OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY I RAKA JĄDRA. (rodzaj zadania) w okresie od 01.0S.2010r. do

ma~a

STOWARZYSZENł:~~-~ PR()BI EIWII .ONKOLOGICZNO . GlHEKOLOOłCZNYIII Zychlin, ul. Parkowa 2, 62-571 Stare Miasto

•••••••••• Re(;ON .:i~";00684 •• •••••

(pieczęć organizacji pozarządowej * /podmiotu*/jednostki organizacyjnej)

<JOW11-'

:L6 oS.

···1···

(data i miejsce złożenia oferty)

Zał. .

Termin załatw. d .

Podpis .

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ OFERTA

STAROSTWO POWIAro E W KONrNlE KANCELARIA GÓLNA

Skierowano do .

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

PROFILAKTYKA

RAKA SZYJKI MACICY I RAKA JĄDRA

(rodzaj zadania)

w okresie od 01.0S.2010r. do 30.11.2010r.

składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.

o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późno zm.)

W FORMIE

POWIERZENIA WYKONYW ANIA ZADANIA

*

PRZEZ

ZARZAD POWIATU KONIŃSKIEGO

(nazwa organu zlecającego)

WRAZ Z

WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH W KWOCIE: 5800 zł.

I. Dane na temat organizacji pozarządowej

1) pełna nazwa STOWARZYSZENIE KOBIET Z PROBLEMAMI

ONKOLOGICZNO-GINEKOLOGICZNYMI "MAGNOLIA"

2) forma prawna STOWARZYSZENIE

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym 0000329361 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia 13.05.2009 5) Nr NIP 6652909627 Nr REGON .301100384

6) dokładny adres: miejscowość 62-571 STARE MIASTO ŻYCHLIN UL. PARKOWA 2

Gmina STARE MIASTO powiat KONIN województwo WIELKOPOLSKIE.

7) tel. .601729249

e-mail: biuro@stowarzyszenie-magnolia.org

http://stowarzyszenie-magnolia.org/

8) nazwa banku i numer rachunku

ING BANK ŚLASKI 97105017351000002342053564 9) nazwiska i imiona osób statutowo upoważnionych

do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego Alina Józefa Pul cer, Ewa Celestyna Wilczewska

10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie

Stowarzyszenie "Magnolia" 62-571 Stare Miasto Źychlin ul. Parkowa 2 Tel. 601729249

11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień

dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) Alina Pulcer tel. 601729249

12) przedmiot działalności statutowej:

a) działalność statutowa nieodpłatna:

-Wszechstronna pomoc kobietom w trakcie leczenia i po leczeniu onkologiczno-ginekologicznym i innych chorobach kobiecych

- Podniesienie świadomości kobiet i ich rodzin na temat chorób nowotworowych

b) działalność statutowa odpłatna nie dotyczy

13) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/

prowadzi działalność gospodarczą:

a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców, b) przedmiot działalności gospodarczej

II. Opis zadania 1. Nazwa zadania

I

2. Miejsce wykonywania zadania

Profilaktyka raka szyjki macicy i raka jądra realizowana będzie podczas spotkań:

z młodzieżą i słuchaczami szkół oraz rodzicami Iwywiadówki/ w szkołach:

a) Zespół Szkół Ekonomiczno - Usługowych w Żychlinie b) Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych w Kleczewie c) Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych w Sompolnie

3. Cel zadania

Rak szyjki macicy i rak jądra sąjednymi z naj częstszych nowotworów złośliwych występujących w społeczeństwie. W Polsce notuje się najwyższą zachorowalność

ze wszystkich krajów Unii Europejskiej. W przypadku raka szyjki macicy jedną z głównych przyczyn zachorowania jest wirus brodawczaka ludzkiego.

Cel naszego działania to przekazanie wiedzy na temat:

a) co powoduje raka szyjki macicy:

- jak przenosi się wirus HPV

- jak dochodzi do rozwoju raka szyjki macicy b) znaczenia badań cytologicznych:

- na czym one polegają, - jak często należy się badać,

- co znaczy obecność nieprawidłowych komórek.

c) przekazanie wiedzy na temat badań profilaktycznych w kierunku wykrywania raka jądra

4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem!

Spotkania w szkołach, których tematem będzie: profilaktyka raka szyjki macicy będą obywać się z udziałem lekarza ginekologa. Zagadnienie będzie przedstawione w formie prezentacji multimedialnej i wykładu lekarza

ginekologa.

Na zakończenie spotkania słuchacze otrzymują materiały informacyjno-edukacyjne przygotowane, przez (WOK), Wojewódzki Ośrodek Koordynujący Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy

w Poznaniu, (GSK) GlaxoSmithKline, (MSD) MSD Polska Sp. z ^0.0.

Filia Merck&, Co.

Prowadzone będą działania promocyjne stowarzyszenia dotyczące profilaktyki zdrowia i profilaktyki raka szyjki macicy na stronie internetowej oraz w mediach.

5. Harmonogram planowanych działań (z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia) wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania (należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów)

a) Wrzesień-listopad 2010.

W 3 szkołach Powiatu Konińskiego spotkania o tematyce:

Profilaktyka raka szyjki macicy z udziałem lekarza ginekologa.

Przewidywana liczba słuchaczy ok. 600 osób. Czas trwania prezentacji w poszczególnych placówkach jedna godzina.

6. Zakładane rezultaty realizacji zadania

W Polsce rak szyjki macicy jest drugim, co do częstości występowania nowotworem

narządów płciowych u kobiet do 45 roku życia. Co roku ok.3500 Polek dowiaduje się

o chorobie, a połowa z nich umiera, bo zgłosiła się do lekarza zbyt późno.

Dane statystyczne o zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy w Polsce wporównaniu z innymi państwami Europy są alarmujące.

Kobiety dzięki regularnym badaniom cytologicznym, mogą wykryć wczesne stadium poprzedzające bezpośredni rozwój raka szyjki macicy.

Rozwijający się stan przedrakowy (wywołany zakażeniem HPV), a nawet wczesne przedinwazyjne postaci raka nie dają najczęściej objawów

zmuszających kobiety do wizyty w poradni ginekologicznej. Okresowe badania cytologiczne powtarzane regularnie, pozwalają mieć dużą pewność, że ważny stan zagrożenia rakiem nie zostanie pominięty.

Poprzez ankiety i konkursy wśród osób będących słuchaczami prelekcji na temat profilaktyki raka szyjki macicy, będziemy monitorować

wykonywanie badań cytologicznych.

ID. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania 1. Całkowity koszt zadania ( 5800 zł pięć tysięcy osiemset zł.

2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

Z tego

Rodzaj kosztów finansowych

(koszty

Koszt Koszt Z tego z w środków

Lp. merytoryczne i Ilość

jednost Rodzaj

całkowity nioskowanej własnych, administracyjne jednostek

kowy miary

(w zł) dotacji środków z innych

związane z realizacją (w zł) źródeł oraz wpłat i

zadania) opłat adresatów

(wzł)*

1. Wynagrodzenie 6 200 zł Godz. 1200 1200 za wykład

-dla dziewcząt 3 - dla chłopców 3 lekarza

ginekologa

2. Dojazdy do 6 50 zł dojazd 300zł 300 zł szkół

3. Przygotowanie 600 0,30zł sztuk 180zł 180zł

materiałów 1 50zł dojazd 50zł 50zł

informacyj no- 600 0,30zł sztuk 180zł 180zł edukacyjnych, 300 0,30zł sztuk 90zł 90zł

poglądowych 100zł 100zł

i promocyjnych

4. Materiały lczamy 40zł sztuka 40zł 40 zł pomocnicze do 1 kolor 50zł sztuka 50zł 50zł przygotowania

spotkań papier 10zł 10zł 10zł

edukacyjnych -tusz do drukarki / czarny ^I kolorowy/

- papIer

5. Nagrody dla 11 72,7zł klas 800zł 800zł uczestników

prelekcji

biorących udział w ankiecie sprawdzającej przyswojoną wiedzę

6. Zakup aparatu 1 800zł sztuka 800zł 800zł cyfrowego i

karty

Zakup laptopa 1 2000zł sztuka 2000zł 2000zł 7. / niezbędny do

przygotowania i prezentacj i multimedialnej /

8. Przygotowanie 11 30zł klasa 330zł 330zł

projektu i jego zarządzanie

Ogółem ~800zł 5800zł

Gi'~ --'

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

Stowarzyszenie ,,Magnolia" działa niespełna od roku. Koszty naszej działalności są wysokie

z racji małej liczby członków i wysokości ich składek, a działania planowane są do dużej grupy odbiorców.

W ubiegłym roku szkolnym 2009/20 l O prelekcji na temat raka szyjki macicy wysłuchało ok. 600 osób.

IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:

Zródło finansowania zł %

Wnioskowana kwota dotacji 5800zł 95%

(z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania zł)

Ogółem 6l30zł 100%

l. Informacja o uzyskanych przez organizację od sponsorów środków prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.

*

a) Sponsor: Nadleśnictwo Konin 300zł.

b) Składki: członkowskie: 30zł

2. Rzeczowy (np. lokal, sprzęt, materiały) oraz osobowy (np. wolontariusze) wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną.

a) przygotowanie prezentacji multimedialnej 200zł

b) koordynowanie spotkań edukacyjnych 300zł (12x25zł) c) przygotowanie pomieszczeń, udział wolontariuszy

przy obsłudze wykładów 750zł ( 5x150zł)

d) udział wolontariuszy w przygotowaniu materiałów informacyjnych /12 spotkań! 600zł (12x50zł)

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

l. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej).

I

2. Zasoby kadrowe - przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania (informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy).

Lekarz, nauczyciele, pedagodzy, psycholodzy, członkowie stowarzyszenia, wolontariusze - uczniowie Zespołu Szkół Ekonomiczno-Usługowych w Żychlinie.

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną).

Działania na rzecz profilaktyki zdrowia, które były prowadzone, poprzez organizowanie spotkań, wykładów, konkursów dla młodzieży, słuchaczy, rodziców oraz pracowników oświaty.

4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców (określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania).

I

Oświadczam (-my), że:

l) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej

organizacji pozarządowej */ podmiotu* /jednostki organizacyjnej */,

2) w ramach składanej oferty przewidujemy nie pobieranie opłat od adresatów zadania

3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest związana( -ny) niniejszą ofertą przez okres od dnia l września do l grudnia 20 l Oroku,

4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

---~/

(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)

V PREZES

-c e P R E Z E S Stowarzyszeni " . Sto;"Jrzyszenia"rnagnolia" 1I.t aanagnoha"

&xc ?Y{~2e<;P~

l~~ !~

... Ewa: WifcL~U}Yl:ll"""""""""""'" ..{t{!na Pulcer

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli wimieniu

organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej *)

Załączniki i ewentualne referencje:

1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentuj ących.

2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok.

3. Umowa partnerska lub oświadczenie partnera (w przypadku wskazania w pkt V.l. partnera).

*

4 .

5 .

Poświadczenie złożenia oferty

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

*