Michał Górski
Glosa do wyroku Europejskiego Trybunału Praw Człowieka z dnia 5 czerwca 2015 r. w sprawie Lambert i inni przeciwko Francji (skarga nr 46043/14)
Glosa M. Górskiego do wyroku ETPC… (skarga nr 46043/14)
Związek sądownictwa administracyjnego z prawami człowieka jest niepod- ważalny1. Jeśli chodzi o najistotniejsze prawo – prawo do życia – w polskich realiach uwidacznia się ono szczególnie w postępowaniach dotyczących cudzo- ziemców, którzy wnioskują o ochronę międzynarodową z powodu obawy przed prześladowaniami w kraju pochodzenia2. We Francji, z uwagi na szerszy zakres kognicji sądów administracyjnych, art. 2 Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności3 powoływany jest także w przypadkach z zakresu bio- etyki. Przykładem jest głośna sprawa zaprzestania sztucznego odżywiania i do- karmiania Vincenta Lamberta, pacjenta w stanie wegetatywnym, będąca przed- miotem rozstrzygania przez francuskie sądy administracyjne, w tym Radę Stanu4. Miała ona swój fi nał w Europejskim Trybunale Praw Człowieka, który 5 czerwca 2015 r. wydał wyrok (w składzie Wielkiej Izby) w sprawie Lambert i inni przeciwko Francji5.
Stan faktyczny
Vincent Lambert pracował jako pielęgniarz w Reims na wschodzie Francji.
W 2008 r., mając 32 lata, uległ wypadkowi samochodowemu, na skutek czego za- padł w śpiączkę. Od tego czasu pozostawał w stanie wegetatywnym, a próby reha- bilitacji nie przynosiły pozytywnego rezultatu. W 2013 r., na podstawie przepisów
1 Por. P. Przybysz, Sądowa kontrola administracji a prawa człowieka, w: Administracja i prawo ad- ministracyjne u progu trzeciego tysiąclecia. Materiały konferencji naukowej katedr prawa i postępowania administracyjnego, pod red. T. Bą kowskiego, Łódź 2000, s. 383 i nast.
2 Por. m.in. J. Chlebny, Stosowanie Konwencji praw człowieka w sprawach o nadanie statusu uchodźcy, w: Sądownictwo administracyjne gwarantem wolności i praw obywatelskich 1980–2005, War- szawa 2005, s. 59–74.
3 Konwencja o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności sporządzona w Rzymie dnia 4 listo- pada 1950 r., zmieniona następnie Protokołami nr 3, 5 i 8 oraz uzupełniona Protokołem nr 2, Dz. U.
z 1993 r. Nr 61, poz. 284 (dalej: Konwencja lub EKPC). Art. 2 Konwencji in principio stanowi, że „prawo każdego człowieka do życia jest chronione przez ustawę”.
4 Rada Stanu pełni we Francji dwojaką funkcję: orzeczniczą – jako sąd administracyjny najwyż- szej instancji (kasacyjny, ewentualnie apelacyjny w sprawach wyborów lokalnych; w niektórych zaś przypadkach stanowi jedyną instancję); konsultacyjną – w stosunku do projektów aktów legislacyj- nych. Formalnie stanowi ona część władzy wykonawczej, choć jej niezależność jest niekwestionowana, a członkowie w praktyce nieusuwalni. W Europie rady stanu funkcjonują w systemach prawnych m.in.
Włoch, Portugalii, Hiszpanii, Grecji, Turcji, Belgii, Luksemburga czy Holandii, ale zakres ich kom- petencji jest zróżnicowany. W Polsce Rada Stanu funkcjonowała w okresie Księstwa Warszawskiego i Królestwa Polskiego (do 1867 r.), jednakże po odzyskaniu niepodległości po I wojnie światowej zdecy- dowano się na modele sądownictwa administracyjnego pochodzące z tradycji austriackich i niemiec- kich. Szerzej o radach stanu we współczesnej Europie por. Z. Kmieciak, Rady stanu we współczesnych systemach sądownictwa administracyjnego, PiP 2010, z. 9, s. 17–31.
5 Wyrok ETPC (Wielka Izba) z 5 czerwca 2015 r. w sprawie Lambert i inni przeciwko Francji, skarga nr 46043/14, dostępny w bazie orzeczeń hudoc (Http://hudoc.echr.coe.int/).
francuskiego kodeksu zdrowia publicznego6, po konsultacji z żoną chorego, lekarz prowadzący leczenie podjął decyzję o odłączeniu V. Lamberta od żywienia dojelito- wego. Sprzeciw od tej decyzji złożyli rodzice pacjenta. Sąd administracyjny w trybie pilnym uchylił tę decyzję na skutek uchybień proceduralnych. Po kilku miesiącach lekarz ponownie wszczął procedurę w celu zaprzestania odżywiania. Objęła ona m.in. konsultacje w szerszym gronie rodzinnym, które ujawniły silny rozdźwięk, jeśli chodzi o dalszy los chorego. Żona pacjenta (również pielęgniarka) wskazywała, że w kilku rozmowach dotyczących doświadczeń zawodowych jej mąż zajmował negatywne stanowisko odnośnie do ewentualnego swojego pozostawania w chro- nicznym stanie wegetatywnym. Podobne zeznanie złożył brat pacjenta. Za zaprze- staniem odżywiania i nawadniania wypowiedziało się jeszcze pięcioro braci i sióstr, podczas gdy przeciwni byli rodzice oraz dwoje rodzeństwa. Po dodatkowych kon- sultacjach medycznych lekarz prowadzący ponownie podjął decyzję o rezygnacji z dalszego karmienia, którą sąd administracyjny ponownie uchylił. Jednakże tym razem od orzeczenia sądu odwołali się szpital i żona pacjenta. Ostateczny wyrok w sprawie wydała 24 czerwca 2014 r. Rada Stanu7, która, po zamówieniu dodatko- wych badań i ekspertyz8, uchyliła orzeczenie sądu I instancji, co skutkowało utrzy- maniem w mocy początkowej decyzji lekarskiej. Organ ten stanął na stanowisku, że, zasadniczo, „wyłączny fakt, iż osoba jest w nieodwracalnym stanie nieświado- mości, lub, a fortiori, straciła nieodwracalnie swoją autonomię i w związku z tym podlega procedurze takiej [tj. sztucznej – M.G.] formy odżywiania i dokarmiania, samo z siebie nie tworzy sytuacji, w której kontynuacja terapii byłaby nieuzasad- niona jako uporczywa” (pkt 16 wyroku Rady Stanu)9. Jednakże w przypadku V.
Lamberta, zdaniem członków Rady, żywienie dojelitowe mogło być uznane za uporczywą terapię, za czym przemawiały zamówione ekspertyzy, wskazujące na pogarszający się stan pacjenta i „złe rokowanie kliniczne” (pkt 27 wyroku Rady Stanu). Należy jednak wskazać, że – jak wynikało z raportu biegłych lekarzy – to pogorszenie objawiało się większymi trudnościami w połykaniu oraz niespraw- nością kończyn, natomiast nie potwierdzono odczuwania bólu przez pacjenta czy też innego cierpienia (pkt 25 i 28 uzasadnienia wyroku Rady Stanu). Francuscy sędziowie uznali ponadto, że lekarz prowadzący w sposób poprawny zastosował przewidzianą w kodeksie zdrowia publicznego procedurę kolektywną, w ramach
6 Fr. Code de la santé publique, uchwalony 7 października 1953 r., wersja obowiązująca dostępna na stronie: http://www.legifrance.gouv.fr. W interesującym nas temacie szczególnie istotna była no- welizacja kodeksu dokonana tzw. ustawą Leonettiego, tj. ustawą z dnia 22 kwietnia 2005 r. o prawach chorych oraz końcu życia (Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fi n de vie, http://www.legifrance.gouv.fr). Wprowadziła ona m.in. regulacje dotyczące możliwości zaprze- stania leczenia pacjenta, gdy jest ono jałowe, nieproporcjonalne lub gdy jego jedynym celem tudzież rezultatem jest podtrzymywanie życia w sztuczny sposób, w tym procedury przerwania takiej terapii w stosunku do tzw. pacjentów niekompetentnych, tj. niezdolnych do samodzielnego wyrażania woli.
Na tych przepisach oparł się lekarz prowadzący w omawianej sprawie. Szerzej nt. ustawy Leonet- tiego por. M. Syska, Medyczne oświadczenia pro futuro na tle prawnoporównawczym, Warszawa 2013, s. 109–112.
7 Wyrok Rady Stanu z 24 czerwca 2014 r., 375081, dostępny w internetowej bazie orzeczeń Ariane: http://www.conseil-etat.fr/Decisions-Avis-Publications/Decisions/ArianeWeb.
8 M.in. od Narodowej Akademii Medycznej (l’Académie nationale de médecine), Narodowego Ko- mitetu Konsultacyjnego ds. Etyki (Comité Consultatif National d’Ethique), Narodowej Rady Lekarzy (Conseil national de l’Ordre des médecins), jak również od Jeana Leonettiego (sprawozdawcy tzw.
ustawy Leonettiego, por. wyżej, przypis 6).
9 Jeśli nie zaznaczono inaczej, tłumaczenie tekstów zostało dokonane przez autora.
której lekarz przed wydaniem decyzji w sprawie przerwania terapii ma obowiązek wziąć pod uwagę wiele czynników: zarówno medycznych, jak i niemedycznych, w tym przede wszystkim wolę pacjenta i zdanie rodziny.
Od tego wyroku rodzice i dwoje rodzeństwa V. Lamberta wnieśli skargę do Eu- ropejskiego Trybunału Praw Człowieka. Argumentowali w niej, że zaprzestanie odżywiania i nawadniania pacjenta będzie stało w sprzeczności z obowiązkiem państwa odnośnie do ochrony życia płynącym z art. 2 Konwencji, jak również bę- dzie stanowiło nieludzkie traktowanie sprzeczne z art. 3 Konwencji. Naruszy też prawo chorego do integralności fi zycznej będące elementem życia prywatnego w rozumieniu art. 8. Wskazano przy tym na nieprecyzyjność francuskiego prawa w zakresie, w jakim regulowało ono przypadki takie jak V. Lamberta. Skarżący po- stawili ponadto zarzut naruszenia art. 6 § 1 Konwencji polegający na braku bez- stronności lekarza podejmującego decyzję w sprawie pacjenta oraz doboru biegłych przez Radę Stanu. Do skargi załączono wniosek o zastosowanie środka tymczaso- wego na mocy art. 39 regulaminu Trybunału w postaci niewprowadzenia decyzji o zaprzestaniu odżywiania i nawadniania pacjenta w życie, do którego Trybunał się przychylił. Z uwagi na szczególną doniosłość zagadnienia sprawa została prze- kazana do rozpoznania przez Wielką Izbę10.
W wydanym 5 czerwca 2015 r. wyroku Trybunał zajął się najpierw dopusz- czalnością skargi w zakresie ratione personae. Sędziowie uznali, że skarżący (ro- dzice oraz dwoje rodzeństwa) nie mogą występować w imieniu Vincenta Lamberta z uwagi na brak zbieżności interesów. Sędziowie przyznali jednak im samym status ofi ary, jako bliskim członkom rodziny, mogącym czuć się poszkodowanymi w wy- niku wykonania wyroku Rady Stanu. Praktycznie cała dalsza część obszernego uzasadnienia wyroku została poświęcona naruszeniu art. 2 Konwencji. ETPC zde- cydował, iż sprawę należy rozpatrywać w kontekście pozytywnych obowiązków państwa dotyczących ochrony życia11. Było to spowodowane zakwalifi kowaniem decyzji lekarza jako rezygnacji z terapii, a nie eutanazji czy też wspomaganego sa- mobójstwa (§ 141 uzasadnienia glosowanego wyroku). W tym zakresie Trybunał po- wołał się na brak konsensusu wśród państw sygnatariuszy Konwencji co do uregu- lowań odnoszących się do analogicznych sytuacji. Sędziowie przy tym stwierdzili, że w świetle zgromadzonego materiału Rada Stanu miała prawo uznać przypadek V. Lamberta za uporczywą terapię, przeprowadzoną zaś procedurę kolektywną, odnoszącą się zarówno do czynników medycznych, jak i pozamedycznych, potrak- towali jako wystarczającą gwarancję w tym względzie. ETPC podkreś lił, że w roz- patrywanej sprawie procedury zostały zachowane z „naddatkiem” (§ 166 uzasad- nienia wyroku). Nie znalazł też podstaw do kwestionowania „rekonstrukcji” woli V. Lamberta odnośnie do pozostawania w stanie wegetatywnym przeprowadzonej przez Radę Stanu. Sędziowie nie byli jednak jednomyślni (wyrok zapadł stosun- kiem głosów 12:5).
10 Por. art. 30 EKPC.
11 Na temat koncepcji pozytywnych obowiązków państwa wynikających z norm EKPC por. m.in.
C. Mik, Teoria obowiązków pozytywnych państw-stron traktatów w dziedzinie praw człowieka na przy- kładzie Europejskiej Konwencji Praw Człowieka, w: Księga Jubileuszowa Profesora Tadeusza Jasudowicza, pod red. J. Białkocerkiewicza, M. Balcerzaka, A. Czeczko-Durlak, Toruń 2004, s. 257–276; M. Jankow- ska-Gilberg, Zakres obowiązków pozytywnych państwa na tle aktualnego orzecznictwa Europejskiego Trybunału Praw Człowieka, „Problemy Współczesnego Prawa Międzynarodowego, Europejskiego i Po- równawczego” 2009, t. 7, nr 2, s. 35–48.
Komentarz
Dotychczasowe orzecznictwo i spory prawne
Europejski Trybunał Praw Człowieka kilkukrotnie wydawał wyroki w sprawach
„okołoeutanazyjnych”. W precedensowej sprawie Dianne Pretty przeciwko Zjednoczo- nemu Królestwu12 sędziowie uznali, że Zjednoczone Królestwo nie naruszyło art. 2 EKPC poprzez odmowę przyznania immunitetu karnego mężowi, który na prośbę żony chorującej na stwardnienie zanikowe boczne chciał pomóc jej skończyć życie.
W uzasadnieniu wskazano, iż „prawo do śmierci, czy to z rąk osoby trzeciej, czy też z pomocą władzy publicznej, nie może zostać wywiedzione z art. 2 Konwencji”. Nie doszło też do naruszenia art. 8 z uwagi na spełnienie przez państwo przesłanek zastosowania klauzul limitacyjnych zawartych w tym przepisie13. Z kolei w sprawie Haas przeciwko Szwajcarii14 uznano, że niespełnienie żądania wysuwanego przez skarżącego, chorującego przez ok. 20 lat na zaburzenie afektywne dwubiegunowe, co do zapewnienia mu śmiertelnej dawki substancji lekowej bez przewidzianej prawem procedury (obejmującej m.in. wymóg uzyskania recepty i konsultacji medycznych), nie stanowiło naruszenia prawa do życia prywatnego. Sędziowie podkreś lili, że nałożone ograniczenia mieszczą się w zakresie klauzul limitacyjnych ujętych w ust. 2 art. 8 Konwencji – nawet jeśli skarżący miał rzekomo trudności z dostępem do tych procedur. Ta, wydawało się, bardzo klarowna linia orzecznicza została nadwątlona przez orzeczenie w sprawie Koch przeciwko Niemcom15, w której Trybunał stwierdził, że państwo ma obowiązek wprowadzenia odpowiednich pro- cedur dotyczących rozpatrywania wniosków o pomoc we „wspomaganym samo- bójstwie”, a także przez orzeczenie w sprawie Gross przeciwko Szwajcarii16, w której Izba uznała, że szwajcarskie prawo w zakresie regulującym przesłanki wydania zgody na „wspomagane samobójstwo” było niejasne, w związku z czym niezgodne z art. 8 Konwencji. Orzeczenie to zostało jednak uchylone przez Wielką Izbę, która uznała skargę za niedopuszczalną z uwagi na nadużycie prawa, gdy okazało się, że skarżąca zmarła przed wydaniem pierwszego wyroku Trybunału, poczyniwszy kroki, aby fakt ten nie wyszedł na jaw17. Te oraz pozostałe sprawy okołoeutana- zyjne dotyczyły tzw. pacjentów kompetentnych, którzy w sposób jasny wyrażali wolę zakończenia swojego życia18. W związku z tym wyrok w sprawie Lambert jest par excellence precedensowy w orzecznictwie Trybunału.
12 Wyrok ETPC z 20 kwietnia 2002 r. w sprawie Pretty przeciwko Zjednoczonemu Królestwu, nr 2346/02, Hudoc.
13 Por. też M. Grzymkowska, „Prawo do śmierci” w świetle orzeczenia Europejskiego Trybunału Praw Człowieka w sprawie Diane Pretty v. Wielka Brytania, w: „Problemy Współczesnego Prawa Międzyna- rodowego, Europejskiego i Porównawczego” 2003, s. 93–109; L. Bosek, Wspomagane samobójstwo, w: Prawo wobec medycyny i biotechnologii. Zbió r orzeczeń z komentarzami, pod red. Z. Banaszczyka, M. Safjana, Warszawa 2011 i tam podana literatura.
14 Wyrok ETPC z 20 stycznia 2011 r. w sprawie Haas przeciwko Szwajcarii, nr 31322/07, Hudoc.
15 Wyrok ETPC z 19 lipca 2012 r. w sprawie Koch przeciwko Niemcom, nr 497/09, Hudoc.
16 Wyrok ETPC z 14 maja 2013 r., w sprawie Gross przeciwko Szwajcarii, nr 67810/10, Hudoc.
17 Wyrok ETPC (Wielka Izba) z 30 wrześ nia 2014 r., Hudoc.
18 Por. szerszy opis powyższych i innych orzeczeń w tym zakresie (w tym także decyzje w sprawie niedopuszczalności): M. Wąsek-Wiaderek, „Prawo do godnej śmierci” w orzecznictwie Europejskiego Trybunału Praw Człowieka, w: Eutanazja, pod red. M. Mozgawy, Warszawa 2015, s. 281–302; por.
też M. Panos, Assisted Suicide in the Jurisprudence of the European Court of Human Rights: A Matter of Life and Death, w: Self-Determination, Dignity and End-of-Life Care: Regulating Advance Directives in
Należy też wskazać, że sprawa odłączenia niekompetentnego pacjenta od sztucznego odżywiania i nawadniania jest w ogóle pierwszą tego typu sprawą roz- strzyganą przez sąd międzynarodowy. Natomiast już wcześniej głośnym echem od- bijały się wyroki najwyższych sądów krajowych kilku krajów w analogicznych sy- tuacjach. Z uwagi na fakt, że V. Lambert do przeżycia potrzebuje jedynie pokarmu, a nie choćby respiratora czy też innych form terapii, najbardziej zbliżone stany fak- tyczne miały miejsce w sprawie Terri Schiavo, toczącej się przed amerykańskimi sądami stanu Floryda oraz Federalnym Sądem Najwyższym, oraz w sprawie Eluany Englaro we Włoszech. Pierwsza dotyczyła żądania męża zaprzestania sztucznego odżywiania i nawadniania żony przebywającej w trwałym stanie wegetatywnym po wypadku, czemu przeciwni byli jej rodzice. Po wielu latach batalii sąd przychylił się do wniosku męża, uznając za wiarygodne jego twierdzenia, że przed wypad- kiem jego żona oświadczyła, iż nie chciałaby być poddana sztucznemu karmieniu i odżywianiu. W sprawę zaangażował się Kongres oraz ówczesny prezydent George W. Bush19. Wieloletni spór prawny miał miejsce również w przypadku Włoszki Eluany Englaro, choć w jej sprawie rodzina nie była podzielona. Najwyższy Sąd Ad- ministracyjny Republiki Włoskiej ostatecznie przychylił się do wniosku ojca o odłą- czenie córki od odżywiania dojelitowego, mając na uwadze jej zwerbalizowane przekonania sprzed wypadku, potwierdzone przez świadków20. W tę sprawę zaan- gażowali się z kolei włoski parlament, rząd i prezydent oraz Stolica Apostolska21. Równolegle do spraw sądowych w wielu krajach toczyła się i toczy się nadal oży- wiona dyskusja zarówno w środowisku naukowym, jak i wśród opinii publicznej22. W Polsce najbardziej dyskutowano te kwestie przy projekcie ustawy o ochronie ge- nomu ludzkiego i embrionu ludzkiego oraz Polskiej Radzie Bioetycznej i zmianie innych ustaw i związanych z nim prac Zespołu do spraw Konwencji o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej w odniesieniu do zastosowań biologii i medy- cyny23.
International and Comparative Perspective, pod red. S. Negri, Leiden 2012, s. 107–126 (tam zwłaszcza sprawy Pretty i Haas).
19 W sprawie tej (in re Schiavo) zapadło kilkadziesiąt orzeczeń amerykańskich sądów, zob. ich pełną listę na stronie Programu Etyki Uniwersytetu w Miami: http://www.miami.edu/index.php/ethics/pro- jects/schiavo. Por. też P.S. Mueller, Historia Terri Schiavo – aspekty etyczne i prawne oraz wnioski dla lekarzy, „Medycyna Praktyczna”, http://www.mp.pl/etyka/kres_zycia/show.html?id=46412 i tam po- dana literatura. P.S. Mueller aprobuje ostateczny „wynik” sprawy Schiavo. Argumenty przeciwne – por.
A. Muszala, Refl eksje po śmierci Terri Schiavo – eutanazja czy akt miłosierdzia?, „Medycyna Praktyczna”, http://www.mp.pl/etyka/kres_zycia/show.html?id=30725.
20 Wyrok Najwyższego Sądu Administracyjnego Republiki Włoskiej z 16 października 2007 r., 21748, tłumaczenie angielskie dostępne na stronie Nova Southeastern University: https://www.law.
nova.edu/fi les/CassazioneOctober2007English.pdf.
21 Por. też M. Urbaniak, Testament życia w prawie włoskim. Rozważania wokół sprawy Eluany Englaro i Piergiorgo Welby, „Studia Erasmiana Wratislaviensia” 2013, nr 7, s. 325–341. Opisy innych, analogicznych spraw, zwłaszcza w sądach amerykańskich i brytyjskich, por. m.in. M. Śliwka, Prawa pacjenta w prawie polskim na tle porównawczym, Toruń 2010, s. 290 i nast. oraz M. Boratyńska, Wolny wybó r. Gwarancje i granice prawa pacjenta do samodecydowania, Warszawa 2012, s. 653–671. W tych sprawach stany pacjentów były jednak z reguły cięższe niż w przypadkach opisanych powyżej.
22 O wprowadzanych rozwiązaniach prawnych w poszczególnych krajach, w tym także debatach publicznych z tym związanych, por. Self-Determination… (zwłaszcza część 2: Advance Directives, End- of-Life Decision-Making and Euthanasia in Comparative Legal Perspective, s. 143–380).
23 Por. np. zapis debat Polskiego Towarzystwa Bioetycznego: „Wokół testamentu życia. 23.11–
30.11.2009”, http://www.ptb.org.pl/opinie_testament.html oraz „Czym jest uporczywa terapia?
Stosowanie procedur medycznych a wola pacjenta
Jak widać, zarówno w sprawie dotyczącej V. Lamberta, jak i we wspomnianych wyżej sprawach krajowych sędziowie bardzo dużą wagę przykładali do ustalenia woli pacjenta. Wiąże się to z faktem, że obecnie powszechnie przyjmuje się prawo do podjęcia decyzji o zaprzestaniu leczenia przez kompetentnego dorosłego pa- cjenta (zasada voluntas aegroti suprema lex)24. Wyjątek może stanowić obowiązek opieki nad jednostką, za którą państwo bierze szczególną odpowiedzialność, np.
osobę pozbawioną wolności25. Opisane prawo nie obejmuje jednak uzyskania po- mocy innych przy odebraniu życia, co potwierdza wspomniany na początku wyrok Pretty, jak i niewielka liczba państw, w których zalegalizowano eutanazję, a nawet
„wspomagane samobójstwo”.
Kwestia prawa do decydowania o (dys)kontynuacji terapii nabiera szczególnego znaczenia w sytuacji braku możliwości podjęcia świadomej decyzji (pacjent nie- kompetentny). W prawodawstwach wielu krajów przewidziano możliwość złożenia wiążącego oświadczenia na przyszłość, najczęściej w formie tzw. testamentu życia, czy też bardziej poprawnie – oświadczenia woli pro futuro26. Może ono obejmować nie tylko bezpośrednie uzewnętrznienie woli, ale też – np. w prawie francuskim – ustanowienie pełnomocnika, który ma prawo do podejmowania wiążących decyzji (fr. personne de confi ance, ang. person of trust)27. O oświadczeniu woli pro futuro mówi też explicite art. 9 Konwencji o ochronie praw człowieka i godności jednostki ludzkiej w dziedzinie zastosowania biologii i medycyny z dnia 4 kwietnia 1997 r., ratyfi kowanej przez 29 krajów Rady Europy28. W Polsce nie ma odpowiednich re- gulacji ustawowych29, natomiast zagadnienie to było przedmiotem rozstrzygnięcia Sądu Najwyższego, który w treści uzasadnienia znanego postanowienia z 27 paź- dziernika 2005 r. wskazał, że „oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, okreś lające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza – jeżeli zo- stało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny – wiążące”30.
Co jednak się dzieje w sytuacji, w której – tak jak w przypadku V. Lamberta – niekompetentny pacjent nie pozostawił żadnych sformalizowanych zaleceń na przyszłość? W niektórych państwach dopuszcza się zastosowanie innych metod
22.01–1.02.2009”, http://www.ptb.org.pl/opinie_uporczywa.html. O samym projekcie ustawy i pra- cach tzw. Zespołu Gowina por. m.in. M. Syska, Medyczne oświadczenia pro futuro…, s. 277–293.
24 Por. uzasadnienie wyroku SN z 23 listo pada 2007 r., IV CSK 240/07, cyt. w: B. Janiszewska, Od- mowa zgody na zabieg a obowiązek informacyjny, w: Prawo wobec medycyny i biotechnologii…, s. 214.
25 Por. mogącą mieć zastosowanie w sprawach z zakresu terapii decyzję Europejskiej Komisji Praw Człowieka z 9 maja 1984 r. w sprawie X przeciwko Niemcom, nr 10565/83, dotyczącą zgodności przy- musowego odżywiania więźnia z prawami człowieka, opisaną w: D. Korff , The right to life. A guide to the implementation of Article 2 of the European Convention on Human Rights, Strasbourg 2006, s. 17 i nast.
26 Szerzej nt. oświadczeń woli pro futuro zob. m.in. M. Ołyń ska, Oś wiadczenie pro futuro jako forma wyraż enia woli pacjenta wobec interwencji medycznej, „Prawo i Medycyna” 2011, nr 3, s. 79–96; M. Bo- ratyńska, Wolny wybó r…, s. 675 i nast.; M. Syska, Medyczne oświadczenia pro futuro..., s. 33 i nast.
27 M. Syska, Medyczne oświadczenia pro futuro …, s. 108 i nast.
28 http://www.coe.int/en/web/conventions/full-list/-/conventions/treaty/164/signatures.
29 Wspomniany wcześniej projekt ustawy o ochronie genomu ludzkiego i embrionu ludzkiego oraz Polskiej Radzie Bioetycznej i zmianie innych ustaw nie wszedł w życie.
30 III CK 155/05, OSNC 2006, nr 7–8 (sprawa dotyczyła sprzeciwu wyrażonego przez świadków Jehowy wobec transfuzji krwi). Por też. P. Sobolewski, Testament życia, w: Prawo wobec medycyny i bio- technologii…, s. 389–393 i tam przywołana literatura.
podejmowania decyzji, dzielonych najczęściej na dwa modele: subiektywny oraz obiektywny. Ten pierwszy zakłada próbę ustalenia, jaką decyzję podjąłby pacjent, gdyby miał możliwość samodzielnego wyrażania swojej woli. Bierze się wówczas pod uwagę wcześniej wyrażone przekonania pacjenta, zeznania świadków itd.
Naturalnie, takie rozwiązanie jest w pewien sposób spekulacyjne i obarczone ry- zykiem błędu31. Model obiektywny polega na próbie ustalenia przez wyznaczoną instytucję (najczęściej sąd), co leży w najlepszym interesie pacjenta. W tym modelu bierze się pod uwagę przede wszystkim czynniki medyczne: „prawdopodobieństwo wyleczenia, alternatywy lecznicze, ryzyka i skutki uboczne, dolegliwości, jakie od- czuje pacjent, jakość podtrzymywanego życia, stopień poniżenia i zależności, utratę godności etc.”32 Dużym zagrożeniem tego modelu jest ryzyko dania nadmiernego prymatu jakości życia nad wartością życia jako takiego, i to w dodatku w sposób oderwany od woli samego pacjenta33.
Niekiedy modele te mogą być stosowane łącznie. Takie stanowisko zajęła też francuska Rada Stanu w sprawie V. Lamberta. Interpretując odpowiednie przepisy francuskiego kodeksu zdrowia publicznego, wskazała, że przed podjęciem decyzji o zaprzestaniu leczenia należy wziąć pod uwagę zarówno czynniki medyczne (w szczególności obecny i przeszły stan pacjenta, poziom dolegliwości związanych z cierpieniem oraz prognozy na przyszłość), jak i czynniki pozamedyczne, w tym w szczególności wolę pacjenta, niezależnie od sposobu jej wyrażenia34.
Podobne zaopatrywanie przyjął Trybunał, który zaznaczył, że to pacjent
„w pierwszym rzędzie jest podstawowym uczestnikiem w procesie podejmowania decyzji [odnośnie do terapii – M.G.] i jego zgoda powinna pozostawać w centrum tego procesu; dotyczy to także sytuacji, gdy pacjent jest niezdolny do wyrażania swojej woli” (§ 178 uzasadnienia wyroku). W tym kontekście Trybunał analizował ustalenia Rady Stanu. Większość sędziów przychyliła się do stanowiska, że zeznania żony odnośnie do treści kilku rozmów z mężem toczonych w kontekście ich pracy zawodowej oraz zeznania brata V. Lamberta co do jednej analogicznej rozmowy należy uznać za wystarczające do „zrekonstruowania” woli pacjenta.
Autorowi glosy trudno zgodzić się z tym podejściem. Jakkolwiek zeznania żony, jako osoby najbliższej, zasługują na szczególną uwagę, oczywiste jest, że opinia wyrażona w trakcie nieformalnych rozmów jest czym innym niż świadome, wiążące wyrażenie woli odnośnie do swojego przyszłego stanu. W związku z tym autor w pełni podziela stanowisko, które w zdaniu odrębnym wyraziło pięcioro sędziów: Khanlar Hajiyev z Azerbejdżanu, Jan Šikuta ze Słowacji, Nona Tsotsoria z Gruzji, Vincent De Gateano z Malty oraz Valeriu Griţco z Mołdawii. Uznali oni, że w sprawach tak istotnych jak prawo do życia powinny być brane pod uwagę jedynie okoliczności mogące być uznane za całkowicie pewne (pkt 4 zdania odrębnego).
Wskazali dodatkowo, że V. Lambert nie skorzystał ze środków wyrażenia woli prze- widzianych we francuskim kodeksie zdrowia publicznego ani nie ustanowił pełno- mocnika (personne de confi ance), mimo że był zawodowym pielęgniarzem. Trzeba przy tym zwrócić uwagę na daleko idące skutki płynące z tak niepewnie zrekon- struowanej woli pacjenta – lekarz prowadzący, a następnie Rada Stanu nie zezwo-
31 Por. M. Boratyńska, Wolny wybó r…, s. 662.
32 Por. A. Gałęska-Śliwka, M. Śliwka, Stan wegetatywny, eutanazja, zaniechanie uporczywej terapii, PiP 2009, nr 11, s. 29–30.
33 Por. też M. Śliwka, Prawa pacjenta w prawie polskim…, s. 367.
34 Przytoczone w § 158 wyroku ETPC.
lili na przeniesienie pacjenta do innej placówki, która oferowała opiekę paliatywną.
Notabene, gdy sprawa V. Lamberta stała się szerzej znana, taką propozycję przed- stawiły również ośrodki z innych krajów, w tym Towarzystwo Przyjaciół Chorych
„Hospicjum” z Białegostoku35. Defi niowanie uporczywej terapii
Drugim podstawowym zagadnieniem, które wyłoniło się z okoliczności sprawy Lambert, było ustalenie, czy karmienie i nawadnianie pacjenta będącego w chronicznym stanie wegetatywnym należy uznać za terapię, która może być uznaną za „uporczywą”. Kwestia ta ma istotne znaczenie, ponieważ powszechnie uznaje się brak obowiązku lekarza stosowania uporczywej terapii. Z kolei prze- rwanie innego rodzaju terapii (bez uzasadnienia medycznego) czy też opieki nad pacjentem będzie stanowiło eutanazję bierną, która jest dość powszechnie uznana za niemoralną i jako taka jest zakazana w większości krajów, w tym we Francji36. Jak wskazał Trybunał, wśród państw sygnatariuszy EKPC nie ma konsensusu w tej kwestii. W Polsce nie wprowadzono regulacji prawnych w tym względzie.
Wśród lekarzy, etyków i prawników zdania są podzielone37. W praktyce przyjmuje się najczęściej, że jeżeli dokarmianie i nawadnianie pacjenta nie przysparzają mu cierpienia, środki te powinny być stosowane jako proporcjonalny element medy- cyny paliatywnej38.
W prawie francuskim również nie zawarto ustawowych rozwiązań w tym względzie i pozostano przy ogólnej defi nicji uporczywej terapii („Leczenie, które jest jałowe, nieproporcjonalne lub którego jedynym celem tudzież rezultatem jest podtrzymywanie życia w sztuczny sposób”)39. Jak wspomniano wyżej, Rada Stanu, wydając wyrok w sprawie V. Lamberta, stanęła na stanowisku, że sam fakt stosowania żywienia dojelitowego nie stanowi uporczywej terapii, co podkreś lił zresztą sam ETPC (§ 159 uzasadnienia glosowanego wyroku). Z drugiej strony, je- dyne dodatkowe medyczne czynniki, które zostały przywołane w sprawie, mogące przemawiać za zaprzestaniem opieki medycznej nad V. Lambertem, były stosun- kowo błahe, pogorszenie się stanu pacjenta nie skutkowało bowiem stwierdzonym zwiększeniem bólu przy żywieniu dojelitowym ani innym rodzajem cierpienia.
W związku z tym przegłosowani sędziowie argumentowali w zdaniu odrębnym, że przerwanie odżywiania i karmienia V. Lamberta należy zakwalifi kować nie jako przerwanie uporczywej terapii, jak uznała większość sędziów Trybunału (§ 141 uzasadnienia wyroku), ale jako eutanazję bierną. Wskazali oni, iż „z materiału do- wodowego przedstawionego Trybunałowi wynika, że żywienie dojelitowe wymaga
35 Stanowisko Zarządu Towarzystwa Przyjaciół Chorych „Hospicjum” w sprawie werdyktu Euro- pejskiego Trybunału Praw Człowieka dotyczącego Vincenta Lamberta, http://www.hospicjum.bialy- stok.pl/kontakt-art/2-uncategorised/227-stanowisko-zarzadu-towarzystwa-przyjaciol-chorych-ho- spicjum.html.
36 Nt. defi niowania eutanazji m.in. M. Szeroczyń ska, Eutanazja i wspomagane samobó jstwo na ś wiecie. Studium prawnoporó wnawcze, Kraków 2004, s. 44 i nast.
37 Por. omówienie argumentów za obiema racjami (w dyskusjach zarówno polskich, jak i zagra- nicznych), w: K. Szewczyk, Kazus Elizabeth Bouvii – komentarz, dostępny na stronie Interdyscyplinar- nego Centrum Etyki UJ, http://www.incet.uj.edu.pl/dzialy.php?l=pl&p=31&i=3&m=27&n=2&z=&k- k=274&k=119#_ftnref27.
38 B. Wach, Próba oceny sytuacji granicznych związanych z chorobą i umieraniem, „Etyka Prak- tyczna” 2012, nr 3, s. 56.
39 Art. L. 1110-5 francuskiego kodeksu zdrowia publicznego. por. wyżej, przypis 6.
niewielkiej interwencji, nie sprawia pacjentowi bólu i, po minimalnym szkoleniu, stosowanie takiego odżywiania może być kontynuowane przez rodzinę lub krew- nych pana Lamberta (i skarżący zaoferowali się to czynić) – nawet jeśli mieszanka pokarmowa jest czymś, co musi być przygotowane w klinice lub szpitalu. W tym sensie żywienie i nawadnianie dojelitowe (niezależnie od tego, czy będzie to okreś- lane jako »leczenie« lub »pielęgnacja« lub po prostu »żywienie«) są całkowicie pro- porcjonalne do sytuacji, w której znajduje się Vincent Lambert.”
Ocena wyroku
Autor glosy i w tym aspekcie zgadza się ze zdaniem odrębnym omawianego wy- roku. W związku z tym stoi na stanowisku, że w tej sprawie Francja dopuściła się naruszenia art. 2 Konwencji, w szczególności przez wprowadzenie niejasnych regu- lacji, które pozwalają na przerwanie karmienia i nawadniania pacjenta, służących zasadniczo jego dobru, bez wyraźnie sprecyzowanych wskazówek pacjenta w tym zakresie, w oparciu o niepewne, zastępcze przesłanki dowodowe. Do powyższego stanowiska warto jednak dodać kilka uwag.
Po pierwsze, rozstrzyganie spraw dotyczących istotnych zagadnień etycznych przez sądy, także międzynarodowe, powinno być ostatecznością. W związku z tym w Polsce należy powrócić do prób ustawowego uregulowania testamentu pro fu- turo, z uwzględnieniem zarówno dotychczasowych propozycji, jak i szerokiej de- baty nimi wywołanej40.
Po drugie, w całej sprawie należy docenić sprawność instytucji sądowych. Ar- tykuł L. 521-2 francuskiego kodeksu sądownictwa administracyjnego41 stanowi, że w pilnych przypadkach sędzia może zastosować każdy środek tymczasowy, który jest konieczny do ochrony podstawowych wolności. Sędzia na wydanie po- stanowienia w takim wypadku ma 48 godzin42. Sądy administracyjne, w oparciu o powyższą regulację, rzeczywiście natychmiastowo wydawały postanowienia o zastosowaniu środków tymczasowych dotyczących odżywiania i karmienia V.
Lamberta. Z kolei ETPC wydał na mocy art. 39 swojego regulaminu43 zalecenie w sprawie wstrzymania wykonania wyroku Rady Stanu tego samego dnia, kiedy wyrok ten został wydany (24 czerwca 2014 r.). Jeśli chodzi o polską procedurę sądowoadministracyjną, to – jakkolwiek przewidziano gwarancje procesowe w zakresie wstrzymywania wykonalności kontrolowanych aktów44 – sprawność orzekania w tym zakresie budzi zwłaszcza w niektórych przypadkach istotne za- strzeżenia. Jako przykład można wskazać należące do kognicji sądów administra- cyjnych postępowania dotyczące zobowiązania cudzoziemca do powrotu do kraju
40 Por. wyżej, przypis 23.
41 Fr. Code de justice administrative, uchwalony 16 grudnia 1999 r., wersja obowiązująca dostępna na stronie: http://www.legifrance.gouv.fr.
42 Cały artykuł przytoczony w § 57 glosowanego wyroku.
43 Regulamin Europejskiego Trybunału Praw Człowieka (Dz. U. z 1993 r. Nr 61, poz. 284/1 ze zm.).
44 Art. 61 § 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administra- cyjnymi (Dz. U. z 2016 r. poz. 718 ze zm.) w zakresie wniosku o wstrzymanie wykonania skarżonego aktu; w przypadku uwzględnienia skargi znaczenie ma także art. 152 § 1 tejże ustawy, który stanowi, że „W razie uwzględnienia skargi na akt lub czynność, nie wywołują one skutków prawnych do chwili uprawomocnienia się wyroku, chyba że sąd postanowi inaczej”.
pochodzenia, w sytuacji gdy utrzymuje on, iż będzie tam prześladowany45. De lege ferenda należałoby więc wprowadzić do polskiego prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi analogiczny przepis, zobowiązujący sąd do orzekania o zastosowaniu środka tymczasowego w trybie pilnym, w sytuacji gdy jest to ko- nieczne do zagwarantowania ochrony podstawowych praw lub wolności.
Last but not least – w przypadkach takich jak V. Lamberta konieczne jest za- pewnienie szerokiej pomocy ze strony państwa oraz społeczeństwa. W sytuacji niewielkiego wsparcia fi nansowego, braku dobrej woli czy też inicjatywy ze strony urzędników oraz indolencji społeczeństwa obywatelskiego zrozumiałe są emocje i krzyk bezradności – taki jak w przypadku Barbary Jackiewicz, która domaga się eutanazji dla swojego syna pozostającego od ponad 20 lat w stanie wegeta- tywnym46. Wiedząc, że potrzeby materialne, psychiczne oraz duchowe tego typu pacjentów oraz ich rodzin są zaspokajane, można bez narażenia się na zarzut bez- duszności przyłączyć się do dramatycznego pytania sędziów zawartego w zdaniu odrębnym: „(…) żywność i woda są dwiema podstawowymi potrzebami podtrzy- mującymi życie i są ściśle związane z ludzką godnością. Ten bliski związek został wielokrotnie podkreś lony w licznych dokumentach międzynarodowych. Pytamy więc, co zatem może usprawiedliwić wydanie przez Państwo zgody lekarzowi (…) nawet nie tyle na »wyciągnięcie wtyczki« (Lambert nie jest podłączony do żadnej maszyny podtrzymującej życie), ale na cofnięcie czy też przerwanie karmienia i na- wadniania tak, aby w rezultacie zagłodzić Vincenta Lamberta na śmierć? Jaki jest nadrzędny powód, który w okolicznościach niniejszej sprawy usprawiedliwia brak interwencji Państwa w celu ochrony życia?” (pkt 4 zdania odrębnego, podkreś lenia oryginalne).
45 Długość wyrokowania przez sądy administracyjne w sprawie udzielenia ochrony tymcza- sowej w postaci niewykonywania decyzji deportacyjnej w stosunku do cudzoziemca stanowiła pro- blem w szczególności przed wejściem w życie ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2013 r. poz. 1650 ze zm.), kiedy to zdarzały się przypadki fi zycznego wydalania cudzoziemców przed wydaniem postanowienia przez sąd w sprawie załączonego do skargi na decyzję deportacyjną wniosku o wstrzymanie jej wykonania. Wspomniana ustawa szczęśliwie ukróciła tego typu sytuacje, wprowadzając prawo cudzoziemca do pozostania na terytorium Rzeczypospolitej Polski do czasu roz- strzygnięcia przez sąd wniosku w sprawie zastosowania środka tymczasowego (art. 331).
46 http://wiadomosci.dziennik.pl/wydarzenia/artykuly/88071,matka-chce-eutanazji-dla- mojego-krzysia.html.
