W N I O S E K
O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER (zaznacz właściwe)
w komunikowaniu się
technicznych
ROK 2019
CZĘŚĆ A (wypełnia Wnioskodawca) 1. Imię (imiona) i nazwisko:
2. Miejsce zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej)
Miejscowość: ………., ul. ………., Nr domu ……., Nr lokalu ……...
kod .…. - …….… Poczta ………….………..…. Gmina ……….……...
3. PESEL:
4. Dowód osobisty: Seria ………. Nr ……….… wydany w dniu ………..…..
przez ………..……….….
5. Telefon :
6. POSIADANE ORZECZENIE (zaznacz właściwe)
1) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim 2) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III
3) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji
4) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
data wpływu wniosku
7. Rodzaj niepełnosprawności (zaznacz właściwe)
1) dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk,
2) inna dysfunkcja narządu ruchu, 3) dysfunkcja narządu wzroku,
4) dysfunkcja narządu słuchu i mowy,
5) niepełnosprawność intelektualna (upośledzenie umysłowe), 6) niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia,
7) inna (jaka?) ………..….
8. Sytuacja zawodowa (zaznacz właściwe)
1) zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą,
2) osoba w wieku 18-24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca, 3) bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy,
4) rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy, 5) dzieci i młodzież do 18 lat.
9. Korzystałem(am) z dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się lub technicznych ze środków PFRON (zaznacz właściwe):
Tak (podać rok) ... Nie
10. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:
………...………
11. Sytuacja mieszkaniowa – zamieszkuje (zaznacz właściwe):
Samotnie / z rodziną / z osobami niespokrewnionymi
12. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym niepełnosprawne):
Imię i nazwisko / pokrewieństwo / wiek / niepełnosprawność (stopień i rodzaj)
1) ………..
2) ………..
3) ………..
4) ………..
5) ………..
6) ………..
13. Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania do likwidacji barier.
………
………
………
………
………
………
………
………
14. Przedmiot dofinansowania:
……….
...
...
...
...
...
...
………..
15. Przewidywany koszt realizacji zadania: ……… zł., w tym:
- deklarowany udział własny w kwocie ……….. zł, - kwota wnioskowana ……….………..zł.
16. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:
od ……….do ………..………
17. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania:
………
………
………
………
………
18. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania: ………...………
………...
...………
………
19. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej środków Funduszu z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia
( OSTATNIE 5 LAT):
………
………
………
………
………
20. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik:
1) imię (imiona) i nazwisko: ………...……….
2) adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej)
Miejscowość: ………., ul. ………. Nr domu ……. Nr lokalu ……
kod …... - ……….. Poczta ………. Gmina ……….…….………..
3) PESEL: ……….
4) dowód osobisty: Seria ..….. Nr ……..………… wydany w dniu ……….…..………..
przez ………..………..
5) telefon:……….
6) postanowienie Sądu w ……… z dnia ……… sygn. akt ……….….
21. Niezbędne załączniki do wniosku
1) kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r., wnioskodawcy,
2) oświadczenie o stałym miejscu zamieszkania, zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 1, 3) aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, zgodnie ze
wzorem stanowiącym załącznik nr 2 (bariery w komunikowaniu) lub załącznik nr 3 (bariery techniczne)
4) zaświadczenie dyrektora powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy,
5) postanowienie sądu o ubezwłasnowolnieniu i wyznaczeniu opiekuna prawnego,
6) potwierdzenie notarialne pełnomocnictwa do załatwiania spraw w imieniu wnioskodawcy.
7) zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego, jeżeli taka zgoda jest wymagana.
8) kosztorys ofertowy
……… ………...
(miejscowość i data) podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika)
CZĘŚĆ B (wypełnia Wnioskodawca)
Oświadczam, iż przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł ………. zł*. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym : …………
POUCZENIE
* przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
……… ………
(miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego
CZĘŚĆ C (wypełnia Wnioskodawca)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:1) informacje podane we wniosku i w załącznikach są zgodne z prawdą i jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych,
2) przyjmuję do wiadomości, że podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,
3)
przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji zadania,
4)
że nie mam zaległości wobec Funduszu i nie byłem/am w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.
5) przyjmuję do wiadomości, że:
a) moje dane osobowe oraz mojego podopiecznego/moich podopiecznych (w sytuacji, kiedy wniosek dotyczy podopiecznego/podopiecznych) przekazane przeze mnie do realizatora zadania tj.:
Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Rawiczu przy ul. Dworcowa 1 będą przetwarzane w celu realizacji zadania;
b) dane te mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych;
c) każdy Wnioskodawca posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania;
d) podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia udziału w programie,
6) oświadczam, że zapoznałem /łam się z treścią obowiązku informacyjnego - klient PCPR w Rawiczu, dołączonego do wniosku.
……… ………
(miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika)
OBOWIĄZEK INFORMACYJNY – KLIENT PCPR w Rawiczu 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W RAWICZU, ul. Dworcowa 1, 63-900 Rawicz zwany dalej Administratorem. Administrator prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.
2. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych Osobowych (po jego wyznaczeniu): e-mail:
inspektor@rodo-krp.pl, tel. +48 792 304 042.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacja obowiązków lub uprawnień powiatu wynikających z przepisów prawa oraz wykonania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego, a w szczególności:
a. spraw publicznych o charakterze ponadgminnym w zakresie:
▪ promocji i ochrony zdrowia;
▪ pomocy społecznej;
▪ wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej;
▪ polityki prorodzinnej;
▪ wspierania osób niepełnosprawnych;
▪ porządku publicznego i bezpieczeństwa obywateli;
▪ przeciwdziałania bezrobociu oraz aktywizacji lokalnego rynku pracy;
▪ promocji powiatu;
▪ współpracy i działalności na rzecz organizacji pozarządowych oraz podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2016 r. poz. 1817 i 1948 oraz z 2017 r. poz. 60 i 573);
b. innych spraw publicznych ustawowo przekazanych;
c. wykonywania określonych w ustawach zadań i kompetencji kierowników powiatowych służb, inspekcji i straży zadań z zakresu właściwości powiatu oraz województwa na podstawie porozumień z tymi jednostkami;
d. spraw należących do zakresu działania powiatu jako zadań z zakresu administracji rządowej;
e. zadań publicznych z zakresu administracji rządowej na podstawie porozumienia z organami administracji rządowej.
4. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. a, b, c, d, e oraz art. 9 ust. 2 lit. a, b, c, g, i, j Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1) (dalej zwane RODO) oraz inne akty prawne, w szczególności Ustawa z dnia 5 czerwca 1998 r o samorządzie powiatowym (Dz. U. 2018 poz. 995 z późn.zm.) wraz z rozporządzeniami wykonawczymi.
5. Pani/Pana dane osobowe mogą być przetwarzane również przez podmioty, z którymi Administrator zawarł umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, w szczególności w zakresie obsługi informatycznej, prawnej, księgowej, ochrony osób i mienia lub ochrony danych osobowych, a także przez podmioty, którym Administrator udostępnia dane osobowe na podstawie przepisów prawa, w szczególności organom ścigania, organom kontrolnym.
6. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych wynika z przepisów prawa i jest niezbędne do realizacji zadań Administratora wynikających z przepisów prawa. W przypadku niepodania tych danych, niemożliwa jest realizacja ww. celów. W pozostałym zakresie Pani/Pana dane osobowe mogą być przetwarzane na podstawie udzielonej przez Panią/Pana zgody lub na podstawie innych przesłanek dopuszczalności przetwarzania wskazanych w art. 6 i 9 RODO.
7. Posiada Pani/Pan prawo do:
a. żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych oraz powiadomienia odbiorców danych o sprostowaniu lub usunięciu danych osobowych lub ograniczeniu przetwarzania;
b. wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania;
c. wniesienia sprzeciwu wobec zautomatyzowanego podejmowania decyzji w indywidualnych przypadkach, w tym profilowania;
d. przenoszenia danych osobowych;
e. otrzymywania kopii danych osobowych podlegających przetwarzaniu;
f. wniesienia skargi do organu nadzorczego (obecnie Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych, w przyszłości – właściwego w świetle obowiązujących przepisów organu nadzorczego);
g. cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych.
8. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
9. W przypadku wyczerpania przesłanek zawartych w przepisach art. 6 ust. 1 lit. a i art. 9 ust. 2 lit. a RODO, przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
10. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wykonywania zadań, o których mowa w pkt 3 oraz przez wymagany w świetle obowiązującego prawa okres po zakończeniu ich wykonywania w celu ich archiwizowania oraz ewentualnego dochodzenia roszczeń a także w interesie publicznym, do celów badań naukowych lub historycznych lub do celów statystycznych.
11. Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazane do Państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
Jeżeli doszłoby do w/w przekazania zastanie Pani/Pan poinformowany o stwierdzeniu lub braku stwierdzenia przez Komisję Europejską odpowiedniego stopnia ochrony.
CZĘŚĆ D (wypełnia Wnioskodawca)
1. Zgodnie z § 13 ust. 4 wysokość dofinansowania likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych wynosi do 95% kosztów przedsięwzięcia, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia.
2. Zgodnie z § 9 ust. 4 dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu.
3. Zgodnie z § 9 ust. 3 dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych nie przysługuje osobom niepełnosprawnym, które w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku uzyskały odpowiednio na te cele dofinansowanie ze środków Funduszu.
4. Zgodnie § 9 ust. 1 dofinansowanie ze środków Funduszu nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub podmiot ten był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu.
(Podstawa prawna: rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2015, poz. 926)
……… ………
(miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika)
CZĘŚĆ E (wypełnia właściwy pracownik PCPR)
Potwierdzam kompletność złożonego wniosku w dniu ………..
………..………..
data, podpis i pieczęć pracownika
Adnotacje urzędowe:
………
………
………
………
………
………...
CZĘŚĆ F (wypełnia Kierownik PCPR) I.
Decyzja Kierownika PCPR Rawicz z dnia ……….. :
*1. przyjmuje się do realizacji wniosek o dofinansowanie do likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych.
2. wniosek został rozpatrzony negatywnie.
* Właściwe zaznaczyć
………..………..
podpis i pieczęć Kierownika PCPR
II.
Decyzja Kierownika PCPR Rawicz z dnia ……….. :
*1. przyznaje się dofinansowanie do likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych w kwocie ..………. zł. (słownie: ………), nie więcej jednak niż …… % wartości całości wynikającej z kosztorysu powykonawczego dostarczonego przez Wnioskodawcę.
2. nie przyznaje się dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych.
* Właściwe zaznaczyć i wypełnić.
………..………..
podpis i pieczęć Kierownika PCPR
Pieczęć nagłówkowa PCPR Rawicz
