Reumatologia 2005; 43/6
Diagnostyka powik³añ neuropsychiatrycznych w chorobach naczyniowych mózgu w przebiegu uk³adowych chorób tkanki ³¹cznej
Diagnostics of neuropsychiatric complications in vascular diseases in the course of systemic connective tissue diseases
IIrreennaa FFiieeddoorroowwiicczz--FFaabbrryyccyy,, MMaarreekk BBrrzzoosskkoo
Klinka Reumatologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie, kierownik Kliniki dr hab. med. Marek Brzosko
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: choroba naczyniowa mózgu, diagnostyka, uk³adowe choroby tkanki ³¹cznej, powik³ania neuropsychiatryczne.
K
Keeyy wwoorrddss:: vascular cerebral disease, diagnostics, systemic connective tissue diseases, neuropsychiatric complications.
S u m m a r y
Neuropsychiatric complications of systemic connective tissue diseases are currently the subject of interest of neurologists and rheumatolgists. Since the time that the new neuroimaging tech- nics and serological and cerebrospinal fluid immunological te- sting have been introduced into neurological diagnostics such complications are described more commonly.
Neuropsychiatric complications occur in 30-80% of patients with systemic connective tissue diseases. They result from the involvement of cerebrum, cerebellum, spinal cord and peripheral nervous system. Neuropsychiatric complications can be divided into primary and secondary ones that are the side effects of the treatment, metabolic disturbances and superimposing infec- tions. Central nervous system complications may reflect the dif- fuse or focal damage to the nervous tissue or they may present as psychiatric symptoms.
The neuroimaging diagnostics involves computed tomography, magnetic resonance imaging, single photon emission computed tomography and positron emission tomography.
Ultrasonographic examinations could be also recommended as they are non-invasive, easy to repeat and accessible for severe- ly ill people.
Reumatologia 2005; 43, 6: 369–372
Artyku³ przegl¹dowy/Review paper
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Irena Fiedorowicz-Fabrycy, Klinka Reumatologii, Pomorska Akademia Medyczna, ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin S t r e s z c z e n i e
Powik³ania neuropsychiatryczne w uk³adowych chorobach tkan- ki ³¹cznej s¹ w centrum zainteresowania neurologów i reumato- logów. Opisywane s¹ coraz czêœciej, wraz z rozszerzeniem dia- gnostyki neurologicznej o badania neuroobrazowe i o profil im- munologiczny w badaniach serologicznych i p³ynu mózgowo-rdze- niowego.
Powik³ania neuropsychiatryczne wystêpuj¹ z ró¿n¹ czêstoœci¹, od 30 do 80%, wynikaj¹ z zajêcia mózgu, pnia mózgu, mó¿d¿ku, rdze- nia krêgowego oraz obwodowego uk³adu nerwowego. Powik³ania neuropsychiatryczne mo¿na podzieliæ na pierwotne, wynikaj¹ce z podstawowej choroby, i wtórne, które s¹ objawami niepo¿¹dany- mi stosowanego leczenia, zaburzeñ metabolicznych i nak³adaj¹- cych siê infekcji. Objawy pochodz¹ce z oœrodkowego uk³adu ner- wowego mog¹ byæ wynikiem rozlanego lub ogniskowego uszko- dzenia tkanki nerwowej lub wystêpuj¹ jako zaburzenia psychiczne.
Diagnostyka neuroobrazowa obejmuje klasyczn¹ tomografiê kom- puterow¹, tomografiê rezonansu magnetycznego oraz badania izotopowe: tomografiê emisyjn¹ pojedynczego fotonu, pozytrono- w¹ emisyjn¹ tomografiê komputerow¹.
Godne polecenia s¹ badania ultrasonograficzne, ca³kowicie niein- wazyjne, ³atwe do wielokrotnego powtarzania.
Powik³ania neuropsychiatryczne w uk³adowych chorobach tkanki ³¹cznej s¹ w centrum zainteresowa- nia neurologów i reumatologów. Opisywane s¹ coraz czêœciej, wraz z rozszerzeniem diagnostyki neurologicz-
nej o badania neuroobrazowe oraz profil immunolo- giczny w badaniach serologicznych i p³ynu mózgowo- -rdzeniowego. Poza tym notuje siê d³u¿sze prze¿ycie chorych, wynikaj¹ce z wczeœniejszego rozpoznawania
Reumatologia 2005; 43/6
370 Irena Fiedorowicz-Fabrycy, Marek Brzosko
i leczenia immunosupresyjnego. Nie bez znaczenia jest wiêksza œwiadomoœæ lekarzy dotycz¹ca czêstego wy- stêpowania zaburzeñ neuropsychiatrycznych w uk³ado- wych chorobach tkanki ³¹cznej.
Powik³ania neuropsychiatryczne wystêpuj¹ z ró¿n¹ czêstoœci¹, od 30 do 80%, wynikaj¹ z zajêcia mózgu, pnia mózgu, mó¿d¿ku, rdzenia krêgowego oraz obwo- dowego uk³adu nerwowego [1–3]. Najczêœciej s¹ opisy- wane w toczniu rumieniowatym uk³adowym (TRU), a szczególnie w TRU z koincydencj¹ z zespo³em anty- fosfolipidowym (APS). W TRU s¹ w³¹czone do kryte- riów diagnostycznych. Ta znaczna rozbie¿noœæ uwa- runkowana by³a brakiem do 1999 r. jednolitej nomen- klatury [4].
Powik³ania neuropsychiatryczne mo¿na podzieliæ na pierwotne, wynikaj¹ce z podstawowej choroby, i wtórne, które s¹ objawami niepo¿¹danymi stosowa- nego leczenia (np. glikokortykosteroidami, cytostatyka- mi, lekami biologicznymi i innymi), zaburzeñ metabo- licznych i nak³adaj¹cych siê infekcji. Mog¹ byæ równie¿
nastêpstwem infekcji bakteryjnych, wirusowych lub grzybiczych. Powik³ania neuropsychiatryczne s¹ nieko- rzystnym czynnikiem rokowniczym, skracaj¹ czas prze-
¿ycia chorych lub doprowadzaj¹ do ciê¿kiego inwalidz- twa i obni¿aj¹ komfort ¿ycia. Powik³ania te nierzadko wystêpuj¹ w postaci rzutów, mog¹ byæ indukowane, np. infekcj¹ lub ci¹¿¹ i z regu³y s¹ wyrazem zaostrzenia aktywnoœci choroby.
Objawy pochodz¹ce z oœrodkowego uk³adu nerwo- wego (OUN) mog¹ byæ wynikiem rozlanego lub ogni- skowego uszkodzenia tkanki nerwowej lub wystêpuj¹
jako zaburzenia psychiczne [2]. Ma³o jest wiadomoœci o ³agodnych zmianach, takich jak zmiennoœæ nastroju, stany wzmo¿onego napiêcia psychicznego, trudnoœci w koncentracji, p³ynnoœæ wys³awiania siê czy przyswa- janie informacji.
Objawy neuropsychiatryczne wywo³ane s¹ zmiana- mi zapalno-zakrzepowymi w naczyniach albo powstaj¹ z ucisku na nerwy obwodowe lub na korzenie nerwowe [5]. Powik³anie naczyniowe (choroba naczyniowa mó- zgu) – udar niedokrwienny mózgu jest jedn¹ z najczêst- szych przyczyn zgonów. Wystêpuje u 20–30% chorych na choroby tkanki ³¹cznej [6].
Diagnostyka powik³añ neuropsychiatrycznych jest trudna i z³o¿ona. Daj¹ one bardzo ró¿ny obraz kliniczny, który mo¿e siê zmieniaæ, przechodz¹c w inny zespó³ objawów. Trudnoœci diagnostyczne wystêpuj¹ zw³asz- cza w tych przypadkach, w których objawy ze strony uk³adu nerwowego s¹ pierwszymi objawami choroby.
Próbuje siê ustaliæ algorytm diagnostyczny. Jak dot¹d nie ma z³otego œrodka – testu patognomonicznego, dziêki któremu mo¿na by by³o jednoznacznie ustaliæ rozpoznanie (tab. I).
Najwiêkszy postêp w diagnostyce naczyniowej cho- rób mózgu notuje siê w badaniach obrazowych. Nadal jednak nie s¹ to badania specyficzne dla powik³añ neu- ropsychiatrycznych. Diagnostyka neuroobrazowa obej- muje klasyczn¹ tomografiê komputerow¹ (KT), tomo- grafiê rezonansu magnetycznego (MRI) oraz badania izotopowe: tomografiê emisyjn¹ pojedynczego fotonu (SPECT), pozytronow¹ emisyjn¹ tomografiê kompute- row¹ (PET) [7–9].
Klasyczna KT jest metod¹ szeroko stosowan¹, po- niewa¿ jest badaniem dostêpnym. Jednak¿e jest bada- niem ma³o wartoœciowym (w diagnostyce powik³añ neuropsychiatrycznych mo¿na zrezygnowaæ z tego ba- dania), gdy¿ niedokrwienie mózgu mo¿na wykryæ sto- sunkowo póŸno, ok. 6 godz. po wyst¹pieniu klinicznych objawów neurologicznych [9, 10].
Badania perfuzyjne KT i MRI oraz dyfuzyjne MRI wykazuj¹ znacznie wiêksz¹ czu³oœæ i pozwalaj¹ wykryæ ostre stany niedokrwienia w najwczeœniejszym okresie, wykazuj¹c obszar prenumbry – pó³cienia [9, 11, 12].
Badanie izotopowe, scyntygrafia perfuzyjna mózgu (SPM) metod¹ SPECT jest badaniem czynnoœciowym i s³u¿y do oceny przep³ywu mózgowego. Polega na zo- brazowaniu rozk³adu radiofarmaceutyku Tc99 HMPAO lub Tc99 ECD, który gromadzi siê g³ównie w substancji szarej mózgu, proporcjonalnie do jej ukrwienia [7, 11].
Pozytronowa tomografia emisyjna jest jak dot¹d bada- niem najczulszym (jednak¿e bardzo drogim), wykazuje nie tylko zmiany w naczyniach, lecz równie¿ zaburzony metabolizm tkanki nerwowej ju¿ w bardzo ma³ych ogniskach [11].
1) badanie rutynowe internistyczne i neurologiczne 2) diagnostyka neuroobrazowa
3) badania immunologiczne i serologiczne oraz wybrane testy z uk³adu krzepniêcia
4) badanie encefalograficzne (EEG)
5) badanie wzrokowych potencja³ów wywo³anych (VEP) 6) badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego
7) biopsja kory mózgowej z otaczaj¹cymi oponami miêkkimi 8) biopsja nerwu obwodowego
9) testy neuropsychiatryczne T
Taabbeellaa II.. Badania diagnostyczne w powik³a- niach neuropsychiatrycznych u chorych na cho- roby uk³adowe tkanki ³¹cznej
T
Taabbllee II.. Diagnostic examinations in neuropsy- chiatric complications in patients with systemic connective tissue diseases
Reumatologia 2005; 43/6
Powik³ania neuropsychiatryczne w uk³adowych chorobach tkanki ³¹cznej 371
Nadal stosowan¹ metod¹ jest angiografia mózgo- wa. Jednak jest to metoda inwazyjna. Ponadto proces chorobowy mo¿e toczyæ siê poza zasiêgiem jej rozdziel- czoœci [11].
Godne polecenia s¹ badania ultrasonograficzne (USG), ca³kowicie nieinwazyjne, ³atwe do wielokrotne- go powtarzania [13]. Stosuj¹c metodê doppler duplex, uzyskuje siê sygna³ dopplerowski pochodz¹cy ze œciœle wyznaczonego odcinka naczynia – umo¿liwia to obra- zowanie œciany naczynia krwionoœnego i rejestrowanie prêdkoœci p³yn¹cej krwi. Rozwiniêciem tej metody jest doppler kodowany kolorem. Jednak¿e metoda ta rów- nie¿ nie jest pozbawiona wad, zale¿y od doœwiadczenia badaj¹cego (subiektywizm), badanie powinno byæ po- wtarzane przez tê sam¹ osobê i przy podobnej wydol- noœci uk³adu sercowo-naczyniowego. Poza tym u 10–30% badanych wystêpuje nieprzenikalnoœæ tkanki kostnej na fale ultradŸwiêkowe.
Badania serologiczne o profilu immunologicznym s¹ pomocne w diagnostyce powik³añ neuropsychiatrycz- nych. W³asne badania [1, 5] dotycz¹ce TRU i APS wykaza-
³y, ¿e powik³ania neurologiczne wystêpowa³y przede wszystkim u chorych z obecnoœci¹ przeciwcia³ przeciw β2-GPI w klasie IgG, przeciwcia³ aPL, przeciw dsDNA, pro- trombinie w klasie IgG, przeciw rybosomalnemu bia³ku P oraz przeciwcia³ SM i przeciwhistonowych. Obecnoœæ ww.
przeciwcia³ lub ich pojawienie siê w przebiegu choroby, a tak¿e narastanie miana mo¿na uznaæ za czynnik ryzyka wyst¹pienia objawów neuropsychiatrycznych. Obecnoœæ przeciwcia³ przeciwneuronalnych wielu autorów wi¹¿e z tymi powik³aniami neuropsychiatrycznymi [14].
Zaburzenia hemostazy in vivo zwi¹zane s¹ z obec- noœci¹ przeciwcia³ aPL, które – paradoksalnie – zwiêk- szaj¹ zagro¿enie zakrzepowe, dotycz¹ce zarówno ¿y³, jak i têtnic. Zakrzepica têtnicza dotyczy g³ównie naczyñ mózgowych. Nale¿y równie¿ oznaczaæ antykoagulant toczniowy, który zwiêksza ryzyko nawrotu zakrzepicy 2–9-krotnie.
Nieprawid³owe zapisy EEG nie wykazuj¹ korelacji z objawami klinicznymi, zatem stanowi¹ ma³¹ wartoœæ diagnostyczn¹. Natomiast to badanie jest istotne w diagnozowaniu padaczki.
Badanie wzrokowych potencja³ów wywo³anych (VEP) znalaz³o zastosowanie w rozpoznawaniu uszko- dzeñ drogi wzrokowej, œlepoty korowej i psychogennej w migrenie, padaczce i innych objawach w obrêbie uk³adu nerwowego. Badania w³asne przeprowadzone wspólnie z Klinik¹ Neurologii wykaza³y, ¿e u chorych na TRU badanie VEP jest pomocne w diagnostyce uszko- dzeñ uk³adu nerwowego [1, 15].
W p³ynie mózgowo-rdzeniowym obserwowane s¹ zmiany o charakterze zapalnym. Obserwuje siê wzrost pleocytozy – liczby granulocytów obojêtnoch³onnych
w chorobie Behçeta, zwiêkszon¹ liczbê granulocytów kwasoch³onnych w zespole Churga i Strauss. Ponadto stwierdza siê syntezê œródtekaln¹ przeciwcia³ przeciwj¹- drowych, przeciwneuronalnych i przeciwfosfolipidowych oraz cytokin prozapalnych. Jednak¿e zajêcie OUN w okreœlonych chorobach uk³adowych tkanki ³¹cznej nie daje typowych zmian w p³ynie mózgowo-rdzeniowym.
Równie¿ prawid³owy wynik badania p³ynu mózgowo- -rdzeniowego nie wyklucza rozpoznania powik³añ neu- ropsychiatrycznych w przebiegu chorób tkanki ³¹cznej.
Biopsja kory mózgowej z otaczaj¹cymi oponami miêkkimi i badanie histopatologiczne umo¿liwiaj¹ roz- poznanie charakteru zmian w naczyniach (vasculitis czy zmiany zakrzepowe).
Brak zmian w badaniu histopatologicznym z biopsji nerwu obwodowego nie wyklucza rozpoznania neuro- patii. Badanie opiera siê g³ównie na badaniu klinicznym i elektrofizjologicznym.
Wprowadzenie testów opartych na kwestionariu- szach umo¿liwi³o wczesn¹ diagnostykê zaburzeñ psy- chicznych. Dziêki tym testom mo¿na rozpoznaæ szeroki zakres funkcji poznawczych, poziomu inteligencji, zdol- noœci przestrzennego widzenia i koncentracji [3].
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Ostanek L, Honczarenko K, Fiedorowicz-Fabrycy I. Objawy neu- rologiczne u chorych na toczeñ rumieniowaty uk³adowy. Post Psychiat i Neurol 2001; 10: 129-35.
2. Chin RL, Latov N. Central nervosus system manifestation of rheumatologic diseases. Curr Opin Rhematol 2005; 17: 91-9.
3. Brey RL, Holliday SL, Saklad AR, et al. Neuropsychiatric syndro- mes in lupus: prevalence using standardized definitions. Neu- rology 2002; 58: 1214-20.
4. ACR Ad Hoc Committee on Neuropsychiatric Lupus. The Ame- rican College of Rheumatology nomenclature and case defini- tions for neuropsychiatric lupus syndrome. Arthritis Rheum 1999; 42: 599-608.
5. Honczarenko K, Ostanek L. Patogeneza zespo³ów neurologicz- nych w uk³adowych chorobach tkanki ³¹cznej. Post Psychiat Neurol 2001; 10: 125-8.
6. de Groot K, Schmidt DK, Arlt AC, et al. Standardized neurologic evaluations of 128 patients with Wegener granulomatosis.
Arch Neurol 2001; 58: 1215-21.
7. Lass P. Tomografia emisyjna pojedynczego fotonu jako metoda oceny zmian mózgowego przep³ywu krwi w wybranych uk³a- dowych chorobach tkanki ³¹cznej (rozprawa habilitacyjna). Via Medica, Gdañsk 1998.
8. Poniatowska R, Palasik W, Kuczyñska A i wsp. Zmiany w mózgo- wiu w przebiegu tocznia rumieniowatego uk³adowego w badaniu metod¹ rezonansu magnetycznego. Pol J Radiol 2002; 67: 30-3.
9. Rosenberger R, Wojtek P, Konopka M i wsp. Kliniczne zastoso- wanie obrazowania perfuzyjnego metod¹ tomografii kompute- rowej oraz obrazowania dyfuzyjnego i perfuzyjnego metod¹ rezonansu magnetycznego w wykrywaniu wczesnych zmian w udarze niedokrwiennym mózgu. Udar Mózgu 2004; 6: 71-8.
Reumatologia 2005; 43/6
10. Fiedorowicz-Fabrycy I, Brzosko M, Turkowska M. Powik³anie mózgowe – udar niedokrwienny mózgu u chorej z ziarninia- kiem Wegenera. Reumatologia 1995; 33: 456-60.
11. Govoni M, Castellino G, Padovan M, et al. Recent advances and future perspective in neuroimaging in neuropsychiatric syste- mic lupus erythematosus. Lupus 2004; 13: 149-58.
12. Murphy JM, Gomez-Anson B, Gillard JH, et al. Wegener granu- lomatosis: MR imaging findings in brain and meninges. Radio- logy 1999; 213: 794-9.
13. Wawrzyñczyk M, Pierzcha³a K. Zastosowanie ultrasonografii w chorobach naczyniowych mózgu. Wiad Lek 2004; 57: 505-11.
14. Tishler M, Alosachie I, Chapman Y, et al. Anti-neuronal antibo- dies in antiphospholipid syndrome with central nervous sys- tem involvement: the difference from systemic lupus erythe- matosus. Lupus 1995; 4: 145-7.
15. Honczarenko K, Ostanek L, Grzelec H i wsp. Powik³ania neuro- logiczne u chorych z pierwotnym i wtórnym zespo³em antyfos- folipidowym. Neurol Neurochir Pol 2001; 35: 395-404.
Irena Fiedorowicz-Fabrycy, Marek Brzosko
372
