WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE SOCJALNE ZE ZWIĘKSZENIEM w roku akademickim 2021/2022 semestr zimowy

(1)

1

WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE SOCJALNE ZE ZWIĘKSZENIEM

w roku akademickim 2021/2022 semestr zimowy

DANE OSOBOWE STUDENTA

Komisja Stypendialna

Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii im. prof. Kazimiery Milanowskiej

_____________________________________________________________________________ __________________________

Nazwisko i imię (wypełnić drukowanymi literami) _ Nr albumu

Kierunek studiów: Fizjoterapia Techniki dentystyczne Kosmetologia

Poziom studiów: I stopnia II stopnia jednolite magisterskie

Rok studiów:

I II III IV V Forma studiów: stacjonarna niestacjonarna Adres stałego zamieszkania _______________________________

ulica

………

ulica

_____________________________________________

Kod pocztowy miejscowość

Adres korespondencyjny ______________________________

ulica ____________________________________________

Kod pocztowy miejscowość

Rok urodzenia: Wiek:

Numer telefonu kontaktowego: e-mail

Proszę o przekazanie środków pieniężnych pomocy dla studentów na mój rachunek osobisty.

_______________________________

(data i podpis)

- - - -

OŚWIADCZENIE:

Oświadczam, że jestem studentem niesamodzielnym finansowo i prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z rodzicami/rodzicem

____________________________________

podpis studenta

Oświadczenie o samodzielności finansowej – załącznik do wniosku.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

____________________________________

podpis studenta

(2)

2

Lp. Rok akademicki Semestr zimowy* Semestr letni*

2020/2021 2019/2020 2018/2019 2017/2018 2016/2017 2015/2016

*wpisać Tak lub NIE

Przed wypełnieniem wniosku proszę o zapoznanie się z zawartymi we wniosku pouczeniami oraz dodatkowymi informacjami.

Pouczenie:

1. Świadczenia pomocy materialnej:

a) przysługują na studiach pierwszego stopnia, studiach drugiego stopnia i jednolitych magisterskich jednak nie dłuz ej niz przez okres 6 lat, (art. 93 ust. 2 Ustawy). Przy obliczaniu 6-letniego okresu studiowania liczy się każdy rozpoczęty semestr studiów;

b) nie przysługują studentowi posiadającemu tytuł zawodowy:

- magistra, magistra inżyniera albo równorzędny,

- licencjata, inżyniera albo równorzędny, jeżeli ponownie podejmuje studia pierwszego stopnia;

c) przepisy stosuje się do oso b posiadających tytuły zawodowe uzyskane za granicą;

d) w przypadku gdy niepełnosprawnos c powstała w trakcie studio w lub po uzyskaniu tytułu zawodowego, student moz e otrzymac s wiadczenie, o kto rym mowa w §2 ust. 2 b tylko na jednym kolejnym kierunku studio w, jednak nie dłuz ej niz przez okres 6 lat.

Skład rodziny studenta:

Lp. Nazwisko i imię stopień pokrewieństwa data

urodzenia

1. Student WSEiT

Wnioskodawca

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

(3)

3 Tab. 1. Podstawowe informacje o dochodzie uzyskanym w roku 2020

Informacje o dochodach za rok 2020 wpisane na podstawie zaświadczenia z Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Roczny dochód netto obliczony jako (D)-(P)-(US)-(UZ)-(UZ+)

wpisać pełną liczbę miesięcy obowiązywania obecnie trwającej

umowy zawartej przed lub w roku

2020

Dochód miesięczny (roczny dochód podzielony przez

liczbę miesięcy pracy w roku 2020) – jeżeli umowa obowiązuje na dzień składania

wniosku

dane z zaświadczenia

z Urzędu Skarbowego dane z zaświadczenia z ZUS

wpisać nazwisko i imię data

urodzenia

dane dotyczące zatrudnienia /pobierania nauki na dzień składania wniosku

należy wpisać: student, uczeń, pracujący, bezrobotny, emeryt,

rencista

Dochód (D) Podatek (P) Składka na ubezpieczenie społeczne (US)

Składka na ubezpieczenie zdrowotne (UZ)

Składka na ubezpieczenie dodatkowe (UZ+)

1. student

WSEiT

2.

3.

Rodzeństwo/

dzieci wpisać nazwisko i imię data

urodzenia

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

^Suma:

wpisać nazwisko i imię Dochody nieopodatkowane:

w przypadku gospodarstwa rolnego

należy wpisać łączną liczbę hektarów przeliczeniowych

alimenty

(4)

4

Dane wpisane na podstawie PIT-11 od pracodawcy

wpisać nazwisko i imię

Umowa* zawarta przed rokiem 2020

wpisać datę rozpoczęcia umowy

(rrrr-mm-dd)

data zakończenia

umowy (rrrr-mm-dd) nazwa pracodawcy

/zleceniodawcy Dochód (D) Podatek (P) Składka na ubezpieczenie społeczne (US)

Składka na ubezpieczenie

zdrowotne (UZ)

dodatkowe (UZ+)

Dochód netto Obliczony jako (D)- (P)-(US)-(UZ)-(UZ+)

Tab. 3. Informacja o dochodzie uzyskanym i utraconym od roku 2020 a umowa nie jest kontynuowana na dzień składania wniosku

Dotyczy umów zawartych w roku 2020, które nie są kontynuowane i nie jest otrzymywane wynagrodzenie z tytułu świadczenia pracy, należy dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające uzyskanie i utratę dochodu (łącznie z PIT-11, świadectwem pracy lub zaświadczeniem o okresie zatrudnienia)

Dane dotyczące zawartych i zakończonych umów Dane wpisane na podstawie PIT-11 od pracodawcy

wpisać nazwisko i imię

Umowa* zawarta w roku 2020 wpisać datę

rozpoczęcia umowy (rrrr-mm-dd)

data zakończenia umowy (rrrr-mm-dd)

liczba miesięcy trwającej umowy w roku 2020

nazwa pracodawcy

/zleceniodawcy Dochód (D) Podatek (P) Składka na ubezpieczenie społeczne (US)

Dochód netto Obliczony jako (D)-(P)-

(US)-(UZ)- (UZ+)

*umowa każdego rodzaju (o pracę, zlecenia, o dzieło, świadczenie usług)

Suma:

(5)

5 Tab. 4. Informacje o dochodzie uzyskanym, tj. umowa została zawarta w roku 2020 lub 2021 i jest kontynuowana

na dzień składania wniosku

dochód uzyskany - należy wpisać dane na podstawie:

1. jeżeli była jedna umowa w roku 2020 - dane z zaświadczenia z Urzędu Skarbowego 2. Jeżeli było kilka umów w roku 2020 - na podstawie PIT-11 - każdy dochód uzyskany w osobnym wierszu

dochód uzyskany - umowa zawarta w roku 2021 - wpisać dochód na podstawie zaświadczenia od pracodawcy za drugi miesiąc pracy

rok 2020 rok 2021

wpisać nazwisko i imię

Umowa* zawarta w roku 2020 i kontynuowana do dnia składania wniosku - wpisać datę zawarcia umowy (rrrr-mm-dd)

nazwa pracodawcy / zleceniodawcy

liczba miesięcy trwającej umowy

Dochód

(D) Podatek (P)

społeczne (US)

Dochód netto Obliczony jako (D)-(P)-

(US)-(UZ)- (UZ+)

Obliczony dochód netto

podzielony przez liczbę miesięcy

trwania umowy

dochód uzyskany - umowa zawarta w roku 2021 - wpisać datę zawarcia

umowy (rrrr-mm-dd)

dochód miesięczny

*umowa każdego rodzaju (o pracę, zlecenia, o dzieło, świadczenie usług)

Suma^:

(6)

6 Tab. 5. Miesięczny dochodu członka rodziny

wpisać nazwisko i imię Dochód netto za rok 2020 Dochód utracony netto za

rok 2020 Dochód uzyskany i

utracony netto Dochód uzyskany Dochód miesięczny na dzień składania

wniosku

Suma:

Liczba osób w gospodarstwie domowym:

Suma miesięcznych dochodów podzielona przez liczbę członków rodziny:

(7)

7 WYKAZ ŚWIADCZEŃ NIEWLICZANYCH DO DOCHODU

(DOCHODY NIEOPODATKOWANE)

osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w roku podatkowym stanowiącym podstawę przyznania świadczeń pomocy materialnej, np. świadczenia opiekuńcze, świadczenia pielęgnacyjne:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

Dodatkowe informacje:

………

………..………

Opis trudnej sytuacji materialnej – uzasadnienie wniosku o przyznanie pomocy materialnej (wypełniane obowiązkowo przez każdego studenta)

__________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

(8)

8 Opis szczególnie uzasadnionej sytuacji – uzasadnienie wniosku o stypendium socjalne zwiększonej wysokości (wypełniane obowiązkowo przez studenta ubiegającego się o stypendium w zwiększonej wysokości – zwiększenie na podstawie par 10 ust. 1 Regulaminu świadczeń dla studentów WSEiT)

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

(9)

9 ZAŁĄCZNIKI

Lp. Imię i nazwisko członka rodziny Nazwa dokumentu

1.

wnioskodawca Zaświadczenie US

Zaświadczenie ZUS

Oświadczenie o dochodach nieopodatkowanych Oświadczenie wnioskodawcy

Oświadczenie RODO

……….

………..

………...

2.

Zaświadczenie US Zaświadczenie ZUS

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.