 chorych, a nastêpnie prowadzono obserwacjê przez 24 mies. [20]. Uzyskano bardzo dobre wyniki, gdy¿

ryzyko nawrotów TIA wynios³o 0,6% rocznie i nie obser- wowano ¿adnych udarów mózgu przy zastosowaniu oklu- dera Amplatzer [20]. Podobne wyniki, dla znacznie mniej- szej grupy leczonych chorych (n=32) opublikowali Dem- kow i wsp., stosuj¹c tak¿e okluder Amplatzer [21]. Do najczêœciej u¿ywanych obecnie okluderów nale¿¹: okluder Amplatzer PFO, PFO-Star oraz Cardioseal/StarFlex.

W 2003 r. opublikowano metaanalizê wyników 10 ba- dañ z przezskórnym zamkniêciem PFO u 1 355 pacjentów oraz ocenê 6 badañ z leczeniem farmakologicznym (leczenie przeciwp³ytkowe lub przeciwkrzepliwe) u 895 pacjen- tów [22]. Po roku obserwacji stwierdzono lepsze wyniki dla leczenia zabiegowego, gdy¿ ryzyko nawrotu udaru/TIA wynosi³o 0–4,9% i by³o mniejsze ni¿ w przypadku leczenia przeciwzakrzepowego (ryzyko 3,8–12%). Powszechnie uwa¿a siê, ¿e przezskórne zamkniêcie PFO jest bezpiecz- nym zabiegiem, ale z drugiej strony we wspomnianej me- taanalizie wykazano, ¿e ryzyko powa¿nych powik³añ (zgon, krwotok, tamponada serca) wynosi 1,5%, a mniej groŸne powik³ania obserwowane s¹ u 7,9% leczonych pacjentów.

Wahl i wsp. [23] wykazali, ¿e przeprowadzaj¹c zabieg u pacjentów z PFO i wspó³istniej¹cym ASA mo¿na uzyskaæ podobne wyniki, jak w grupie pacjentów z izolowanym PFO. Jak wynika z tab. 1. zamkniêcie PFO nie zapobiega ca³kowicie nawrotowym incydentom niedo- krwienia mózgu. Przyczyn tego zjawiska mo¿e byæ kilka:

1) rezydualny przeciek prawo-lewy (RLS); 2) tworzenie siê skrzepliny na œcianie PFO od strony lewego przedsionka;

3) zwiêkszone ryzyko arytmii przedsionkowych z powodu PFO i ASA; 4) inna etiologia udaru ni¿ zatorowoœæ paradoksalna. Jak wynika z tab. 1., obecnoœæ rezydualnego RLS po przezskórnym zabiegu zamkniêcia PFO mo¿na wykryæ u znacznego odsetka chorych (1–34%).

K

Ka arrd diioocch hiirru urrg giicczzn nee zza am mkkn niiêêcciiee P PF FO O

Kardiochirurgiczne operacje zamkniêcia PFO z uwagi na rozleg³oœæ zabiegu oraz na istniej¹c¹ mo¿liwoœæ prze- zskórnego zamkniêcia podejmowane s¹ obecnie coraz rzadziej. Podobnie do przezskórnych zabiegów zamkniêcia PFO, tak¿e i w tej metodzie nie przeprowadzono randomizowanych badañ klinicznych w celu porównania zabiegów kardiochirurgicznych ze skutecznoœci¹ leczenia przeciwzakrzepowego. Analiza 91 operowanych chorych (œredni wiek 44 lata) wykaza³a bardzo du¿¹ skutecznoœæ leczenia chirurgicznego, gdy¿ po 4 latach obserwacji u ¿adnego chorego nie wykryto obecnoœci rezydualnego RLS. U 17%

chorych wyst¹pi³y jednak ponowne incydenty mózgowo- -naczyniowe, co nale¿y t³umaczyæ inn¹ etiologi¹ ni¿ zato- rowoœæ paradoksalna zwi¹zana z PFO [24].

Aktualne zalecenia na temat prewencji wtórnej udarów

1. Wed³ug zaleceñ AAN (2004) u chorych z kryptogen- nym udarem mózgu, u których wykryto izolowany PFO nale¿y stosowaæ aspirynê w dawce 81–320 mg/dobê (lub inny lek przeciwp³ytkowy). Warfarynê (INR 2,0–3,0) nale¿y stosowaæ u tych pacjentów z PFO, u których wyst¹pi³y równie¿ objawy DVT lub zatorowoœci p³ucnej (pulmonary embolism, PE). Prze- zskórne zabiegi zamkniêcia PFO zaleca siê jedynie u tych pacjentów, u których wyst¹pi³y nawrotowe udary kryptogenne mimo stosowania leczenia przeciwkrzepliwego. Trudno okreœliæ optymaln¹ metodê leczenia u pacjentów z PFO i wspó³istniej¹cym ASA [14].

2. Zgodnie z zaleceniami 7. Konferencji ACCP (2004) aspirynê stosuje siê czêœciej ni¿ warfarynê u pacjentów z izolowanym PFO (stopieñ 2A). Nie mo¿na okreœliæ optymalnej metody leczenia w przypadku wspó³istnienia PFO i ASA. U tych pacjentów z PFO, u których wykryto równie¿ objawy DVT/PE, zaleca siê stosowanie antykoagulacji przez co najmniej 3 mies. [15].

3. Zgodnie z Rekomendacjami EUSI (2004) nie jest obecnie ustalone, czy pacjenci z izolowanym PFO odnosz¹ wiêksze korzyœci z doustnej antykoagulacji ni¿ z leczenia przeciwp³ytkowego. Dlatego pacjenci z izolowanym PFO i bez objawów DVT powinni otrzymywaæ aspirynê.

Przydatnoœæ antykoagulacji oraz zabiegów zamykania PFO we wtórnej prewencji udarów powinno siê ustaliæ na podstawie kontrolowanych badañ klinicznych [25].

P

Pood dssu um moow wa an niiee

Z dokonanego przegl¹du piœmiennictwa wynika, ¿e tylko praktyczne zalecenia Amerykañskiej Akademii Neu- rologii precyzuj¹ wskazania do wykonywania przezskór- nych zabiegów zamykania PFO. Zabiegi te powinny byæ wykonywane u chorych z PFO (z lub bez ASA), u których wyst¹pi³y nawrotowe udary kryptogenne mimo stosowania leczenia przeciwkrzepliwego. Nowych rekomendacji mo¿na spodziewaæ siê dopiero po zakoñczeniu randomizowanych badañ klinicznych porównuj¹cych zabiegi za- mkniêcia PFO z leczeniem przeciwzakrzepowym.

P

Piiœœmmiieennnniiccttwwoo

1. Meier B, Lock JE. Contemporary management of patent foramen ovale. Circulation 2003; 107: 5-9.

2. Kerut EK, Norfleet WT, Plotnick GD i wsp. Patent foramen ovale: a review of associated condi- tions and the impact of physiological size. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 613-623.

3. Kwieciñski H. Choroby mózgowo-naczyniowe. W: Angiologia (red. T. Pasierski, Z. Gaciong, A.

Torbicki, J. Szmidt), PZWL, Warszawa 2004: 224-46.

4. Domitrz I, Kwieciñski H. Czy istnieje zwi¹zek miêdzy obecnoœci¹ dro¿nego otworu owalnego (PFO) i migren¹? Kardiologia po Dyplomie 2005; 3: 35-39.

5. Overell JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnormalities and stroke: a meta-analysis of ca- se control studies. Neurology 2000; 55: 1172-1179.

6. Wu LA, Malouf JF, Dearani JA i wsp. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke: current un- derstanding and management options. Arch Intern Med 2004; 164: 950-956.

(5)

7. Mattioli AV, Aquilina M, Oldani A i wsp. Atrial septal aneurysm as a cardioembolic source in adult patients with stroke and normal carotid arteries. A multicentre study. Eur Heart J 2001;

22: 261-268.

8. Burger AJ, Sherman HB, Charlamb MJ. Low incidence of embolic strokes with atrial septal aneurysms: A prospective, long-term study. Am Heart J 2000; 139: 149-152.

9. Cramer SC, Rordorf G, Maki JH i wsp. Increased pelvic vein thrombi in cryptogenic stroke: results of the Paradoxical Emboli from Large Veins in Ischemic Stroke (PELVIS) study. Stroke 2004; 35: 46-50.

10. Schneider B, Zienkiewicz T, Jansen V i wsp. Diagnosis of patent foramen ovale by transesophageal echocardiography and correlation with autopsy findings. Am J Cardiol 1996; 77: 1202-1209.

11. Kwieciñski H, Mieszkowski J, Torbicki A i wsp. Wykrywanie dro¿nego otworu owalnego w badaniu przezczaszkowej ultrasonografii Dopplera. Neurol Neurochir Pol 1994; 28 (Supl. 1): 29-34.

12. Job FP, Ringelstein EB, Grafen Y i wsp. Comparison of transcranial contrast Doppler sonogra- phy and transesophageal contrast echocardiography for the detection of patent foramen ovale in young stroke patients. Am J Cardiol 1994; 74: 381-384.

13. Ageno W, Finazzi S, Steidl L i wsp. Plasma measurement of D-dimer levels for the early diagnosis of ischemic stroke subtypes. Arch Intern Med 2002; 162: 2589-2593.

14. Messe SR, Silverman IE, Kizer JR i wsp. Practice parameter: recurrent stroke with patent foramen ovale and atrial septal aneurysm: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2004; 62: 1042-1050.

15. Albers GW, Amarenco P, Easton JD i wsp. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;

126: 483S-512S.

16. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP i wsp. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Com- mittee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). Circu- lation 2003; 108: 1146-1162.

17. Mas JL, Arquizan C, Lamy C i wsp. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med 2001; 345:1740-1746.

18. Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR i wsp. Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation 2002; 105:

2625-2631.

19. Braun MU, Fassbender D, Schoen SP, i wsp. Transcatheter closure of patent foramen ovale in patients with cerebral ischemia. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 2019-2025.

20. Braun M, Gliech V, Boscheri A, i wsp. Transcatheter closure of patent foramen ovale (PFO) in patients with paradoxical embolism. Periprocedural safety and mid-term follow-up results of three different device occluder systems. Eur Heart J 2004; 25: 424-430.

21. Demkow M, Ru¿y³³o W, Kêpka C i wsp. Transcatheter closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic stroke. Kardiol Pol 2004; 61: 101-109.

22. Khairy P, O’Donnell CP, Landzberg MJ. Transcatheter closure versus medical therapy of patent foramen ovale and presumed paradoxical thromboemboli: a systematic review. Ann Intern Med 2003; 139: 753-760.

23. Wahl A, Krumsdorf U, Meier B i wsp. Transcatheter treatment of atrial septal aneurysm associated with patent foramen ovale for prevention of recurrent paradoxical embolism in high-risk patients. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 377-380.

24. Dearani JA, Ugurlu BS, Danielson GK i wsp. Surgical patent foramen ovale closure for prevention of paradoxical embolism-related cerebrovascular ischemic events. Circulation 1999; 100:

II171-II175.

25. Leys D, Kwieciñski H, Bogousslavsky J i wsp.: Prevention. European Stroke Initiative. Cerebro- vasc Dis 2004; 17 (Supl. 2): 15-29.

26. Hung J, Landzberg MJ, Jenkins KJ i wsp. Closure of patent foramen ovale for paradoxical emboli: intermediate-term risk of recurrent neurological events following transcatheter device pla- cement. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1311-1316.

27. Windecker S, Wahl A, Chatterjee T i wsp. Percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with paradoxical embolism: long-term risk of recurrent thromboembolic events. Circula- tion 2000; 101: 893-898.

28. Martin F, Sanchez PL, Doherty E i wsp. Percutaneous transcatheter closure of patent foramen ovale in patients with paradoxical embolism. Circulation. 2002; 106: 1121-1126.

29. Hong TE, Thaler D, Brorson J i wsp. Transcatheter closure of patent foramen ovale associated with paradoxical embolism using the amplatzer PFO occluder: initial and intermediate-term results of the U.S. multicenter clinical trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2003; 60: 524-528.

30. Schwerzmann M, Windecker S, Wahl A i wsp. Percutaneous closure of patent foramen ovale:

impact of device design on safety and efficacy. Heart 2004; 90: 186-190.

31. Khositseth A, Cabalka AK, Sweeney JP i wsp. Transcatheter Amplatzer device closure of atrial septal defect and patent foramen ovale in patients with presumed paradoxical embolism. Mayo Clin Proc 2004; 79: 35-41.