1 Załącznik nr 1 – Wzór Formularza Oferty
(w przypadku oferty wspólnej składają łącznie wszyscy Partnerzy)
FORMULARZ OFERTY Dla postępowania na
Dostawa samochodu osobowego (kombi-van) i samochodu dostawczego dla ZWiK w Chełmnie.
Przeprowadzonego zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z póź. zm.) Numer sprawy nadany przez Zamawiającego ZP – 2/2015
1. ZAMAWIAJĄCY:
Zakład Wodociągów i Kanalizacji ul. Nad Groblą 2, 86-200 Chełmno, Polska.
2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
L.p. Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy
NIP: ………
wpisana do rejestru/ewidencji pod numerem
……….
3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW:
Imię i nazwisko Adres
Nr telefonu
Nr faksu
Adres e-mail
2 4. REALIZACJA ZAMÓWIENIA
Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia oferuję(emy) jego realizację za następujące ceny dla danego zadania:
a) Część 1 Dostawa samochodu osobowego (typu kombi-van) – 5 osobowego.
Wartość zamówienia netto wynosi: ………...……... zł netto + podatek VAT (23 %) tj. ………... zł (VAT).
Wartość zamówienia brutto (Wartość zamówienia netto + VAT ):
= ... zł brutto.
Wartość zamówienia brutto
Słownie: ………..………..
Wyżej wymieniona cena zawiera wszystkie koszty realizacji zamówienia Okres gwarancji:
1. Gwarancja mechaniczna ……….. ( min 2 lata bez limitu kilometrów) – obejmująca swoim zakresem bezpłatne naprawy samochodu w przypadku jego usterek mechanicznych, elektrycznych, elektronicznych oraz hydraulicznych.
2. Gwarancja na lakier ……… ( min. 3 lata)
3. Gwarancja antyperforacyjna ……….. ( min. 8 ) lat
Adres serwisu gwarancyjnego i pogwarancyjnego (w odległości nie większej niż 100 km od siedziby Zamawiającego):
……….
……….
……….
Termin wykonania zamówienia – max. 112 dni kalendarzowych od dnia podpisania umowy.
……….……….
Podpis(y) osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
3
b) Część 2 Dostawa samochodu dostawczego – skrzyniowy kryty plandeką, dopuszczalna masa całkowita do 3,5 t, 3 osobowego.
Wartość zamówienia netto wynosi: ………...……... zł netto + podatek VAT (23 %) tj. ………... zł (VAT).
Wartość zamówienia brutto (Wartość zamówienia netto + VAT ):
= ... zł brutto.
Wartość zamówienia brutto
Słownie: ………..…
Wyżej wymieniona cena zawiera wszystkie koszty realizacji zamówienia Okres gwarancji:
1. Gwarancja mechaniczna ……….. ( min 2 lata bez limitu kilometrów) – obejmująca swoim zakresem bezpłatne naprawy samochodu w przypadku jego usterek mechanicznych, elektrycznych, elektronicznych oraz hydraulicznych.
2. Gwarancja na lakier ……… ( min. 2 lata )
3. Gwarancja antyperforacyjna ……….. ( min. 5 lat )
Adres serwisu gwarancyjnego i pogwarancyjnego (w odległości nie większej niż 100 km od siedziby Zamawiającego):
……….
……….
……….
Termin wykonania zamówienia – max. 112 dni kalendarzowych od dnia podpisania umowy.
……….……….
Podpis(y) osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
4 5. OŚWIADCZENIE
Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1) zapoznałem(liśmy) się z treścią S.Z. przed złożeniem niniejszej oferty i uznajemy się za związanych zawartymi w niej zasadami postępowania,
2) gwarantuję(emy) wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: S.Z., wyjaśnień do S.Z. oraz jej modyfikacji,
3) posiadam(y) uprawnienia do realizacji przedmiotowego zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami,
4) niniejsza oferta w pełni spełnia wymagania zawarte w S.Z., 5) niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
6) akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w załączniku nr 3 do S.Z, 7) w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę
zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
8) pod rygorem odpowiedzialności karnej, że załączone do Oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień otwarcia ofert (art. 297 K.K.),
9) składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]
*, Składając niniejszą ofertę jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia, ponadto oświadczamy, iż będziemy odpowiadać solidarnie za realizację niniejszego zamówienia, oraz że Pełnomocnik zostanie upoważniony do zaciągania zobowiązań i otrzymywania instrukcji na rzecz i w imieniu każdego z nas],
10) nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia,
11) [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania]
*.
* - Wykonawca usuwa niepotrzebne
L.p. Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji
Strony w ofercie (wyrażone cyfrą)
od do
12) [nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia /następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]
*:
* - Wykonawca usuwa niepotrzebne
L.p. Nazwa części zamówienia
5
Zamawiający zastrzega sobie prawo pisemnego akceptowania podwykonawców, którzy wykonywać będą część usług, o których mowa w niniejszym punkcie; przed zawarciem umowy pomiędzy WYKONAWCĄ a podwykonawcą.
Proszę(simy) o zwrot pieniędzy wniesionych tytułem wadium na konto**:
...
**dotyczy tych Wykonawców, którzy wnoszą wadium w pieniądzu
……….……….
Podpis(y) osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
6
WYKAZ PARAMETRÓW I WYPOSAŻENIA
Specyfikacja techniczna dla samochodu osobowego typu kombi van, 5 osobowego – Część 1 zamówienia.
Układ napędowy Odpowiednio wpisać informację lub
niepotrzebne skreślić
1. Silnik wysokoprężny – diesel; TAK / NIE
2. Powinien spełniać normę emisji spalin co najmniej
Euro 5; EURO ………
3. Moc silnika co najmniej 73kW / 100 KM; ……….kW / ………..KM 4. Pojemność skokowa silnika od 1450 cm3 - do
2000 cm3; ……….. cm3
5. Skrzynia biegów - manualna , min. 5 biegów +
bieg wsteczny; ilość biegów ………
Dane eksploatacyjne
6. Rodzaj paliwa - olej napędowy; TAK / NIE
7. Zbiornik paliwa o pojemności min 55 l; ………. l.
Nadwozie
8. Ilość miejsc siedzących wraz z kierowcą: 5 foteli w
układzie 2 rzędy siedzeń; TAK / NIE
9. Drzwi boczne do przedziału pasażersko-
ładunkowego przesuwne z prawej i lewej strony z oknami;
TAK / NIE
10. Drzwi tylnie dwuskrzydłowe; TAK / NIE
11. Kolor nadwozia: biały, lub srebrny (do uzgodnienia
z zamawiającym); ………
12. Relingi dachowe; TAK / NIE
Wymiary pojazdu
13. Długość całkowita pojazdu: od 4600 mm do 4900
mm; ……… mm
7
14. Minimalna wysokość pojazdu - 1800 mm; ……… mm
15. Pojemność bagażnika: minimum 500l; ……… l 16. Dopuszczalna masa całkowita samochodu: nie
więcej niż 3500 kg; ……… kg
17. Dopuszczalna ładowność: minimum 550 kg; ……… kg
Wyposażenie samochodu
18. System zapobiegający blokowanie kół podczas
hamowania – ABS lub inny; TAK / NIE
19. System stabilizacji toru jazdy – ESP lub ESC lub
inny; TAK / NIE
20. Hamulce tarczowe przednich i tylnych kół; TAK / NIE
21. Wspomaganie układu kierowniczego; TAK / NIE 22. Poduszki powietrzne minimum dla kierowcy i
pasażera obok kierowcy; TAK / NIE
23. Pasy bezpieczeństwa w kabinie kierowcy,
trójpunktowe z napinaczami i regulacją wysokości zamocowania;
TAK / NIE
24. Centralny zamek sterowany pilotem; TAK / NIE
25. Immobiliser; TAK / NIE
26. Czujniki parkowania min. z tyłu pojazdu; TAK / NIE 27. Prędkościomierz z licznikiem kilometrów i
licznikiem przebiegu dziennego. TAK / NIE
28. Obrotomierz i zegar; TAK / NIE
29. Radio fabrycznie montowane z zestawem
głośników oraz anteną; TAK / NIE
30. Układ nawiewu ciepłego i świeżego powietrza z
filtrem przeciwpyłowym i recyrkulacją. TAK / NIE 31. Ogrzewanie kabiny kierowcy z mechaniczną
regulacją; TAK / NIE
32. Klimatyzacja z filtrem przeciwpyłowym; TAK / NIE 33. Szyby w drzwiach kabiny kierowcy sterowane
elektrycznie; TAK / NIE
34. Nadmuch ciepłego powietrza na przednią szybę; TAK / NIE
8
35. Wycieraczki szyby przedniej z regulacją prędkościi spryskiwaczem; TAK / NIE
36. Gniazdo 12 V w konsoli centralnej; TAK / NIE 37. Gniazdo 12 V w przedziale pasażersko-
ładunkowym; TAK / NIE
38. Lusterka zewnętrzne elektrycznie regulowane i
ogrzewane; TAK / NIE
39. Lusterko wsteczne; TAK / NIE
40. Światła do jazdy dziennej; TAK / NIE
41. Światła przeciwmgłowe z przodu i tyłu pojazdu; TAK / NIE
42. Apteczka; TAK / NIE
43. Trójkąt ostrzegawczy; TAK / NIE
44. Gaśnica; TAK / NIE
45. Koło zapasowe; TAK / NIE
46. Schowek po stronie pasażera z pokrywą
zamykaną na klucz; TAK / NIE
47. Półka podsufitowa; TAK / NIE
48. Kolumna kierownicy z regulacją pochylenia i
odległości; TAK / NIE
49. Fotel kierowcy z regulacją wysokości i regulacją
odcinka lędźwiowego; TAK / NIE
50. Pełna regulacja zagłówków 1 rzędu siedzeń; TAK / NIE 51. Siedzenie trzyosobowe, dzielone, składane w II
rzędzie siedzeń; TAK / NIE
52. Podsufitka formowana w przedziale kierowcy oraz przedziale pasażersko-ładunkowym, wyłożona tkaniną;
TAK / NIE
53. Osłona przeciwsłoneczna z lewej i prawej strony; TAK / NIE 54. Wykładzina podłogi przedziału ładunkowego
gumowa; TAK / NIE
9
Specyfikacja techniczna dla dostawczego – skrzyniowy kryty plandeką, dopuszczalna masa całkowita do 3,5 t, 3 osobowego. – Część 2 zamówienia.
Układ napędowy Odpowiednio wpisać informację lub
niepotrzebne skreślić
1. Silnik wysokoprężny – diesel; TAK / NIE
2. Powinien spełniać normę emisji spalin co najmniej
Euro 5; EURO ……….
3. Moc silnika co najmniej 79,4 kW / 108 KM; ………..kW / ……….. KM 4. Pojemność skokowa silnika od 1950 cm3 - do
2400 cm3; ……… cm3
5. Skrzynia biegów - manualna , min. 6 biegów +
bieg wsteczny; Ilość biegów ………..
6. Wzmocnione zawieszenie tylnie; TAK / NIE
Dane eksploatacyjne
7. Rodzaj paliwa - olej napędowy. TAK / NIE
8. Zbiornik paliwa o pojemności min 75 l. ………. l.
Nadwozie
9. Ilość miejsc siedzących wraz z kierowcą: 3
osobowy; TAK / NIE
10. Kolor nadwozia: biały, lub srebrny (do
uzgodnienia z zamawiającym); ……….
11. Samochód zabudowany skrzynią ładunkową krytą
plandeką; TAK / NIE
Wymiary pojazdu
12. Maksymalna wysokość pojazdu wraz ze skrzynią ładunkową pokrytą plandeką – 2650 mm;
……… mm
13. Minimalna wysokość pojazdu (od podłoża do
górnej części dachu kabiny) - 2250 mm; ……… mm 14. Długość całkowita pojazdu ze skrzynią: do 6050
mm; ……… mm
10
15. Długość pojazdu (podwozia) – min. 5300 mm ……… mm 16. Szerokość pojazdu ze złożonymi lusterkami -
max. 2300 mm ……… mm
17. Dopuszczalna masa całkowita samochodu: nie
więcej niż 3500 kg; ……… kg
18. Dopuszczalna ładowność: minimum 1300 kg; ……… kg
Wyposażenie samochodu
19. System zapobiegający blokowanie kół podczas
hamowania – ABS lub inny; TAK / NIE
20. System stabilizacji toru jazdy – ESP lub ESC lub
inny; TAK / NIE
21. Hamulce tarczowe przednich i tylnych kół; TAK / NIE
22. Wspomaganie układu kierowniczego. TAK / NIE
23. Poduszki powietrzne dla kierowcy i pasażerów; TAK / NIE 24. Pasy bezpieczeństwa w kabinie kierowcy,
trójpunktowe z napinaczami i regulacją wysokości zamocowania;
TAK / NIE
25. Centralny zamek sterowany pilotem. TAK / NIE
26. Immobiliser. TAK / NIE
27. Prędkościomierz z licznikiem kilometrów i
licznikiem przebiegu dziennego. TAK / NIE
28. Obrotomierz i zegar. TAK / NIE
29. Radio fabrycznie montowane z zestawem
głośników oraz anteną; TAK / NIE
30. Układ nawiewu ciepłego i świeżego powietrza z
filtrem przeciwpyłowym i recyrkulacją. TAK / NIE 31. Ogrzewanie kabiny kierowcy z mechaniczną
regulacją. TAK / NIE
32. Klimatyzacja z filtrem przeciwpyłowym. TAK / NIE 33. Szyby w drzwiach kabiny kierowcy sterowane
elektrycznie; TAK / NIE
34. Nadmuch ciepłego powietrza na przednią szybę; TAK / NIE 35. Wycieraczki szyby przedniej z regulacją prędkości
i spryskiwaczem; TAK / NIE
11
36. Gniazdo 12 V w konsoli centralnej; TAK / NIE 37. Lusterka zewnętrzne elektrycznie regulowane i
ogrzewane; TAK / NIE
38. Lusterko wsteczne; TAK / NIE
39. Światła do jazdy dziennej; TAK / NIE
40. Światła przeciwmgłowe z przodu i tyłu pojazdu; TAK / NIE
41. Apteczka; TAK / NIE
42. Trójkąt ostrzegawczy; TAK / NIE
43. Gaśnica; TAK / NIE
44. Hak holowniczy. TAK / NIE
45. Pełnowymiarowe koło zapasowe; TAK / NIE
46. Schowek po stronie pasażera z pokrywą
zamykaną na klucz; TAK / NIE
47. Półka podsufitowa; TAK / NIE
48. Kolumna kierownicy z regulacją położenia
kierownicy; TAK / NIE
49. Fotel kierowcy z regulacją wysokości; TAK / NIE 50. Podsufitka formowana w przedziale kierowcy
wyłożona tkaniną; TAK / NIE
51. Osłona przeciwsłoneczna z lewej i prawej strony; TAK / NIE
OPIS ZABUDOWY
Wymiary zabudowy
1) Długość skrzyni od 3200 mm do 3400 mm ……… mm
2) Szerokość od 2000 mm do 2200 mm ……… mm
3) Wysokość burt 400 mm ± 20 mm ……… mm
12
4) Wysokość skrzyni wraz z plandeką min 1700 mm ……… mm
Opis szczegółowy
5) Lekka aluminiowa rama pośrednia + obrzeże
aluminiowe, TAK / NIE
6) Burty aluminium anodowane wysokość 400 mm, TAK / NIE 7) Podłoga utwardzona sklejka wodoodporna
antypoślizgowa 15 mm, TAK / NIE
8) Stopień wejściowy – burta tylna, TAK / NIE
9) Zamontowanie błotników na koła tylne, TAK / NIE 10) 6 punktów mocowania ładunku w profilu
obwodowym, TAK / NIE
11) Oświetlenie i oznakowanie zgodne z wymogami
prawa o ruchu drogowym – LED; TAK / NIE
12) Aluminiowy stelaż plandeki; TAK / NIE
13) Możliwość zdemontowania stelaża; TAK / NIE
14) odeskowanie stelaża 3-rzędowe; TAK / NIE
15) kolor plandeki – niebieski; TAK / NIE
16) Dokumenty do rejestracji – homologacja; TAK / NIE
