--- Strona 1 z 5 ---
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych
U W A G A ! : Przy składaniu wniosku należy okazać oryginały kserokopii dołączonych do wniosku.
We wniosku należy c z y t e l n i e wypełnić w s z y s t k i e rubryki.
I. DANE WNIOSKODAWCY (osoba niepełnosprawna pełnoletnia lub małoletnia)
Nazwisko: Imię:
Adres
zamieszkania Miejscowość: Kod pocztowy:
Ulica: Nr domu/mieszkania:
PESEL: TELEFON:
Nazwa banku: Nr rachunku:
II. DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (dla małoletniego wnioskodawcy) lub OPIEKUNA PRAWNEGO (ustanowionego postanowieniem sądowym)
Nazwisko: Imię:
Adres
zamieszkania Miejscowość: Kod pocztowy:
Ulica: Nr domu/mieszkania:
PESEL: TELEFON:
Nazwa banku: Nr rachunku:
III. RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (należy wstawić znak „x” w odpowiednią
□
)Narząd ruchu: poruszanie się na wózku inwalidzkim
□
brak dłoni lub rąk□
inna dysfunkcja□
Dysfunkcja narządu wzroku: całkowite niewidzenie
□
niedowidzenie□
Dysfunkcja narządu słuchu
□
Dysfunkcja narządu mowy□
Deficyt rozwojowy□
Choroba psychiczna
□
Inny rodzaj niepełnosprawności□
jaki?:IV. SYTUACJA ZAWODOWA WNIOSKODAWCY (należy wstawić znak „x” w odpowiednią
□
)Dziecko w wieku przedszkolnym
□
Uczący się lub studiujący□
Uczestnik WTZ□
Zatrudniony (również na umowę zlecenie, o dzieło itd.)
□
Nie pracujący i nie szukający pracy□
Prowadzący działalność gospodarczą lub rolniczą
□
Bezrobotny lub rencista poszukujący pracy□
□
Inna sytuacja (jaka?):Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Oleśnicy
56-400 Oleśnica, ul. Słowackiego 10 tel./fax: 71 3140148; 71 3140174 pcpr@adres.pl; www. pcpr.olesnica.pl
Nr sprawy: PCPR.4115. .2019
--- Strona 2 z 5 --- V. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKU
Wnioskowany przedmiot dofinansowania:
Przewidywany koszt realizacji zadania w PLN: Kwota wnioskowana:
Kwota wnioskowana słownie:
Termin rozpoczęcia: Przewidywany czas realizacji:
Miejsce realizacji zadania:
Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na wnioskowane zadanie do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest niniejszy wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: ………zł:
Źródła finansowania zadania w części nieobjętego dofinansowaniem:
Cel, jaki chce się uzyskać przez zakup przedmiotu dofinansowania:
Wnioskodawca uzyskał dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych w latach:
……….…..………..….
Wnioskodawca ubiegał się bezskutecznie o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych w latach:
………..…….……
VI. INFORMACJA O KWOTACH WCZEŚNIEJ PRZYZNANYCH ŚRODKÓW PFRON Kwota przyznanej
pomocy
Numer zawartej umowy
Cel dofinansowania
Data przyznania dofinansowania
Stan rozliczenia
Zaległości w spłacie
1.
2.
3.
4.
IX. POZOSTAŁE INFORMACJE I OŚWIADCZENIA
DANE DOTYCZĄCE DOCHODU:
(przed wypełnieniem tabeli proszę zapoznać się z „INFORMACJĄ DOTYCZĄCĄ DOCHODU”
znajdującą się na str. 4-5 wniosku)
Stopień niepełnosprawności
(jeśli dotyczy)
Przeciętny miesięczny dochód obliczony za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
1. Wnioskodawca
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wpisać jedynie stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą
2.
3.
4.
Dochód wszystkich osób RAZEM:
--- Strona 3 z 5 ---
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosi:
……….……… zł (słownie złotych: ……….……….
……….….………)
Oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym, licząc wraz ze mną, pozostaje
……… osób, (słownie osób: …………...………...………).
Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zwanego dalej Funduszem i nie byłam/em w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego w brzmieniu: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym
lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”, oświadczam, że wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że zapoznałam(em) się z „Klauzulą informacyjną RODO”, znajdującą się na str.
4 niniejszego wniosku.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich (i osoby przeze mnie reprezentowanej) danych osobowych, w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy
Rodzinie w Oleśnicy dla potrzeb związanych z realizacją wniosku, zgodnie z Rozporządzeniem o Ochronie Danych Osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE L
119 z 04.05.2016).
Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku ujawnienia zawartych we wniosku nieprawdziwych informacji, decyzja na podstawie której przyznano środki finansowe Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zostanie anulowana, a Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu przekazanych przez PCPR środków finansowych wraz z odsetkami liczonymi jak dla zaległości podatkowych, naliczonymi od dnia wykonania płatności tych środków.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku powzięcia wątpliwości odnośnie podanych we wniosku o dofinansowanie danych, w szczególności, co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, PCPR wezwie Wnioskodawcę do złożenia w wyznaczonym terminie wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów.
Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku o dofinansowanie nie jest równoznaczne z jego przyznaniem. Nie gwarantuje też, że kwota przyznanego dofinansowania będzie
równa oczekiwanej przez Wnioskodawcę.
………..…… ………
Miejscowość i data Czytelny podpis
--- Strona 4 z 5 ---
ZAŁACZNIKI DO WNIOSKU:
1. Kopia dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność Wnioskodawcy.
2. Kopie dokumentów stwierdzających niepełnosprawność osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą.
3. Aktualne zaświadczenie lekarskie (na formularzu dołączonym do wniosku – Załącznik nr 1 do wniosku).
4. Dokumenty stanowiące podstawę prawną do zamieszkania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (akt notarialny, umowa najmu, przydział mieszkania itp.).
5. Zgoda właściciela lokalu lub budynku, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych – jeśli Wnioskodawca nie jest ich właścicielem.
6. Dokumenty potwierdzające informację o innych źródłach finansowania zadania, w części nieobjętej dofinansowaniem, a także pokrycia udziału własnego Wnioskodawcy.
7. W przypadku pobierania nauki – zaświadczenie o pobieraniu nauki ze szkoły lub uczelni.
8. W przypadku aktywności zawodowej Wnioskodawcy – zaświadczenie o zatrudnieniu lub zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o aktualnym zarejestrowaniu jako bezrobotny lub poszukujący pracy.
9. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej – kopię zaświadczenia lub wyroku Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu).
10. W przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika – kopię pełnomocnictwa poświadczonego przez notariusza (oryginał do wglądu).
KLAUZULA INFORMACYJNA RODO:
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.
Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul.
Słowackiego 10, 56-400 Oleśnica;
2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest pod adresem e-mail: abi@adametronics.pl;
3) Dane osobowe przetwarzane są na podstawie:
ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, ustawa z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej;
Dane osobowe przetwarzane są zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenie z dnia 27 kwietnia 2016 r.
o ochronie danych osobowych;
4) Odbiorcą danych osobowych będą tylko podmioty uprawnione do odbioru Pani/Pana danych, w tym państwa trzecie, w uzasadnionych przypadkach i na podstawie odpowiednich przepisów prawa;
5) Administrator nie zamierza przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;
6) Dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisów prawa, przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w pkt. 3, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji;
7) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu;
8) Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;
9) Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym.
INFORMACJA DOTYCZĄCA DOCHODU:
Przez dochód, zgodnie z Ustawą z dnia 28.11.2003 r. o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2018 r., poz. 2220 ze zm.), art. 3. pkt 1 należy rozumieć po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób:
a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1509, z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, b) dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku
dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne,
c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych:
– renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
– renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
– świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
--- Strona 5 z 5 --- – dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach
oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
– świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
– emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
– renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,
– zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
– środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
– należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej
równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974
r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2018 r. poz. 917, 1000, 1076, 1608 i 1629),
– należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił
państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje
obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
– należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Służby Więziennej, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
– dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,
– alimenty na rzecz dzieci,
– stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. poz. 1668 i 2024), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy
z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2018 r. poz. 1263 i 1669) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,
– kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
– należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
– dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2018 r.
poz. 967),
– dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
– ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",
– ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006,
– świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, – dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
– dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą
Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
– renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,
– zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej,
– świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,
– pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r.
o systemie oświaty (Dz. U. z 2018 r. poz. 1457, 1560 i 1669) oraz świadczenia, o których mowa w art. 86 ust. 1 pkt 1-3 i 5 oraz art. 212 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce,
– kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8-10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych,
– świadczenie pieniężne i pomoc pieniężną określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 690),
– świadczenie rodzicielskie,
– zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, – stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków Unii Europejskiej;
