WZÓR SPRAWOZDANIA Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ
Sprawozdanie z realizacji zadania powinno być złożone w terminie określonym w umowie (liczy się data wpływu).
Wniosek należy wypełnić czytelnie (komputerowo, maszynowo lub ręcznym czytelnym pismem).
Wszystkie pozycje formularza wniosku muszą zostać wypełnione. W przypadku, gdy dana pozycja nie dotyczy organizacji/grupy inicjatywnej należy wpisać „nie dotyczy”, „nie posiadamy” lub wstawić cyfrę „0” (zero) w miejscach, które wymagają podania wartości liczbowych.
Formularz wniosku w wersji elektronicznej jest dostępny między innymi na stronach Urzędu Miasta Leszna www.leszno.pl oraz Biuletynie Informacji Publicznej. Wzór wniosku ma charakter poglądowy.
………
………
Nazwa zadania publicznego ( zgodnie z umową)
przyjętego do realizacji na podstawie umowy nr……… (należy wpisać numer umowy oraz aneksu jeśli był)
zawartej w dniu ……….. pomiędzy……… (zgodnie z umową) Część I. Sprawozdanie merytoryczne
1. Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym we wniosku? Jeśli nie – dlaczego?
Należy opisać czy i w jakim stopniu udało się zrealizować zakładane początkowo cele oraz rezultaty.
Najprościej jest bezpośrednio odnieść się do celów i rezultatów podanych we wniosku, kopiując je i uzupełniając informacjami o przebiegu realizacji zadania. Jeśli nie udało się któregoś celu bądź rezultatu osiągnąć, należy wskazać przyczynę i opisać sytuację.
2. Opis wykonania zadania, z wyszczególnieniem działań partnerów biorących udział w realizacji- jeśli dotyczy.
Dobrze, aby taki opis był sporządzony chronologicznie. Ważne jest tu, aby wszystkie działania podjęte w celu realizacji inicjatywy, były zgodne z harmonogramem i budżetem projektu oraz ewentualnymi zmianami. Jeśli poniesiono za coś wydatki, musi być to uzasadnione – dlatego warto wpisać tu również takie działania (np. w celu przeprowadzenia zajęć, zakupiono maty do ćwiczeń).
Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania
wraz z krótkim opisem wykonywania zadania
Terminy realizacji poszczególnych działań
Osoby/podmioty odpowiedzialne za działanie w zakresie realizowanego zadania
Wymień, dodając krótki opis, wszystkie zrealizowane działania – w taki sposób, w jaki były przedstawione w harmonogramie składanego wniosku. Jeśli podczas realizacji nastąpiły zmiany, należy to opisać i wyjaśnić.
Podaj terminy realizacji poszczególnych działań
– odnosząc się do harmonogramu wniosku. Jeśli we wniosku nie określono konkretnej daty
wydarzenia, a jedynie miesiąc, w którym ma coś nastąpić (np.
festyn, szkolenie zaplanowano na czerwiec) to w sprawozdaniu należy podać rzeczywiste daty (np. festyn odbył się 1 czerwca, szkolenie odbyło się w trzeci weekend czerwca)
Wpisz, kto zrealizował poszczególne działania, np. „Zleceniobiorca” lub podaj nazwę realizatora.
Powinien być to ten sam podmiot, który widnieje w harmonogramie wniosku.
W przypadku oferty wspólnej podaj nazwy poszczególnych oferentów, którzy wykonywali części zadania.
Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków 1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
W poniższej tabeli zestawiamy wszystkie poniesione wydatki. Najlepiej aby zestawienie takie było sporządzone chronologicznie.
L p.
Nazwa zadania,
numer pozycji kosztorysu
Numer dokument
u
Data wystawie
nia dokument
u
Nazwa kosztu Wartość w zł
Z tego ze środków finansowyc
h Miasta Leszna
Z tego ze środków finansowyc
h Inicjatora
Z tego wkład pracy społecznej
Z tego wkład rzeczowy
Data zapłaty
1.
Zadanie nr 1, np.
rekrutacja uczestników
Tu wpisz numer rachunku,
faktury, umowy,
np.
Faktura nr 123/2014
Tu wpisz datę, kiedy wystawion
o rachunek,
fakturę.
Jeśli data sprzedaży jest inna
także ja wpisz. Np.
10.01.201 4
Tu wpisz nazwę kosztu, zgodnie z nazwami w
kosztorysie wniosku.
Np. Zakup 20 podręczników dla uczestników warsztatów
Tu wpisz kwotę ,
która będzie rozliczan
a, np.
1000,00 zł
Tu wpisz kwotę po stronie Miasta Leszna, np.
600,00 zł
Tu wpisz kwotę, którą
rozliczasz z wkładu własnego finansoweg o np. 200,00
zł
Tu wpisz kwotę którą rozliczasz z
wkładu własnego -
pracy społecznej
100,00 zł
Tu wpisz kwotę,
którą rozliczasz
z wkładu własnego- rzeczoweg
o 100,00 zł
Tu wpisz datę, kiedy
dokonano płatności
np.
21.01.201 4
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
RAZEM
2. Uwagi , które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości realizacji budżetu zadania:
W tym polu możesz wpisać informacje, które nie zmieściły się w tabelach powyżej, a które twoim zdaniem są potrzebne, aby można było zrozumieć rozliczenie. Możesz tu np. podać przyczynę przesunięć, jeśli ich dokonałeś/łaś. Wypełnienie tego pola nie jest obowiązkowe.
Część III. Dodatkowe informacje
Załączniki:
1. ………
2. ………
3. ………
4. ………....
Oświadczam / my, że:
1. Wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
2. Zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (j.t. Dz.U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759; z późniejszymi zmianami), 3. Wszystkie kwoty wymienione w punkcie II.1 „Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów”
zostały faktycznie poniesione.
……….
(data i podpis/y Inicjatora lub osoby upoważnionej)
Część IV. Adnotacje komórki organizacyjnej Urzędu Miasta Leszna bądź jednostki organizacyjnej Miasta Leszna realizującej zadanie.
Poświadczenie złożenia sprawozdania
To pola wypełnia urząd
Uwagi urzędowe
To pola wypełnia urząd
Data przyjęcia sprawozdania
To pola wypełnia urząd
Karta czasu pracy w ramach realizacji inicjatywy lokalnej
Należy wpisać nazwę zadania, imię nazwisko osoby/ stanowisko przy realizacji zadania w ramach inicjatywy lokalnej, rodzaj wykonywanej pracy, liczbę przepracowanych godzin
NAZWA ZADANIA
IMIĘ I NAZWISKO/
STANOWISKO MIESIĄC
DZIEŃ RODZAJ WYKONYWANEJ
PRACY
LICZBA
PRZEPRACOWANYCH GODZIN
1 2 3 4
PODPIS
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż w ramach inicjatywy lokalnej realizowałam/-łem zadanie pn. ………..polegające na
………. . Działania prowadzone były w terminie…….. (wskazać termin realizacji zadania zgodnie z harmonogramem wniosku) oraz zgodnie z zapisami wniosku o realizację zadań w ramach inicjatywy lokalnej.
……….
(data i podpis/y Inicjatora lub osoby upoważnionej)
Wzór opisu faktury – dot. realizacji zadań w ramach inicjatywy lokalnej
Wypełnia INICJATOR/GRUPA INICJATYWNA
Faktura/Rachunek nr... dotycząca poniesionych kosztów zakupu
……….…..(nazwa zakupu), zgodnie z umową nr ... z dnia ………..….. roku na realizację zadania pn.
………. w ramach inicjatywy lokalnej współfinansowanej ze środków Urzędu Miasta Leszna/Miasta Leszna.
Działania prowadzone były w terminie…….. oraz zgodnie z zapisami wniosku o realizację zadań w ramach inicjatywy lokalnej
Pozycja w sprawozdaniu nr …… – ... (nazwa).
Zakup został sfinansowany:
z budżetu Miasta Leszna w kwocie – z wkładu własnego w kwocie -
……….
(data i podpis/y Inicjatora lub osoby upoważnionej)
Opis faktury – dot. realizacji zadań w ramach inicjatywy lokalnej
Załącznik nr 1 do ……(FV/RACH)……… z dn. ……….
Wypełnia komórka organizacyjna Urzędu Miasta Leszna bądź jednostka organizacyjna Miasta Leszna realizująca zadanie.
Projekt współfinansowany przez Urząd Miasta Leszna/Miasto Leszno Numer umowy o dofinansowanie: ………
Dokument dotyczy kosztów ujętych we wniosku o dofinansowanie zadania:
Nazwa zadania: ………
Kwota kwalifikowalna: ………. zł Sprawdzono pod względem merytorycznym:
Data i podpis
Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym Data i podpis
