Nr rejestru Tomaszów Lubelski..

Nr rejestru Tomaszów Lubelski ………..

……….

Urząd Gminy w Tomaszowie Lubelskim Referat Ochrony Środowiska, Rolnictwa i Gospodarki Nieruchomościami

ul. 29 Listopada 9

22-600 Tomaszów Lubelski Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów

Na podstawie art. 83 b ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. 2016 r. poz.2134 ze zm.), zwanej dalej jako ustawa oop.

I. Dane wnioskodawcy, informacja o właścicielu nieruchomości.

Wnioskodawca – uprawnionym do złożenia wniosku jest posiadacz nieruchomości. Jeśli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem nieruchomości do wniosku dołącza zgodę właściciela oraz oświadczenie o posiadanym tytule władania nieruchomością. Obowiązek uzyskania zgody dotyczy także współwłaścicieli – art. 83 b ust. 1 pkt 1-3 ustawy oop. W przypadku współposiadania, wniosek podpisuje również współposiadacz nieruchomości.

Informacja o właścicielu nieruchomości

(wypełnia wnioskodawca nie będący właścicielem) Imię i nazwisko/

nazwa

Imię i

nazwisko lub nazwa Adres

Telefon opcjonalnie* Adres

Pełnomocnik wnioskodawcy

(w przypadku ustanowienia pełnomocnika) Imię i nazwisko

Adres

Telefon opcjonalnie*

W przypadku gdy wnioskodawca nie jest właścicielem nieruchomości, na której rosną drzewa lub krzewy wnioskowane do usunięcia, wnioskodawca dołącza do wniosku zgodę właściciela nieruchomości na usunięcia drzew lub krzewów (zał. 1). Właściciele urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego, przedkładają wraz z wnioskiem załącznik nr 2, bez załącznika nr 1, o którym mowa powyżej.

II. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością, składane w związku z treścią art. 83 b ust. 1 pkt 2 oraz ust. 2 ustawy o ochronie przyrody.

Oświadczam, że wnioskodawca posiada prawo do władania nieruchomością, o której mowa w części III niniejszego wniosku, na podstawie:

Umowy/ decyzji administracyjnej/ księgi wieczystej/ innego tytułu (

)………...

Oświadczenie niniejsze składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z treści art. 233 Kodeksu karnego.

*dane kontaktowe - numer telefonu nie jest informacja konieczną do realizacji niniejszego wniosku, może ułatwić kontakt

………. ……….

(data)

(

III. Treść wniosku.

Wnoszę o wydanie zezwolenia na usunięcie:

1) drzew w łącznej liczbie ……… sztuk, wymienionych w poniższej tabeli nr 1:

Lp. Nr drzewa na mapie * Nazwa gatunku drzewa Obwód pnia/ pni drzewa (cm)**

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

* numer drzewa odpowiadający jego numerowi na mapie, rysunku lub projekcie z lokalizacją drzew i krzewów, stanowiącym załącznik nr 3 do niniejszego wniosku

** obwód pnia drzewa, zmierzony na wysokości 130 cm od powierzchni ziemi, a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo:

a) posiada kilka pni – obwód każdego z tych pni,

b) nie posiada pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa.

2) krzewów zajmujących łącznie powierzchnię ……… m

, wymienionych w poniższej tabeli nr 2:

Lp. Nr krzewu na mapie * Nazwa gatunku krzewu Powierzchnia zajęta przez krzew (m

) 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

* numer krzewu odpowiadający jego numerowi na mapie, rysunku lub projekcie z lokalizacją drzew i krzewów, stanowiącym załącznik nr 3 do niniejszego wniosku.

Lokalizacja drzew i krzewów wnioskowanych do usunięcia Adres nieruchomości:

(

………

………...

Obręb geodezyjny i numer ewidencyjny

działki: ………

………

Opis przyczyn usunięcia drzew i krzewów wymienionych w tabeli 1 i 2

— drzewa

………

………

………

………

………

— krzewy

………

………

………

………

………

Termin zamierzonego usunięcia drzew i krzewów wymienionych w tabeli nr 1 i 2

………

IV. Oświadczam , że usunięcie drzew/krzewów nie jest/jest* związane z prowadzeniem działalności gospodarczej.

V. Oświadczam, że nie jestem/ jestem* przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej.

*niepotrzebne skreślić

……… ….………

(data) (czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)

VI. Wykaz załączników do wniosku, wymaganych zgodnie z art. 83 b ust. 1 i 2 ustawy oop.

Należy zaznaczyć krzyżykiem załączniki składane wraz z wnioskiem

1. Zgoda właściciela/współwłaścicieli nieruchomości na usunięcie drzew lub krzewów objętych wnioskiem — art.

83 b ust. 1 pkt 3 ustawy oop *

2. Rysunek lub mapa z lokalizacją drzewa lub krzewu do usunięcia, określający usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości — art. 83 b ust. 1 pkt 8 ustawy oop

3. Projekt planu nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, zawierający informacje o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania – załącznik przedkładany w przypadku, gdy wnioskodawca planuje wykonanie nasadzeń zastępczych — art. 83 b ust. 1 pkt 9 lit a ustawy oop 4. Projekt planu przesadzenia drzewa lub krzewu, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, zawierający informacje o liczbie, gatunku lub odmianie przesadzanych drzew oraz miejscu i planowanym terminie wykonania przesadzenia – załącznik przedkładany, gdy wnioskodawca planuje przesadzenie drzewa lub krzewu — art. 83 b ust. 1 pkt 9 lit b ustawy oop

5. Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych, występujących w obrębie drzew lub krzewów wnioskowanych do usunięcia, na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy oop, jeżeli zostało wydane — art. 83 b ust. 1 pkt 11 ustawy oop 6. Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy przed organem administracji publicznej w sprawie uzyskania zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu – w przypadku ustanowienia pełnomocnika przez wnioskodawcę **

7. Potwierdzenia wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł z tytułu udzielonego pełnomocnictwa – w przypadku ustanowienia pełnomocnika przez wnioskodawcę ***

8. Oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 Kodeks cywilny (Dz. U. z 2017 r. poz. 459 t.j.) – w przypadku wniosku składanego przez właściciela tych urządzeń — art. 83 b ust. 1 pkt 2 ustawy oop

9. Oświadczenie o przeprowadzonych konsultacjach społecznych, o których mowa w art. 83 ust. 4 ustawy oop – w przypadku wniosku składanego przez spółdzielnię mieszkaniową lub wspólnotę mieszkaniową **** — art. 83 b ust. 1 pkt 3 ustawy oop

10. Inne załączniki uznane przez wnioskodawcę za istotne, nie wymagane ustawą oop

: ……….

………...

………

(należy podać jakie)

*zgoda właściciela nieruchomości nie jest wymagana w przypadku wniosku składanego przez:

a) spółdzielnię mieszkaniową,

b) wspólnotę mieszkaniową, w której właściciele lokali powierzyli zarząd nieruchomością wspólną zarządowi, zgodnie z ustawą z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (Dz. U. z 2015 r. poz. 1892 ze zm.),

c) zarządcę nieruchomości będącej własnością Skarbu Państwa, d) użytkownika wieczystego nieruchomości,

e) właściciela urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 2017 r.

poz. 459 t.j.) – jeśli drzewo lub krzew zagrażają funkcjonowaniu tych urządzeń.

**złożenie wraz z wnioskiem dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa podlega opłacie skarbowej w wysokości 17 zł, w myśl art. 1 ust. 1 pkt 2 cz. IV załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej ( Dz. U. z 2016 r. poz. 1827 ze zm.)

***opłatę skarbową z tytułu udzielonego pełnomocnictwa należy wnieść na konto Urzędu Gminy w Tomaszowie Lubelskim lub w kasie Urzędu

****zgodnie z art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody, spółdzielnia mieszkaniowa informuje, w sposób zwyczajowo przyjęty, członków spółdzielni, właścicieli budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osoby niebędące członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali, a zarząd wspólnoty mieszkaniowej – członków wspólnoty, o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu, wyznaczając co najmniej 30- dniowy termin na zgłaszanie uwag.

Oświadczenia, o których mowa w art. 83 b ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy o ochronie przyrody składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

Klauzula informacyjna dla klienta urzędu

Informacje wynikające z obowiązku informacyjnego zgodnie z art. 13 Rozporządzenia RODO[1]:

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Tomaszów Lubelski, ul. 29 Listopada 9, 22-600 Tomaszów Lubelski, tel. 846643085, e-mail: sekretariat@tomaszowlubelski.pl

2) Aktualne dane kontaktowe do Inspektora ochrony danych dostępne są na stronie internetowej www.tomaszowlubelski.pl

3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji czynności urzędowych tj.:

•

wypełniania obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze w związku z realizowaniem zadań przez Gminę na podstawie art. 6 ust. 1 lit c) RODO;

•

wykonywania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi w związku z realizowaniem zadań przez Gminę na podstawie art. 6 ust. 1 lit e) RODO;

•

w innych przypadkach Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą wyłącznie na podstawie wcześniej udzielonej zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody art. 6 ust. 1 lit. a) RODO.

4) W związku z przetwarzaniem danych w celu wskazanym powyżej, Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane:

•

podmiotom upoważnionym do odbioru Pani/Pana danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa;

•

podmiotom, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu Administratora, na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające).

5) Dane osobowe nie są przekazywane do państwa trzeciego (poza Europejskim Obszarem Gospodarczym) ani do organizacji międzynarodowych.

6) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanego w pkt 3 celu przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa.

7) W związku z przetwarzaniem przez Administratora danych osobowych przysługuje Pani/Panu:

•

prawo dostępu do treści danych, na podstawie art. 15 RODO;

•

prawo do sprostowania danych, na podstawie art. 16 RODO;

•

prawo do usunięcia danych, na podstawie art. 17 RODO;

•

prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie art. 18 RODO;

•

prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, na podstawie art. 21 RODO.

8) W przypadku, w którym przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się na podstawie zgody (tj. art. 6 ust. 1 lit. a) RODO), przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia jej w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

9) Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

10) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem prowadzenia sprawy przez Gminę. Przy czym podanie danych jest:

•

obowiązkowe, jeżeli tak zostało to określone w przepisach prawa;

•

dobrowolne, jeżeli odbywa się na podstawie Pani/Pana zgody lub ma na celu zawarcie umowy. Konsekwencją niepodania danych będzie brak możliwość realizacji czynności urzędowych lub nie zawarcie umowy.

11) W przypadku przetwarzania podanych danych osobowych nie zachodzi zautomatyzowane podejmowanie decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania

Aby skorzystać z powyższych uprawnień, prosimy wysłać wiadomość e-mail na sekretariat@tomaszowlubelski.pl lub skontaktować się z Administratorem Danych korespondencyjnie pod adresem Urząd Gminy Tomaszów Lubelski, ul. 29 Listopada 9, 22-600 Tomaszów Lubelski z adnotacją

„Ochrona danych osobowych”.

[1]* Rozporządzenie RODO - Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.

w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)

[2]* Profilowanie oznacza dowolną formę zautomatyzowanego przetwarzania danych osobowych, które polega na wykorzystaniu danych osobowych do oceny niektórych czynników osobowych osoby fizycznej, w szczególności do analizy lub prognozy aspektów dotyczących pracy tej osoby fizycznej, jej sytuacji ekonomicznej, zdrowia, osobistych preferencji, zainteresowań, wiarygodności, zachowania, lokalizacji lub przemieszczania się.

Rysunek określający usytuowanie drzew/krzewów do usunięcia (w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości)