1
Załącznik Nr 2 do Regulaminu przyznawania świadczeń pomocy materialnej dla studentów PWSZ im. J.A. Komeńskiego Lesznie z dnia 09.06.2011r.
Państwowa WyŜsza Szkoła Zawodowa im. Jana Amosa Komeńskiego w Lesznie
WNIOSEK O PRZYZNANIIE STYPENDIUM SOCJALNEGO
CZĘŚĆ I
1. Dane studenta
Nazwisko i imię, nazwisko panieńskie
Imię ojca – imię matki, nazwisko panieńskie matki
Instytut
nr albumu
Rok studiów Tryb: stacjonarny, niestacjonarny Miejsce stałego zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, województwo) Telefon
2. Wnoszę o przyznanie w roku akademickim 20…../20….
a) stypendium socjalnego lub
b) stypendium socjalnego z tytułu zamieszkania :
* studenta studiów stacjonarnych
* studenta studiów stacjonarnych z niepracującym małŜonkiem lub dzieckiem studenta
w domu studenckim tak/ nie *
w obiekcie innym niŜ dom studencki tak /nie
** - odpowiednie podkreślić
2
3. Skład rodziny studenta ( za członków rodziny uwaŜa się studenta, rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych studenta i będące na ich utrzymaniu dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku Ŝycia, a jeŜeli 26 rok Ŝycia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek .W przypadku samodzielności finansowej naleŜy wpisać małŜonka a takŜe będące na utrzymaniu studenta lub jego małŜonka dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku Ŝycia ,a jeŜeli 26rok Ŝycia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek )
1 ...student PWSZ (imię i nazwisko) rok ur. Stan cywilny
2 ...
(imię i nazwisko) rok ur. Stan cywilny rodzaj pokrewieństwa 3 ...
(imię i nazwisko) rok ur. Stan cywilny rodzaj pokrewieństwa 4 ...
(imię i nazwisko) rok ur. Stan cywilny rodzaj pokrewieństwa 5 ...
(imię i nazwisko) rok ur. Stan cywilny rodzaj pokrewieństwa 6 ...
(imię i nazwisko) rok ur. Stan cywilny rodzaj pokrewieństwa 7 ...
(imię i nazwisko) rok ur. Stan cywilny rodzaj pokrewieństwa
Student jest samodzielny finansowo jeŜeli on lub jego małŜonek spełnia łącznie następujące warunki:
1)posiadał stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym 2) posiada stałe źródło dochodów w roku bieŜącym
3)jego miesięczny dochód w okresach, o których mowa w pkt.1 i 2 nie jest mniejszy niŜ 1,30 sumy kwot określonych w art.5 ust.1 i art.6 ust.2 pkt 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych
4) nie złoŜył oświadczenia o prowadzeniu wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami bądź
jednym z nich
3
CZĘŚĆ II.
Oświadczenia studenta
1.Świadomy(a) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych i obowiązku zwrotu nienaleŜnie pobranych świadczeń pomocy materialnej, oświadczam, Ŝe podane informacje dotyczące mojej rodziny Ŝyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym oraz przedstawione w załącznikach rodzaje i wysokości dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
2.Zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do stypendium socjalnego,
3.Oświadczam ,iŜ dziecko/dzieci wyszczególnione w poz.3 nie pozostaje/ją w związku małŜeńskim ani nie przebywa/ją w rodzinie zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj.
domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a takŜe szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyŜywienie, zakwaterowanie i umundurowanie.
4.Studiuję na jednym kierunku studiów.
...
(data i podpis wnioskodawcy-studenta)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1)...
2) ...
3) ...
4) ...
5) ...
W przypadku, gdy zostanie/ną przyznane w/w świadczenie/a niniejszym proszę o przelanie kwoty/kwot na moje konto osobiste w banku ...
Nr rachunku
― ― ― ― ― ―
4
CZĘŚĆ III.
Wypełnia Kwestura PWSZ
1 .Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym ...
Dochody (w zł)
Lp.
Członkowie rodziny (imię i nazwisko)
Opodatkowane na zasadach
ogólnych
x)Opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym*)
(inne) nie podlegające opodatkowaniu
Ogółem
1 2 3 4 5 6
7 Razem
*) wpisuje się dochód po odliczeniach podatku naleŜnego, składki na ubezpieczenie społeczne oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne
2. Ogółem dochód roczny rodziny wyniósł ... zł...gr.
3. Liczba osób w rodzinie ...
4. Dochód rodziny (miesięczny) w przeliczeniu na osobę wyniósł ...zł...gr.
...
(data, pieczęć i podpis Kwestora lub osoby upowaŜnionej)
5
CZĘŚĆ IV.
Decyzja Uczelnianej Komisji Stypendialnej
Na podstawie Regulaminu przyznawania pomocy materialnej dla studentów studiów stacjonarnych i studentów studiów niestacjonarnych PWSZ im. Jana Amosa Komeńskiego w Lesznie:
1. przyznano:
a) stypendium socjalne w wysokości ... zł
lub
b) stypendium socjalne z tytułu zamieszkania w wysokości ... zł
2. nie przyznano stypendium socjalnego z powodu: ...
...
...
(data i podpis Przewodniczącego Komisji Stypendialnej) Potrzebne dokumenty do ubiegania się o:
I. Stypendium socjalne :
1. Zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o:
a) dochodach podlegających opodatkowaniu na zasadach ogólnych, b) wysokości naleŜnego zryczałtowanego podatku dochodowego,
c) wysokości podatku dochodowego w formie karty podatkowej -decyzję lub decyzje urzędu skarbowego j uzyskanych przez wszystkich członków rodziny powyŜej 18 roku Ŝycia (łącznie z wnioskodawcą) w roku kalendarzowym poprzedzającym rok akademicki
Druki wniosków o wydanie zaświadczenia lub decyzji znajdują się w Urzędach Skarbowych.
2. Oświadczenie członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym rok akademicki ,jeŜeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne-wzór oświadczenia określa załącznik nr 3 do regulaminu.
3.Oświadczenie członków rodziny o wysokości uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym rok akademicki innego dochodu niepodlegającego opodatkowaniu –wzór oświadczenia określa załącznik nr 4 do regulaminu.
4.Zaświadczenie właściwego organu gminy dla tych, którzy posiadają grunty lub gospodarstwo rolne o wielkości gospodarstwa rolnego wyraŜonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym rok akademicki albo kserokopia nakazu płatniczego za ten rok
5.Umowę dzierŜawy , w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierŜawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierŜawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej
6.Umowę zawartą w formie aktu notarialnego ,w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do uŜytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną
7.Wszyscy, którzy korzystają ze świadczeń rodzinnych wraz ze stałymi dodatkami aktualne zaświadczenie lub decyzja o wysokości uzyskanych świadczeń za poprzedni rok kalendarzowy wydane przez właściwy organ.
8.Kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, kopie przelewów pienięŜnych lub przekazów dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niŜszych niŜ zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej, oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a takŜe o wysokości wyegzekwowanych alimentów
9.Przekazy lub przelewy pienięŜne dokumentujące wysokość alimentów jeŜeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny
10.Skrócony odpis aktu urodzenia dla rodzeństwa do ukończenia 18-tego roku Ŝycia ,w przypadku gdy ojciec jest nieznany- odpis zupełny aktu urodzenia
11.Zaświadczenie ze szkoły w przypadku ,gdy dziecko ukończyło18 rok Ŝycia.
12.Informację sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie przysposobienia dziecka, w przypadku osoby faktycznie opiekującej się dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie tego dziecka
13.Kopię odpisu wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację
14.Dla bezrobotnych członów rodziny i pozostających bez pracy- aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy.
15.Kserokopia aktów zgonu rodziców ,kopię odpisów wyroków zasądzających alimenty, odpisu wyroku oddalającego powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego
16.Oświadczemie o prowadzeniu wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami(opiekunami prawnymi) lub jednym z nich,(jeśli student nie jest samodzielny finansowo), zał. nr 5 do regulaminu
II. Studenci mieszkający w innym obiekcie niŜ Dom Studencki zobowiązani są do dostarczenia: zaświadczeń potwierdzających comiesięczne zamieszkanie w przypadku zamieszkania w bursie lub internacie; zaświadczenia o tymczasowym zameldowaniu, kopii umowy najmu wraz z oryginałem do potwierdzenia w przypadku zamieszkania w wynajmowanym lokalu
III. Ponadto. W przypadku utraty dochodu przez członka rodziny dokument potwierdzający utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu netto, a w przypadku uzyskanego dochodu przez członka rodziny –dokument określający wysokość uzyskanego dochodu netto z pierwszego pełnego miesiąca przez członka rodziny
IV. Wnioski niekompletne nie są przyjmowane.
