... WNIOSEK. O dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej.

(1)

……… ……….. ………

/ pieczątka nagłówkowa/ /data wpływu wniosku/ /numer sprawy/

WNIOSEK

O dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej .

……….... ………

/imię i nazwisko wnioskodawcy/ /imię ojca/

dow. osob: seria……….nr………wydany przez………..

data urodzenia……….NIP……….PESEL……….

Adres: kod……… miejscowość……….ulica……….

Nr domu………. Nr lokalu……….. nr telefonu………

I. Rodzaj niepełnosprawności

Dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim wrodzony brak lub amputacja dłoni, rąk, nóg

Inna dysfunkcja narządu ruchu /jaka/

Dysfunkcja narządu wzroku

Dysfunkcja narządów słuchu i mowy

Deficyt rozwojowy /upośledzenie umysłowe/

Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia / z jakiego powodu/

II. Stopień niepełnosprawności

Znaczny /inwalida I grupy/

Umiarkowany/inwalida II grupy/

Lekki /inwalida III grupy/

DZIECKO DO 16 ROKU ŻYCIA

III. Sytuacja zawodowa

Zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą Młodzież od lat 18 do 24 ucząca się

Bezrobotny poszukujący pracy/rencista poszukujący pracy Rencista/emeryt

Dzieci i młodzież do 18 lat

(2)

IV. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą / w tym osoby niepełnosprawne/

lp Imię i nazwisko Niepełn.

tak/nie

wiek Pokrewie

ństwo Dochód miesięczny netto

1.

2.

3.

4.

5.

V. Źródło utrzymania

Lp. Dochód miesięczny netto 1. Wynagrodzenie za pracę

2. Przychód z tytułu prowadzenia działalności

3. Renta stała

4. Renta okresowa

5. Zasiłek dla bezrobotnych

6. Zasiłek socjalny

7. Stypendium

8. Inne /jakie/

Dochód ogółem

Dochód rodziny ogółem …………. zł. Dochód na osobę w rodzinie ………zł VI. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej ze środków

PFRON

1. Nie korzystałem

2. Korzystałem a)cel dofinansowania

b)data otrzymania dofinansowania c)numer zawartej umowy/nr wniosku / właściwe podkreślić/

d)kwota dofinansowania

(3)

VII. Treść zadania

………

……….

VIII. Cel zadania (Uzasadnienie składanego wniosku)

………

IX. Przewidywany koszt realizacji zadania

Łączna kwota planowanych inwestycji zł………

Słownie………

Kwota wnioskowanego dofinansowania z PFRON / do 95% łącznej kwoty/

Kwota deklarowanego udziału własnego ………..

/od 5% łącznej kwoty/

X. Informacja o innych źródłach finansowania zadania

Nazwa sponsora………..

Kwota uzyskana od sponsora……….

XI. Nazwa banku i nr rachunku bankowego

………...

Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeksu Karnego, /Dz.U. Nr 88, poz 553 / oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować PCPR w ciągu 14 dni od ich powstania.

………

/podpis wnioskodawcy/

(4)

Przedstawiciel ustawowy / dla małoletniego Wnioskodawcy/ Opiekun prawny lub Pełnomocnik

nazwisko i imię………imię ojca………

dowód osobisty seria…….nr………...wydany przez………..

PESEL……… NIP………...……….

miejscowość………ulica………...

nr domu……nr lokalu…..kod …………poczta……….…………

powiat……….nr telefonu……….

Data przyjęcia wniosku

podpis osoby przyjmującej wniosek

Wymagane załączniki:

1)Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności

2)Aktualne zaświadczenie lekarskie(od lekarza rodzinnego lub prowadzącego) informujące o rodzaju niepełnosprawności oraz o wskazaniach do likwidacji barier technicznych

3)Zaświadczenie Kierownika Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy.

4)Oferta ze sklepu

(5)

INFORMACJA ADMINISTRATORA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrek- tywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)(dalej RODO), informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Ro- dzinie w Węgorzewie z siedzibą przy ul. Gen. J. Bema 16a; 11-600 Węgorzewo, tel.

(87) 427 06 40, reprezentowane przez Dyrektora.

2. Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych osobowych Panią Hannę Drącz- kowską (e-mail: hanna.draczkowska@togatus.pl), z którym może się Pan/Pani skon- taktować w sprawie przetwarzania danych osobowych.

3. Cele przetwarzania danych osobowych oraz podstawa prawna przetwarzania:

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i art. 9 ust.

2 lit. b RODO w następujących celach:

 Ustaleniem prawa i kontroli świadczeń otrzymywanych na podstawie Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnie- niu osób niepełnosprawnych (Dz. U. 2019 r. poz. 1172 z późn. zm.);

4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnio- nym do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.

5. Pani/Pana dane będą przechowywane przez okres 10 lat od daty zakończenia sprawy zgodnie z przepisami o archiwizacji.

6. Przysługuje Pani/Panu prawo do żądania od administratora dostępu do własnych danych, ich sprostowania, usunięcia, lub ograniczenia przetwarzania lub prawo do wniesienia sprzeciwu do przetwarzania danych.

7. Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Niezbędne do uzyskania dofinansowania

9. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.

Informację otrzymałam/-em:

... ……….

(miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego)