w celu leczenia choroby przyzębia

L ^eczenie wieLospecjaListyczne

temat miesiąca

Wstęp

Destrukcja tkanek przyzębia zacho- dząca podczas zapalenia skutkuje nieodwracalnymi zmianami: utratą kości, zmianą położenia i ruchomo- ścią zębów, a w konsekwencji ich utratą. Pacjent zgłaszający się do ga- binetu w celu leczenia choroby przy- zębia oczekuje nie tylko ustania ob- jawów zapalenia w postaci krwawie- nia, zaczerwienienia i obrzęku dzią- seł, ale także przywrócenia estety- ki i funkcji uzębienia. Aby osiągnąć ten cel, często jest niewystarczające wdrożenie jedynie procedur stricte periodontologicznych. W zależności od potrzeb jest też konieczne prze- prowadzenie zabiegów z zakresu en- dodoncji, chirurgii, ortodoncji, pro- tetyki czy stomatologii estetycznej.

Jako pierwsze i wiodące powinno być wdrożone postępowanie perio- dontologiczne, skupiające się na re- dukcji flory bakteryjnej nad ‑ i pod- dziąsłowej. Osiągnięcie dobrego po- ziomu higieny jamy ustnej, wyrażo- nego wskaźnikiem API < 25% jest podstawą podjęcia dalszych dzia- łań leczniczych i osiągnięcia suk- cesu terapeutycznego. Motywacja, edukacja i higienizacja to wstęp do każdego dalszego działania leczni- czego. W realizacji kompleksowe- go planu leczenia choroby przyzę- Marlena Trąbska ‑Świstelnicka

Interdisciplinary approach in treatment of periodontal diseases – clinical cases

Praca recenzowana

Zakład Periodontologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie Kierownik: dr hab. n. med. Elżbieta Dembowska

Adres do korespondencji: dr n med. Marlena Trąbska ‑Świstelnicka e ‑mail: marlenka271@wp.pl

Streszczenie

Zapalenie przyzębia pozostawia nieodwracalne skutki. Celem kompleksowego leczenia chorób przyzębia jest nie tylko wyeliminowanie objawów, ale także minimalizacja ich skut- ków. Cel ten można osiągnąć przez postępowanie interdyscyplinarne. Bardzo dobre efekty daje skojarzenie leczenia periodontologicznego z ortodontycznym. Stałe miejsce w leczeniu kompleksowym chorób przyzębia mają też procedury endodontyczne, implantologiczne, chirurgiczne i estetyczne.

Summary

Periodontal inflammation leaves irreversible results. The aim of the interdisciplinary treatment of periodontal disease is not only the elimination of symptoms but also the minimisation of their consequences. This aim can be attained by interdisciplinary procedures. Periodontal treatment together with orthodontics gives very good results. Endodontic procedures, im- plantology, surgical and aesthetic procedures have a permanent place in the treatment of complex periodontal disease.

Hasła indeksowe: choroby przyzębia, leczenie interdyscyplinarne, przypadki kliniczne

Key words: periodontal diseases, interdisciplinary treatment, clinical cases

I nterdyscyplinarność

w leczeniu chorób przyzębia

Przypadki kliniczne

scyplinarne.

Celem pracy jest przedstawienie przypadków klinicznych patologii w przyzębiu, w których zastosowa- no leczenie interdyscyplinarne.

Przypadek 1

Pacjentka J. K., lat 47, ogólnie zdro- wa, niepaląca tytoniu, zgłosiła się z powodu patologicznej wędrówki zęba 21, która trwała od kilku lat.

W następstwie braków międzyzębo- wych w odcinkach bocznych żuchwy powstały diastemy między dolnymi zębami przednimi. Pacjentka użytko- wała protezę szkieletową górną.

Badaniem klinicznym stwierdzo- no:

1. Brak zębów 14, 15, 24, 26, 36, 46.

2. Ząb 16 – głębokość kieszonki (PD, pocket depth) mezjalnie 12 mm, poziom kliniczny przy- czepu łącznotkankowego (CAL, clinical attachment level) 9 mm, ruchomość I^o wg Entina.

Ząb 21 – PD mezjalnie 10 mm, CAL 16 mm, ruchomość

Ząb 27 – PD mezjalnie 14 mm, CAL mezjalnie 12 mm, rucho- mość II^o wg Entina.

3. Wędzidełko wargi górnej IV typu wg Palčka.

4. Mezjorotacja zęba 21.

5. Szparowatość zębów.

6. Wskaźnik higieny jamy ustnej API wg Langego 40%.

7. Zmodyfikowany wskaźnik krwawienia z kieszonki dzią- słowej mSBI 15% (ryc. 1).

Radiologicznie stwierdzono:

1. pionowy ubytek kości na po- wierzchni mezjalnej zęba 16, 21, 25,

2. Zęby 16, 27, 35 leczone endo- dontycznie,

3. Zatrzymane zęby 18, 38 (ryc. 2).

Postawiono rozpoznanie przewle- kłego, uogólnionego, zaawansowa- nego zapalenia przyzębia.

Oczekiwania pacjentki co do le- czenia były sprecyzowane. Liczyła na znaczną poprawę estetyki w od- cinku przednim uzębienia i zacho- wanie maksymalnej liczby zębów.

Zaproponowano następujący plan leczenia i profilaktyki III ‑rzędowej:

3. procedury sterowanej regenera- cji tkanek (GTR) w obrębie zę- bów 16, 21, 25,

4. ortodontyczne uszeregowanie zębów,

5. retencja poortodontyczna, 6. leczenie chirurgiczne recesji

okolicy zęba 21,

7. uzupełnienie protetyczne bra- ków miedzyzębowych

8. okresowa kontrola wyników le- czenia.

Pacjentka zaakceptowała przedsta- wiony plan leczenia. Po przeprowa- dzeniu fazy higienizacyjnej, zakoń- czonej redukcją wskaźnika API do 25% i redukcją wskaźnika mSBI do 10%, wdrożono leczenie chirurgicz- ne. Wykonano zabieg płatowy w rejo- nie zębów 16, 21, 25 – mezjalnie z za- stosowaniem białek matrycy szkliwa Emdogain^® (Straumann), w celu re- generacji tkanek przyzębia.Po około dwóch miesiącach od zabiegu chirur- gicznego rozpoczęto leczenie ortodon- tyczne aparatami stałymi cienkołuko- wymi, górnym i dolnym (ryc. 3).

Ortodontyczne szeregowanie zę- bów trwało około 9 miesięcy. W tym

Ryc. 1. Pacjentka J.K. – stan kliniczny przed leczeniem. Ryc. 2. Pantomogram pacjentki J.K. wykonany przed leczeniem.

L ^eczenie wieLospecjaListyczne

temat miesiąca

czasie pacjentka pozostawała pod stałą kontrolą periodontologiczną.

Raz w miesiącu wykonywano pro- fesjonalne zabiegi higienizacyjne, uważając, by nie traumatyzować obszaru poddziąsłowego w rejonie zębów poddanych zabiegowi GTR.

W wyniku leczenia ortodontycznego uzyskano zamknięcie diastem, pra- widłowy przebieg girlandy dziąsło- wej, zmianę typu wędzidełka wargi górnej z penetrującego na nieaktyw- ny typ brodawkowy oraz zmniejsze- nie recesji dziąsłowej w rejonie zęba 21 do ok. 1 mm (ryc. 4)

Jako retencję poortodontyczną zastosowano szyny z włókien poli- etylenowych Ribbond^®. Zamocowa- no je przed zdjęciem aparatów orto- dontycznych w obrębie zębów 13 do 23 i 33 do 43. W łuku górnym szy- nę wprowadzono wewnątrzzębowo, a w łuku dolnym zewnątrzzębowo.

Braki międzyzębowe w szczęce uzu- pełniono ruchomą, częściową prote- zą acetalową. Ze względu na liczne wypełnienia kompozytowe zębów siecznych przyśrodkowych i sieka- cza bocznego lewego szczęki, na ży- czenie pacjentki powierzchnie war- gowe tych zębów pokryto licówka- mi kompozytowymi wykonanymi ex tempore (ryc. 5).

Głębokość kieszonek przyzębnych poddanych procedurze GTR uległa redukcji: przy zębie 16 do 5 mm, przy zębie 21 do 3 mm, a przy zębie 25 do 4 mm. Stan przyzębia po pięciu la- tach od zakończenia leczenia kom- pleksowego pozostaje stabilny.

Przypadek 2

Pacjent R. K., lat 41, ogólnie zdrowy, palący tytoń, zgłosił się z powodu uogólnionego, nasilonego zapalenia przyzębia.

Badaniem klinicznym stwierdzo- no:

1. Bardzo zaawansowany stan zapalny przyzębia, wyrażony wskaźnikiem mSBI – 100%.

2. Zły poziom higieny jamy ust- nej, wyrażony wskaźnikiem API – 100%.

3. Brak zęba 17.

4. Ruchomość zębów 18, 16, 43, 44, 47 III^o wg Entina, pozosta- łych zębów żuchwy – II^o wg En- tina, zębów szczęki – I^o/II^o 5. Głębokość kieszonek przyzęb-

nych przekraczającą we wszyst- kich kwadrantach 7 mm.

6. Recesje zębów siecznych żuch‑

wy klasy IV wg Millera (ryc. 6).

7. Stłoczenie zębów 43, 44.

Badanie radiologiczne wykaza- ło:

1. Brak zęba 17.

2. Eksfoliacja zębów 18, 16, 43, 44, 47.

3. Zaawansowany ubytek ko- ści zębodołowej szczęki i żu- chwy.

4. Defekt kostny w furkacji zęba 36 (furkacja klasy III wg Ham- pa) (ryc. 7).

Ze względu na stosunkowo mło- dy wiek pacjenta, bardzo zaawanso- waną destrukcję kości zębodołowej i bardzo nasilony stan zapalny po- dejrzewano agresywne uogólnione zapalenie przyzębia, zaawansowa- ne. W celu określenia jakościowego i ilościowego składu mikroflory pato- gennej w biofilmie poddziąsłowym, posłużono się testem biologiczno‑

‑molekularnym PET (MIP ‑Pharma).

Plan leczenia przewidywał:

1. Ekstrakcje zębów 18, 16.

2. Profesjonalne usunięcie złogów naddziąsłowych i poddziąsło- wych

3. Instruktaż higieny jamy ustnej – oczyszczanie zębów metodą roll, oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych.

4. Zabieg płatowy w obrębie wszystkich zębów żuchwy z ekstrakcją zębów 43, 44, 47.

5. Antybiotykoterapia wspoma- gająca.

6. Unieruchomienie zębów w od- cinku 38 do 42.

7. Unieruchomienie zębów w od- cinku 45 do 48 z dostawieniem korony klinicznej zęba 47 na szynie unieruchamiającej.

8. Odbudowa braku międzyzębo- wego w żuchwie wszczepem zębowym.

Ryc. 4. Pacjentka J. K. – stan po leczeniu ortodontycz‑

nym.

Ryc. 5. Pacjentka J. K. – korony zębów siecznych po olicowaniu ich powierzchni wargowej materiałem zło‑

żonym.

Ryc. 3. Pacjentka J.K. – faza leczenia ortodontycznego.

czenia ze względu na stan zaawanso- wania choroby. Wyraził zgodę na za- proponowany plan profilaktyczno‑

‑leczniczy i zobowiązał się do ścisłej współpracy.

Po wstępnych zabiegach higieni- zacyjnych – usunięciu złogów nad- dziąsłowych, pobrano materiał do badania biologiczno ‑molekularnego z pięciu najgłębszych kieszonek przyzębnych. Dane zanotowano w formularzu badania. Wynik otrzy- mano po czterech dniach. Stwier- dzono znacznie podwyższony po- ziom bakterii kompleksu czerwone- go. W próbkach nie wykryto obecno- ści Aggregatibacter actinomycetem- comitans (A.a) (ryc. 8). Wdrożono in- tensywną fazę higienizacyjną, która polegała na profesjonalnym usuwa- niu złogów nad ‑ i poddziąsłowych, częstych kontrolach skuteczności zabiegów domowych (co dwa tygo- dnie) i powtarzanych instruktażach.

Osiągnięto wartość wskaźnika API 30%, a wskaźnika mSBI 20%. Roz- poczęto wówczas fazę korekcyjną.

Wykonano zabieg płatowy w obrę- bie wszystkich zębów żuchwy z eks- trakcją zębów 43, 44 i 47. Pozabie- gowo wdrożono antybiotykoterapię ogólnoustrojową w postaci klin- damycyny – 1 tabletka 600 mg co 12 godz. przez 7 dni oraz płukanie jamy ustnej roztworem chlorheksy- dyny przez trzy tygodnie. Następnie unieruchomiono zęby żuchwy w od-

cinku 38 do 42. W odcinku przed- nim zastosowano taśmę z włókien polietylenowych Ribbond^® szero- kości 2 mm zamocowaną zewnątrz- zębowo, w odcinku bocznym wy- korzystano taśmę z włókien szkla- nych Everstick^® zamocowaną we- wnątrzzębowo na powierzchniach żujących. W dalszym etapie lecze- nia unieruchomiono zęby 48 i 46 z jednoczesnym dostawieniem ko- rony klinicznej zęba 47 na szynie Everstick^®, uzyskując w ten sposób uzupełnienie braku międzyzębo- wego w rejonie 47 (ryc. 9). Wizy- ty higienizacyjne odbywały się co 4 ‑6 tygodni. Po około sześciu mie- siącach od ekstrakcji zębów 43 i 44 przeprowadzono zabieg implantacji z augmentacją kości w tym rejonie.

Wprowadzono jeden wszczep zę- bowy o średnicy 3,8 mm i długości 11 mm (ryc. 10). Augmentacji kości dokonano materiałem kościozastęp- czym Bio ‑Oss^® i błoną resorbowalną Bio ‑Gide^®. Wdrożono antybiotykote- rapię pozabiegową. Zalecono klinda-

mycynę – 1 tabletka 600 mg co 12 godz. przez 7 dni. W ciągu kolejnych ośmiu miesięcy kontynuowano fazę podtrzymującą leczenia, pacjent był poddany stałej kontroli.

Czternaście miesięcy po rozpo- częciu leczenia choroby przyzębia i dziewięć miesięcy po implanta- cji, ze względu na nawracający stan zapalny w obrębie zębów górnych, wykonano zabieg płatowy w tym obszarze. Ponownie pobrano ma- teriał do badania molekularno‑

‑biologicznego z pięciu najgłęb- szych kieszonek przyzębnych z aktywnym stanem zapalnym.

Wynik badania wykazał znacznie podwyższoną liczbę bakterii kom- pleksu czerwonego i nieobecność A.a (ryc. 11). Ponownie wdrożono antybiotykoterapię ogólnoustrojo- wą – klindamycyna 600 mg co 12 godz. Po upływie sześciu miesięcy od wprowadzenia wszczepu rozpo- częto fazę protetyczną. Wykonano koronę pełnoceramiczną na wsz- czepie zębowym.

Ryc. 8. Wynik badania molekularno‑biologicznego pacjenta R.K.

L ^eczenie wieLospecjaListyczne

temat miesiąca

Dyskusja

Przedstawione przypadki klinicz- ne wskazują potrzebę interdyscy- plinarnego podejścia do leczenia pacjentów periodontologicznych.

Wielokierunkowe leczenie chorób przyzębia gwarantuje zwiększenie szansy na sukces terapeutyczny. Za- biegi periodontologiczne powinny poprzedzać inne działania leczni- cze, zapewniając stabilność tkanek podporowych zębów. Skojarzenie leczenia periodontologicznego z le- czeniem ortodontycznym poprawia w znacznym stopniu stan przyzę- bia i warunki ekologiczne w ja- mie ustnej, dzięki eliminacji wie- lu miejsc retencyjnych dla płytki bakteryjnej (1). Nawet w przypad- ku zaawansowanej destrukcji ko- ści, poprawę warunków kostnych w celu następowej implantacji moż- na uzyskać przez ekstruzję ortodon- tyczną zębów zakwalifikowanych do ekstrakcji. Wraz z powolną eks- truzją zębów dochodzi również do zmiany poziomu brzegu kości zę- bodołowej. Następuje zwiększenie jej wymiaru pionowego. Zastoso- wanie małych sił ortodontycznych pobudza procesy przebudowy kost- nej (2, 3). Skojarzenie zabiegów chi- Ryc. 9. Pacjent R. K. – most ad‑

hezyjny z wykorzystaniem korony klinicznej własnego zęba.

Ryc. 10. Pacjent R .K. – w miejscu brakujących zębów 43 i 44 wpro‑

wadzono wszczep zębowy.

istotną poprawą poziomu przycze- pu nabłonkowo ‑łącznotkankowego i zagęszczeniem struktury kości (4, 5, 6). Jednym ze skutków redukcji podparcia kostnego jest utrata po- jedynczych zębów. Rekonstrukcja protetyczna w takich przypadkach może sprawiać kłopot lekarzowi

żeniem zębów sąsiednich ze zredu- kowanym zakotwiczeniem w kości zębodołowej siłami żucia. Prawi- dłowo przeprowadzona faza wstęp- na leczenia periodontologicznego i zachowanie fazy podtrzymują- cej stwarzają stabilne warunki do wykorzystania uzupełnień stałych

Piśmiennictwo – 9 Pozycji – wredakcji. Zabiegi z zakresu periodonotologii i sto- matologii estetycznej przeprowadziła dr n. med. Marlena Trąbska ‑Świstelnicka, le- czenie ortodontyczne – dr n. med. Joan- na Janiszewska ‑Olszowska, leczenie im- plantologiczne – lek. stom. Łukasz Warm- bier, a protetyczne – lek. stom. Katarzy- na Smoleń.

P

1. Reichert Ch. i wsp.: Interfaces between orthodontic and periodontal treatment. Their cur‑

rent status. J. Orofac. Orthop., 2011, 72, 165 ‑186.

2. Mankoo T., Frost L.: Rehabilitation of esthetics in advanced periodontal cases using or‑

thodontics for vertical hard and soft tissue regeneration prior to implants – a case report of 2 challenging cases treated with an interdisciplinary approach. Eur. J. Esthet. Dent., 2011, 6, 376 ‑404.

3. Maeda S. i wsp.: Interdisciplinary approach and orthodontic options for treatment of advanced periodontal disease and malocclusion: A case report. Quintessence Int., 2007, 38, 653 ‑662.

4. Gkantidis N., Christou P., Topouzelis N.: The orthodontic ‑periodontic interrelationship in in‑

tegrated treatment challenges: a systematic review. J. Oral Rehabil., 2010, 37, 377 ‑390.

5. Feng X. i wsp.: An interdisciplinary approach for improved functional and esthetic results in a periodontally compromised adult patient. Angle Orthod., 2005, 6, 1061 ‑1070.

6. Vinod K. i wsp. Orthodontic ‑periodontics interdisciplinary approach. J. Indian Soc. Perio‑

dontol., 2012, 16, 1, 11 ‑15.

7. Lulic M. i wsp..: Ante’s (1926) law revisited: a systematic review on survival rates and complications of fixed dental prostheses (FDPs) on severely reduced periodontal tissue sup‑

port. Clin. Oral Implant Res., 2007, 18, 63 ‑72.

8. Gottesman E.: Periodontal ‑restorative collaboration: the basis for interdisciplinary success in partially edentulous patients. Compendium, 2012, 7, 478 ‑490.

9. Spear F.: The role of temporisation in interdisciplinary periodontal and orthodontic treat‑

ment. Int. Dent., 2011, 3, 6 ‑16.