Pozaustrojowe techniki w sepsie

(1)

Pozaustrojowe techniki w sepsie

Kiedy włączyć?

Łukasz Sadowski

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CKD

(2)

AKI w sepsie

• AKI jest najczęstszym powikłaniem u pacjentów we wstrząsie septycznym

• AKI jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu chorych we wstrząsie septycznym

• RRT jest powszechnie stosowaną techniką leczenia AKI

Brak jest wytycznych odnośnie momentu włączenia leczenia

(3)

Klasyfikacja AKI

AKIN RIFLE

Kreatynina (SCr) Diureza GFR

1/R Wzrost 1,5-1,9x w stosunku do stężenia wyjściowego lub o min.

0,3mg/dL

<0,5 ml/kg/h przez 6-12h Zmniejszenie >25%

2/I Wzrost 2 – 2,9 w stosunku do stężenia wyjściowego

<0,5 ml/kg/h przez min.

12h

Zmniejszenie >50%

3/F Wzrost 3x w stosunku do stężenia wyjściowego lub o więcej niż 4mg/dl

<0,3 ml/kg/h przez 24h lub bezmocz przez min 12h

Zmniejszenie >75%

4/L Brak funkcji nerek

>4 tygodni

5/E Brak funkcji nerek

>3 miesięcy

(4)

Metaanaliza 2011

Karvellas CJ, Farhat MR, Sajjad I, Mogensen SS, Leung AA, Wald R, i in. A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2011;15(1):R72–R72.

• 1494 prac przeanalizowanych

• 15 badań włączonych do analizy

• Ogólna jakość badań oceniona na niską.

• Wczesna, w porównaniu z późną RRT skutkuje zmniejszeniem śmiertelności w 28-dobie

(OR 0.45; 95% CI, 0.28 to 0.72).

• Szybszy powrót funkcji nerek

• Krótszy czas pobytu w OIT

(5)

Metaanaliza 2011

(6)

ELAIN

• Jednoośrodkowe, randomizowane

• AKIN st. 2

• Dwie grupy (RRT do 8 godz. vs. RRT do 12 godz. AKIN st. 3)

• Hemodiafiltracja

• Główny cel: Ocena śmiertelności po 90 dniach

Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstädt H, i in. Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA. 24 maj 2016;315(20):2190–9.

(7)

ELAIN

• Zrandomizowano 231 chorych

• Czas do wdrożenia RRT (mediana) 6 godz. vs. 25,5 godz.; p<0,001

• Śmiertelność 39,3% (44/112) vs. 54,7% (65/119); p=0,03

• Powrót spontanicznej funkcji nerek 53,6% (60/112) vs. 38,7% (46/119);

p=0,02

• Czas prowadzenia RRT 9 dni vs. 25 dni; p=0,04

• LOHS 51 dni vs. 82 dni; p<0,01

(8)

ELAIN

(9)

AKIKI

• Wieloośrodkowe, randomizowane

• AKIN st. 3 + wentylacja mechaniczna i/lub wlew amin katecholowych

• Dwie grupy (RRT do 6 godz. vs. bezwzględne wskazania do RRT)

• Hemodializa (w tym IHD)

• Główny cel: Ocena przeżycia po 60 dniach

Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, i in. Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. N Engl J Med. 15 maj 2016;375(2):122–33.

(10)

Bezwzględne wskazania do RRT

• Ciężka hiperkaliemia >6mmol/L

• Kwasica metaboliczna lub mieszana (pH<7.15; paCO₂<35mmHg lub >50mmHg)

• Obrzęk płuc

• BUN >112 mg/dL

• Oliguria/anuria >72 godz.

(11)

AKIKI

Zrandomizowano 620 chorych

Śmiertelność 48,5% (150/311) vs. 49,7% (153/308) p=0,79 151/308 (49%) w strategii odroczonej nie otrzymało RRT

Odsetek infekcji odcewnikowych 10% vs 5% p<0,001 Hipofosfatemia 69 vs. 46 p=0,03

Krótszy czas powrotu spontanicznej diurezy w grupie odroczonej

(12)

AKIKI

(13)

AKIKI

(14)

AKIKI

(15)

Analiza post-hoc

Śmiertelność w grupach No RRT vs. Early RRT vs. Late RRT 37,1% 48,5% 61,8%

(16)

IDEAL-ICU

• Wieloośrodkowe, randomizowane

• Chorzy na początkowym etapie wstrząsu septycznego z towarzyszącym

uszkodzeniem nerek F w skali RIFLE jednak bez zagrażających życiu powikłań AKI

• Dwie grupy (RRT w ciągu 12 godz. vs. 48 godz.)

• Hemofiltracja

• Główny cel: Ocena śmiertelności po 90 dniach

Barbar SD, Clere-Jehl Raphaël, Abderrahmane B, Romain H, Florent M, Bruyère Rémi, et al. Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis. N Engl J Med 2018 Oct 11;379(15):1431-1442.

(17)

IDEAL-ICU

• Zrandomizowano 488 chorych

• Follow-up 477 chorych

• Śmiertelność 58% (138/239) vs. 54% (128/238) (p=0,38)

• W strategii odroczonej 38% chorych nie otrzymało RRT

• W strategii odroczonej 17% chorych wymagało ratunkowego włączenia RRT

(18)

Wskazania do ratunkowego RRT

• Hiperkaliemia >6.5 mmol/L

• Kwasica metaboliczna pH<7.15

• Przewodnienie z obrzękiem płuc

(19)

IDEAL-ICU

(20)

Metaanaliza 2019

• Przeanalizowano 657 prac

• 10 badań włączono do analizy

• 2214 chorych

• Brak różnic w śmiertelności

• Brak różnic w zależności od RRT

• Krótszy LOHS

Pasin L, Boraso S, Tiberio I. Early initiation of renal replacement therapy in critically ill patients: a meta-analysis of randomized clinical trials. BMC Anesthesiology. 1 maj 2019;19(1):62.

(21)

Metaanaliza 2019

(22)

Wnioski

• Brak jest jednoznacznych dowodów przemawiających za wczesnym włączeniem RRT w sepsie

• Wczesne włączenie RRT nie zmniejsza śmiertelności u chorych z sepsą

• Wczesne włączenie RRT może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem powikłań typowych dla tej techniki leczniczej

• Wczesne włączenie terapii nerkozastępczej prawdopodobnie przyczynia się do skrócenia pobytu w szpitalu