Verpleeghuizen: Varianten en alternatieven

PRC'Bouwcentrum'

?JS

Foqué-Denkens-Adriaenssens architecten en ingenieurs nv te Antwerpen

PRC Bouwcentrum te Bodegraven

D.J.M. van der Voordt D. Terpstra

Telefoon (015) 2784192 Uitgave en distributie

Publikatieburo Faculteit der Bouwkunde Berlageweg 1, 2628 CR Delft

Telefoon (015) 2784737

CIP-gegevens Koninklijke Bibliotheek, Den Haag Voordt, D.J.M, van der

Verpleeghuizen: varianten en alternatieven : gebouw en zorgcon-cept / D.J.M, van der Voordt, D. Terpstra. - Delft : Publikatieburo

Faculteit der Bouwkunde. - III. Onderzoek en rapportage uitgevoerd door de Technische Universiteit Delft, Faculteit der Bouwkunde, Vakgroep Architectuur. - Met lit. opg.

ISBN 90-5269-183-5 Trefw.: verpleegtehuizen

(c) Copyright 1995

Vakgroep Architectuur, Technische Universiteit Delft/Faculteit der Bouwkunde. All rights reserved. No part of this book may be reproduced in any form, by print, photoprint, microfilm or any other means without written permission of the publisher.

Voorwoord

Samenstelling begeleidingscommissie 1. Inleiding

1.1 Andere visies, andere bouwkundige oplossingen 1

1.2 Doel en onderzoeksvragen 3

1.3 Onderzoeksopzet 4 1.4 Theoretisch kader 4

1.5 Leeswijzer 7

I Bouwstenen voor programma en ontwerp

2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 4. 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

Modernisering van wonen en zorg voor ouderen Inleiding

Trends in opvattingen en beleid

Nieuwe combinaties van wonen, zorg en welzijn Kosten en financiering

Komende bouwopgave Conclusies

Typologie van varianten en alternatieven Inleiding

Taken en functies Doelgroepen

Capaciteit en verdeling in groepen Huisvestingsvormen

Stapelen en schakelen van verpleegafdelingen Positie van voorzieningen in verpleeghuizen Hoofdontsluiting van verpleeghuizen

Layout van verpleegafdelingen Conclusies

Regels en richtlijnen voor de bouw Inleiding

Planningsnormen Erkenningseisen

Bouwkundig-functionele beoordelingsmaatstaven Criteria voor welbevinden

Overige aandachtspunten Conclusies 9 9 22 26 32 38 39 39 50 56 57 62 67 70 71 79 83 83 84 86 97 108 109

II Case studies

5. Documentatie van zes projecten

5.1 De Geinsche Hof, Nieuwegein 117 5.2 St. Elisabeth Verpleeg- en gasthuis, Amersfoort 133

5.3 Hogewey, Weesp 147 5.4 De Bleerinck, Emmen 167 5.5 Anton Pieck-hofje, Haarlem 187 5.6 De Mussengang, Groningen 205 6. Vergelijkende analyse

6.1 Inleiding 213 6.2 Zorgvisie 213 6.3 Doelgroep 216 6.4 Capaciteit en verdeling in groepen 216

6.5 Organisatie en functiemix 217 6.6 Beschikbaar vloeroppervlak 218 6.7 Gebouw en welbevinden 222

6.8 Conclusies 228

III Slotbeschouwing en bijlagen

7. Samenvatting, conclusies en aanbevelingen

7.1 Inleiding 231 7.2 Visie op wonen, zorg en welzijn 231

7.3 Functies en activiteiten 233

7.4 Organisatie 234 7.5 Gebouw 235 7.6 Regels en richtlijnen voor de bouw 237

7.7 Onderzoek en kennisoverdracht 238

7.8 Toekomstperspectief 240

8. Literatuur 241 Bijlagen

1. Verantwoording van de onderzoeksopzet 255

2. Vragenlijsten 260 3. Methodisch programmeren, ontwerpen en evalueren 269

4. Afkortingen, begrippen en definities 278

5. Legenda bij de tekeningen 284 Colofon

Verpleeghuizen halen zelden de architectuurtijdschriften. Dit maakt bestudering vanuit een bouwkundige invalshoek niet minder inte­ ressant. Gebouwen vormen de neerslag van maatschappelijke opvattingen en doelstellingen, binnen de grenzen van het haalba­ re. Opvattingen over wonen, zorg en welzijn van ouderen zijn sterk in beweging. Een studie naar de bouwkundige implicaties is dus uiterst relevant. Hoe wordt aan veranderende zorgconcepten bouwkundig vorm gegeven? Zijn veranderingen in opvattingen en beleid zichtbaar in de gebouwenvoorraad? Loopt de bouwregelge­ ving in de pas met de snelle ontwikkelingen? Wat zijn relevante aandachtspunten bij het (her)programmeren en (herontwerpen van accommodaties voor ernstig zorgbehoevende ouderen?

Om op deze vragen een antwoord te vinden, zijn actuele ontwikke­ lingen in wonen, zorg en welzijn voor ouderen bestudeerd. Er zijn twintig verpleeghuizen en alternatieve woon/zorgcombinaties bezocht. Zes projecten zijn nader bestudeerd en gedocumenteerd. Van ruim vijftig verpleeghuizen zijn plattegronden geanalyseerd. Onderzocht is hoe de verpleegafdelingen gestapeld en geschakeld zijn, waar ondersteunende voorzieningen zijn gesitueerd, hoe het gebouw wordt ontsloten en hoe de verpleegafdelingen zijn opgezet. Voorts zijn regels en richtlijnen voor de bouw geïnventariseerd. De studie is sterk beschrijvend van aard. Op veel vragen is aan de hand van het verzamelde materiaal nog geen eenduidig antwoord te geven. Wat zijn de consequenties van verschillende huisves-tingsvormen voor het welbevinden van ouderen? Welke vernieu­ wingen zijn levensvatbaar en onder welke condities? Welk organi­ satiemodel is het meest geschikt voor zorgconcept X of doelgroep Y? Wat zijn de consequenties voor de exploitatie? Beantwoording van dit soort vragen overschrijdt de grenzen van de bouwkundige discipline. Niettemin is geprobeerd om aan de hand van literatuur­ onderzoek en gesprekken met direct betrokkenen een bijdrage tot beantwoording te geven. Met de resultaten hopen wij opdrachtge­ vers, ontwerpers en gebruikers bouwstenen aan te reiken om wel­ overwogen beslissingen te kunnen nemen bij het maken van (ver)bouwplannen voor verpleeghuisgeïndiceerde ouderen.

Onze dank gaat uit naar al diegenen, die ons in de bezochte hui­ zen gastvrij hebben ontvangen en ons hebben rondgeleid of op andere wijze van informatie hebben voorzien. Voorts danken wij de begeleidingscommissie. De kritische bespreking van concepttek­ sten hebben wij als zeer stimulerend ervaren en hebben ons veel inzicht gegeven in het uiterst complexe maar tegelijkertijd zo boei­ ende bouwen voor verpleeghuisgeïndiceerde ouderen.

G.S. Breuer

Stichting SDB, Leidschendam R.K.V. Foqué

Foqué-Denkens-Adriaenssens architecten en ingenieurs, Antwerpen

TU Delft Faculteit Bouwkunde, Vakgroep Architectuur P.P.J. Houben

Vrije Universiteit Amsterdam, Vakgroep Toegepaste Sociale Gerontologie

TU Delft Faculteit Bouwkunde, Vakgroep Volkshuisvesting & Stadsvernieuwing

A.S. Klaver-De Jong

PRC Bouwcentrum, Bodegraven L J . Mimpen

College voor ziekenhuisvoorzieningen, Utrecht A. Mol

College voor ziekenhuisvoorzieningen, Utrecht A. Plaisier

1.1 Andere visies, andere bouwkundige oplossingen

Het veld van wonen, zorg en welzijn van ouderen is flink in bewe­ ging. Zowel door ouderen zelf als door de overheid wordt nóg nadrukkelijker dan voorheen gestreefd naar zo lang mogelijk zelf­

standig wonen. Om dit mogelijk te maken worden experimenten

opgezet, instrumenten ontwikkeld en subsidieregelingen uitge­ werkt. Concrete voorbeelden zijn de ontwikkeling en implementatie van aanpasbaar (ver)bouwen, het liftenprogramma van de Stuurgroep Experimenten Volkshuisvesting (liften toevoegen aan bestaande woongebouwen), de ontwikkeling van een consumen­ tenkeurmerk 'geschikt voor alle leeftijden' (seniorenlabel) en verrui­ ming van de mogelijkheden tot zorg aan huis met middelen uit de Wet op de Bejaardenoorden en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.

De intramurale sector is eveneens aan ingrijpende veranderingen onderhevig. Waar verzorgingshuizen aanvankelijk vooral bedoeld waren als beschermd woonmilieu, zijn door de toegenomen zorg­ zwaarte de grenzen tussen verzorgingshuis en verpleeghuis ver­ vaagd. De laatste jaren heeft het verzorgingshuis geduchte con­ currentie gekregen van zogenoemde woonzorgcomplexen. Door de combinatie van zelfstandig wonen met zorg op maat zijn deze complexen voor veel ouderen een prima alternatief. Verschillende verzorgingshuizen hebben zich inmiddels omgevormd tot een woonzorgcomplex of proberen op andere manieren tegemoet te komen aan de wens tot behoud van autonomie en zelfredzaam­ heid. Veel voorkomende maatregelen zijn opwaardering van de woonfunctie (vaak door samentrekken van twee kamers tot een vol­ waardiger appartement) en het aanbieden van gedifferentieerde zorgpakketten.

In een brief aan de Tweede Kamer dd mei 1993 stelt de rijksover­ heid, dat voor het verzorgingshuis oude stijl in de toekomst geen plaats meer is. Alle bestaande verzorgingshuizen dienen op termijn omgevormd te worden tot óf een woonzorgcomplex, óf een intra­ murale instelling voor verzorging met verblijf. In latere beleidsstuk­ ken van de overheid is dezelfde opvatting terug te vinden. Van ver­ schillende kanten is opgemerkt, dat een aantal ouderen daarmee tussen wal en schip dreigt te vallen. Bijvoorbeeld ouderen die van­ wege een geringe mobiliteit of vergeetachtigheid niet goed meer voor zichzelf kunnen zorgen en continu oproepbare zorg nodig hebben. Woonzorgcomplexen kunnen deze zorg niet altijd garan­ deren. Tegelijkertijd is de medische zorgbehoefte vaak onvoldoen­ de om opname in een verpleeghuis te rechtvaardigen (Pleunis, 1994). Voor deze categorie ouderen bestaat ook in de toekomst wel

degelijk behoefte aan verzorgingshuizen, maar dan wel aangepast aan de eisen van deze tijd. Hoe verzorgingshuizen nieuwe stijl er uit zouden moeten zien, is nog volop in discussie.

Verpleeghuizen en verzorgingshuizen in cijfers

' . V i l . ' . I ! ' . I ■ c : i r ■-■ " ■ "!:■ V - J y-- ' . , » i : i ■ i ■ y-- ■ ■ : ■■" ' :*■ i y-- ■ . ■ il i h ■ ■ ■ ■ ■ ■ -F .1* -i i i • ■ * ! l ■ ■■ :■ ' i . i ' ! ; ■ ■ ; ■■■' I ' . . . ■ i i . . . - ■! * ' ■ ■ ■" ■ ■ r . . ■ l i i ", , J K ■* (-.. .... r .i i ■■ . " i _ ' " T. 1 " "■ "■ : ■ ■■:■ " ''}', - . . ■ . - . . -i . - I ; : i ; _ : r ■■ ■ " " ■ ■.-■ ■ ■ u \ ; ■■ ^ I J . - . : ■ ,.■ •■•■ ■ v - 1 ■■ '■■ ',. . il : . . " I A— ■;■ ' ■■■ '■.". ■ ■■' ■ ■ ' . . ■ . . ■ . : : ■ ; ■ _ -D . :■ i i . > i ; . ■ ■ ■ ■ ■ "■■ - s , - 1 -i ! ■ i> i i1-' : ! l ■ ■. ■' I . i * ■ ■■ v : i - - i i i - ■•■ ' " ■ ■ -,- . ■ ■ : . . . - ' ' - . i i . - l i ■ ' ' i :■ ■■■ _ . i ■ i - ■ ■ ! . ! ■ :. " : " ' 1 71* I " 4 7 " - ■ : h* - - . -!i ■■ i l ' --'i 1 - ■- ' " . i r , | . i " i " • . . . . ü- : .■ ! ■"■ ■ i'.-. r " . - ' , . : I .- ■■■■ ■■■ - ■ - ■ ", - i - T . ■ ■ ■ ■ ■ : . il ■ i I J " ' .-■ . "■ ■ . ' i *u "■..- .1 .-■ ■ . i i . : .!. i . ■ " ■• 1 .*■ ■ ' ■ 1 ■■ I "■.-. : ' .. i . ,.. , . . . - - , . . ...» , ' ■ i ■ , 1 1 . 1 ' ■ ■ ' ; ! ■ *# ' ■ A ii i*. ■■"■ * ■ ■ i .". ■ ' ■ ■ ■ \ ' " i v ' ' :'"' "/.'' V ..' . ' i":' ■: . ' " ■ ' ■ : - . v 'ƒ).."''

Verzorgingshuizen zijn altijd sterk gelieerd geweest aan volkshuis­ vesting. Verpleeghuizen daarentegen hebben hun wortels in de gezondheidszorg. In oorsprong is het verpleeghuis een verbijzon­ dering van het algemene ziekenhuis, toegespitst op langdurig somatisch zieken c.q. uitbehandelde patiënten. Initiatiefnemers waren veelal ziekenhuisorganisaties. Vandaar dat de bouwkundi­ ge opzet van de eerste generatie verpleeghuizen veel

overeen-komst vertoont met plattegronden van ziekenhuizen. Hoewel ver­ pleeghuizen ook open staan voor jongeren, is het overgrote deel van de patiënten ouder dan 65 jaar. In de loop der jaren heeft de opvatting veld gewonnen dat ook in de verpleeghuissector een meer residentiële omgeving wenselijk is. Dit is bouwkundig ver­ taald in schaalverkleining (kleinere groepen, dependancevor­ ming), minder 4-persoonskamers en meer 1- en 2-persoonska-mers (privacy!), en een meer huiselijke inrichting (gevarieerde huiskamers, zitjes, meubilair van thuis). Mede door de beperkte financiële en personele middelen gaan deze ontwikkelingen min­ der snel en minder ver dan volgens velen wenselijk zou zijn. Vanaf medio jaren tachtig komen verschillende alternatieven voor het verpleeghuis van de grond. Bijvoorbeeld in de vorm van meer-zorg in vermeer-zorgingshuizen (vooral voor somatische bewoners), groepsverzorging in verzorgingshuizen (voornamelijk van demen­ terende ouderen), kleinschalige woonprojecten (eveneens toege­ spitst op psychogeriatrische bewoners), en verpleeghuiszorg aan huis. Deze ontwikkeling lijkt zich in de jaren negentig versterkt voort te zetten.

1.2 Doel en onderzoeksvragen

Over de veranderingen in verzorgingshuizen en de opkomst van woonzorgcomplexen is de laatste jaren veel gepubliceerd. Recente overzichtsstudies zijn onder meer de studie van Breuer e.a. (1992) naar nieuwe woonzorgvoorzieningen voor ouderen, de studies van het RIGO in Amsterdam (1994) en het IVA in Tilburg (1994) naar verzorgingshuizen op weg naar hun toekomst, de publikaties van de Stuurgroep Experimenten Volkshuisvesting over wonen en zorg voor ouderen (Bergvelt e.a., 1992/1993; Singelenberg, 1993; Hoeksma, 1993), en een studie van de STAGG naar scenario's en transformatiemodellen voor ouderenhuisvesting (Hoekstra en Van Liempd, 1995).

Over de veranderingen in en rond verpleeghuizen is veel minder uitgebreid gerapporteerd. Met het oog op.de komende bouwopga-ve (renovatie, bouwopga-vervangende nieuwbouw, waar mogelijk aanpassen van (delen van) verzorgingshuizen voor intensieve verpleging, nieuwe alternatieven) is het van belang ook voor déze sector de belangrijkste ontwikkelingen in kaart te brengen en hieruit lessen te trekken voor de toekomst. Met dit boek wordt beoogd hieraan een bijdrage te leveren. Geprobeerd is om inzicht te geven in en onder­ bouwing te geven aan belangrijke beslispunten voor beleidmakers, opdrachtgevers, ontwerpers, ouderenorganisaties en andere betrokkenen bij de bouw. Bovendien hopen wij met dit boek ook

een aantal docenten en studenten van de Faculteit der Bouwkunde te bereiken. Huisvesting van ouderen die verzorging en verpleging nodig hebben is voldoende maatschappelijk en wetenschappelijk relevant om hieraan een onderwijs- of afstudeerproject te wijden! In aansluiting op het voorgaande wordt in dit boek getracht een ant­ woord te geven op de volgende vragen:

1. Hoe wordt aan veranderende visies op wonen, zorg en welzijn van verpleeghuis-geïndiceerde ouderen in de praktijk bouwkun­ dig vorm gegeven?

2. Wat zijn relevante aandachtspunten bij het programmeren, ont­ werpen en evalueren van huisvesting voor ouderen met een ern­ stige zorgbehoefte?

1.3 Onderzoeksopzet

Om beide vragen te kunnen beantwoorden, is een uitgebreide lite­ ratuurstudie verricht. Onder meer is geprobeerd recente Amerikaanse inzichten op het gebied van bouwen voor psychoge­ riatrische ouderen toegankelijker te maken voor Nederland (o.a. Lawton, 1983; Calkins, 1988; Cohen en Weisman, 1991). Voorts zijn zes huizen voor verpleeghuisgeïndiceerde ouderen gedocu­ menteerd en geëvalueerd en op hoofdpunten vergeleken. Behalve de gedocumenteerde projecten zijn ook andere projecten bestu­ deerd, deels uit literatuur, deeis via de archieven van het College voor ziekenhuisvoorzieningen, en deels door middel van een bezoek ter plekke. Tenslotte zijn enkele gesprekken gevoerd met deskundigen op dit terrein. Voor meer details over de onderzoeks­ aanpak zie bijlage 1 en 2.

1.4 Theoretisch kader

De literatuurstudie en de bestudering van projecten is primair gericht op de relatie tussen zorgconcept en gebouw. De afstem­ ming tussen beide maakt echter deel uit van en wordt beïnvloed door een ingewikkeld samenspel van een groot aantal met eikaar samenhangende factoren. Denk bijvoorbeeld aan de sociaal-orga­ nisatorische context, het aanbod aan functies en activiteiten, en de (daadwerkelijke en verwachte) effecten op gedrag en waardering van bewoners/patiënten. De belangrijkste componenten zijn sche­ matisch weergegeven in bijgaand model.

Dit modei is een variant op eerder gebruikte modellen in studies naar gebouwen voor geestelijk gehandicapten (Blonk en Van der Voordt, 1986) en woonzorgvoorzieningen voor ouderen (Breuer

zorgconnnnl organisatie functies / activiteiten

T

Relatie tussen zorgconcept en sociaal-ruimtelijke omgeving

e.a., 1992). Om de accenten in de onderhavige studie visueel te verduidelijken, zijn de blokjes 'zorgconcept' en 'gebouw' licht gear­ ceerd. Het model is gebruikt om de gesprekken met deskundigen te structureren en vormt de 'rode draad' in de documentaties van de zes bestudeerde cases. Uitgangspunt is dat de immateriële omgeving (personeel, sociale netwerken, organisatiestructuur, acti­ viteiten) en de materiële omgeving (gebouwde omgeving, facilitei­ ten) middelen zijn, waarmee een organisatie haar doelstellingen kan realiseren. Ter toelichting lopen we het schema kort na.

Zorgconcept

Een zorgconcept kan worden omschreven als het leidend principe van waaruit een zorgorganisatie haar taken uitoefent. Het vormt een kernachtige samenvatting, in woord en soms ook in beeld, van wat men wil en hoe men dit wil bereiken. Het gaat dus om een visie op hoofdlijnen over doelstellingen en middelen. Binnen de centrale doelstelling - lichamelijk en geestelijk welbevinden van ernstig zorg­ behoevende ouderen - kan de nadruk gelegd worden op preventie en herstel (voorkomen en behandelen van lichamelijke functie­ stoornissen en psycho-sociale problemen), of op het draaglijk maken (creëren van een aangename leefsituatie). Beide doelstel­ lingen kunnen ook nevengeschikt zijn. Waarop men het accent legt hangt samen met de visie op de gewenste functiemix i.e. het belang van wonen, zorg (behandeling, verzorging) en welzijn. Eigenlijk zou men dus van een woonzorgconcept of woon/zorg/welzijnsconcept moeten spreken. Andere belangrijke componenten van het zorg­ concept zijn de doeigroep(en) waarop de organisatie zich richt, en het belang dat men hecht aan therapeutische doelstellingen zoals zelfredzaamheid, autonomie en privacy.

Sociaal-ruimtelijke omgeving

Om het zorgconcept in praktijk te brengen en de hierin aangegeven doelstellingen te kunnen realiseren moet een organisatie worden opgezet. Voorts moeten activiteiten worden georganiseerd en moet een gebouwde omgeving worden ontworpen, die de organisatie en haar activiteiten ruimtelijk ondersteunt. Organisatie en gebouw die­ nen het ook mogelijk te maken om op eigen initiatief activiteiten te ontplooien en sociale contacten te onderhouden (formeel en infor­ meel: met medebewoners, vrienden en familie). Het zorgconcept heeft belangrijke consequenties voor de keuzen op deze drie onderdelen. Bepaalde organisatievormen beantwoorden beter aan de gestelde doelstellingen dan andere. Hetzelfde geldt voor de aan te bieden functiemix en de vormgeving en inrichting van gebouw en omgeving, op verschillende schaalniveaus (regio, stad, wijk, buurt, gebouw, ruimten).

Gedrag en beleving

De belangrijkste maatstaven voor het succes van een zorgconcept en de vertaling hiervan in een organisatie, activiteitenaanbod en gebouw zijn het gedrag en de waardering van de ouderen zelf. Hun belevingswereld wordt door het blok rechts in het schema gerepre­ senteerd. Eveneens van belang zijn de voorkeuren en wensen van personeel en bezoekers. Relevante variabelen zijn het gedragspa­ troon (wie doet wat, waar, wanneer), verwachte en daadwerkelijke effecten van de sociaal-ruimtelijke omgeving op hulpbehoefte en zelfredzaamheid, gebruikerspreferenties, en beleving in termen van (on)aangenaam, (on)gezellig, (on)prettig etc.

De relaties in het schema zijn overigens wederkerig. Een voorbeeld is de relatie tussen zorgconcept en gebouwde omgeving. Een gebouw voor permanente huisvesting van licht dementerende ouderen zal er anders uitzien dan een gebouw voor reactivering van somatische patiënten. Omgekeerd stelt een bestaand gebouw grenzen aan de uitvoerbaarheid van bepaalde zorgconcepten. Wanneer een verpleeghuis primair ontworpen is voor medische zorg, met weinig aandacht voor privacy, dan zal 'genormaliseerd wonen' hier niet of slechts met dure ingrepen gerealiseerd kunnen worden.

De uiteindelijke invulling van de verschillende componenten uit het schema en de relaties hiertussen worden niet alleen bepaald door visies over wat wenselijk is, maar ook en vooral door wat mogelijk is. Vrijwel altijd is sprake van beperkende randvoorwaarden zoals tijd, geld, personele en materiële middelen, vigerende wet- en regelgeving, en afstemming op andere voorzieningen.

1.5 Leeswijzer

De resultaten van literatuurstudie, project-analyses en gesprekken met deskundigen zijn verwerkt in drie hoofdstukken (deel I). De hoofdstukken vormen ieder een afgerond geheel en zijn in principe los van elkaar te lezen.

In hoofdstuk 2 wordt nader ingegaan op de herordening van het veld van wonen, zorg en welzijn. Visies en beleid zijn volop in ont­ wikkeling. Er wordt dan ook géén blauwdruk voor de toekomst gegeven. Wél is getracht belangrijke trends aan te geven, die waar­ schijnlijk ook op langere termijn beeldbepalend zijn voor het bou­ wen voor ouderen. Vanwege de toenemende differentiatie in huis­ vesting van ouderen met een ernstige zorgbehoefte (op het niveau van de huidige verpleeghuisindicatie), gaat deze achtergrond-schets verder dan alleen een beschrijving van de verpleeghuissec­ tor. Het hoofdstuk eindigt met een beschouwing over verwachte bouwactiviteiten in de komende twintig jaar.

In hoofdstuk 3 is geprobeerd de enorme variatie in verpleeghuizen en alternatieve combinaties van wonen en zorg voor verpleeghuis-geïndiceerde ouderen terug te brengen tot een aantal basistypen. Daarmee wordt inzichtelijk gemaakt wat belangrijke beslispunten zijn bij het initiëren, programmeren en ontwerpen van gebouwen voor ernstig zorgbehoevende ouderen.

Hoofdstuk 4 geeft een overzicht van de huidige bouwregelgeving en beschikbare ontwerprichtlijnen voortvloeiend uit onderzoek. Daarbij is in het bijzonder aandacht besteed aan criteria voor wel­ bevinden van psychogeriatrische bewoners/patiënten. Voor deze categorie ouderen zijn de wachtlijsten het langst. Uitbreiding en aanpassing van de gebouwenvoorraad is dan ook extra urgent. In deel II wordt als het ware 'ingezoomd' op een zestal projecten. Na een korte toelichting op de opzet van de documentaties wordt in hoofdstuk 5 per project een beschrijving gegeven van het tot­ standkomingsproces, programma en doelgroep, zorgvisie, organi­ satie en bouwkundige opzet. Op basis van een bescheiden gebruikersonderzoek enkele gesprekken met personeel en bewoners -worden tevens kanttekeningen geplaatst bij de gebruiks- en bele­ vingskwaliteit van het gebouw. Om feiten en beoordelingen uit elkaar te houden, zijn toelichtingen van de onderzoekers en com­ mentaren op basis van reacties van bewoners en personeel cursief afgedrukt. In hoofdstuk 6 worden de zes gedocumenteerde projec­ ten op de genoemde punten onderling vergeleken.

De slotbeschouwing, literatuurlijst en bijlagen zijn ondergebracht in deel III. Hoofdstuk 7 bevat themagewijs een korte samenvatting van de bevindingen en de belangrijkste conclusies en aanbevelin­ gen. Vanwege de tweeledige functie van de literatuurlijst (overzicht van geraadpleegde bronnen en wegwijzer voor verder lezen) is de lijst vrij uitgebreid (hoofdstuk 8).

In bijlage 1 en 2 wordt de onderzoeksopzet nader toegelicht. Voorts wordt aangegeven op basis van welke criteria de zes gedocumen­ teerde projecten zijn geselecteerd. Bijlage 3 illustreert hoe de aan­ dachtspunten uit de literatuur en de resultaten uit de case studies concreet kunnen worden toegepast bij het (her)programmeren en (her)ontwerpen van een verpleeghuis of andere woon/zorg-combi-naties voor verpleeghuisgeïndiceerde ouderen. Bijlagen 4 en 5 bevatten een verklarende woordenlijst van afkortingen en begrip­ pen en de legenda bij de tekeningen.

2.1 Inleiding

Zoals gezegd is op het gebied van wonen en zorg voor ouderen de laatste decennia veel veranderd. En nog steeds is het veld sterk in beweging. Bouwen met toekomstwaarde in een dynamisch veld van veranderende opvattingen, uiteenlopende visies, krachten en tegenkrachten en harde financiële randvoorwaarden is niet een­ voudig. Flexibel bouwen om op onvoorziene veranderingen te kun­ nen inspelen, is belangrijk, maar is geen afdoende oplossing voor alle risico's van beslissen in onzekerheid. Het is daarom uiterst belangrijk om bij het (her)programmeren en (herontwerpen van huisvesting voor verpleeghuis-geïndiceerde ouderen rekening te houden met een aantal trends, die naar verwachting ook het toe­ komstbeeld zullen bepalen. In dit hoofdstuk wordt een schets gege­ ven van de voornaamste ontwikkelingen over de volle breedte van het veld, met bijzondere aandacht voor de huisvesting van ver­ pleeghuis-geïndiceerde ouderen. Vervolgens proberen wij hieruit conclusies te trekken voor de komende bouwopgave.

Naast andere publikaties is voor dit hoofdstuk vooral gebruik gemaakt van:

- het Advies van de Commissie Modernisering Ouderenzorg (kort­ weg: commissie Welschen, genoemd naar haar voorzitter), vast­ gelegd in het rapport Ouderenzorg met toekomst (CMO, 1994), - de achtergrondstudies bij dit Advies:

Ouderenzorg in berekend perspectief, een studie van de

Erasmusuniversiteit Rotterdam naarde gevolgen van demografi­ sche ontwikkelingen op het gebruik van gezinsverzorging, wijk­ verpleging, verzorgingshuis en verpleeghuis (Huijsman e.a., 1994);

Verzorgingshuizen in beeld, een studie van het RIGO te

Amsterdam naar de veranderende functie van intramurale voor­ zieningen voor ouderen (Van der Wel e.a., 1994);

- een overzichtsstudie van het IVA in Tilburg naar

Verzorgingshuizen op weg naar hun toekomst (Naafs e.a. 1994);

- rapporten van de Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg, waaronder Verpleeghuizen op de zorgmarkt (1992) en Verstandig vernieuwen (1994).

2.2 Trends in opvattingen en beleid

De veranderingen van de laatste jaren laten zich op hoofdlijnen samenvatten met de trefwoorden zo lang mogelijk zelfstandig, sub­ stitutie, functiegerichte aanpak, zorg op maat, en opwaardering van de woonfunctie. Wij bespreken hier kort wat een en ander inhoudt, waarom de trend is ingezet, onder welke randvoorwaarden deze

doelstellingen de meeste kans van slagen hebben, en in hoeverre trends samenhangen c.q. het één voorwaarde is voor het ander. a. Zo lang mogelijk zelfstandig

Het merendeel van de ouderen woont zelfstandig en wil dit ook zo houden. Nauw met zelfstandig wonen verbonden waarden zoals autonomie, keuzevrijheid, privacy, een eigen plek in een vertrouw­ de omgeving met waardevoile sociale contacten etc. geeft men niet graag op. Opname in een intramurale voorziening is vrijwel altijd ingegeven door het feit dat wonen thuis niet langer kan. Bijvoorbeeld vanwege ernstige fysieke beperkingen (beperkte mobiliteit, afhankelijkheid van hulp bij algemene dagelijkse levens­ verrichtingen), sociale factoren (isolement, storend gedrag, sociale onveiligheid), cognitieve stoornissen, desoriëntatie. Tegelijkertijd betekent dit, dat de slogan 'zo lang mogelijk zelfstandig' niet mag verworden tot een nieuw dogma (Naafs e.a., 1994). Centraal staan de zorgbehoefte en de zorgvraag van de patiënt. Een ernstig zorg­ behoevende oudere wil op de eerste plaats goed verzorgd worden, door deskundig personeel, ook intramuraal als dat nodig is.

Inmiddels is een discussie op gang gekomen over de vraag, wat zelfstandig wonen nu precies is. In haar discussienota Huisvesting

met zorg hanteert de Nationale Raad voor de Volksgezondheid

(1994) de volgende omschrijvingen: - Zelfstandig wonen:

Langdurige huisvesting, waarbij sprake is van een geïndividuali­ seerde woonfunctie en een aparte overeenkomst voor het gebruik van de ruimte. Onder geïndividualiseerde woonfunctie verstaat de NRV een individuele herkenbare wooneenheid. Dit kan een zelfstandige woonruimte (woning) zijn, maar ook niet-zelfstandige woonruimte (appartement, groepswonen, HAT-een-heid), al dan niet gecombineerd met eigen keuken/kitchenette en sanitair (douche).

- Intramuraal verblijf:

Langdurige huisvesting als voorwaarde voor en onlosmakelijk verbonden met zorg- en dienstverlening. In geval van kortdurend en tijdelijk intramuraal verblijf (ziekenhuisopname, revalidatie) is daarnaast nog steeds sprake van zelfstandig wonen. In geval van langdurend/permanent intramuraal verblijf is het verblijf naast voorwaarde voor zorg tevens vervangend thuismilieu. Volgens deze opvatting zijn wonen verspreid in de wijk, geclusterd wonen (b.v. een rijtje seniorenwoningen), en wonen in complexen voor ouderen (al dan niet met interne of externe zorg- en dienst­ verlening) vormen van zelfstandig wonen. In traditionele verzor-gings- en verpleeghuizen daarentegen is sprake van intramuraal

verblijf, aldus de Nationale Raad voor de Volksgezondheid.

Bij deze tweedeling kunnen de volgende kanttekeningen worden geplaatst. Het criterium 'een aparte overeenkomst' is helder en eenduidig. De begrippen 'geïndividualiseerde woonfunctie' versus 'huisvesting als voorwaarde voor en onlosmakelijk verbonden met zorg- en dienstverlening' zijn minder eenduidig. In de praktijk is eer­ der sprake van een glijdende schaal, terwijl beide begrippen elkaar evenmin uitsluiten. Binnen projecten voor niet-zelfstandig wonende verpleeghuisgeïndiceerde ouderen varieert de woonfunctie van niet-geïndividualiseerd (meerpersoons slaapkamers, gemeen­ schappelijke huiskamers), b.v. in een traditioneel verpleeghuis, tot vrij ver geïndividualiseerd (eigen woon/slaapkamer, eigen badka­ mer), b.v. in de satellietprojecten in de Krimpenerwaard (Breuer e.a., 1992). Omgekeerd wonen ouderen in woonzorgcomplexen zelfstandig, terwijl tegelijkertijd het geclusterd wonen voorwaarde is voor adequate zorg- en dienstverlening.

De commissie Welschen is in dit opzicht duidelijker, maar ook strenger. Zij conformeert zich aan de definitie ex art. 1623a van het Burgerlijk Wetboek: "een zelfstandige woning is een woning welke een eigen toegang heeft en welke de bewoner kan bewonen zon­ der daarbij afhankelijk te zijn van wezenlijke voorzieningen buiten die woning". Als criteria worden genoemd:

- geschikt voor particuliere bewoning,

- voorzien van een eigen toegangsdeur die hetzij direct vanaf de openbare weg, hetzij via een gemeenschappelijke ruimte (por­ tiek, galerij, trappenhuis) toegang biedt tot de woonruimte, - voorzien van een toilet en een keukeninstallatie die is bestemd

voor de bereiding van complete maaltijden.

Het is niet geheel duidelijk of groepswonen volgens deze definitie zelfstandig wonen kan zijn. Door achter bewonen respectievelijk bewoning toe te voegen: (individueel of groepsgewijs), is misver­ stand uitgesloten. Combinatie met het criterium 'aparte overeen­ komst voor wonen en zorg' lijkt de lading nog het best te dekken. Complicerende factor is overigens, dat aan zelfstandige woningen in de bouwregelgeving (Bouwbesluit) eisen worden gesteld, die de transformatie van verzorgingshuis naar woonzorgcomplex soms ernstig kunnen bemoeilijken.

Middelen die (kunnen) worden ingezet opdat ouderen zo lang mogelijk zelfstandig kunnen blijven wonen zijn met name:

- (stede)bouwkundig:

zodanig bouwen en verbouwen van woningen dat deze gebruiks-geschikt zijn voor alle leeftijden; zie hiervoor de richtlijnen uit het

zgn. Seniorenlabel (nieuwbouw) en de Seniorenscore (bestaan­ de woningen) van de Stuurgroep Experimenten Volkshuisvesting (1995), het Handboek Aanpasbaar Bouwen van de Nationale Woningraad (1992), en het nieuwe Handboek Integrale Toegankelijkheid (1995) van de Federatie Nederlandse Gehandicaptenraad (voorheen Geboden Toegang);

aanbrengen van liften in portiek- en galerijwoningen (Stuurgroep Experimenten Volkshuisvesting, 1991);

individuele aanpassingen via de Wet Voorzieningen Gehandicapten;

bevordering van een ouderenvriendelijke woonomgeving, met bijzondere aandacht voor integrale toegankelijkheid (CCPT, 1994; Handboek integrale toegankelijkheid, 1995), sociale veilig­ heid (Van der Voordt en Van Wegen, 1991; van der Hoek, 1994) en winkelvoorzieningen op loopafstand (Raaijmakers en Leene, 1992;Sluijse.a., 1992);

- verkeerskundig:

goed toegankelijk openbaar vervoer plus aanvullend aangepast vervoer;

- zorg- en dienstverlening:

ondersteuning van zelfstandig wonende ouderen door zorg en diensten aan huis (traploos inzetbaar van licht tot zwaar, flexibel qua intensiteit, onmiddellijk oproepbaar en 24 uur per dag bereik­ baar); dit vereist samenwerking tussen zorgaanbieders, coördi­ natie en afstemming van vraag en aanbod door zgn. zorgmake-laars, zorgcoördinatoren of casemanagers, duidelijke en toegan­ kelijke informatie (één loket), en integrale indicatiestelling; ondersteuning van de mantelzorg door informatie, crisisinterven­ tie, tijdelijke opvang en/of dagopvang van zorgbehoevende ouderen etc.

Genoemde maatregelen zijn voor een deel ook inzetbaar om bin­ nen intramurale instellingen op zijn minst énige mate van zelfstan­ dig wonen te waarborgen. Een andere maatregel is opwaardering van de woonfunctie, die we nog afzonderlijk zullen bespreken.

b. Substitutie

De overheid streeft beleidsmatig naar een verschuiving van zorg in de hogere echelons naar zorg in de lagere echelons; van intramur­ ale zorg naar extramurale zorg (buiten de muren van een zorg­ voorziening, zgn. extramuralisering); van dure naar minder dure zorg. Substitutie wordt ingezet als middel tot kostenbeheersing en vanwege doelstellingen zoals zo lang mogelijk zelfstandig wonen, autonomie en zelfredzaamheid.

Om substitutie van intramurale zorg in het verzorgingshuis naar extramurale zorg aan huis mogelijk te maken, heeft de overheid rond 1990 de volgende regelingen getroffen:

- reikwijdteverbreding: ondersteuning van zelfstandig wonende ouderen die geïndiceerd zijn voor een verzorgingshuis;

- flankerend beleid: ondersteuning van zelfstandig wonende oude­ ren, die (nog) niet geïndiceerd zijn voor het verzorgingshuis. Beide regelingen maken het mogelijk om gelden uit de Wet op de Bejaardenoorden (WBO) in te zetten voor verstrekking van maaltij­ den, kortdurende opname, dagverzorging en nachtopvang. Daarnaast kunnen voorzieningen worden gefinancierd uit gemeen­ telijke subsidies (welzijnswet), o.a. voetverzorging (pedicure), beweging, bad- en douchevoorzieningen en alarmering.

Om substitutie van intramurale verpleeghuiszorg mogelijk te maken is in 1988 de Subsidieregeling Substitutie Verpleeghuiszorg inge­ steld. Deze is inmiddels vervangen door de Regeling subsidiëring

Ziekenfondsraad substitutie verpleeghuiszorg 1994 en 1995. Op

grond hiervan kunnen voor verpleeghuizen bestemde middelen uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) worden ingezet voor:

- meerzorg in het verzorgingshuis (waardoor overplaatsing naar een verpleeghuis kan worden uitgesteld of afgesteld);

- 'verpleeghuis'zorg aan huis;

- ondersteuning van zelfstandig wonende ouderen en/of ontlasting van de mantelzorg door tijdelijke zorg (dagbehandeling, nacht-opvang);

- een alternatief zorgpakket buiten het ziekenhuis voor verpleeg-huisgeïndiceerde ouderen die bij gebrek aan plaats in een ver­ pleeghuis anders langer in een ziekenhuis zouden moeten ver­ blijven dan medisch noodzakelijk is ('verkeerde bed problema­ tiek').

AWBZ-gelden kunnen bijvoorbeeld beschikbaar komen door bestaande verpleeghuiscapaciteit met 2 a 4% te verhogen en de extra middelen in te zetten in een thuissituatie ('vrije marge rege­ ling'). Een andere mogelijkheid is om financiële middelen voor erkende verpleeghuiscapaciteit, opgenomen in regionale verpleeg-huisplannen, niet of pas later te gebruiken voor de bouw van een verpleeghuis en structureel of tijdelijk in te zetten in de thuissituatie: zgn. zwevende bedden. Per 1 september 1993 is het bedrag voor een zwevend bed vastgesteld op f 73.000 per jaar. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gaat ervan uit, dat met de exploïtatiegelden van één zwevend bed aan ca drie verpleeghuis-geïndiceerden aanvullende verpleeghuiszorg kan worden

aange-boden in een verzorgingshuis (bovenop de reguliere WBO-zorg). Voor verpleeghuiszorg aan huis ligt de verhouding ongeveer op 1 : 1. Met de subsidieregeling wordt beoogd de beschikbare middelen zoveel mogelijk te besteden aan directe zorgverlening ('handen aan het bed') en zo min mogelijk aan materiële en beheersmatige zaken.

Met ingang van 1995 zijn de Regeling subsidiëring Ziekenfonds­ raad substitutie verpleeghuiszorg 1994 en 1995 en de Regeling subsidiëring Ziekenfondsraad coördinatie vrijwilligerswerk 1994 en 1995 ingetrokken en vervangen door de Regeling Ziekenfondsraad

subsidiëring thuisverpleging- en verzorging en coördinatie vrijwilli­ ge thuiszorg 1995 (TVV). Belangrijk verschil met de vorige regeling

is dat het subsidie niet wordt toegewezen aan de zorgaanbieders maar aan de zorgverzekeraars. Voorwaarde voor toewijzing is overleg tussen de regionale subsidie-ontvanger, de betrokken zor­ gaanbieders), de provinciale overheid en de regionale vertegen­ woordiging van de Nederlandse Patiënten/Consumenten Fede­ ratie. In principe komen alléén de kosten voor directe zorgverlening in aanmerking voor subsidie, géén investeringskosten. Uitzon­ dering zijn noodzakelijke kosten voor zorginfrastructuur om de thuissituatie geschikt te maken voor verpleging. Het begrip thuissi­ tuatie wordt ruim opgevat. Verzorgingshuizen, woonzorgcentra en groepswonen voor ouderen vallen hier ook onder.

Hoe snel de ontwikkelingen in de ouderenzorg gaan moge blijken uit het feit, dat ook de TVV inmiddels al weer is ingetrokken en ver­ vangen door de Regeling Ziekenfondsraad subsidiëring zorgver­

nieuwing verpleging en verzorging 1995 (ZVV). Naast verpleeghuis

vervangende zorg (VV) in de thuissituatie en de coördinatiefunctie ten behoeve van de vrijwillige thuiszorg (CVT, gericht op vervan­ gende mantelzorg in de thuissituatie) wordt in de ZVV de financie­ ring geregeld van het zogenoemde Persoons Gebonden Budget (PGB). Dit budget kan aan de verzekerde worden toegewezen op basis van een indicatiestelling. De verzekerde kan hiermee zelf hulpverleners inroepen en betalen. De regeling geldt voor wat betreft de VV-hulpverlening en de CVT-hulpverlening met terug­ werkende kracht vanaf 1 januari 1995 en voor het onderdeel per­ soonsgebonden budget met ingang van 1 juli 1995.

De meningen over de mogelijke en gewenste omvang van substi­ tutie lopen uiteen. Op basis van Ouderenzorg in berekend per­

spectief gaat de commissie Weischen ervan uit, dat in totaal ca

26 % van de verpleeghuisbewoners kan worden gesubstitueerd: 22% naar het verzorgingshuis en 4% naar een situatie met

thuis-zorg. Van de verzorgingshuisbewoners zou 59% (de lichtste zorg­ behoevende categorie) naar een situatie met thuiszorg kunnen. Ditzelfde percentage noemt de overheid in haar brief van mei 1993 als haalbaar voor substitutie van verzorgingshuis naar woonzorg­ complex. Van het huidige beroep op de thuiszorg zou volgens Welschen c.s. maar liefst 3 1 % gesubstitueerd kunnen worden naar informele zorg van familie en vrienden.

licht

zwaar , 5 0 '

23'- 21'

-Verpleeghuis Verzorgingshuis Thuiszorg Informele / geen zorg it te substitueren zorgvragers

Benodigde zorg in 2015 bij maximale substitutie

Bron: Huijsman e.a. (1994)

Het IVA beschouwt genoemde cijfers als absolute maxima. Zij komt op basis van eigen- en ander onderzoeksmateriaal met een mid­ denvariant, tussen géén- en maximale substitutie in: ca 15% van verpleeghuis naar verzorgingshuis en ca 28% van verzorgingshuis naar woonzorgwoning. Dit laatste cijfer is nog aan de hoge kant, omdat een deel hiervan vanwege de partner op het verzorgingshuis blijft aangewezen. Voor substitutie van thuiszorg naar informele zorg heeft het IVA geen indicaties kunnen vinden (Naafs e.a.,

c. Functiegerichte aanpak

Tot voor kort werden aanspraken op zorg geformuleerd in termen van voorzieningen: mensen hebben (na indicatiestelling) recht op hulp van de gezinszorg of het kruiswerk, een plaats in het verzor­ gingshuis, opname in een verpleeghuis. In een voorzieningenge­ richte omschrijving worden niet alleen de aard, inhoud en omvang van de hulp vastgelegd, maar ook wie deze hulp verleent, op welke plaats en onder welke voorwaarden. De laatste jaren wordt meer en meer gepleit voor een functiegerichte benadering. Dit houdt in dat datgene waaraan mensen behoefte hebben en waarop zij als verzekerde een beroep kunnen doen, beschreven wordt in termen van functies: een bundeling van niet elkaar samenhangende activi­ teiten, gericht op een bepaald doel. Een eenduidige omschrijving van functies en de vertaling in een concreet zorgaanbod is niet een­ voudig. Op dit moment zijn verschillende omschrijvingen in omloop. In de gezondheidszorg worden drie hoofdfuncties onderscheiden: preventie, herstel en draaglijk maken (Heydelberg, 1988). Van oudsher ligt de nadruk op herstel. In de overheidsnota's Zorg voor

ouderen (1986) en Werken aan zorgvernieuwing (1990) wordt

gepleit voor een gelijkwaardiger positie van genoemde hoofdfunc­ ties.

In het veld van wonen en zorg voor ouderen wordt gewoonlijk onderscheid gemaakt in de hoofdfuncties wonen, zorg, en welzijn (Van de Donk en Houben, 1992). In plaats van welzijn wordt ook wel over service of dienstverlening gesproken. Deze hoofdfuncties zijn op verschillende manieren uitgewerkt. In haar Beleidsplan

Sector Verzorgingshuizen (1990) onderscheidt de voormalige

Vereniging van Nederlandse Bejaardenoorden (VNB) acht basis­ functies. In Verzorgingshuizen op weg naar hun toekomst maakt het IVA onderscheid in vijf functies: dienstverlening, verzorging, verpleging, medische behandeling (inclusief diagnostiek) en revali­ datie (Naafs e.a., 1994). De eerste drie zijn uitgewerkt in maar liefst 24 kleinere functionele eenheden (zie kader).

Beide voorgaande indelingen bestrijken in principe het gehele veld van wonen, zorg en weizijn. Andere indelingen beperken zich tot een deel van het veld. In de discussienota Verpleeghuiszorg in per­

spectief onderscheidt de toenmalige Sectie Verpleeghuizen van de

Nationale Ziekenhuisraad (1988) zeven functies van verpleeghui­ zen (zie kader). In latere stukken worden vaak andere indelingen gebruikt, die qua strekking op hetzelfde neerkomen, in het volgen­ de hoofdstuk komen we uitgebreid op de verpleeghuissector terug.

Fuiiclu^ i' in zorqcnntia vnoi ourirrcn iVNB. I490i

[•/üonmnct-e

■■.VOUCH van oas&e-nne huisvesting o-'- dcor bc-uwn en hol o-on

v in .'.Hiigup^siu v.-cjninqp-r-. OLiueienwoiiinjoii ?unlc,uiii»vonintj':-'i

en vvoonruimli' uMianuraal:

sotglunctis

hui^hüU'Inliik'j -iulKimoüi'^r on neeslehjkp ^OKJ varrèiond vnn tvn-voud!oe huishouluhjkc hulp tot iirensievo zoiq. van inucivlcuninn;

'.'£»■ i 'jo Aifiemene Dnur-li^si' Lcvi-iibvuioiiti.'-ciLT- I A D L J 'ol >.".-r-l>lcnji\'iriciu ingui:

ivp/eörrft/nc/ii?

vorplcq'ii'i -n 'ii I v w Ifienllon. van oonvouo'ia lot 7rr- ftpockilis

! sar

'noaplpicttngf-hmcuo

vo%\ .lïin oude-er rrnl priymo-ïsoeiale «.-r psyüi'»-fjeri.-].rischc

S'.oon ibbaii. acicnt on consolidatie- t v vi rholonnq: b..\ v.'onc-i onde: hcjüiNdirg i-'j-oMi'iieininjecten. focio-.-.un.ngon c.n qe-'i' ■■-rjon-'.rjinin^ion h;iJor.s uaciuuhindcL-ng:

pHVL-nt'i.funcSa

voo-lidiiii^j Ü!1 sociiu. cuilineie-. nrcipalipvc- '"MI ^d-jcatiovp

ÖCÏ.VI-[p.len.

c/;. it// )cstisr.ht* U tiictie

I"':! in x v 70 vr-ipp moqeh|k ^ . - U I U T 'rac'ucn TO dgnniesen van nrohlonni -.n hol aanqcvnn \nn oploï&ijvjon b -.-. doe- cc.n cien.v tor -eq^lmsVi sp-ooKuji :c -atnr. houn^n.

vorvoer van pcsonon r n :irod-:klen h v. :ÏI;-.<'-IIIIÏU-.-r

cocidin w&uncih*

aho -.lotivi'CiTon rile rodi'j zijn oir vraag en aanbod "O elkaai te '•ilen cnnsl-jiTcn. b.v. de lokeif..r\lk! iho inoopnunl 'Ac«ii de /or-j-vir.nq :ii:ni"ii:kuirLi on de tnr-.viizina-funri-p i\\M -jr.-bodon :i.:in:

Functionele omschrijving van dienstverlening, verzorging en verpleging in de ouderenzorg (Naafs e.a.. 1994)

Dicn^tvcUcmna

- curbiüd'jn Vein naai ■itic-u iind.-;du*-el ol collectief)

- hub l-"jn l>'hoevp v-an ne veihq-rtoM JcMnnon. sccuile

nlörnip-■ inq. ndcnhv.irht. npoctscentuloi

- hup bij wassen van klc-oniy poelen v.ii: schoorf-n c d - ■i'ydi'i^fihü'ycg'.'ciaiiiy vnn Aonr.r.-cJ:,.JrP!e «ictivilHlen

- 'i-ïwnisn..o ijivjeleid'rrj ..-in overige a--.tivitoi?.-n igohoi.n^r.li«"ii-nhg. onisnr-,nnirri.-thnr«piüi

- ■ac-:liUJrc-oiciib^-'cr-ciiiny i'.vi-iKt*. ::=irk u-is. v^rvoor. küppui.

v.tissrriji

- ond?rh'iiui en np*iep! ivvi hel qr-bouv.

- voo'hchïirn irrolripunt. I.ikr-t. üchoing. ciuk-?. o:i:iingi

Huishuuiidiihc '.i-'i^iymcj (HDLi

- ir.-^l.ciurieli.kr veï/oig.rg vc-.n indi.'-cuir^c- tuimion opruimen.

s^hoonnr-ken. hMde-n n o n \ K c i v.-i vo-schonun I* .isvuil semiann. oia-itcn /O-zorqci.i

- Iiuis'ic-'jdolijk'." '.oi'iirtinig v. n 'jrnTse'ischf.nneline iui:nl'::i

V?:.:aiginii bij nti^nw,* aipelijk>c luvciwciian-thton tAüLi • rulohij lich.uirrïvcizoiqi-ig ■".vusscii ouder- mu-d- ikïgcl on

h.;ï;ivoi7i:rfjiiig: yohoorw-VMialen öcoonnvihoni

- h'i'p b| -iar uilklo'ion ' ndusii-l m n u-'doer v-in ^mlh.^OH on ftr.'unkoii«oni

- -.ulp hi| c-:ei" f-n riiinkpn. Uifni iM;*c:i: c:er snijdon

■ huh ':■]' dr.- toüotf^nq: \ci7orqr;i iiiC'»nlin.rfiilirm:il--.néial.

u-.-IKIC;: boupan

- luip hij ni"i"il lc-l 'V'^rp-.-iniM-n h m e r ° r b-.i:er ripper fpnv-n:; - Ir-ri'-iiir.l»ï /oin

- pf-vi":ho-soci.ilP ï^qplt-ininq (tnciapou'iscii '.:>.-&piL.k: bi:|:c!

e-di'icj na uvo\ jc-on punici O.J i

- -rie-dicinvp^ue^king

■ njriTïir.... qt vc-n

- v.ond-oi' dccuijitLitvovi.r-jng

- i^'n^ioiM.n.M'

- sonde voeding

■ sUrrulPi^n \TA-\ li:-.lv.^rr>br\\o;iiiiy

- t o r t r m : var tonvciarui.:- go-.'.'c -t. '/o.hinnik :)"K:-lng

Functies van verpleeghuizen (NZR. 1988)

Rt\ic-ivcnnt]

nel gcnrr-l v i n aclivkoiier gorichi op hcis~ol en v o n j o t n i n q v.=i-i ih tot'^tand en mogelijkheden v«-m n:-i '"-n.on \\^r.i:ji| "i-^g^v-cikt woidl iicMi uitpl.Uiwinq n.ur h u s of ^ n ondaiRieuiic-nd ■.voonniihcu «b v. •'.i'n vor/o-ciinyyhuisi

LmgciiiHpp *vq

h'.-t gohocl :;r:ii jclivKenen aenrht op I I P I hc.h.imp-'iK rpuaiiüch en

snrii'i." v.-oli'C'.'.ndor van o.itionit-r. dio ViJiv.-egc ch:oni?cht; en e n s l i g o 'KWlKYip1? «n -uiPdooninycn oaiKiO'.vtvoii /i:n np zoiq 'p

?on 2-1-unis situ? lio

Trttinitulc .'".vcy

vfti/oirjincj. vi rp'oginq en bogdcid-ny v j ' i pciLiónion in r o n Ipimi-nale fa&e

Obb-civcitic en aupnofiVrk

ol^'.-ivrt'i:: -.n ondorzook van paronïen ycriJiT op hot visuslelk*-i van nnndcaos nu «UIFJ en cin& van adJibciimyon en d i : n w i e -'ijkheden v.".n i v i s l e i of s^ibilit-uiiny. uilirvip'k/vl in eer aovie;?. .p-zake piiunbinn ib.v. n een vp-zorningfi- of verplopqhiiini on ver doio bo»iai*uol-ng. laanv .llendei z »in <-n v<r-plcg:ng

verzo r:inci_ negp'^idniy ^n loncliw-rmg gali.-r-nde i v n o~ TÏCOI

d d ^ c r po! V.PCK. fiei ent op behoun of neisiel vr.n OP

ii-icjHijkhc-don van pa'iontcn i:n --et sch^ooon ;.m v o o i ^ a - r d ^ n C-T. /h:h / o

:i n u iroqrth|k -n nol uiyen milk-u te kunnen ibiij^cr-i handlv.veri

CunSi:UiWiJ P/l lilVlr'H

aovioze-p o-i aonstpn 0^1 hilnve-ipiiPi*: en n~Flrir:ief. hi: k.-n l o t VOIpIüCüllLl*

fïiilelijKP opname intcii\-L'tJ>n citfi&yviUiti

zo-y V I ' Ü I p-.t;pntpn dp winv.t yi hel onb'ekp'i van .:uru v p k

De indelingen vertonen overeenkomsten en verschillen, zowel in onderscheiden functies als in terminologie. Recreatieve en culture­ le activiteiten (elders vaak als welzijnsfunctie opgevat) vallen in de VNB-indeüng onder de begeleidings- en preventiefunctie en in de IVA-indeling onder dienstverlening. Maaltijdverstrekking en activi­ teitenbegeleiding worden in de IVA-indeling eveneens tot de dienstverlening gerekend. Anderen rekenen deze functies tot respectievelijk de hotelfunctie en de zorgfunctie. Een eenduidige functie-indeling, vertaald in helder omschreven zorgpakketten en ondersteund door alle partijen (zorgvragers, zorgaanbieders, zorg­ verzekeraars en cliënten), is vooralsnog niet beschikbaar.

Een functiegerichte aanpak maakt het beter mogelijk om zorg en de plaats waar de zorg wordt aangeboden los te koppelen en de zorg zowel in als buiten een instelling aan te bieden, b.v. (ook) thuis. In het eerder genoemde Beleidsplan Sector Verzorgingshuizen pleit de VNB voor zogenaamde zorgcentra, gedefinieerd als 'een orga­ nisatorisch geheel waarin functies bijeengebracht zijn en van waar­ uit diensten (al dan niet zelf geproduceerd) worden geleverd'. Verschillende verzorgingshuizen hebben zich al min of meer tot een dergelijk zorgcentrum ontwikkeld. Sommige verpleeghuizen breiden zich eveneens in deze richting uit. Een voorbeeld is Zorg­ centrum Doorniksestraat in Den Haag (Burger e.a., 1992). Discus­ sie is er vooral over de vraag, of alle door de VNB genoemde func­ ties vanuit één zorgcentrum zouden moeten worden geleverd en wat de schaal van het werkgebied van dergelijke centra zou moe­ ten zijn. Andere functiecombinaties zijn evenzeer denkbaar.

d. Zorg op maat

Mensen verschillen in zorgbehoeften, mogelijkheden en beperkin­ gen. Daarom wordt op brede schaal zorg op maat gepropageerd. Dit vereist een verandering van een aanbodgerichte organisatie naar een vraaggerichte organisatie. Op veel plaatsen is het tot voor kort gangbare standaardpakket aan zorg inmiddels ingeruild voor gedifferentieerde zorgpakketten op basis van individuele zorgplan­ nen. Naast de noodzaak tot kostenbeheersing is zorg op maat van groot belang voor behoud van fysiek, sociaal en psychisch welzijn. Te weinig zorg leidt tot achteruitgang in het functioneren. Teveel zorg betekent dat nog aanwezige vermogens en vaardigheden onvoldoende worden aangesproken. Dit kan eveneens leiden tot een achteruitgang in het (zelfstandig) functioneren. In de woorden van Stichting Humanitas in Rotterdam: "use it or loose it". Al eerder wees Gofman in zijn boek Total Institutions (1961) op het gevaar van hospitalisatie.

Om te bereiken dat de zorg vanuit verschillende organisaties goed op elkaar wordt afgestemd, is meer samenwerking nodig. De laat­ ste jaren wordt hieraan in de vorm van samenwerkingscontracten, convenanten en fusies hard gewerkt. Voorts wordt op verschillende plaatsen gewerkt met zorgbemiddeiaars, die de contacten tussen zorgaanbieders en zorgvragers coördineren. Van verschillende kanten wordt gepleit voor één integrale indicatiestelling en één loket, waar ouderen zich kunnen melden met vragen en zorgaan­ spraken.

e. Opwaardering van de woonfunctie

Wanneer wonen thuis niet langer kan, willen ouderen toch zoveel mogelijk hun oorspronkelijke leefstijl voortzetten. Dit wil onder meer zeggen: behoud van autonomie, keuzevrijheid, zelfredzaamheid, privacy, en de mogelijkheid tot sociale contacten en activiteiten. Dit stelt hoge eisen aan de woonfunctie.

In oude verzorgingshuizen omvat de wooneenheid vaak niet veel meer dan het minimum volgens de toenmalige Voorschriften en

Wenken voor het ontwerpen van verzorgingshuizen voor bejaar­ den: een woonkamer van 12 m2 en een slaapkamer van 6 m2 dan

wei een gecombineerde zit/slaapkamer van 15 m2, en een toilet. In

de vigerende voorschriften is het woonniveau flink opgetrokken. Provincie Noord-Holland gaat bijvoorbeeld uit van appartementen van 26 m2 voor een éénpersoons wooneenheid en 40 m2 voor een

tweepersoons eenheid. Dit oppervlak is bedoeld voor een zit/slaap­ kamer, een pantry met aanrecht en koelkast, en een natte cel met wastafel, douche en toilet. Bij renovaties van verzorgingshuizen wordt de woonfunctie vaak opgewaardeerd door het samentrekken van twee oorspronkelijke appartementen tot een volwaardiger woonunit met meer vloeroppervlak, enige scheiding tussen wonen en slapen, een eigen badkamer en een keuken of kitchenette (Breuer e.a., 1992; Van der Wel, 1994). Gerenoveerde verzor­ gingshuizen en recente nieuwbouw beschikken vaak over apparte­ menten van ruim 20 tot ca 30 m2 voor een

éénpersoonsapparte-ment en ca 40 m2 voor een tweepersoonsappartement.

in nieuwe woonzorgcomplexen ('wozoco's), gericht op zelfstandig wonen met zorg op maat, is het woonoppervlak aanzienlijk hoger dan in het doorsnee verzorgingshuis. De overheid gaat in een brief van mei 1993 uit van een referentie woonzorgcomplex met appar­ tementen van 55 m2 (exclusief collectieve ruimten). Dit is nog altijd

een stuk lager dan de gebruikelijke referentiewoning voor een meerpersoonshuishouden in de sociale woningbouw (76 m2). In de

praktijk wordt 55 m2 als een minimum gezien wil de woning als zelf­

standige woning te verhuren zijn. Voor een aanpasbare driekamer­ woning wordt een binnenwerks kernoppervlak van 58 m2 als mini­

mum genoemd (Van Berlo, 1994). Er zijn overigens voorbeelden van driekamer-appartementen, die hier ruim boven zitten. De levensloopbestendige woningen in het Bergwegproject te Rotterdam zijn bijvoorbeeld bijna 70 m2 groot (zie ook hoofdstuk

4). De door het Centrum techniek voor en door Ouderen ontwikkei-de moontwikkei-delwoning is eveneens bijna 70 m2 (Van Berlo, 1994).

In verpleeghuizen heeft het accent aftijd sterk op behandeling gele­ gen en minder op de woonfunctie: géén eigen woonkamer, hooguit een eigen slaapkamer (ca 13 m2, in 1990 voor somatische patiën­

ten opgetrokken tot ca 15 m2) en in veel gevallen zelfs een met

anderen te delen slaapkamer (thans 9.5 m2 per bed). Dit valt voor

een belangrijk deel te verklaren vanuit de herkomst uit de gezond­ heidszorg. Niettemin is ook hier een opwaardering van de woon­ functie zichtbaar in de vorm van minder vierpersoonskamers, meer één- en tweepersoonskamers, en gedifferentieerde huiskamers voor kleine(re) groepen (zie ook hoofdstuk 3 en 4). In recente expe­ rimenten met nieuwe combinaties van wonen en zorg voor ernstig zorgbehoevende ouderen is soms van een hoger woonniveau spra­ ke. Zo bestaan de wooneenheden in een viertal woongebouwen voor verzorgingshuis- en verpleeghuisgeïndiceerde ouderen in de Krimpenerwaard uit appartementen van ca 24 m2 plus een eigen

badkamer van ruim 5 m2 (Breuere.a., 1992). De tweepersoonska­

mers zijn hier ruim 40 m2. In projecten genormaliseerd wonen voor

psycho-geriatrische ouderen beschikken de bewoners doorgaans eveneens allemaal over een eigen kamer. De afmetingen zijn ech­ ter vaak érg bescheiden (7 m2 in De Mussengang, 11 m2 in het

Anton Pieckhofje, zie hoofdstuk 5). Tot op welk niveau de opwaar­ dering van de woonfunctie voor verpleeghuisgeïndiceerde ouderen mogelijk en wenselijk is, is thans nog volop in discussie.

2.3 Nieuwe combinaties van wonen, zorg en welzijn

Tot begin jaren tachtig was de ouderenzorg geordend volgens een min of meer gesloten circuit. Elke voorziening kende zijn eigen doelgroep qua zorgzwaarte, op indicatie. Bij een toenemende behoefte aan professionele zorg moest men noodgedwongen ver­ huizen naar een zwaardere zorgvoorziening. Het kon voorkomen dat iemand vier keer moest verhuizen: eerst naar een voor ouderen geschikte woning, vervolgens naar een tussenvoorziening {b.v. een serviceflat), dan naar het verzorgingshuis en tenslotte naar het

ver-pleeghuis. In de praktijk kwam dit overigens niet veel voor. Verpleeghuispatiënten komen vaak rechtstreeks (b.v. in geval van dementie) of na een ziekenhuisopname (somatiek) vanuit een thuissituatie in het verpleeghuis. Bijgaand model geeft een beeld van de trapsgewijze opbouw, met ingetekend de procentuele ver­ deling van het gebruik van woonzorgvoorzieningen per zorgzwaar-tecategorie. - » ïib 16 ■■■:. r -: -: . ■ , . ' ' - l , : N rw'. -■".. S7 13 : "i ZT,: c. . " ■ / ■ . " ' . cl M/29 20 3/29 3 6/17

gering (50%) matig (25%) ernstig (15%) zeer ernstig (10%)

zorgbehoefte ►

Gebruik van woonzorgvoorzieningen door 75+ers in relatie tot de zorgbe­ hoefte (peildatum 1990)

De gerasterde blokjes representeren een getrapt aanbod volgens een gesloten circuit. Elke voorziening heeft zijn eigen doelgroep. De cijfers geven per zorgcate-gorie de daadwerkelijke procentuele verdeling weer over de onderscheiden woon-zorgvormen.

Bron: Houben, 1994.

Een trede hoger in het zorgcircuit betekent vrijwel altijd hogere kos­ ten, minder zelfstandigheid en beperking van de woonfunctie. Dit geldt met name voor het verzorgingshuis en verpleeghuis. Door een combinatie van substitutiebeleid, functiegericht denken en ruimte om te experimenteren met nieuwe combinaties van wonen en zorg, is in de jaren tachtig en negentig een traplozer aanbod van woonzorgvoorzieningen ontstaan. Treden overlappen elkaar en bij een toenemende zorgzwaarte hoeft men niet per definitie het gehe­ le zorgcircuit te doorlopen. Daardoor kunnen meer ouderen langer zelfstandig blijven wonen.

thuiszorg (gezinszorg, kruiswerk)

substitutie verpleeghuiszorg (o.a. zwevende bedden)

II

l

T f

T

1

Doelgroepverbreding van verzorgings- en verpleeghuizen

Het substitutiebeleid maakt het mogelijk dat meer ouderen met een ernstige zorg­ behoefte zelfstandig kunnen blijven wonen. De plek waar de zorg wordt aangebo­ den verschuift daarmee van rechts naar links in het schema.

Verruiming van de mogelijkheid tot zorgaanbod buiten de muren van verzorgings- en verpleeghuizen en ondersteuning van zelf­ standig wonende ouderen met dagbehandeling e.d. (de zgn. outre-aching functie of wijkfunctie), heeft vergaande gevolgen gehad. In combinatie met verbeteringen in de thuiszorg is een zeer gediffe­ rentieerd aanbod aan woonzorgvormen mogelijk geworden. De koppeling van zelfstandig wonen, tussenvoorzieningen, verzor­ gings- en verpleeghuizen aan vier specifieke doelgroepen, kan wat meer worden losgelaten. Het is bijvoorbeeld mogelijk om woon­ zorgcombinaties te realiseren voor een heterogene doelgroep, variërend van geen of weinig zorgbehoefte tot en met zorgbehoef­ te op het niveau van een verzorgingshuis- of verpleeghuisindicatie. Schematisch is dit weergegeven in bijgaand model. Door integratie van ouderen met een verschillende zorgbehoefte op één lokatie c.q. binnen één woonzorgproject kan het aantal (externe) verhui­ zingen gereduceerd worden. Bij een volledige bandbreedte - géén zorgbehoefte tot en met een zorgniveau overeenkomend met de huidige verpleeghuisindicatie - is in principe nog maar één verhui­ zing nodig: van zelfstandig wonen in de wijk (type 1 in het model) naar een woonzorgcombinatie met de volledige zorgbreedte (type 1-2-3-4).

1. zelfstandig wonen 2. tussenvoorzk 1-2 1 - 2 - 4 2 - 4 ning 1 - 2 - 3 1 - 2 - 3 - 4 2 - 3 - 4 2 - 3 3. verzorgingsh 1-3 1 - 3 - 4 3 - 4 uis 1 - 4 — 4. verpleeghuis

Woonzorgcombinaties met verschalende bandbreedten van zorg 1 = geringe zorgbehoefte <-> géén- of hooguit thuiszorg-indicatie 2 = matige zorgbehoefte <-> geïndiceerd voor een tussenvoorziening 3 = ernstige zorgbehoefte <-> verzorgingshuis-geïndiceerd

4 = zeer ernstige zorgbehoefte <-> verpleeghuis-geïndiceerd

Vrijwel alle combinaties uit het model komen in de praktijk voor, bijvoor­ beeld:

1 2 - - aanleunwoningen tussen 'gewone' woningen - 2 3 - Inieunwoningen in een verzorgingshuis

1 - - 4 verpleeghuiszorg aan huis voor verpleeghuisgeïndiceerde ouderen (Baarn Soest; Schijndel);

genormaliseerd wonen voor psychogeriatrische ouderen (De Mussengang, Groningen);

woonzorgcentrum voor ouderen met een indicatie voor thuis­ zorg respectievelijk het verpleeghuis (Het Rondeel, Sluis) 1 2 3 - woonplus-voorzieningen (Jan van der Ploeghuis, Rotterdam); - 2 3 - zorgwoningen (Jan Meertenshuis en Nancy Zeelenberg,

Rotterdam); verzorgingshuizen met aanleunwoningen; - - 3 4 groepsverzorging voor dementerende ouderen in verzorgings­

huizen;

meerzorg voor somatische patiënten in een verzorgingshuis; woongebouwen voor verzorging en verpleging (satellietproject Borchleen, Schoonhoven);

- 2 3 4 woongebouwen voor verzorging en verpleging plus aanleun­ woningen (satellietproject De Westerweeren, in Bergambacht);

1 2 3 4 multifunctionele woonzorgprojecten voor ouderen (Bergwegproject, Rotterdam; Dreeshuis, Den Haag; De Toonladder, Almere);

2.4 Kosten en financiering

In deze paragraaf wordt een indicatie gegeven van de kosten van de ouderenzorg en de wijze van financiering voor Nederland als geheel, op complexniveau en voor de individuele bewoner/patiënt. De totale kosten van de vier kernvoorzieningen bedroegen in 1990 ca 11,8 miljard gulden (Huijsman, 1994):

- extramurale zorg gezinsverzorging 1,8 miljard wijkverpleging 1,0 miljard - intramurale zorg verzorgingshuizen 4,8 miljard verpleeghuizen 4,2 miljard

Als gevolg van de vergrijzing zal de inzet van collectieve middelen voor woonzorgwoningen, verzorgingshuizen en verpleeghuizen tussen nu en 2010 bij ongewijzigd beleid en volledig wegwerken van wachtlijsten moeten stijgen van 8,3 miljard tot 14.1 miljard, een stijging met maar liefst 70%. Uitgaande van de middenvariant (matige substitutie) kan de stijging beperkt blijven tot 60%; bij maxi­ male substitutie tot 48%. Dit komt neer op een jaarlijkse stijging van 2 a 3%. Uitgaande van een situatie dat wachtlijsten blijven bestaan, is nog altijd een stijging van 0.7 a 1.5% noodzakelijk.

De investeringskosten op complexniveau zijn genormeerd. Voor verzorgingshuizen lopen de bedragen uiteen van f 115.000 per plaats (Limburg) tot meer dan f 175.000 (Overijssel). De grote variatie kan duiden op programmatische verschillen en verschillen in kosten (b.v. wel/geen heiwerk noodzakelijk), maar ook op gebrek aan kostenbeheersing (Van der Wel, 1994). Bij vervangende nieuwbouw treden eveneens grote kostenverschillen op, bijvoor­ beeld vanwege resterende boekwaarde of structureel verlagen van de vaste kosten in gevai van capaciteitsreductie.

Verschillende provincies stellen voor woonzorgprojecten eenmalige startsubsidies beschikbaar (variërend van f 100.000 tot f 350.000) en/of exploitatiesubsidies. Ombouw van verzorgingshuizen naar moderne woonzorgcomplexen gebeurt vaak onder de voorwaarde van kostenneutraliteit. Vaak worden de verbouwkosten gefinan­ cierd uit een besparing op personeelskosten door een teruggang in capaciteit (zie de RIGO-studies van Rohde e.a., 1994, en Van der Wel e.a., 1994).

Voor verpleeghuizen zijn de maximum investeringskosten voor het hele land gelijk. In de Bouwkosten nota 1994 van het College voor ziekenhuisvoorzieningen wordt f 3085,- per m2 aangehouden,

inclusief BTW en exclusief grond-, start- en inventariskosten. Dit komt neer op gemiddeld ca 180.000 per bed. De kosten per bed vertonen enige differentiatie, omdat de oppervlakte per bed samen­ hangt met de capaciteit van het huis en de patiëntencategorie: somatiek of psychogeriatrie (zie hoofdstuk 4, regels en richtlijnen voor de bouw).

Voor de kosten per cliënt per dag gelden de volgende prijsindica-ties (Huijsman e.a., 1994; Van der Wel e.a., 1994; CvZ, 1995): - extramurale zorg gemiddeld f 20 per dag, variërend van f 11 bij

een geringe zorgbehoefte tot f 33 in geval van een ernstige zorg­ behoefte (op basis van f 35 per uur gezinszorg en f 110 per uur kruiswerk (prijspeil 1990);

- verzorgingshuis gemiddeld f 100 per dag en f 3000 per maand (wonen f 780,-; hotelfunctie f 990,-; zorgdeel f 1230,-);

- verpleeghuis gemiddeld f 255 per dag (prijspeil 1993), waarvan ca 16% op de accommodatie is terug te voeren.

Door opwaardering van de woonfunctie, capaciteitsreductie, en een lagere personeelsformatie zal het aandeel vaste kosten in de exploitatielasten van verzorgingshuizen naar verwachting toene­ men. Het RIGO noemt als voorbeeld een verzorgingshuis met 136 WBO-plaatsen. Na vervangende nieuwbouw voor 100 WBO-plaat-sen zijn de vaste kosten per appartement (aanvankelijk ca 13 m2,

in de nieuwbouw ca 23 m2) hier gestegen van f 500 tot f 1500 per

maand (Van der Wel, 1994). Men spreekt in dit verband wel van "stenen voor handen", of positiever geformuleerd: "kwaliteit voor kwantiteit". In feite gaat het om een verlaging van de zorgfunctie ten gunste van de woonfunctie.

Financiering

In geval van zelfstandig wonen met zorg aan huis wordt de woon­ functie gefinancierd uit de huur- en servicekosten. Dit geldt zowel voor zelfstandig wonen verspreid over de wijk als voor zelfstandig wonen in tussenvoorzieningen (b.v. aanleunwoningen) en woon­ zorgcomplexen. Om de woonlasten voor de bewoner te beperken, zijn verschillende subsidieregelingen opgezet, met als belangrijkste het Besluit Woninggebonden Subsidies (BWS) voor objectsubsi­ dies en Individuele Huur Subsidie (IHS) voor subjectsubsidies. De kosten van de thuiszorg worden voornamelijk betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) plus een

beschei-den eigen bijdrage (gezinszorg f 10 per uur, met een maximum van f 225 per week, afhankelijk van het inkomen; kruiswerk alleen de kosten van een lidmaatschap ad f 50 per jaar). Macro-economisch komt dit neer op een eigen bijdrage van 9% voor de gezinszorg en 15% voor het kruiswerk (Huijsman, 1994). Extra zorg om mensen langer zelfstandig te kunnen laten wonen, wordt gefinancierd uit de AWBZ (in het kader van substitutie verpleeghuiszorg), de Wet op de Bejaardenoorden (reikwijdteverbreding), en gemeentelijke sub­ sidies conform de Welzijswet (b.v. alarmering). Voor individuele woningaanpassingen ter verbetering van de fysieke toegankelijk­ heid kan een beroep worden gedaan op de Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG). In principe is deze wet uitsluitend bedoeld voor individuele aanpassingen. In de praktijk worden ook wel col­ lectieve aanpassingen uit WVG-gelden gefinancierd (b.v. een in hoogte verstelbaar aanrecht), om daarmee te kunnen besparen op latere individuele aanpassingen.

In verzorgingshuizen zijn wonen en zorg gekoppeld. De kosten worden voor ca 55% gefinancierd uit de WBO; 37% komt uit eigen bijdragen van bewoners, de rest uit andere bronnen. In principe betaalt de bewoner de volledige pensionprijs. Is het inkomen (inclu­ sief gelden uit eigen vermogen, gecheckt via de zgn. vermogen­ stoets) ontoereikend, dan wordt het verschil bijgepast uit de WBO. De bewoner moet zijn inkomen inleveren en krijgt een persoonlijke toelage (iets meer dan f 300 per maand). Eventuele meerzorg wordt gefinancierd uit de AWBZ via de regeling substitutie ver­ pleeghuiszorg.

In verpleeghuizen is eveneens sprake van een financiële koppeling tussen wonen en zorg. De kosten worden hoofdzakelijk gefinan­ cierd uit de AWBZ. Voor somatische patiënten worden de kosten in de eerste periode (aanvankelijk een jaar, thans 6 maanden) volle­ dig vergoed. Daarna wordt een eigen bijdrage gevraagd. De hoog­ te is afhankelijk van het inkomen en de burgelijke staat. Voor psy­ chogeriatrische patiënten wordt al direct een eigen bijdrage gevraagd. Ondanks het bescheiden aandeel in de werkelijke kos­ ten (macro-economisch ca 15%) kan de eigen bijdrage individueel hoog oplopen, van f 210 per maand (voor echtparen met een bescheiden inkomen) tot maximaal f 2200 per maand (voor alleen­ staanden met een hoog inkomen). Er vindt géén vermogenstoets plaats. Om experimenten mogelijk te maken, is binnen de AWBZ een Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) in het leven geroepen.

Begin jaren negentig is hevige discussie ontstaan over de financie­ ring van woonzorgcomplexen. Zelfstandig wonen betekent recht op individuele huursubsidie en woninggebonden subsidie. Tegelijkertijd heeft men recht op thuiszorg en (in geval van een indicatie voor een verzorgings- of verpleeghuis) ook nog eens op zorg vanuit de intramurale instelling. Hoewel de overheid erkent dat een toename in kwaliteit vanuit maatschappelijke overwegingen waardevol is, maakt zij bezwaar tegen de "stapeling van subsidies". Voorts plaatst zij vraagtekens bij het subsidiëren van dure investe­ ringen voor relatief weinig hulpbehoevende ouderen en hoge woon­ kwaliteit voor ouderen, die zodanig zorgbehoevend zijn dat nauwe­ lijks nog van zelfstandig wonen gesproken kan worden. In een brief dd mei 1993 presenteren VROM en het toenmalige WVC een apar­ te financieringsregeling voor het "grijze gebied" tussen zelfstandig wonen en intramuraal verblijf. Voorgesteld wordt om hier géén indi­ viduele huursubsidie meer ter beschikking te stellen. In plaats hier­ van kunnen ouderen een beroep doen op een suppletie, als tege­ moetkoming in de kosten voor de zorginfrastructuur (bredere gan­ gen, gemeenschappelijke ruimte e.d.). De totale kosten van deze suppletieregeling zijn gebudgetteerd. De zorg blijft gefinancierd uit de AWBZ.

De reactie van de Tweede Kamer en van het veld is overwegend negatief. Men heeft géén behoefte aan een tussengebied. Ook de Commissie Modernisering Ouderenzorg (Welschen c.s.) is deze mening toegedaan. Zij pleit voor een tweekolommenmodel: óf men woont zelfstandig en heeft recht op huursubsidie, of men verblijft intramuraal, waarbij het wonen onlosmakelijk aan de zorg is gekop­ peld. Dit laatste pleit voor gekoppelde financiering uit de AWBZ,