UCHWAŁA NR 228/189/09. ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO z dnia 3 marca 2009 roku

UCHWAŁA NR 228/189/09

ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO z dnia 3 marca 2009 roku

w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu wniosków na realizację zadań Samorządu Województwa Pomorskiego w roku 2009 w sferze zadań publicznych obejmujących działalność pożytku publicznego w zakresie rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudniania osób niepełnosprawnych

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie /Dz. U. Nr 96, poz. 873, z 2004 r ze zm./¹ w związku z § 1 pkt 3 oraz § 2 Uchwały Nr 745/XXXII/09 Sejmiku Województwa Pomorskiego z dnia 23 lutego 2009 roku w sprawie określenia zadań Samorządu Województwa Pomorskiego finansowanych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w roku 2009, § 5 pkt. 3 i § 6 pkt. 3 Uchwały Nr 651/XXVII/08 27 października 2008 roku Sejmiku Województwa Pomorskiego w sprawie uchwalenia Programu Współpracy Samorządu Województwa Pomorskiego z organizacjami pozarządowymi oraz podmiotami określonymi w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie na rok 2009, § 2 Uchwały Nr 802/XLIV/06 z dnia 27 lutego 2006 roku Sejmiku Województwa Pomorskiego w sprawie uchwalenia

„Programu Wyrównywania Szans Osób Niepełnosprawnych Województwa Pomorskiego na lata 2006-2013” oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dn. 7 lutego 2008 r. w sprawie rodzajów zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych zlecanych fundacjom i organizacjom pozarządowym (Dz. U. Nr 29 poz. 172), uchwala się, co następuje:

§ 1. Ogłasza się otwarty konkurs ofert na realizację zadań Województwa Pomorskiego w roku 2009 w zakresie rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych.

§ 2.1 Treść ogłoszenia stanowi załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały.

2. Wzór oferty stanowi załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały.

§ 3. Ogłoszenie zamieszcza się w dzienniku lokalnym o zasięgu wojewódzkim, Biuletynie Informacji Publicznej oraz w siedzibie Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego.

§ 4. Wykonanie uchwały powierza się Dyrektorowi Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego.

§ 5. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

1Nr 64, poz. 593, Nr 116, poz. 1203, Nr 210, poz. 2135, z 2005 r. Nr 155, poz. 1298, Nr 169, poz. 1420, Nr 175, poz. 1462, Nr 249, poz. 2104, z 2006 r. Nr 94, poz. 651, z 2008 r. Nr 209, poz.1316

UZASADNIENIE

Zgodnie z ustawą z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie oraz Uchwałą Nr 745/XXXII/09 Sejmiku Województwa Pomorskiego z dnia 23 lutego 2009 roku w sprawie określenia zadań Samorządu Województwa Pomorskiego finansowanych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Zarząd Województwa Pomorskiego ogłasza konkurs wniosków na realizację zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych zlecanych fundacjom i organizacjom pozarządowym.

W ogłoszeniu umieszcza się wszelkie niezbędne dla wnioskodawców informacje dotyczące konkursu, jak: rodzaj zadań, wysokość środków budżetowych przeznaczonych na realizację zadań, warunki przyznawania dotacji, termin i warunki realizacji zadań, termin składania ofert oraz tryb i kryteria stosowane przy wyborze oferty.

Konkurs zostanie ogłoszony w Biuletynie Informacji Publicznej, w prasie lokalnej oraz na tablicy ogłoszeń Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego.

Decyzję o wyborze wniosków i udzieleniu dofinansowania podejmie Zarząd Województwa Pomorskiego po zapoznaniu się z opinią Komisji Konkursowej, powołanej specjalnie w tym celu.

W trakcie prowadzenia konkursu i realizacji zadań zleconych stosowane będą wzory dokumentów opracowane na podstawie rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2005r. w sprawie wzoru oferty realizacji zadania publicznego, ramowego wzoru umowy o wykonanie zadania publicznego i wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. /Dz. U. Nr 264, poz.

2207/ z uwzględnieniem informacji dotyczących dotychczasowej działalności na rzecz osób niepełnosprawnych.

Wzór obowiązującego wniosku stanowi załącznik nr 2 do niniejszej uchwały.

Klasyfikacja budżetowa zadania:

Środki Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

2

Załącznik Nr 1

do Uchwały Nr 228/189/09

Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 3 marca 2009 r.

ZARZĄD WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO

Ogłasza otwarty konkurs wniosków na realizację zadań zleconych z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Niepełnosprawnych w 2009 r.

Konkurs odbywa się zgodnie z przepisami Ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie /Dz. U. z 2003r. Nr 96, poz. 873 z późn. zm./, Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2005 r. w sprawie wzoru oferty realizacji zadania publicznego, ramowego wzoru umowy o wykonanie zadania publicznego i wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania /Dz. U. z 2005r. Nr 264, poz. 2207/, rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dn. 7 lutego 2007 r. w sprawie rodzajów zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych zlecanych fundacjom i organizacjom pozarządowym (Dz. U. Nr 29 poz. 172) oraz Uchwały Nr 745/XXXII/09 Sejmiku Województwa Pomorskiego z dnia 23 lutego 2009 roku w sprawie określenia zadań Samorządu Województwa Pomorskiego finansowanych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w roku 2009,§ 5 pkt. 3 i § 6 pkt. 3 Uchwały Nr 651/XXVII/08 27 października 2008 roku Sejmiku Województwa Pomorskiego w sprawie uchwalenia Programu Współpracy Samorządu Województwa Pomorskiego z organizacjami pozarządowymi oraz podmiotami określonymi w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie na rok 2009 oraz § 2 Uchwały Nr 802/XLIV/06 z dnia 27 lutego 2006 roku Sejmiku Województwa Pomorskiego w sprawie uchwalenia „Programu Wyrównywania Szans Osób Niepełnosprawnych Województwa Pomorskiego na lata 2006-2013”

Konkurs obejmuje zadania zlecone wskazane do realizacji w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie rodzajów zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej, spójne z celami strategicznymi „Programu Wyrównywania Szans Osób Niepełnosprawnych Województwa Pomorskiego na lata 2006 - 2013” w następującym zakresie:

1.

prowadzenie rehabilitacji osób niepełnosprawnych w różnych typach placówek;

2. prowadzenie grupowych i indywidualnych zajęć które:

a)

mają na celu nabywanie, rozwijanie i podtrzymywanie umiejętności niezbędnych do samodzielnego funkcjonowania osób niepełnosprawnych;

b) rozwijają umiejętności sprawnego komunikowania się z otoczeniem osób z uszkodzeniami słuchu, mowy, z autyzmem i z niepełnosprawnością intelektualną,

c)

usprawniają i wspierają funkcjonowanie osób z autyzmem i z niepełnosprawnością intelektualną w różnych rolach społecznych i w różnych środowiskach

3. zakup, szkolenie i utrzymanie w trakcie szkolenia psów przewodników dla osób niewidomych oraz osób z niepełnosprawnością ruchową,

4.

organizowanie regionalnych imprez kulturalnych, sportowych, turystycznych i rekreacyjnych dla osób niepełnosprawnych, wspierających ich aktywność w tych dziedzinach;

Data zakończenia realizacji zadania nie może przekroczyć 30 listopada 2009 roku.

Wysokość środków z budżetu Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, będących w dyspozycji Województwa Pomorskiego przeznaczonych na realizację tego zadania wynosi 500 000,00 zł.

3

Informacji udziela Bożena Ugowska – Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego, Gdańsk, ul. Okopowa 21/27, tel. 58 32-61-565.

Wymagane załączniki do Wniosku:

Zgodnie z wykazem załączników wskazanych we wzorze wniosku (załącznik nr 2).

S k ł a d a n e o f e r t y m u s z ą m i e ć c h a r a k t e r w o j e w ó d z k i!

Warunki konkursu:

1.

Konkurs adresowany jest do organizacji pozarządowych w rozumieniu art. 2 pkt. 3 ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych i do fundacji, jeśli cele statutowe powyższych podmiotów obejmują prowadzenie działalności w sferach objętych konkursem.

2. Dotacje nie mogą być udzielane na:

1)

realizację zadań finansowanych z budżetu Samorządu Województwa Pomorskiego z innego tytułu oraz z budżetu Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach dofinansowania z biura Funduszu z Warszawy oraz w ramach dofinansowania ze środków PFRON z samorządów powiatowych,

2) zakup nieruchomości,

3) finansowanie kosztów działalności gospodarczej podmiotów prowadzących działalność pożytku publicznego,

4) działalność polityczną lub religijną 3. Warunkiem rozpatrzenia oferty jest:

- złożenie oferty zgodnie z wzorem stanowiącym załącznik nr 2 do uchwały o ogłoszeniu niniejszego konkursu,

- zamieszczenie w ofercie informacji o szczegółowym zakresie rzeczowym proponowanego do realizacji zadania, zawierającej opis planowanego działania, informację o terminie i miejscu realizacji zadania, kalkulację przewidywanych kosztów zadania, informacje o posiadanych zasobach rzeczowych i kadrowych zapewniających realizację zadania, informacje o wysokości środków finansowych własnych albo pozyskanych z innych źródeł na realizację zadania oraz informację o wcześniejszej działalności podmiotu składającego ofertę,

- załączenie wskazanych we Wniosku załączników.

4. Przy rozpatrywaniu ofert brane pod uwagę będą:

- możliwości realizacji zadania przez podmioty uprawnione;

- zadeklarowana jakość działania i kwalifikacje osób, przy udziale, których podmiot uprawniony ma realizować zadanie,

- kalkulacja kosztów realizacji zadania, w tym relacja do zakresu rzeczowego zadania,

- udział środków finansowych własnych albo pozyskanych z innych źródeł na realizację zadania,

- analiza i ocena realizacji zadań zleconych podmiotowi uprawnionemu w okresie poprzednim, biorąc pod uwagę rzetelność i terminowość oraz sposób rozliczenia otrzymanych na ten cel środków,

- wysokość dotacji, która jest przeznaczona na realizację zadania.

5. Wysokość przyznanej dotacji może być niższa, niż wnioskowana w ofercie.

6. Zlecenie zadania publicznego odbędzie się w formie wsparcia jego realizacji.

7. Podmioty wyodrębnione w Konkursie są zobowiązane do wyodrębnienia w ewidencji księgowej środków otrzymanych na realizację umowy.

4

8. Sprawozdanie z wykonania zadania publicznego określonego w umowie należy złożyć Kancelarii Ogólnej Urzędu Marszałkowskiego w terminie 30 dni po zakończeniu realizacji zadania.

9. Oferty konkursowe należy składać do 17 kwietnia 2009 r. w Kancelarii Ogólnej Urzędu Marszałkowskiego, 80-810 Gdańsk, ul. Okopowa 21/27, w godz. 7.45-15.45 bądź za pośrednictwem poczty - w kopercie opisanej KONKURS „Rehabilitacja zawodowa i społeczna osób niepełnosprawnych” - ROPS. O zachowaniu terminu decyduje data złożenia ofert w sekretariacie.

10. Decyzje o wyborze ofert i o udzieleniu dotacji podejmie Zarząd Województwa Pomorskiego w formie uchwały, po zasięgnięciu opinii powołanej w tym celu Komisji.

11. Ogłoszenie wyników konkursu nastąpi w ciągu dwóch miesięcy licząc od daty zakończenia przyjmowania ofert.

12. Składający oferty zostaną poinformowani pisemnie o wynikach konkursu niezwłocznie po jego rozstrzygnięciu.

13. Zarząd Województwa Pomorskiego zastrzega sobie prawo do odwołania konkursu bez podania przyczyny, przesunięcia terminu składania ofert oraz terminu rozstrzygnięcia konkursu.

Tekst uchwały Nr 228/189/09 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 3 marca 2009 roku w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert na realizację zadań publicznych województwa pomorskiego w zakresie rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz formularz oferty znajdują się na stronie Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego www.woj-pomorskie.pl .

5

Załącznik Nr 2

Do Uchwały Nr 228/189/09

Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 3 marca 2009 r.

... ...

(pieczęć organizacji pozarządowej* (data i miejsce złożenia oferty

)

/fundacji*)

WNIOSEK

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ FUNDACJI*

DOTYCZĄCY ZLECENIA PRZEZ SAMORZĄD WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO REALIZACJI ZADAŃ Z ZAKRESU REHABILITACJI ZAWODOWEJ I SPOŁECZNEJ

OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

...

(rodzaj zadania)

realizowany w okresie od ... do ...

składany na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.

o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96 poz. 873, z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dn. 7 lutego 2007 r. w sprawie rodzajów

zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych zlecanych fundacjom i organizacjom pozarządowym (Dz. U. Nr 29 poz. 172)

WRAZ Z

WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

W KWOCIE ...

(słownie)...

WNIOSEK DOTYCZY ZADAŃ WSKAZANYCH W OGŁOSZENIU O KONKURSIE

NR... Z DNIA... (wpisać dzień, miesiąc, rok)

Część A.

Dane na temat organizacji pozarządowej*/fundacji*

1. Nazwa i adres Wnioskodawcy

Pełna nazwa (zgodna z aktualnym wypisem z rejestru sądowego): ...

...

...

Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy

Gmina Powiat Województwo

Nr kierunkowy

Nr telefonu Nr fax adres http://www

^e-mail

2. Nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego

Imię i Nazwisko Funkcja

3. Nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa we wniosku

Nazwa jednostki Adres nr telefonu

2

4. Osoby upoważnione do składania wyjaśnień I uzupełnień dotyczących wniosku.

Imię i Nazwisko nr telefonu e-mail

5. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON

(przy właściwej odpowiedzi należy wstawić znak „X”)

Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON

tak: nie:

Numer identyfikacyjny PFRON

Podstawa zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON

Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak: nie: nie dotyczy:

Kwota zaległości z tytułu wpłat, których termin płatności upłynął w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku

(w zł)

6. Informacje o Wnioskodawcy

Status prawny Nr rejestru sądowego

Data wpisu do rejestru sądowego Organ założycielski

REGON Nr identyfikacyjny NIP

Nazwa banku Nr rachunku bankowego

Czy statut Wnioskodawcy zawiera zapis o działalności na rzecz osób niepełnosprawnych

tak: nie:

3

Czy Wnioskodawca jest organizacją pożytku publicznego w rozumieniu ustawy z dnia 24.04.2003 r. o działalności pożytku

publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873 z późn. zm.) tak: nie:

Czy Wnioskodawca jest podatnikiem podatku VAT

podstawa prawna zwolnienia z podatku VAT ...

tak: nie:

Wnioskodawca jest podatnikiem podatku VAT, lecz nie jest uprawniony do obniżenia kwoty podatku należnego o podatek naliczony. Podstawa prawna ...

tak: nie: nie dotyczy:

7. Przedmiot działalności statutowej

(podział powinien wynikać ze statutu lub innego aktu wewnętrznego, albo powinien być określony w polityce rachunkowej Wnioskodawcy)

Działalność nieodpłatna (tj. działalność, o której mowa w art. 7 ustawy z dnia 24.04.2003 r.

o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie)

Działalność odpłatna (tj. działalność, o której mowa w art. 8 ustawy z dnia 24.04. 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, jak również działalność nie przekraczającą limitów, o których mowa w art. 9 ust. 1 ww. ustawy)

8. Przedmiot działalności gospodarczej

(należy wypełnić jedynie w przypadku, gdy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą) Numer wpisu do rejestru przedsiębiorców:

Przedmiot działalności gospodarczej:

4

9. Informacje o prowadzonej przez Wnioskodawcę działalności na rzecz osób niepełnosprawnych

(przy właściwej odpowiedzi należy wstawić znak „X”)

Czy Wnioskodawca prowadzi działalność rehabilitacyjną na rzecz osób niepełnosprawnych (dot. osób, o których mowa w art. 1 ustawy z dnia 27.08.1997 r.

o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych)

tak: nie:

Od kiedy Wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych

Krótki opis działań zrealizowanych przez Wnioskodawcę na rzecz osób niepełnosprawnych w ciągu ostatnich 2 lat:

10. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON (za okres ostatnich 2 lat)

Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON (przy

właściwej odpowiedzi należy wstawić znak „X”) tak: nie:

Cel

(nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc)

Nr i data zawarcia umowy

Kwota przyznana

Termin rozliczenia

Kwota rozliczona

5

Razem kwota przyznana:

Razem kwota rozliczona:

11. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku Nazwa załącznika

Załączono do wniosku (przy właściwej odpowiedzi

należy wstawić znak „X”)

tak nie

1. Aktualny wypis z rejestru sądowego (wydany nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku) – oryginał lub kserokopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez radcę prawnego, adwokata, sekretarza sądu lub pracownika Urzędu Marszałkowskiego

2. Aktualny statut – kserokopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy

3. Pełnomocnictwo – w przypadku, gdy wniosek podpisany jest przez osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy.

4. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych w związku ze złożonym Wnioskiem

5. Oświadczenie o nieposiadaniu wymagalnych zobowiązań wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz wobec Urzędu Skarbowego – sporządzone wg wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do wniosku

6. Oświadczenie o posiadaniu rachunku bankowego (rachunków bankowych) wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach - sporządzone wg wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do wniosku 7. Umowa partnerska (lub porozumienie) – kserokopia

poświadczona za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy (należy załączyć w przypadku, gdy zadanie jest realizowane w partnerstwie)

Uwaga !

Ocenie formalnej wniosku będzie podlegać kompletność, poprawność i zgodność wymaganych załączników.

Część B

I. Informacje dotyczące zadania

W przypadku zgłaszania we wniosku więcej niż jednego zadania, część B wniosku należy skopiować i wypełnić dla każdego zadania oddzielnie.

1. Opis zadania

6

Nazwa zadania o zlecenie realizacji którego ubiega się Wnioskodawca: (należy wpisać nazwę zadania zgodną z nazwą wskazaną przez PFRON w ogłoszeniu o konkursie, w ramach którego składany jest niniejszy wniosek)

Tytuł zadania, ustalony (nadany) przez Wnioskodawcę:

Cel zadania:

Szczegółowy opis zadania (spójny z kosztorysem):

Planowane miejsce/miejsca realizacji zadania (województwo, powiat, miejscowość, z

podaniem dokładnego adresu)

Termin realizacji zadania

rozpoczęcie (dzień, miesiąc, rok):

zakończenie (dzień, miesiąc, rok):

Charakter zadania w skali roku (przy właściwej odpowiedzi należy wstawić znak

„X”)

ciągły cykliczny jednorazowy

2. Beneficjenci ostateczni zadania

Uwaga! – za „beneficjenta ostatecznego” należy rozumieć osobę lub instytucję bezpośrednio korzystającą z realizacji zadania

7

Beneficjenci ostateczni zadania (należy opisać docelowe grupy ostatecznych beneficjentów)

Należy wykazać, iż zakładana liczba beneficjentów ostatecznych, którzy otrzymają wsparcie w ramach zadania jest realna do osiągnięcia

3. Przewidywana liczba beneficjentów ostatecznych objętych wsparciem w ramach realizacji zadania

Liczba beneficjentów ostatecznych, którzy zostaną objęci wsparciem:

liczba osób... i/lub instytucji..., w tym:

liczba osób niepełnosprawnych, którzy zostaną objęci wsparciem:

Orzeczenie o niepełnosprawności

Stopień niepełnosprawności

znaczny umiarkowany lekki Razem:

Dzieci i młodzież

niepełnosprawna .../rok .../rok .../rok .../rok .../rok

Dorosłe osoby

niepełnosprawne

X

.../rok .../rok .../rok .../rok

Razem:

X

.../rok .../rok .../rok .../rok

4. Zakładane rezultaty zadania

Jakie są zakładane rezultaty zadania (należy opisać co zyskają beneficjenci ostateczni w wyniku realizacji zadania, w jakim stopniu realizacja zadania zmieni ich sytuację) oraz jak rezultaty te będą badane

II. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

8

1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej)

Nazwa i adres Partnera:

Opis zakresu odpowiedzialności Partnera:

2. Informacje o możliwościach wykonania zadania

Zasoby kadrowe wskazujące na możliwość realizacji zadania (należy opisać m.in. doświadczenie i kwalifikacje osób zaangażowanych do realizacji zadania)

Posiadane zasoby lokalowe, rzeczowe i techniczne wskazujące na możliwość realizacji zadania (należy opisać zaplecze techniczne jakie zostanie zaangażowane do realizacji zadania)

Dotychczasowe doświadczenie Wnioskodawcy (Partnera/Partnerów) przy realizacji zadań o podobnej tematyce (opis zadań realizowanych w okresie ostatnich dwóch lat)

3. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców /określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania/..

9

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania 1. Budżet zadania

I. Informacja o całkowitych kosztach zadania Udział %

Całkowita wartość zadania (koszty kwalifikowalne oraz koszty nie kwalifikujące się): zł Słownie:...

Wkład własny Wnioskodawcy przeznaczony na realizację zadania: zł Słownie:...

Wnioskowana wysokość środków PFRON zł Słownie...

Udział sponsorów zł Słownie...

2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

10

Lp. Rodzaj kosztów

(koszty

merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)

Ilość jednostek Koszt jednostkowy Rodzaj mia ry Koszt

całkowity (w zł)

Z tego z

wnioskowa nej

dotacji (w zł)

Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych

źródeł oraz wpłat i opłat adresatów

(w zł)*

1.

2.

3.

4.

Ogółem

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

...

...

...

11

...

...

4. Przewidywane źródła finansowania zadania:

Źródło finansowania zł %

Wnioskowana kwota dotacji

Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów*

/z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania ... zł/

Ogółem 100%

5. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów, środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.*

12

Sponsor Kwota uzyskanych środków

6. Rzeczowy /np. lokal, sprzęt, materiały/ oraz osobowy /np. wolontariusze/ wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną.

Rodzaj wkładu własnego Orientacyjna wycena

7. Informacje uzupełniające

13

Czy występują powiązania zadania, z innymi zadaniami/projektami finansowanymi ze środków PFRON (przy właściwej odpowiedzi należy wstawić znak „X”)

tak nie

(jeżeli występują powiązania należy podać: nazwę zadania ustawowego oraz/lub nazwę programu w ramach którego została przyznana pomoc, tytuł zadania/projektu, wartość, okres trwania zadania/projektu oraz zakres powiązania)

8. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku

L.p. Nazwa załącznika

Załączono do wniosku (przy właściwej odpowiedzi należy

wstawić znak „X”)

tak nie

1. Harmonogram realizacji zadania, sporządzony wg wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do wniosku

2. Uzasadnienie konieczności poniesienia określonych nakładów w stosunku do spodziewanych rezultatów realizacji zadania

3. Dokumentacja techniczna w zakresie niezbędnym do weryfikacji budżetu zadania

Uwaga !

Ocenie formalnej wniosku będzie podlegać kompletność, poprawność i zgodność wymaganych załączników.

Wniosek w wersji papierowej musi być podpisany przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych (podpisy muszą być zgodne z załączonymi do wniosku dokumentami). Podpisy muszą być opatrzone pieczęcią imienną.

Oświadczam że :

1) podane w części A i B wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym – przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych informacji eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,

2) znana mi jest treść ogłoszenia o konkursie, w ramach którego składany jest niniejszy wniosek,

14

3) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji pozarządowej*/ fundacji

4) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,

5) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia ...,

6) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

7) reprezentowana przeze mnie organizacja zobowiązuje się do uzyskania środków finansowych w wysokości wystarczającej na pokrycie pozostałych kosztów zadania (poza kosztami przewidzianymi do dofinansowania ze środków PFRON), w tym wkładu własnego, zaangażowanego do realizacji zadania,

8) na dzień sporządzenia wniosku reprezentowana przeze mnie organizacja posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON* / nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec PFRON*.

*-niepotrzebne skreślić

... dnia ...r.

... ...

pieczątka imienna pieczątka imienna

podpisy osób upoważnionych do reprezentacji Wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych

oraz o ile dotyczy:

Oświadczam , że będąc podatnikiem podatku VAT nie mogę obniżyć kwoty podatku należnego o podatek naliczony, ze względu na wyłączenie możliwości odliczenia podatku naliczonego, wynikające z obowiązujących przepisów prawa.

... dnia ...r.

... ...

pieczątka imienna pieczątka imienna

podpisy osób upoważnionych do reprezentacji Wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych

Załączniki i ewentualne referencje:

1. Sprawozdanie merytoryczne z działalności fundacji*/organizacji pozarządowej* w roku 2008;

2. Sprawozdanie finansowe /bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa/ za ostatni rok.*

3. ...

.

15

4. ...

.

Poświadczenie złożenia oferty

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

Pouczenie:

We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać „Nie dotyczy”.

_______________

* Niepotrzebne skreślić.

Załącznik nr 1

...

(miejscowość, data)

OŚWIADCZENIE

pieczęć Wnioskodawcy

16

Oświadczam, iż na dzień ...

(data)

...

(nazwa, adres, NIP Wnioskodawcy)

...

nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz wobec Urzędu Skarbowego.

... ...

data, pieczątki imienne i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy

Uwaga!

W przypadku pozytywnej decyzji o przyznaniu dofinansowania, przed zawarciem umowy Wnioskodawca zobowiązany będzie przedłożyć do Urzędu Marszałkowskiego:

1)

zaświadczenie z ZUS o nieposiadaniu wymagalnych zobowiązań (wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem podpisania umowy) – oryginał lub kserokopię poświadczoną za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy,

2)

zaświadczenie z Urzędu Skarbowego (wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem podpisania umowy) o niezaleganiu z podatkami – oryginał lub kserokopię poświadczoną za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy.

Załącznik nr 2

...

(miejscowość, data)

OŚWIADCZENIE

pieczęć Wnioskodawcy

17

Oświadczam, iż na dzień ...

(data)

...

(nazwa, adres, NIP Wnioskodawcy)

...

posiada następujący rachunek bankowy / rachunki bankowe:

1)

nazwa banku..., nr rachunku bankowego ...;

informacja o ewentualnych obciążeniach...,

2)

nazwa banku..., nr rachunku bankowego ...;

informacja o ewentualnych obciążeniach...,

3)

itd. (wg wzoru określonego w pkt 1-2)

... ...

data, pieczątki imienne i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy

Uwaga!

W przypadku pozytywnej decyzji o przyznaniu dofinansowania, przed zawarciem umowy Wnioskodawca zobowiązany będzie przedłożyć do Urzędu Marszałkowskiego zaświadczenie o posiadaniu rachunku bankowego (rachunków bankowych), wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach – wydane przez bank (banki) nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem podpisania umowy.

18

Nazwa Wnioskodawcy

Załącznik nr 3

(pieczęć Wnioskodawcy)

HARMONOGRAM REALIZACJI zadania ...

* należy wskazać z dokładnością do miesiąca okres realizacji zadania i jego poszczególnych etapów (podzadań)

rok

miesiąc I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

Czas trwania całego zadania

Nazwa podzadania:

sporządził: ...

Tel. ... (kierunkowy) ...

Załącznik nr 4

Wykaz sprzętu i/lub urządzeń niezbędnych do prawidłowej realizacji zadania

Nazwa zadania: ...

...

Lp. Nazwa Ilość

sztuk

Cena jednostkowa (brutto/netto*)

Wartość ogółem (brutto/netto*) Koszty inwestycyjne (podlegające ewidencji majątku trwałego), w tym:

Koszty bieżące (niepodlegające ewidencji majątku trwałego), w tym:

Razem:

* - niepotrzebne skreślić

Podstawa przyjęcia cen jednostkowych (kalkulacji cen):

...

... ...

Uzasadnienie potrzeby zakupu sprzętu i urządzeń dla prawidłowej realizacji zadania:

...

...

...

...

...

data, pieczątki imienne i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy

20