FORMULARZ APLIKACYJNY ERASMUS PLUS Rok akademicki 2019/2020
INSTYTUCJA WYSYŁAJĄCA
Lingwistyczna Szkoła Wyższa w Warszawie Al. Jerozolimskie 148
02-326 Warszawa, Polska
KOD ERASMUSA: PL WARSZAW74
Koordynator programu Erasmus Plus:
Katarzyna Materka tel. +48 601 931 792
email: kmaterka@lingwistyka.edu.pl
DANE PERSONALNE
Imię: ………
Data ur.: ………..
Nazwisko: ………..
Miejsce ur.: ………
Płeć: Mężczyzna Kobieta Jestem osobą niepełnosprawną
Tak Nie Poziom niepełnosprawności:
………..
Adres zamieszkania
……….
……….
……….
Nr tel.: ………..
Obywatelstwo: ………
Adres korespondencyjny
……..……….
………
………
Email: ………
INFORMACJE DOT. STUDIÓW:
Kierunek studiów: ……….
Semestr: ………
Czy uczestniczyłeś wcześniej w programie Erasmus Plus? Tak Nie Jeśli odpowiedziałeś „TAK”:
- Podaj nazwę uczelni: ………..
- Podaj daty mobilności: ……….
Podaj nazwy uczelni goszczących, na które chciałbyś wyjechać:
1.
2.
3.
Czy chciałbyś ubiegać się o grant?
Tak Nie
W którym semestrze roku akademickiego 2019/2020 chciałbyś wyjechać?
SEMESTR ZIMOWY SEMESTR LETNI Dlaczego chcesz studiować zagranicą?
KOMPETENCJE JĘZYKOWE
M – język rodzimy, 5 – płynność językowa, 4 – zaawansowany , 3 – średnio zaawansowany 2 – podstawowy, 1 – zerowy
Język obcy Poziom zaawansowania
Angielski ……….
………..….. ……….
………..…..
………..…..
……….
……….
*Prosimy o dołączenie do wniosku dokumentu potwierdzającego znajomość języka obcego
Średnia ocen za rok akademicki 2018/2019: ……….
……… ………
Podpis i pieczątka pracownika dziekanatu data
Niniejszym potwierdzam, że informacje podane w formularzu aplikacyjnym są zgodne z prawdą.
………. ……….
Imię i nazwisko Data
