POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
1. PESEL
--
DO-1
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI – nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy
2. Dzień-Miesiąc-Rok
- -
Podstawa prawna:
Składający:
Termin składania:
Miejsce składania:
Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz.U. z 2012 r. poz. 391 z późn. zm.)
Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.
Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji.
Miejski Zarząd Nieruchomości Komunalnych w Jaworznie
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
Dyrektor Miejskiego Zarządu Nieruchomości Komunalnych w Jaworznie ul. Północna 9b
43-600 Jaworzno
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyn korekty – art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa
4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
złożenie deklaracji korekta deklaracji (data zaistnienia zmian - - )
zmiana liczby osób zamieszkujących nieruchomość (data zaistnienia zmian - - )
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Właściciel nieruchomości
Użytkownik wieczysty
Małżonkowie pozostający we wspólności majątkowej
Współwłaściciel
Współużytkownik wieczysty
Podmiot sprawujący zarząd nieruchomości wspólnej
Jednostka organizacyjna i osoba posiadająca
nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
Inny podmiot
D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoba fizyczna
6. Nazwisko 7. Pierwsze imię, drugie imię
8. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) - -
-
9. Imię ojca 10. Imię matki
11. Nr telefonu1 12. Adres e-mail1
1Podanie danych dobrowolne, na potrzeby ułatwienia kontaktu.
D.2. Pozostałe podmioty
13. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/Nazwa pełna 14. Nazwa skrócona
15. NIP 16. Klasa PKD
17. Nr telefonu/adres e-mail1 18. Regon
19. Osoby upoważnione do reprezentowania/wspólnicy spółki nieposiadającej osobowości prawnej:2
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Sposób reprezentacji:3_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
D.3. DANE NIERUCHOMOŚCI – na której powstają odpady komunalne
420. Ulica 21. Nr domu 22. Nr lokalu
23. Osiedle/Dzielnica5 24. Kod pocztowy 25. Poczta
D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI – jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.3.
26. Kraj 27. Województwo 28. Powiat
29. Gmina 30. Ulica 31. Nr domu 32. Nr lokalu
33. Miejscowość 34. Kod pocztowy 35. Poczta
Jednocześnie oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób
6:
selektywny zmieszany
2Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz NIP osoby upoważnionej lub wspólnika. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową.
3Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.
4Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.
5Należy wpisać jedno z: Śródmieście, Byczyna, Jeleń, Ciężkowice, Szczakowa, Pieczyska, Stara Huta, Osiedle Stałe, Bory, Jeziorki, Koźmin, Długoszyn, Niedzieliska, Wlkoszyn, Osiedle Awaryjne, Dąbrowa Narodowa, os. Podłęże, Gigant.
6Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji określi wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami.
E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Stawka opłaty określona w § 2 ust. 1 lub 2 Uchwały Rady Miejskiej w Jaworznie w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania wysokości tej opłaty7
36.
zł/osobę
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.3 37.
osoby Stawka opłaty określona w § 2 ust. 2a Uchwały Rady Miejskiej w Jaworznie w sprawie wyboru
metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania wysokości tej opłaty
38.
zł/osobę Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.3 (rodziny wielodzietne) 39.
osoby Miesięczna kwota opłaty (iloczyn poz.36 i poz.37 należy zsumować z iloczynem poz.38
i poz.39)8
40.
zł/miesiac
Na nieruchomości znajduje się kompostownik: Tak/Nie
(niewłaściwe skreślić)9W inny sposób wykorzystuję (wskazać w jaki), na własne potrzeby odpady kuchenne i ogrodowe...
…...
...
...
F. LOKALIZACJA POJEMNIKÓW NA ODPADY:
Oświadczam, że pojemniki na poszczególne frakcje odpadów komunalnych w dniu ich odbioru znajdować się będą
10:…...
...
…...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
załącznik: szkic orientacyjny lub mapa w skali 1:500 z zaznaczoną lokalizacją
7 W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać stawkę opłaty obniżoną.
8 Opłatę z poz. 40 należy wpłacać do 22 dnia każdego miesiąca,na rachunek bankowy MZNK w Jaworznie, w tytule podając adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne.
9 Podanie danych dobrowolne, do celów sprawozdawczych.
10 Należy podać dokładną lokalizację m.in. nr działki, nr posesji, w rejonie której pojemniki zlokalizowane będą w dniu ich odbioru lub inne orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować miejsce ustawienia pojemników.
G. RACHUNEK BANKOWY, NA KTÓRY BĘDZIE DOKONYWANY ZWROT OPŁATY
41. Pełna nazwa banku (oddziału)
42. Posiadacz rachunku bankowego
43. Numer rachunku bankowego
Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Jaworzna, jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się zgłaszać każdorazową zmianę lokalizacji usytuowania w/w pojemników.
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS: OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ/OSOBY
REPREZENTUJĄCEJ ORAZ OSÓB WYMIENIONYCH W ZAŁĄCZNIKU DO-F LUB DO-P
44. Data 45. Czytelny podpis/podpisy (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej)
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty z poz. 40 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. poz. 1015 z późn. zm.).
Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.
I. ADNOTACJE ORGANU
Adnotacje co do wykonywanych czynności sprawdzających
Data (Dzień-miesiąc-rok) Podpis sprawdzającego formularz
J. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
Ilość załączników DO-F Ilość załączników DO-P
UWAGA
Deklarację uznaje się za złożoną wyłącznie w przypadku, gdy wszystkie rubryki są wypełnione wraz ze stosownymi załącznikami
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
DO-F
DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI/WSPÓŁUŻYTKOWNIKÓW WIECZYSTYCH/MAŁŻONKA
nieruchomości zamieszkałe
Kolejny numer składanego załącznika
A. PRZEZNACZENIE
1. Niniejszy formularz stanowi załącznik do Deklaracji DO-1
(zaznaczyć właściwy kwadrat)
Deklaracji DO-2
B. DANE IDENTYFIKACYJNE B.1 osoba fizyczna
2. Nazwisko 3. Pierwsze imię, drugie imię 4. Pesel
5. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) - -
-
6. Imię ojca 7. Imię matki
8. Nr telefonu11 9. Adres e-mail11
10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat
13.Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu
17.Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta
B.2 osoba fizyczna
20. Nazwisko 21. Pierwsze imię, drugie imię 22. Pesel
23. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) - -
-
24. Imię ojca 25. Imię matki
26. Nr telefonu11 27. Adres e-mail11
28. Kraj 29. Województwo 30. Powiat
31. Gmina 32. Ulica 33. Nr domu 34. Nr lokalu
35. Miejscowość 36. Kod pocztowy 37. Poczta
11Podanie danych dobrowolne, na potrzeby ułatwienia kontaktu.
B.3 osoba fizyczna
38. Nazwisko 39. Pierwsze imię, drugie imię 40. Pesel
41. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) - -
-
42. Imię ojca 43. Imię matki
44. Nr telefonu11 45. Adres e-mail11
46. Kraj 47. Województwo 48. Powiat
49. Gmina 50. Ulica 51. Nr domu 52. Nr lokalu
53. Miejscowość 54. Kod pocztowy 55. Poczta
B.4 osoba fizyczna
56. Nazwisko 57. Pierwsze imię, drugie imię 58. Pesel
59. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) - -
-
60. Imię ojca 61. Imię matki
62. Nr telefonu11 63. Adres e-mail11
64. Kraj 65. Województwo 66. Powiat
67. Gmina 68. Ulica 69. Nr domu 70. Nr lokalu
71. Miejscowość 72. Kod pocztowy 73. Poczta
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty określonej w deklaracji wskazanej w poz. A lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 1015 z późn. zm.)
Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
DO-P
DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI/WSPÓŁUŻYTKOWNIKÓW WIECZYSTYCH nieruchomości związane z prowadzoną działalnością gospodarczą
Kolejny numer składanego załącznika
A. PRZEZNACZENIE
1. Niniejszy formularz stanowi załącznik do Deklaracji DO-1
(zaznaczyć właściwy kwadrat)
Deklaracji DO-2
B. DANE IDENTYFIKACYJNE B.1
2. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników /Nazwa pełna 3. Nazwa skrócona
4. NIP 5. Klasa PKD
6. Nr telefonu/adres e-mail12 7. REGON
8. Osoby upoważnione do reprezentowania/wspólnicy spółki nieposiadającej osobowości prawnej:13
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Sposób reprezentacji:14________________________________________________________________________________________________
B.2
9. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników /Nazwa pełna 10. Nazwa skrócona
11. NIP 12. Klasa PKD
13. Nr telefonu12 14. REGON
12 Podanie danych dobrowolne, na potrzeby ułatwienia kontaktu.
13Należy wskazać imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz NIP osoby upoważnionej lub wspólnika. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową.
14Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.
15. Osoby upoważnione do reprezentowania/ wspólnicy spółki nieposiadającej osobowości prawnej:13
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Sposób reprezentacji:14 ________________________________________________________________________________________________
B.3
16. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników /Nazwa pełna 17. Nazwa skrócona
18. NIP 19. Klasa PKD
20. Nr telefonu12 21. REGON
22. Osoby upoważnione do reprezentowania/ wspólnicy spółki nieposiadającej osobowości prawnej:13
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Sposób reprezentacji:14_________________________________________________________________________________________________
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty określonej w deklaracji wskazanej w poz. A lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 1015 z późn. zm.)
Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.